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J Et Al. - 2000 - El Hospital, Empresa de Servicios
J Et Al. - 2000 - El Hospital, Empresa de Servicios
El Hospital, empresa
de servicios
Barea Tejeiro J
Profesor emérito de la Universidad
Autónoma de Madrid
Patrono de la Fundación Signo
Conferencia Inaugural de las primeras
Jornadas de Gestión y Evaluación
de Costes Sanitarios.
Hellín, enero de 1993
Pacientes con
Pacientes
enfermos
HOSPITAL mejor salud
Gráfico 1. Inputs.
en el hospital, como en cualquier empresa, el el apartado b) del artículo 6.1 de la Ley Gene-
condicionante básico para permanecer en el ral Presupuestaria.
mercado. Una alternativa al no reconocimiento de
Para que tal objetivo pueda conseguirse, personalidad jurídica propia, sería que funcio-
es necesario que el hospital pueda funcionar nasen como servicios descentralizados so-
como una empresa. Ello puede ser factible metida su actividad al ordenamiento jurídico
reconociendo al hospital personalidad jurídica privado; para ello, sería necesario una norma
propia, independiente de los Institutos de sa- con rango de Ley, que podría obviarse inclu-
lud de que dependan, sometida su actividad yendo un artículo en la Ley de Presupuestos
al ordenamiento jurídico privado y delegando Generales del Estado del tenor siguiente: “los
en él las atribuciones necesarias para tener Hospitales públicos del Estado y lª Seguridad
autonomía en su gestión. Social ajustarán su actividad, derivada de la
La función de producir el servicio de asis- ejecución descentralizada de sus Presupues -
tencia sanitaria por los hospitales públicos no tos, al ordenamiento jurídico privado. El Go-
constituye una función pública propiamente bierno aprobará las normas de funcionamien-
dicha, en el sentido de función normativa de to de tales Centros”.
gobierno, ya que el mercado puede dar res- Esta forma de gestión es utilizada normal-
puesta a esa necesidad aunque la provisión mente por la empresa, descentralizándose la
sea pública. Más bien debe entenderse como gestión en las sucursales, talleres, fábricas o
un proceso técnico económico que no debe centros de delegación de atribuciones para la
verse constreñido por ningún condicionante ejecución de los presupuestos asignados a
de la Administración. cada Centro.
Si el proceso productivo de los hospitales Una gran ventaja de este sistema es la fa-
privados está sujeto a Derecho Privado, cilidad que proporciona para la movilidad del
cuando la Administración Pública realice di- personal y de su promoción.
cho proceso en los hospitales de su propie- Los hospitales públicos estarían regidos
dad, la regulación debe ser la misma: el De- por un Consejo presidido por el representan-
recho Privado. te del propietario del hospital (INSALUD,
Imponer cortapisas a través de normas ad- Servicios de Salud, etc.), designado a tal
ministrativas a la actuación productiva de los efecto, del que formarían parte del equipo
hospitales es condenarles de antemano a ser directivo del hospital, representantes de los
menos eficientes que el sector privado y de entes locales del entorno de influencia y re-
esta ineficiencia surgirán después las peticio- presentantes de organizaciones no guberna-
nes de privatizar la producción que hoy en mentales relacionadas con asuntos sanita-
día realizan los hospitales públicos. rios.
El reconocimiento de personalidad jurídica La consideración del hospital como em-
propia a los hospitales requiere norma con presa, sujeta su actividad al derecho Priva-
rango de Ley y debería efectuarse en el senti- do, con reconocimiento de personalidad jurí-
do de considerarlos entidades de Derecho dica propia o como servicio descentralizado,
Público que por Ley hayan de ajustar sus ac- y la descentralización en el mismo de las atri-
tividades al Ordenamiento Jurídico Privado, buciones necesarias para que funcione con
quedando así automáticamente incluidos en autonomía de gestión, con la correspondien-
discusiones en mesas redondas sobre temas realizan en las empresas industriales y con
sanitarios, son motivaciones que pueden dar separación absoluta de las mismas.
