UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

CREATEC-SAN JUAN DE LOS MORROS

ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PRACTICA DE PSICOLOGIA INFANTO JUVENIL
HC N°:_______

Fecha: __________
Hora: _________

I.-Datos de identificación:

Nombres y apellidos: ____________________________________________________________

Edad: ____________ C.I: ____________________
Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________________
Nº de hermanos: ______________________
Grado de instrucción: _______________________Institución:____________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
CANTV: ___________________________ Celular: ___________________________________
Observación: ___________________________________________________________________

II.- Motivo de consulta:

Verbatum (vb) del paciente:

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_______________________________________________________________________________”
Verbatum (vb) del familiar:
“_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________”
Referencia:______________________________________________________________________
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III.-Enfermedad actual:

Relato cronológico: (inicio del primer signo y síntoma, hasta que se atiende):
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IV.-Genitograma:

V.-Antecedentes personales:

Durante el embarazo: (PRE-NATALES):

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Durante el parto: (PARA-NATALES):
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Primer año de vida: (enfermedades eruptivas, desarrollo psicomotriz) ________________________
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Infancia: (enfermedades, caídas, fracturas, cirugías, hospitalizaciones) : ______________________
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Actualidad:
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Antecedentes psicológicos:__________________________________________________________
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Atención médica o psicológica:
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Hospitalización: __________________________________________________________________

Tratamiento recibido: ______________________________________________________________

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Observación:_____________________________________________________________________

AREA EDUCATIVA
Inicio:
Comportamiento:
Rendimiento:
Debilidades:
Fortaleza:
Grados repetidos:
Expulsiones:
Deserción escolar:
Motivo:

VI.-Antecedentes familiares:

Padre: (si está vivo, si sufre de alguna enfermedad, si está muerto, de que murió) : _____________

Madre: _________________________________________________________________________
Hermanos: ______________________________________________________________________

Enfermedades mentales:
Línea paterna: ____________________________________________________________________

Línea materna: ___________________________________________________________________

VII.- AREA DE DESARROLLO:

a) Área Física: Aspecto físico: acorde o no con su edad. Contextura: Tez: Vestimenta:
acorde a su edad.
b) Área motora:
Motricidad gruesa: Dificultad para la marcha, para correr, limitaciones:
Motricidad fina: Dificultad para tomar el lápiz…

c) Área sexual: Diferencia roles de género…

d) Área Cognitiva e Intelectual: Sigue instrucciones. Su nivel de funcionamiento

intelectual impresiona: Conoce forma, colores, números. Leer, escribe..

e) Área Afectiva: Agresividad, falta de control emocional, irritable. Se mantiene enojado.

Alegre jovial. Expresa amor hacia sus padres.
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 f) Área del lenguaje, habla y voz: Lenguaje expresivo y comprensivo:.

g) Área social: relación con su entorno…

h) Área moral: Capacidad de distinguir entre el bien y el mal. entiende reglas, acata
órdenes.

IX.-Impresión diagnostica:

Para el momento de la evaluación se observaron características de:

X.- Plan de tratamiento:

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