Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in

China
List of authors.
Wei-jie Guan, Ph.D., Zheng-yi Ni, M.D., Yu Hu, M.D., Wen-hua Liang, Ph.D., et al., for the China
Medical Treatment Expert Group for Covid-19*

February 28, 2020

DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
Resumen
ANTECEDENTES
Desde diciembre de 2019, cuando surgió la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) en la
ciudad de Wuhan y se extendió rápidamente por toda China, se han necesitado datos sobre las
características clínicas de los pacientes afectados.
MÉTODOS
Extrajimos datos sobre 1099 pacientes con Covid-19 confirmado por laboratorio de 552
hospitales en 30 provincias, regiones autónomas y municipios en China hasta el 29 de enero de
2020. El punto final primario compuesto fue el ingreso a una unidad de cuidados intensivos
(UCI), el uso de ventilación mecánica, o muerte.

RESULTADOS
La mediana de edad de los pacientes fue de 47 años; El 41,9% de los pacientes eran mujeres.
El punto final compuesto primario se produjo en 67 pacientes (6,1%), incluido el 5,0% que
ingresaron en la UCI, el 2,3% que se sometieron a ventilación mecánica invasiva y el 1,4% que
fallecieron. Solo el 1.9% de los pacientes tenían antecedentes de contacto directo con la vida
silvestre. Entre los no residentes de Wuhan, el 72.3% tuvo contacto con los residentes de
Wuhan, incluido el 31.3% que había visitado la ciudad. Los síntomas más comunes fueron
fiebre (43.8% al ingreso y 88.7% durante la hospitalización) y tos (67.8%). La diarrea fue poco
frecuente (3,8%). La mediana del período de incubación fue de 4 días (rango intercuartil, 2 a
7). Al ingreso, la opacidad del vidrio esmerilado fue el hallazgo radiológico más común en la
tomografía computarizada (TC) de tórax (56.4%). No se encontraron anormalidades
radiográficas o de TC en 157 de 877 pacientes (17,9%) con enfermedad no grave y en 5 de 173
pacientes (2,9%) con enfermedad grave. La linfocitopenia estuvo presente en el 83,2% de los
pacientes al ingreso.
CONCLUSIONES
Durante los primeros 2 meses del brote actual, Covid-19 se propagó rápidamente por toda
China y causó diversos grados de enfermedad. Los pacientes a menudo se presentaron sin
fiebre, y muchos no tenían hallazgos radiológicos anormales. (Financiado por la Comisión
Nacional de Salud de China y otros).

