Capítulo 11

Cómo perfeccionar sus conocimientos en

epidemiología

Introducción

Si los capítulos precedentes han tenido logrado su objetivo, le habrán estimu lado a aumentar sus
conocimientos epidemiológicos. Existen varias formas de hacerlo:

• aprender más sobre enfermedades específicas;

• leer con espíritu crítico las publicaciones sobre investigaciones epidemiológicas;
• diseñar y llevar a cabo proyectos epidemiológicos a pequeña escala, como los que a
menudo se hacen en los cursos de epidemiología para profesionales sanitarios;
• estudiar temas de epidemiología superior en libros de texto, monografías y revistas;
• hacer otros cursos de epidemiología.

Conocimiento epidemiológico sobre enfermedades específicas

Todos los profesionales sanitarios, incluidos los médicos generales, los administradores de salud
pública, los funcionarios de salud ambiental, los investigadores y los profesionales sanitarios de
distrito, necesitan conocimientos específicos sobre diversas enfermedades y problemas de salud.
El conocimiento epidemiológico es esencial, si bien la amplitud y el tipo de la información
requerida varían según las distintas obligaciones de estos profesionales.

En el cuadro 11.1 se recogen los aspectos básicos de información epidemio lógica sobre una
enfermedad determinada que serían necesarios para obtener una imagen completa de la misma.
Para ciertas enfermedades sería necesaria información adicional que casi siempre puede obtenerse
en los textos habituales.

Los conocimientos epidemiológicos han de completarse con los de anatomía patológica, práctica
clínica, farmacología, rehabilitación e impacto económico de la enfermedad. Según las
responsabilidades de cada una de las profesiones, también podría ser necesaria información sobre
los aspectos químicos, de ingeniería o de saneamiento de las actividades de prevención.

Lectura crítica de los informes publicados

Incluso en el estrecho campo de un especialista mantenerse informado y al día es dificil, dada la

enorme cantidad de material de calidad muy variable que se publica.

Por tanto, es necesario leer de forma crítica las publicaciones médicas y de ciencias de la salud
para poder formarse opiniones propias respecto a la fiabilidad de la información, la validez de las
conclusiones y la interpretación de los resultados. Para ello es preciso un enfoque sistemático y
una gran experiencia.

El sistema McMaster de lectura crítica divide a los artículos clínicos en cuatro grandes grupos:

• historia natural de la enfermedad;

• causas de enfermedad;
• beneficios del tratamiento;
• valor de las pruebas diagnósticas.

Los detalles de este sistema han sido explicados por Sackett et al. (1985). Es importante que el lector
desarrolle su propio sistema de lectura crítica. Con la práctica, se, hace más fácil juzgar la calidad de los
artículos. Al valorar un artículo según el sistema McMaster, han de tenerse en cuenta las siguientes
cuestiones;

 ¿Cuál es la cuestión que se investiga?

En primer lugar el lector tiene que determinar los objetivos del estudio, es decir, la pregunta o preguntas
que se plantean o la hipótesis que intenta comprobarse. El resumen ayuda a determinar si el artículo es
interesante y pertinente para la situación en la que trabaja el lector, es decir, si los pacientes o sujetos son
similares a los observados por él. La principal cuestión a considerar cuando se lee un resumen es: ---Silos
resultados comunicados fueran verdaderos, ¿sería útil la información?". Si la respuesta es negativa, no es
necesario seguir leyendo. Si, por el contrario, se considera que los resultados pueden ser interesantes, ha de
determinarse si son válidos. La atención ha de dirigirse a determinar su exactitud, lo que requiere un estudio
crítico de los métodos.

