Formulario (1)

MEDICAMENTOS POR VÍA EXCEPCIÓN - GENERAL

INICIO

Nombre y Apellido: Fecha Nac. / /

Beneficiario Nº:

Diagnóstico CIE 10 (principal y secundario) respaldatorio de la prescripción:

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha de inicio de la enfermedad: / /

Descripción cuadro clínico:

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PREVIOS

Droga Dosis Tiempo Resultados

Tratamientos no farmacológicos actuales: NO SI Detallar:

FÁRMACO SOLICITADO POR VÍA DE EXCEPCIÓN *

Droga Presentación Dosis Cantidad de envases/ Mes

* Monoterapia: SI NO Asociada con:

Cantidad env. / mes

Estudios complementarios realizados (detallar y adjuntar fotocopia de los informes):

En el caso de imágenes (TAC, RMN, RX, Ecografía, etc.) adjuntar los originales y, una vez emitido el dictamen por la Subgerencia de Medicamentos, devolverlos al afiliado.

Score basal pretratamiento:

Periodicidad de los controles: Duración estimada del tratamiento:

Tel:
LUGAR Fax:

Mail:
FECHA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ESPECIALISTA

NOTA: Los datos deben estar completos y con letra clara legible, lo cual agilizará el trámite, evitando demora.