Introducción
A principios de diciembre de 2019, se identificaron los primeros casos de neumonía de origen
desconocido en Wuhan, la capital de la provincia de Hubei. 1 El patógeno ha sido identificado
como un nuevo betacoronavirus de ARN envuelto 2 que actualmente se ha denominado
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), que tiene una similitud
filogenética con el SARS-CoV. 3 Los pacientes con la infección han sido documentados tanto en
hospitales como en entornos familiares. 4-8
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado recientemente que la enfermedad
por coronavirus 2019 (Covid-19) es una emergencia de salud pública de preocupación
internacional. 9 Hasta el 25 de febrero de 2020, un total de 81,109 casos confirmados por
laboratorio habían sido documentados a nivel mundial. 5,6,9-11 En estudios recientes, la
gravedad de algunos casos de Covid-19 imitaba la del SARS-CoV. 1,12,13 Dada la rápida
propagación de Covid-19, determinamos que un análisis actualizado de casos en toda China
podría ayudar a identificar las características clínicas definitorias y la gravedad de la
enfermedad. Aquí, describimos los resultados de nuestro análisis de las características clínicas
de Covid-19 en una cohorte seleccionada de pacientes en toda China.
Métodos
SUPERVISIÓN DE ESTUDIO
El estudio fue apoyado por la Comisión Nacional de Salud de China y diseñado por los
investigadores. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Comisión
Nacional de Salud. El consentimiento informado por escrito se renunció a la luz de la urgente
necesidad de recopilar datos. Los datos fueron analizados e interpretados por los autores.
Todos los autores revisaron el manuscrito y confirman la exactitud e integridad de los datos y
la adherencia del estudio al protocolo , disponible con el texto completo de este artículo en
NEJM.org.
FUENTES DE DATOS
Obtuvimos los registros médicos y los datos recopilados de pacientes hospitalizados y
pacientes ambulatorios con Covid-19 confirmado por laboratorio, según lo informado a la
Comisión Nacional de Salud entre el 11 de diciembre de 2019 y el 29 de enero de 2020; el
límite de datos para el estudio fue el 31 de enero de 2020. Covid-19 fue diagnosticado sobre la
base de la guía provisional de la OMS. 14 Un caso confirmado de Covid-19 se definió como un
resultado positivo en la secuenciación de alto rendimiento o en el ensayo en tiempo real de la
transcriptasa inversa-reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) de muestras de torunda
nasal y faríngea. 1 Solo los casos confirmados por laboratorio se incluyeron en el análisis.
Obtuvimos datos sobre casos fuera de la provincia de Hubei de la Comisión Nacional de Salud.
Debido a la alta carga de trabajo de los médicos, tres expertos externos de Guangzhou
realizaron la extracción de datos sin procesar en el Hospital Wuhan Jinyintan, donde muchos
de los pacientes con Covid-19 en Wuhan estaban siendo tratados.
Extrajimos el historial de exposición reciente, los síntomas o signos clínicos y los hallazgos de
laboratorio al ingreso de los registros médicos electrónicos. Las evaluaciones radiológicas
incluyeron radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC), y todas las pruebas de
laboratorio se realizaron de acuerdo con las necesidades de atención clínica del paciente.
Determinamos la presencia de una anormalidad radiológica en base a la documentación o
descripción en las historias clínicas; Si se disponía de escáneres de imágenes, los médicos
asistentes en medicina respiratoria los revisaban y extraían los datos. El desacuerdo
importante entre dos revisores se resolvió mediante consulta con un tercer revisor. Las
evaluaciones de laboratorio consistieron en un conteo sanguíneo completo, análisis químico
sanguíneo, pruebas de coagulación, evaluación de la función hepática y renal, y medidas de
electrolitos, proteína C reactiva, procalcitonina, lactato deshidrogenasa y creatina quinasa.
Definimos el grado de gravedad de Covid-19 (grave frente a no grave) en el momento del
ingreso utilizando las pautas de la American Thoracic Society para la neumonía adquirida en la
comunidad.15
Todos los registros médicos fueron copiados y enviados al centro de procesamiento de datos
en Guangzhou, bajo la coordinación de la Comisión Nacional de Salud. Un equipo de médicos
respiratorios experimentados revisó y resumió los datos. Los datos se ingresaron en una base
de datos computarizada y se verificaron de forma cruzada. Si faltaban los datos básicos, se
enviaban solicitudes de aclaración a los coordinadores, quienes posteriormente se
comunicaron con los médicos asistentes.
RESULTADOS DEL ESTUDIO
El punto final primario compuesto fue el ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI), el
uso de ventilación mecánica o la muerte. Estos resultados se utilizaron en un estudio anterior
para evaluar la gravedad de otras enfermedades infecciosas graves, como la infección por
H7N9. 16 Los puntos finales secundarios fueron la tasa de mortalidad y el tiempo desde el
inicio de los síntomas hasta el punto final compuesto y hasta cada componente del punto final
compuesto.
DEFINICIONES DE ESTUDIO
El período de incubación se definió como el intervalo entre la posible fecha más temprana de
contacto de la fuente de transmisión (vida silvestre o persona con caso sospechoso o
confirmado) y la posible fecha más temprana de aparición de los síntomas (es decir, tos, fiebre,
fatiga o mialgia). Se excluyeron los períodos de incubación de menos de 1 día porque algunos
pacientes tuvieron exposición continua a fuentes de contaminación; En estos casos, se registró
la última fecha de exposición. Las estadísticas resumidas de los períodos de incubación se
calcularon sobre la base de 291 pacientes que tenían información clara sobre la fecha
específica de exposición.
La fiebre se definió como una temperatura axilar de 37.5 ° C o más. La linfocitopenia se definió
como un recuento de linfocitos de menos de 1500 células por milímetro cúbico. La
trombocitopenia se definió como un recuento de plaquetas de menos de 150,000 por
milímetro cúbico. En el Apéndice complementario , disponible en NEJM.org , se proporcionan
definiciones adicionales, que incluyen exposición a la vida silvestre, síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA), neumonía, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardíaca aguda y
rabdomiólisis .
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO
La confirmación de laboratorio del SARS-CoV-2 se realizó en el Centro Chino para la Prevención
y Control de Enfermedades antes del 23 de enero de 2020, y posteriormente en hospitales
certificados de atención terciaria. Los ensayos de RT-PCR se realizaron de acuerdo con el
protocolo establecido por la OMS. 17 Los detalles sobre los procesos de confirmación de
laboratorio se proporcionan en el Apéndice complementario .
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables continuas se expresaron como medianas y rangos intercuartiles o rangos simples,
según corresponda. Las variables categóricas se resumieron como recuentos y porcentajes. No
se realizó ninguna imputación por datos faltantes. Debido a que la cohorte de pacientes en
nuestro estudio no se derivó de una selección aleatoria, todas las estadísticas se consideran
descriptivas únicamente. Utilizamos ArcGIS, versión 10.2.2, para trazar el número de pacientes
con casos confirmados en un mapa. Todos los análisis se realizaron con el uso del software R,
versión 3.6.2 (R Foundation for Statistical Computing).

