PUNTOS CLAVEDiagnóstico.

Ante una mujer con sintomatología de infección del tracto urogenital inferior se

debe intentar: a) diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cervicitis; b) conocer la etiología precisa para

establecer una terapéutica adecuada, y c) excluir la existencia de infecciones superiores (pielonefritis, endometritis,

enfermedad pélvica inflamatoria).Vaginosis. Su importancia viene dada por su relación directa con la enfermedad

pélvica inflamatoria. Es la causa más frecuente de exudado vaginal y mal olor de vagina. Hasta el 50% de las mujeres

que la padecen pueden no manifestar sintomatología. Su tratamiento se recomienda en la mujer embarazada, pues

reduce el riesgo de parto prematuro y la endometritis puerperal, y en la no embarazada las complicaciones en caso de

aborto o histerectomía.Candidiasis. La colonización vaginal por Candida es relativamente frecuente. Muchas de

ellas también presentan colonización en la zona anorrectal. No presenta sin sintomatología.La vulvovaginitis

candidiásica presenta inflamación vulvar y vaginal, fisuras y existencia de un exudado adherente a la mucosa,

blanquecino y amarillento, con grumos (cottage cheese). La forma de presentación se clasifica en complicada o no

complicada. Tricomoniasis. T. vaginalis constituye una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en

el mundo, en la embarazada se ha asociado a parto prematuro y recién nacido de bajo peso. Produce leucorrea

profusa, espumosa, amarillo-verdosa y maloliente y prurito vaginal.Cervicitis mucopurulenta. Es en la mujer el

equivalente a la uretritis en el varón y es muy importante su diagnóstico, no sólo para el control de las enfermedades

de transmisión sexual, sino también para prevenir complicaciones de estas infecciones como la endometritis y la

salpingitis, en la mujer embarazada el parto prematuro y la infección puerperal y la iniciación o promoción de una

neoplasia cervical. C. trachomatis es su causa más frecuente, seguida de N. gonorrhoeae, herpes simple y T.

Infecciones
vaginalis. El diagnóstico etiológico se establece mediante el cultivo del exudado

del aparato genital femenino:

vaginitis, vaginosis y cervicitis
E.J. Perea
Departamento de Microbiología. Universidad de Sevilla. Sevilla. España.
IntroducciónTodas las infecciones del aparato genital femenino presentan una sintomatología que
puede ser común, como disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. Resulta muy difícil
distinguir dichas infecciones entre sí solo sobre la base de la sintomatología, siendo absolutamente necesario
fundamentarse en la exploración y el estudio microbiológico para establecer el diagnóstico (tabla 1).

Ante una mujer con sintomatología de infección del tracto urogenital inferior se debe intentar:
1. Diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cer-vicitis.
2. Conocer la etiología precisa para establecer una terapéutica adecuada.
3. Excluir la existencia de infecciones superiores (pielonefritis, endometritis, enfermedad pélvica
inflamatoria).
4. En caso de no observarse infección, establecer si las molestias son funcionales o psicosomáticas.
La leucorrea puede deberse a una infección vaginal o cervicitis mucopurulenta (CMP).
Para establecer el diagnóstico se requiere una exploración cuidadosa de la paciente y un estudio del exudado
vaginal y cervical (fig. 1) que comprende: pH, examen mi-croscópico en fresco y prueba de las aminas; Gram del
exudado; cultivos de cérvix para Chlamydia y N. gonorrhoeae y citología.

La infección vaginal se caracteriza habitualmente por la existencia de exudado vaginal, picor vulvar e
irritación; también puede detectarse olor vaginal (tabla 1). Las tres causas más frecuentes de infección
vulvovaginal son la vaginitis por Trichomonas vaginalis, la vaginitis candidiásica y la vaginosis bacteriana
(VB). Estas dos últimas infecciones no suelen tener el carácter de enfermedad de transmisión sexual (ETS),
pero las consideramos aquí por ser cuadros que se diagnostican frecuentemente en mujeres atendidas en las
clínicas de ETS.

Vaginosis bacterianaEs la causa más frecuente de exudado vaginal y de mal olor de vagina. La VB
es una alteración de la flora vaginal, en la que la flora bacteriana normal, constituida por bacilos grampositivos
(Lactobacillus spp.), se halla sustituida por cocobacilos gramnegativos (Gardnerella vaginalis) y una flora
variada que comprende diversas especies anaerobias. En su patogénesis intervienen sinérgicamente G.
vaginalis y los anaerobios que producen el mal olor.