Cuadro 11.1. Información epidemiológica básica sobre una enfermedad

Historia natural en el individuo

- desarrollo con la edad (base de cohorte)
- indicadores precoces (para detección sistemática)
- impacto de distintos tratamientos
- posibilidad de curación
- necesidades asistenciales
- impacto social

Etiología
- factores causales específicos
- otros factores de riesgo

Desarrollo en la comunidad
- tendencias temporales
- variaciones con la edad (base transversal)

Diferencias de la ocurrencia
- sexo
- grupo étnico
- clase social
- profesión
- zonas geográficas

Posibilidades de prevención
- acciones específicas contra los factores causales
- acciones generales contra otros factores de riesgo
- impacto de los servicios médicos
- impacto de la política sanitaria

● ¿Cuál es la población a la que se refiere la pregunta que se investiga?

● ¿Quiénes están incluidos y quiénes están excluidos?
● ¿Constituyen los sujetos de investigación una muestra de la población objeto de estudio? Sí no es
así, ¿por qué?
● ¿Cómo se ha seleccionado la muestra?
● ¿Hay pruebas de que la selección ha sido aleatoria y no una selección sistemática o una
auto-selección de voluntarios?
● ¿Qué posibles sesgos pueden haberse originado en la selección? ¿Cómo podría afectar el proceso
de selección a los resultados?
● ¿Es el tamaño de la muestra suficiente para responder a las preguntas planteadas?

El paso siguiente depende de que la investigación sea una comparación entre tratamientos experimentales o
una encuesta para obtener y estimar cantidades o relaciones.

En los trabajos experimentales, las preguntas importantes son:

 • ¿Cómo se distribuyeron los sujetos en los grupos de tratamiento: de manera aleatoria o de cualquier
otra forma?
• ¿Qué grupos de control se han incluido (placebo, controles no tratados, ambos o ninguno)?
• ¿Cómo se hizo la comparación entre los tratamientos? ¿Se cuantificó de forma objetiva la respuesta o
el resultado final?
• ¿Los análisis químicos u otras mediciones tuvieron control de calidad?

En las encuestas, las preguntas adecuadas son las siguientes:

 ¿Fue adecuado el proceso de recogida de datos (incluidos el diseño del cuestionario y las pruebas
pilotofl
 ¿Qué técnica se utilizó para tener en cuenta los no respondientes y los datos incompletos?
 ¿Hay circunstancias evidentes que puedan ser origen de sesgos?
 ¿Los análisis químicos u otras mediciones tuvieron control de calidad?

 ¿Cómo se presentan los datos?

 ¿Hay suficientes gráficos o cuadros? ¿Los números tienen coherencia? ¿Hay datos de toda la muestra?
 ¿Se presentan desviaciones estándar junto con medias, intervalos de con fianza, coeficientes de
regresión u otras estadísticas, además de los datos en bruto?
 ¿La muestra está adecuadamente descrita en lo que se refiere a las varia bles relacionadas con la
cuestión planteada?
 ¿Hay datos suficientes de que los distintos grupos de tratamiento eran similares en aspectos importantes
antes de que se aplicaran los tratamientos?
 Valoración e interpretación de los resultados

Se plantearán cuestiones distintas dependiendo de que se trate de un experimento o de una encuesta.

Para un experimento:

• ¿Está la hipótesis en estudio claramente enunciada desde el punto de vista estadístico?

• ¿Parece adecuado el análisis estadístico?
• ¿Se presenta el análisis estadístico con detalle suficiente? (El valor P sin
más es insuficiente; debe ir acompañado de los datos numéricos a los que se refiere y de los totales
correspondientes, preferiblemente con intervalos de confianza).
• ¿Abarca el análisis a todas las personas que entraron en el estudio?
• ¿Han sido interpretados correctamente los procedimientos estadísticos?
• ¿Responde el análisis epidemiológico a la cuestión investigada?

Para una encuesta:

• ¿Se han hecho las estimaciones adecuadas y las pruebas estadísticas pertinentes?
• ¿Se ha hecho un análisis multifactorial (cuando proceda) sobre el conjunto de los datos? ¿Cómo se ha
resuelto el problema de las observaciones perdidas?
• ¿Se han interpretado correctamente los resultados? ¿Se ha pasado por alto alguna interacción
importante entre las variables?
• ¿Responde el análisis epidemiológico a la cuestión investigada?