Resultados
Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1 . Un total
de 3.5% eran trabajadores de la salud, y un historial de contacto con la vida silvestre se
documentó en 1.9%; 483 pacientes (43,9%) eran residentes de Wuhan. Entre los pacientes que
vivían fuera de Wuhan, el 72.3% tuvo contacto con los residentes de Wuhan, incluido el 31.3%
que había visitado la ciudad; El 25.9% de los no residentes no visitaron la ciudad ni tuvieron
contacto con los residentes de Wuhan.
La mediana del período de incubación fue de 4 días (rango intercuartil, 2 a 7). La mediana de
edad de los pacientes fue de 47 años (rango intercuartil, 35 a 58); El 0,9% de los pacientes eran
menores de 15 años. Un total de 41.9% eran mujeres. La fiebre estuvo presente en el 43.8% de
los pacientes al ingreso, pero se desarrolló en el 88.7% durante la hospitalización. El segundo
síntoma más común fue la tos (67.8%); las náuseas o los vómitos (5.0%) y la diarrea (3.8%)
fueron poco frecuentes. Entre la población general, el 23.7% tenía al menos una enfermedad
coexistente (por ejemplo, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Al ingreso, el grado de gravedad de Covid-19 se clasificó como no grave en 926 pacientes y
grave en 173 pacientes. Los pacientes con enfermedad grave eran mayores que aquellos con
enfermedad no grave en una mediana de 7 años. Además, la presencia de cualquier
enfermedad coexistente fue más común entre los pacientes con enfermedad grave que entre
aquellos con enfermedad no grave (38.7% vs. 21.0%). Sin embargo, el historial de exposición
entre los dos grupos de gravedad de la enfermedad fue similar.

La tabla 2 muestra los hallazgos radiológicos y de laboratorio al ingreso. De 975 tomografías

computarizadas que se realizaron en el momento del ingreso, el 86,2% reveló resultados
anormales. Los patrones más comunes en la TC de tórax fueron la opacidad del vidrio
esmerilado (56.4%) y el sombreado parcheado bilateral (51.8%). Los hallazgos radiológicos
representativos en dos pacientes con Covid-19 no severo y en otros dos pacientes con Covid-
19 grave se proporcionan en la Figura S1 en el Apéndice complementario . No se encontraron
anormalidades radiográficas o de TC en 157 de 877 pacientes (17,9%) con enfermedad no
grave y en 5 de 173 pacientes (2,9%) con enfermedad grave.
Al ingreso, la linfocitopenia estaba presente en el 83,2% de los pacientes, la trombocitopenia
en el 36,2% y la leucopenia en el 33,7%. La mayoría de los pacientes tenían niveles elevados de
proteína C reactiva; menos comunes fueron los niveles elevados de alanina aminotransferasa,
aspartato aminotransferasa, creatina quinasa y d- dímero. Los pacientes con enfermedad
grave tenían anormalidades de laboratorio más prominentes (incluyendo linfocitopenia y
leucopenia) que aquellos con enfermedad no grave.
RESULTADOS CLÍNICOS