La causa de esta disbacteriosis es desconocida, y se asocia con la existencia de múltiples parejas sexuales,
duchas vaginales y pérdida de Lactobacillus, lo que provoca una elevación del pH vaginal. En realidad no está
establecido de una forma clara que la VB se produzca por la adquisición de un patógeno de transmisión sexual.
El tratamiento de las parejas no resulta eficaz para prevenir las recidivas.

TratamientoSe recomienda en la mujer embarazada, pues reduce el riesgo de sufrir complicaciones como
parto prematuro y endometritis puerperal. En la no embarazada también se recomienda, pues elimina los
síntomas y signos de VB y reduce las complicaciones en caso de aborto o histerectomía. El tratamiento se
realiza con metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas por vía oral, durante 7 días. Existen tratamientos
alternativos por vía vaginal como clindamicina al 2% en crema vaginal o metronidazol al 0,75% en gel, ambos
se administran con un aplicador, antes de acostarse, durante 7 días. No se recomienda el tratamiento de las
parejas.

“ Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis

 E.J. Perea
Departamento de Microbiología. Universidad de Sevilla. Sevilla. España”
La vaginosis bacteriana es la infección vaginal más común y su impacto sobre la salud de la
mujer es significativo. Es una condición muy prevalente que se ha estimado que ocurre en más
del 30% de la población (5). La mayoría de los casos se asocian a infección por Gardnerella
vaginalis, sin embargo no es el único agente involucrado y mas bien la enfermedad es
consecuencia de un disturbio en la flora vaginal normal. La ecología vaginal es dinámica, donde
los lactobacilos dominan la flora manteniendo un pH ácido óptimo con la supresión de las
bacterias asociadas con vaginosis bacteriana. Un elevado pH vaginal facilita el crecimiento de
organismos transmitidos sexualmente (9) La vaginosis bacteriana es una infección común del
tracto genital bajo que puede llevar a enfermedad pélvica inflamatoria y subsecuentemente a
infertilidad o parto pre termino y además puede aumentar la susceptibilidad a infección por
HIV.(3) Suele presentarse como una entidad de transmisión sexual aunque muchas mujeres sin
actividad sexual han presentado la infección.