Al sopesar los datos probatorios habría que plantearse las siguientes preguntas:

 ¿Valió la pena plantearse la cuestión investigada? ¿Cuáles hubieran sido las consecuencias de las
distintas respuestas posibles? ¿Proporciona la investigación guías para la acción?
 ¿Ha sido adecuado el intento de responder a la cuestión del autor?
 ¿Podría haberse mejorado de alguna forma sustancial el diseño del
 estudio?
 La ausencia de alguna información en el informe, ¿impide una adecuada valoración del estudio?
 ¿ha tomado en consideración el autor los resultados de estudios previos sobre temas similares?
Planificación de un proyecto de investigación

En muchos cursos de epidemiología básica se pide a los estudiantes que diseñen un estudio. En
algunos casos, el ejercicio llega más lejos y hay que llevarlo a cabo y analizar los datos; en estos
casos suele tratarse de estudiantes posgraduados. Existe una progresión natural desde la lectura
crítica al diseño de estudios. Diseñar un estudio con una supervisión y ayuda adecuadas por parte
de un tutor experto es una buena forma de aprender los principios y métodos de la epidemiología.

Elección del proyecto

El tutor debe tomar parte activa en la selección del tema y establecer contacto con los
participantes en la comunidad. Los proyectos de los estudiantes no deben ser demasiado
ambiciosos, ya que su tiempo y sus recursos son inevitablemente escasos. Lo ideal es que se trate
de un aspecto de importancia local que pueda tener interés para alguna institución sanitaria, uno
de cuyos miembros puede actuar como co-supervisor.

Los proyectos de los estudiantes suelen ser actividades de grupo. Trabajar en grupo puede resultar
beneficioso y difícil al mismo tiempo, ya que muchas instituciones educativas estimulan solo el
trabajo y los logros individuales. Siempre hay que resolver conflictos, a veces causados por una
distribución desigual de las tareas, por lo que resulta esencial que el tutor participe en todas las
fases del trabajo.

Los autores de este libro tienen experiencia en la organización de proyectos con estudiantes de 52
y 62 de medicina en dos países. Los proyectos involucraban a grupos de ocho estudiantes que
dedicaban a ellos la mitad de su jornada lectiva. Los proyectos que mejor resultaron fueron los
relacionados con cuestiones de interés para los estudiantes. Los resultados de los mejores estu dios
se han publicado. Muchas de estas investigaciones han sido de gran interés para el personal de los
servicios sanitarios. Los estudios más satisfactorios fueron los dedicados a:

 contaminación ambiental y posibles riesgos para la salud en torno a un incinerador de basuras;

 cáncer de pulmón en mineros de yacimientos de hierro;
 actitudes y conductas de los ciclistas respecto al uso de casco de protección;
 hábitos alimentarios en el almuerzo de los niños de escuela primaria;
 conocimientos y actitudes de los médicos generales respecto a colesterolemias elevadas;
 exactitud de la clasificación étnica de los certificados de defunción;
 valor de las medidas de protección contra la exposición a plaguicidas en huertos de legumbres;
 valoración de los riesgos para la salud de la exposición al gas anestésico en el personal de quirófanos.

Preparación del protocolo de investigación

El objetivo inicial al preparar el diseño del estudio es elaborar un documento llamado protocolo
de investigación en el que se describe con detalle el estudio propuesto. Son muchos los puntos
que han de tratarse de forma lógica. La siguiente lista de cuestiones se basa en la de Warren
(1978).