lugar a que algunas personas se muevan en Compras tendrá a su cargo la selección de
el sentido querido por la dirección para con- proveedores y la negociación con los mismos
seguir los objetivos del hospital. y se efectuará de manera centralizada por el
Para que los incentivos tengan los mayores departamento creado al efecto. Los usuarios
efectos motivacionales, deben estar gestiona- de los materiales deben proporcionar al de-
dos por los correspondientes jefes, de los partamento de compras información sobre los
cuales depende directamente el personal, que proveedores de los productos a comprar, ca-
son los que mejor deben conocer las reaccio- racterísticas de los mismos y volumen estima-
nes que dichos empleados tendrían a cada do de consumo, no deben ser los que tomen
tipo de incentivo, sin perjuicio de la oportuna la decisión de compra. Tal política debe igual-
supervisión sobre el uso adecuado de los mis- mente aplicarse para farmacia, negociándose
mos. con los laboratorios la compra de “principios
La imposición de sanciones, concesión de activos” y no de marcas comerciales.
vacaciones, despidos, etc. deberían ser, por Al departamento encargado de la gestión
las mismas razones que hemos expuesto, de las materias primas en sentido estricto (al-
atribuciones a descentralizar en el hospital. macenes) le correspondería el manejo de los
materiales que el hospital emplea en su pro-
ceso productivo desde que salen de los alma-
3.2. La gestión del equipo capital cenes de los proveedores hasta que llegan a
los usuarios del hospital, incluyendo por tanto
El equipo capital adscrito al hospital (in- la gestión de los propios almacenes y la dis-
muebles, quirófanos, equipos radiológicos, tribución por el hospital.
etc.) supone una inversión que hay que ren- Cuestión a la que hay que prestar una
tabilizar en términos de aprovechamiento, atención especial es la fijación del tamaño
horas de utilización, etc. A través de la de los stocks, por la incidencia que la finan-
amortización, el importe de esta inversión ciación de los mismos tiene sobre los cos-
se traslada a los costes de funcionamiento tes del hospital. Aplicando las técnicas que
del hospital, y dada la fuerte innovación tec- son usuales en la industria, se fijará el stock
nológica existente en el sector se produce mínimo de seguridad por tipo de productos
una rápida obsolescencia de los equipos, lo y el stock medio en función de la demanda,
que requiere una intensiva utilización de los del plazo de suministro y del valor del pro-
mismos. ducto.
Paciente
4.4. La terapéutica
4.2. El equipo médico
En este componente de la cadena su pro-
La primera cuestión que se presenta des- ducción, y siempre referido a los temas de
de el punto de vista de la eficiencia en la gestión, hemos de señalar la demanda de
gestión, es si los médicos y las enfermeras quirófanos y de medicamentos.
deben ser considerados como componentes En cuanto a los quirófanos, ya hemos se-
de un equipo, al cual pertenecen de forma ñalado al hablar de la gestión del equipo ca-
estable, o si por el contrario la enfermería pital, de la necesidad de rentabilizar las ho-
debe ser considerada como departamento ras de utilización de los mismos con la
independiente, asignando dicho departa- finalidad de reducir la repercusión que a tra-
mento las enfermeras a los equipos, de vés de la amortización tiene en los costes
acuerdo con los criterios que consideren del proceso productivo del hospital (eficien-
procedentes. cia productiva).
La peculiaridad del proceso clínico, en el Con respecto a los medicamentos diremos
que el médico actúa realmente con respecto que con objeto de que el departamento de
a cada paciente como director de un proyecto compras pueda desarrollar una política de
específico, hace aconsejable que todo el per- adquisición de “principios activos” y no de
marcas comerciales, los médicos deben rece- tes en tipos de casos. Si estos casos cubren
tar principios activos con independencia de toda la gama de pacientes ingresados, tendre-
las marcas comerciales que en un determina- mos todas las líneas de productos ofrecidas
do momento puedan existir en el mercado. por el hospital. De esta manera, los productos
En relación con el tema de los medicamen- del hospital pueden emplearse para gestionar
tos, es importante señalar también la implan- y evaluar el resultado económico del hospital,
tación en conexión con el departamento de siempre que sea posible predecir, y por tanto
almacenes, del sistema de “unidosis”, aunque controlar estadísticamente, el consumo de re-
ello suponga un notable aumento de la circu- cursos como una función de los tipos y volu-
lación de información y de materiales del al- men de pacientes a los que se espera atender.