ETIOLOGÍA La etiología exacta puede ser no muy clara, aunque algunos autores proponen una
compleja interacción entre numerosos componentes del ecosistema microbiano vaginal y el
huésped humano (7) Aunque se conoce que no un solo agente aislado es la causa de vaginosis
bacteriana, bacterias como Gardnerella vaginalis, ureaplasmas, Mycoplasma hominis y
bacterias anaeróbicas son comúnmente aisladas en pacientes con vaginosis bacteriana. (3). La
vaginosis bacteriana es una condición de etiología desconocida en la cual hay un disturbio
global de la ecología microbiana vaginal, que consiste en el reemplazo de los lactobacilos
predominantes en la flora con un aumento en la cantidad de Gardnerella vaginalis y otros
organismos anaeróbicos mixtos. Es la causa más común de flujo vaginal en mujeres en edades
reproductivas y está asociada con una gran variedad de condiciones incluyendo infección
postquirúrgica, enfermedad pélvica inflamatoria, parto pretermino e infección por HIV. (4)
Estudios observacionales han sugerido un vínculo entre duchas vaginales y vaginosis
bacteriana. Sin embargo, la asociación reportada puede estar confundida debido a que no se
determina muchas veces si las duchas aumentan el riesgo o si los síntomas de la enfermedad
llevan a la mujer a realizarlas. (2) La etiología de la vaginosis bacteriana no es muy clara. La
transmisión sexual ha sido implicada debido a que esta enfermedad raramente se encuentra
en mujeres que no han experimentado relaciones sexuales. Además un alto porcentaje de esta
enfermedad infecciosa se ha documentado en mujeres homosexuales monógamas y se ha
asociado con nueva pareja sexual, sexo oral y falta de uso de condón. (2) La adquisision de G.
vaginalis y vaginosis bacteriana ocurre raramente en niños, pero es común entre adolecentes
aunque estas aun no hayan tenido relaciones sexuales, contradiciendo así que la enfermedad
tenga como requisito la transmisión sexual. (10). La adquisición de G. vaginalis aumenta con el
contacto sexual cuando hay penetración sin embargo, algunos otros tipos de contacto sexual
sin penetración como sexo oral y masturbación también han sido asociados, lo que indica que
el contacto sexual per se, está involucrado en varias de sus formas y no solamente la relación
coital. (10) Algunos estudios han reportado factores asociados con la recurrencia de vaginosis
bacteriana como por ejemplo raza negra, mujeres mayores, pareja sexual y anticoncepción
hormonal. (6) Algunos estudios han demostrado que el uso de condón después del
tratamiento ayuda a mantener la flora bacteriana vaginal normal y mejora las tasas de
curación. (6) Múltiples factores de riesgo para la infección por vaginosis bacteriana han sido
propuestos, incluyendo duchas vaginales, raza afroamericana, múltiples o nuevos compañeros
sexuales y mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres. De forma inversa los
anticonceptivos hormonales. La circuncisión y el uso del condón reducen la incidencia. (7) Las
duchas vaginales son constantemente asociadas con vaginosis bacteriana, pero si esta es la
causa o si resulta en vaginosis bacteriana es desconocido aun. La asociación entre vaginosis
bacteriana y otros hábitos de higiene femeninos son menos estudiados. Las duchas vaginales
pero no otros hábitos de higiene femeninos , están significativamente asociados con vaginosis
bacteriana. (4) La vaginosis bacteriana está asociada con distintas bacterias del orden
clostridium y Peptoniphilus lacrimalis lo que sugiere que la microbiología vaginal al momento
del diagnostico define el riesgo del fallo terapéutico con el antibiótico. La vaginosis bacteriana
es caracterizada por la depleción de una enzima hidrogeno peroxidasa prodicida por los
lactobacilos de la flora bacteriana normal con un gran crecimiento de bacterias anaerobias. La
vaginosis bacteriana es la infección vaginal mas prevalente en mujeres en edad reproductiva,
afectando del 8 al 29 %, y la etiología mas común de síntomas vaginales que incitan la consulta
para cuidado médico.(6) 184 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA TREJOS:
VAGINOSIS BACTERIANA 185 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO La vaginosis
bacteriana generalmente se manifiesta por secreción vaginal con “olor a pescado”, mas
notoria después de un coito sin protección. La secreción generalmente es no irritante y al
examinarla se aprecia homogénea de color blancogrisáceo La vaginosis bacteriana es una
causa común de flujo vaginal fétido en mujeres en edad reproductiva. La sospecha de la mujer
sobre vaginosis bacteriana es baja y frecuentemente se medica con antifúngicos antes de la
presencia tardía de los síntomas mas intolerables. Aun así muchas mujeres son asintomáticas.
(7). La identificación de los síntomas de parte de la mujer es lo que lleva a la evaluación del
tracto genital en busca de Vaginosis bacteriana, sin embargo mas del 50% de los casos son
asintomáticos, lo que hace que la detección de la enfermedad no dependa solo del reporte de
los síntomas que hace la paciente. (8) Durante el embarazo, la vaginosis bacteriana ha sido
asociada con aumento de riesgo de labor de partio pretermino, parto pretermino, aborto y
ruptura prematura de membranas. La prueba diagnóstica clínica para vaginosis bacteriana es
el test de Amsel, el cual involucra la evaluación de cuatro condiciones (pH vaginal mayor que
4.5, secreción maloliente con la prueba de hidrocido de potasio, presencia de células clave y el
flujo vaginal reportado por la paciente), con la existencia de tres o más de estos criterios se
hace el diagnóstico de vaginosis bacteriana. (8) Acerca de los criterios de Amsel , Charles H
Livengood menciona una actualización a los criterios hechos por Eschenbach y colaboradores
quienes concluyen que la manera más práctica para hacer el diagnostico es documentando la
presencia de 3 o mas de los siguientes criterios: (i) más del 20% de las células escamosas