Ninguno de los 1099 pacientes se perdió durante el seguimiento durante el estudio. Se

produjo un evento de punto final compuesto primario en 67 pacientes (6,1%), incluido el 5,0%
que ingresaron en la UCI, el 2,3% que se sometieron a ventilación mecánica invasiva y el 1,4%
que fallecieron ( Tabla 3 ). Entre los 173 pacientes con enfermedad grave, se produjo un
evento de punto final compuesto primario en 43 pacientes (24,9%). Entre todos los pacientes,
el riesgo acumulado del punto final compuesto fue del 3,6%; Entre las personas con
enfermedad grave, el riesgo acumulado fue del 20,6%.
TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes (58.0%) recibieron antibióticos por vía intravenosa y el 35.8%
recibieron oseltamivir; la oxigenoterapia se administró en 41.3% y la ventilación mecánica en
6.1%; porcentajes más altos de pacientes con enfermedad grave recibieron estas terapias
( Tabla 3) La ventilación mecánica se inició en más pacientes con enfermedad grave que en
aquellos con enfermedad no grave (ventilación no invasiva, 32,4% frente a 0%; ventilación
invasiva, 14,5% frente a 0%). Se administraron glucocorticoides sistémicos a 204 pacientes
(18,6%), con un mayor porcentaje entre aquellos con enfermedad grave que la enfermedad no
grave (44,5% frente a 13,7%). De estos 204 pacientes, 33 (16,2%) ingresaron en la UCI, 17
(8,3%) se sometieron a ventilación invasiva y 5 (2,5%) murieron. La oxigenación por membrana
extracorpórea se realizó en 5 pacientes (0,5%) con enfermedad grave.
La mediana de la duración de la hospitalización fue de 12.0 días (media, 12.8). Durante el
ingreso hospitalario, la mayoría de los pacientes recibió un diagnóstico de neumonía de un
médico (91,1%), seguido de SDRA (3,4%) y shock (1,1%). Los pacientes con enfermedad grave
tuvieron una mayor incidencia de neumonía diagnosticada por un médico que aquellos con
enfermedad no grave (99,4% frente a 89,5%).