macén de farmacia a las plantas, tanto por ra- En la determinación de los recursos nece-
zones de eficiencia económica como de sarios para diagnosticar y tratar cada grupo
eficacia clínica. definido de pacientes, pueden jugar un papel
importante los protocolos de tratamiento.
El ciclo se cierra con la implantación de
una contabilidad de costes por líneas de pro-
4.5. La demanda de servicios ductos, es decir por DRGs.
complementarios La introducción de los DRGs ha dado lu-
gar, en el intento de ir mejorando la gestión, a
Con independencia del proceso clínico, el la aparición de los presupuestos clínicos
proceso productivo de un hospital demanda como un instrumento al servicio de la eficien-
servicios complementarios (comidas, limpieza, cia.
estancias, etc.), presentándose aquí también A estos efectos se asignan recursos de los
el problema de si dichos servicios deben ser servicios intermedios a los médicos que ges-
producidos por empresas ajenas al hospital o tionan los proceso clínicos (líneas de produc-
de dentro del hospital. La solución será la mis- tos), convirtiéndose así los presupuestos clí-
ma que la propuesta para los servicios de aná- nicos en una alternativa a los presupuestos
lisis y radiología; la producción debe ser hecha por centros de responsabilidad. Ello requiere
por los centros más eficientes. Como hemos asignar cada prestación, así como el tiempo
dicho con anterioridad, en el apartado 4.7. dedicado por el personal, al paciente que lo
abordaremos el tema de la producción de ser- recibe (línea de producto en el que está in-
vicios intermedios en el hospital. cluido).
La finalidad de los presupuestos clínicos
es introducir la conciencia de coste en los
médicos, sin interferir en la práctica clínica, y
4.6. La gestión del proceso clínico hacer posible la apropiación por los que ges-
tionan los presupuestos clínicos de los aho-
El proceso clínico constituye la función rros que puedan generar (incentivos al uso
principal de un hospital y consiste en ofrecer eficaz de servicios intermedios).
los servicios de diagnóstico y terapéutica re-
queridos por los médicos en el tratamiento
clínico de sus pacientes.
Hay que distinguir entre la gestión del pro- 4.7. La gestión del producto de servicios
ceso clínico, utilización efectiva de los bienes intermedios dentro del hospital (análisis,
y servicios en el interés de cada paciente, y la radiologías, comidas, limpieza, estancias,
eficiencia de la producción de los servicios in- etc.)
termedios (rayos x, análisis de laboratorio,
comidas, lavandería, estancias, etc.). Ya hemos dicho anteriormente que en el
Como un instrumento de servicio al servicio hospital existen un conjunto de actividades
de la gestión del proceso clínico han sido dise- referentes a la producción de productos inter-
ñados los Grupos Relacionados de Diagnósti- medios; algunas de ellas, como hemos visto,
co (DRGs). El marco conceptual de los DRGs están relacionadas con el proceso de diag-
es el que se pueden encontrar grupos homo- nóstico y terapéutica del paciente (análisis,
géneos de pacientes que utilizan recursos pa- radiología, medicamentos, quirófano), mien-
recidos. Como dice R. D. Fetter, si pueden tras que otras constituyen verdaderos servi-
identificarse clases de pacientes con las mis- cios complementarios (comidas, limpieza, es-
mas características clínicas y procesos de tancias) al margen del proceso clínico.
atención similares, será posible establecer el La gestión de la producción de estos servi-
marco dentro del cual se agrupan los pacien- cios intermedios debe efectuarse con las téc-