examinadas son células clave, (ii) la poblacion bacteriana en el preparado citológico es
dominada por cocos y cocobacilos, (iii) un pH vaginal mayor o igual que 4.7 y (iv) una prueba
de hidróxido de potasio positiva. (5) La vaginosis bacteriana probablemente aumenta el riesgo
de enfermedad pélvica inflamatoria adquirida en la comunidad y de endometritis crónica y
puede ser la causa en algunos casos de sangrado uterino anormal. También se ha asociado con
la disminución en el éxito de los procedimientos de fertilización in vitro y con aumento de
riesgo de desarrollar cistitis.(5) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento de vaginosis
bacteriana combate la abundancia de anaerobios que definen esta condición. El metronidazol
oral por 5 a 7 días mejora los síntomas en 83 a 87% de los casos. Es similar para las mujeres
que usan clindamicina por lo que ambos antibióticos son recomendados. El metronidazol es un
agente anti-microbiano utilizado para el manejo de infecciones por protozoarios como la
tricominiasis e infecciones anaeróbicas. Desde 1980 el metronidazol ha sido utilizado de forma
amplia en el tratamiento de Vaginosis Bacteriana, con buenos resultados clínicos. Varias
preparaciones permiten la administración oral y vaginal y diferentes regímenes han sido
estudiados. (7) Sobre las formas de administración debemos decir que la eficacia de los
regímenes oral versus vaginal es similar, según algunos estudios realizados, sin embargo el
régimen vaginal presenta menos efectos gastrointestinales. Cuando hablamos de los esquemas
de administración oral, debemos saber que estos comprenden: uno de dosis única de 2g. otro
de 2 g por día por dos días y 500 mg cada 12 horas por siete días como los mas utilizados, sin
diferencias significativas en cuanto a eficacia entre los grupos .(7) En mujeres embarazadas se
prescribe metronidazol 250 mg cada 8 horas por siete días. Joesoef y colaboradores
demostraron en un estudio amplio que la eficacia clínica en el esquema de 7 días es superior al
de una sola dosis con una tasa de curación a las 3 o 4 semanas del 82% contra 62 % de la dosis
única. (7) El metronidazol oral ha sido establecido como una terapia efectiva en el tratamiento
de vaginosis bacteriana. Sin embargo, los efectos adversos debido al metronidazol son
frecuentes y esto puede llevar a problemas con la adherencia en un curso de 7 días de
tratamiento lo que resulta en fallo terapéutico. El tratamiento con metronidazol ha sido
asociado con varios efectos adversos incluyendo efectos gastrointestinales (sabor metálico,
nauseas, vómitos) e infección o el de dosis única como alternativas validas. (7) Los efectos
adversos pueden ser responsables de las dificultades en la adherencia a los esquemas de 7 días
de tratamiento y subsecuentemente al aumento en el riesgo de recurrencia o desarrollo de
resistencia al metronidazol (7) La clinamicina es el Segundo agente antimicrobiano para el
tratamiento de vaginosis bacteriana. Existen varios preparados que incluyen presentación oral
y vía vaginal con cremas y óvulos.(7) En cuanto a la administración, el esquema de 300 mg via
oral dos veces por dia y el de uso externo en crema una vez por dia por siete días tienen
similares tasas de curación(7) Un estudio ramdomizado que comparó la eficacia de la
clindamicina vía vaginal en óvulos (100 mg por día por 3 días) con la clindamicina en crema
(horas sueño por 7 días) demostró tasas de curación similares (7). Así como también la
comparación entre la eficacia entre clindamicina y metronidazol. resulta ser similar en sus
distintas formas de uso. El tinidazol oral ha sido utilizado para tratar vaginosis bacteriana por
cerca de 25 años pero en diferentes regímenes. Los cursos más largos de tratamiento (ejemplo
1 gramo al día por 5 días) parecen ser más efectivos que la dosis única oral de 2 gramos. (1)
Estudios comparativos sugieren que el tinidazol es equivalente al metronidazol oral, a la crema
de clindamicina intravaginal y a los óvulos intravaginales de metronidazol en la eficacia en el
tratamiento de vaginosis bacteriana. Sin embargo, el tinidazol tiene efectos adversos mas
favorables que el metronidazol oral con una notable mejor tolerancia gastrointestinal y menor
sabor metálico. La vaginosis bacteriana esta asociada con altas tasas de recurrencia y el
manejo adecuado de estas recurrencias puede ser muy difícil. Las vaginosis bacterianas
recurrentes han estado marcadas por la persistencia de Gardnerella vaginalis después del
tratamiento, sin embargo las implicaciones clínicas de una posible mayor actividad del tinidazol
contra G. vaginalis aun no es clara. Cursos repetidos de metronidazol oral pueden ser
pobremente tolerados y una alternativa igual de efectiva pero mejor tolerada puede ser
preferible. Comparando ambos, el costo es claramente un aspecto a favor del metronidazol
por ser considerado más barato y accesible en forma genérica. Sin embargo ante los efectos
adversos, el tinidazol oral es una alternativa a valorar según costo- beneficio.(1) Otro agente
antimicrobiano usado en el tratamiento de vaginosis bacteriana es el secnidazol, el cual tiene
un buen espectro de actividad contra anaerobios y una vida media mas larga que el
metronidazol. Utilizado en dosis única parece ser efectivo en el tratamiento de amebiasis,
giardiasis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana. Hoy en día representa una alternativa de
tratamiento atractiva en muchas mujeres.( 7) Con el propósito de disminuir efectos adversos
existe la opción de utilizar dosis única de 1 g, en vez de la acostumbrada dosis de 2 gramos en
dosis única también con tasas de curación que varían poco (7) RESUMEN Es una de las
infecciones vaginales más comunes, provocada por un disturbio en la flora bacteriana vaginal
normal con el respectivo crecimiento de otros gérmenes que se han asociado directamente a
la enfermedad como Gardnerella vaginalis, y otros muchos.