Discusión
Durante la fase inicial del brote de Covid-19, el diagnóstico de la enfermedad se complicó por
la diversidad de síntomas y hallazgos de imágenes y por la gravedad de la enfermedad en el
momento de la presentación. Se identificó fiebre en el 43,8% de los pacientes en la
presentación, pero se desarrolló en el 88,7% después de la hospitalización. Se produjeron
enfermedades graves en el 15,7% de los pacientes después del ingreso al hospital. No se
observaron anormalidades radiológicas en la presentación inicial en el 2.9% de los pacientes
con enfermedad grave y en el 17.9% de aquellos con enfermedad no grave. A pesar de la
cantidad de muertes asociadas con Covid-19, el SARS-CoV-2 parece tener una tasa de letalidad
más baja que el SARS-CoV o el coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio del Medio
Oriente (MERS-CoV).
Aproximadamente el 2% de los pacientes tenían antecedentes de contacto directo con la vida
silvestre, mientras que más de las tres cuartas partes eran residentes de Wuhan, habían
visitado la ciudad o habían tenido contacto con residentes de la ciudad. Estos hallazgos se
hacen eco de los últimos informes, incluido el brote de un grupo familiar, 4 la transmisión de
un paciente asintomático, 6 y los patrones de brote trifásico. 8 Nuestro estudio no puede
excluir la presencia de pacientes que han sido denominados "súper spreaders".
Las rutas convencionales de transmisión del SARS-CoV, MERS-CoV y la influenza altamente
patógena consisten en gotitas respiratorias y contacto directo, 18-20 mecanismos que
probablemente también ocurran con el SARS-CoV-2. Debido a que el SARS-CoV-2 puede
detectarse en el tracto gastrointestinal, la saliva y la orina, estas rutas de transmisión potencial
deben investigarse 21 (Tablas S1 y S2).
El término Covid-19 se ha aplicado a pacientes que tienen casos sintomáticos confirmados por
laboratorio sin manifestaciones radiológicas aparentes. Se necesita una mejor comprensión del
espectro de la enfermedad, ya que en el 8,9% de los pacientes, la infección por SARS-CoV-2 se
detectó antes de que no se desarrollara neumonía viral o neumonía viral.
En concierto con estudios recientes, 1,8,12 encontramos que las características clínicas de
Covid-19 imitan las de SARS-CoV. La fiebre y la tos fueron los síntomas dominantes y los
síntomas gastrointestinales fueron poco frecuentes, lo que sugiere una diferencia en el
tropismo viral en comparación con el SARS-CoV, MERS-CoV y la gripe estacional. 22,23 La
ausencia de fiebre en Covid-19 es más frecuente que en la infección por SARS-CoV (1%) y
MERS-CoV (2%), 20 por lo que se puede pasar por alto a los pacientes afebriles si la definición
del caso de vigilancia se centra en la detección de fiebre. 14 La linfocitopenia fue común y, en
algunos casos, grave, un hallazgo que fue consistente con los resultados de dos informes
recientes. 1,12Encontramos una tasa de letalidad más baja (1.4%) que la tasa que
recientemente se informó, 1,12 probablemente debido a la diferencia en el tamaño de la
muestra y los criterios de inclusión de casos. Nuestros hallazgos fueron más similares a las
estadísticas oficiales nacionales, que mostraron una tasa de muerte del 3.2% entre 51,857
casos de Covid-19 al 16 de febrero de 2020. 11,24 Desde pacientes que estaban levemente
enfermos y que no buscaron atención médica. No se incluyeron en nuestro estudio, la tasa de
letalidad en un escenario del mundo real podría ser aún menor. El aislamiento temprano, el
diagnóstico temprano y el manejo temprano podrían haber contribuido colectivamente a la
reducción de la mortalidad en Guangdong.
A pesar de la homogeneidad filogenética entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV, existen algunas
características clínicas que diferencian a Covid-19 de las infecciones por SARS-CoV, MERS-CoV
e influenza estacional. (Por ejemplo, la influenza estacional ha sido más común en clínicas y
salas de pacientes ambulatorios respiratorios). En la Tabla S3 se detallan algunas
características adicionales que son exclusivas de Covid-19.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones notables. Primero, algunos casos tenían
documentación incompleta del historial de exposición y las pruebas de laboratorio, dada la
variación en la estructura de las bases de datos electrónicas entre los diferentes sitios
participantes y el cronograma urgente para la extracción de datos. Algunos casos fueron
diagnosticados en entornos ambulatorios donde la información médica se documentó
brevemente y se realizaron pruebas de laboratorio incompletas, junto con una escasez de
infraestructura y capacitación del personal médico en hospitales no especializados. En segundo
lugar, podríamos estimar el período de incubación en solo 291 de los pacientes del estudio que
tenían información documentada. La incertidumbre de las fechas exactas (sesgo de recuerdo)
podría haber afectado inevitablemente nuestra evaluación. Tercero, debido a que muchos
pacientes permanecieron en el hospital y los resultados eran desconocidos en el momento del
corte de datos, censuramos los datos con respecto a sus resultados clínicos en el momento de
nuestro análisis. Cuarto, sin duda extrañamos a los pacientes que eran asintomáticos o tenían
casos leves y que fueron tratados en el hogar, por lo que nuestra cohorte de estudio puede
representar el final más grave de Covid-19. Quinto, muchos pacientes no se sometieron a una
evaluación bacteriológica o fúngica del esputo al ingreso porque, en algunos hospitales, los
recursos médicos estaban desbordados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente dirigida
y no sistemática. los recursos médicos fueron abrumados. Sexto, la generación de datos fue
clínicamente dirigida y no sistemática. los recursos médicos fueron abrumados. Sexto, la
generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática.
Covid-19 se ha extendido rápidamente desde que se identificó por primera vez en Wuhan y se
ha demostrado que tiene un amplio espectro de gravedad. Algunos pacientes con Covid-19 no
tienen fiebre ni anormalidades radiológicas en la presentación inicial, lo que ha complicado el
diagnóstico.