Esta enfermedad se manifiesta por secreción vaginal fétida homogénea de color blanco
grisáceo, más notoria después de un coito sin protección. Para realizar el diagnóstico se utiliza
el test de Amsel, evaluando cuatro condiciones: pH vaginal, prueba de KOH, presencia de
células clave y el flujo característico. El antimicrobiano más usual para su tratamiento es el
Metronidazol, en diferentes esquemas y vías de administración, sin embargo, de forma
reciente se han utilizado otros fármacos con buena eficacia comprobada.” REVISTA MEDICA DE
COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXIX (602) 183-187, 2012”
https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/602/art4.pdf
Diagnóstico de vaginosis bacteriana
El diagnóstico de VB ha sido un tema muy controvertido. Se han propuesto distintas
metodologías para su diagnóstico, con distintas prevalencias de VB según la técnica
y el tipo de población estudiada.(2,21)
El elevado porcentaje de pacientes asintomáticas, el diagnóstico basado
exclusivamente en el examen clínico tiene muchas causas de error y genera un alto
grado de inexactitud. El diagnóstico de laboratorio de la candidiasis vaginal y la
trichomoniasis no presenta mayores dificultades porque consiste en detectar un
agente etiológico específico. No ocurre lo mismo con la VB que es un síndrome
clínico en el que aparecen una variedad de bacterias involucradas y a pesar de esa
carga microbiana, no se observa respuesta inflamatoria local.(8,22) 3
En la bibliografía revisada existen controversias con respecto a los criterios
diagnósticos de VB.(23)
El diagnóstico de VB puede ser efectuado aplicando criterios clínicos, o por
evaluación de los morfotipos bacterianos presentes en el gram de la secreción
vaginal. El diagnóstico clínico, propuesto por Amsel et al,(24) requiere la
demostración de 3 de los 4 parámetros que siguen: abundante secreción
blanquecina que se mantiene adherida a las paredes vaginales, pH vaginal mayor
de 4,5; presencia de células epiteliales descamadas cubiertas por bacterias, lo que
se denomina clue cells o células guías al menos en el 20 % de las células
observadas y liberación de aminas volátiles (cadaverina y putrecina) cuando esa
secreción se trata con KOH al 10 %, lo cual se detecta por la presencia de un fuerte
olor a pescado descompuesto. Estas cuatro características habían sido empleadas
como criterio diagnóstico de VB asociadas con Gardnerella vaginalis.(4,5,13,16)
Actualmente, la evaluación de los morfotipos bacterianos presentes en la secreción
vaginal aplicando la técnica de gram (criterio de Nugent), (25) es considerada la
prueba de oro, dado que esta metodología demostró mayor sensibilidad y
especificidad que los criterios clínicos de Amsel, aunque la misma no es adoptada
por la universalidad de las instituciones que realizan diagnóstico de VB.(6,16)
Nugent et al., desarrollaron un criterio normativo para interpretar la coloración de
gram asignando un puntaje de 1 a 10, teniendo en cuenta la presencia y cantidad
de cuatro morfotipos (bacilos rectos gram-positivos compatibles con Lactobacillus
spp., bacilos pequeños gram-variables/negativos compatibles con Gardnerella
vaginalis y Prevotella spp., respectivamente, y bacilos gram-negativos curvos
compatibles con Mobiluncus spp.). Se considera normal puntajes de 0-3, flora
intermedia 4-6 y sugestivo de VB puntajes de 7 a 10.(16) Se procede a la
observación con el lente de inmersión. En cada caso el puntaje se asignan de
acuerdo a la siguiente interpretación de la lectura de cada campo microscópico