¿Cuál es el problema?
¿Cuáles son los objetivos generales y las cuestiones precisas que se quieren responder?
¿Cuál será la contribución del estudio al conocimiento científico?
¿Qué se sabe ya sobre el problema?
¿Qué diseño de estudio se utilizará?
¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de este diseño?
¿Será necesaria una actuación? ¿Qué población se estudiará?
¿Será necesaria una muestra?
¿Cómo se elegirá? ¿Cuáles son los criterios de inclusión en el estudio?
¿Cuántos participantes se necesitan? ¿Qué datos se recogerán?
¿Cuáles son las variables de mayor interés?
¿Cuáles son las variables de confusión potenciales?
¿Cómo se recogerán los datos?
¿Son válidos y fiables los métodos propuestos?
 ¿Se dispone de métodos adecuados de control de calidad?
¿Quién recogerá los datos? ¿Qué formación necesitarán los observadores?
¿Cómo se procesarán y analizarán los datos?
¿Es necesaria la computación?
¿Cómo se hará el ingreso de datos?
¿Qué análisis están previstos? ¿Quién analizará los datos?
¿Qué cuadros y figuras se necesitarán?
¿Es correcto el estudio desde el punto de vista ético?
¿Qué comité de ética supervisará el protocolo?
¿Qué información hay que proporcionar a los participantes?
¿Cómo se obtendrá el consentimiento informado?
¿Habrá que referir a alguno de los participantes a un centro?
¿Cómo se llevaría a cabo dicho envío?
¿Qué seguimiento será necesario?
¿Cuál es el calendario del estudio?
¿Quién es el responsable de cada una de las fases?
¿Se necesita un estudio piloto?
Si es así, ¿cuántos participantes serán necesarios?
¿Cuánto debe durar el estudio piloto?
¿Entrarán los participantes del estudio piloto en el estudio principal?
¿Cuánto costará el estudio?
¿De dónde procederá la financiación?
¿Qué recursos, además de los económicos, se necesitan?
¿Cómo se harán públicos los resultados del estudio?
¿Cuál es la mejor forma de comunicar los resultados y sus implicaciones para la salud pública a
la comunidad científica, a los que han de tomar decisiones y a la comunidad en general?
¿Se escribirán artículos y un informe?
¿Cómo recibirán los participantes la información que se haya obtenido?
¿Cómo se aplicarán los resultados?

Realización del proyecto

Una vez preparado el protocolo, hay que entregarlo a algunas personas ade cuadas para que lo
comenten y habrá que revisarlo posteriormente, si es necesario. En los estudios epidemiológicos
importantes la tramitación de la solicitud de financiación suele producir una larga demora entre la
preparación del protocolo y la puesta en marcha del proyecto. Un proyecto que va a ser rea lizado
por estudiantes debe diseñarse de tal forma que pueda llevarse a cabo de forma rápida y eficiente,
ya que la disponibilidad de tiempo suele ser limitada.

Los proyectos de los estudiantes no requieren grandes recursos y el tutor debe responsabilizarse
de conseguir los que sean necesarios. El tutor se encargará también de someter el proyecto a
aprobación ética en su momento.

Los proyectos de grupo requieren una división razonable del trabajo y muchas veces conviene que
uno de los miembros del grupo se encargue de la relación con el tutor. Hay que revisar
periódicamente la marcha de la investigación y dejar tiempo suficiente para hacer una prueba
preliminar de los cuestionarios y para un estudio piloto de todos los aspectos del proceso de
muestreo y de recogida de datos.

El proyecto debe acabar con una presentación verbal a todos los compañeros de la clase
(precedida, si es posible, de un ensayo) a lo que seguirá un informe escrito que puede hacerse
circular entre los interesados. Este informe se utilizará con fines didácticos o como base para
posteriores estudios.

Lecturas ulteriores

En los últimos años la literatura epidemiológica ha experimentado un gran crecimiento. Se han

publicado varios textos muy buenos para estudios superiores. Los interesados en conseguir una
lista de referencias bibliográficas pueden escribir a: Prevención de la Contaminación Ambiental,
 Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza. En los anexos 2 y 3 se enumeran una
serie de revistas de epidemiología. Las principales revistas médicas y de ciencias de la salud cada
vez publican más artículos de contenido epidemiológico.

Muchas publicaciones de la OMS contienen información epidemiológica. Los departamentos

gubernamentales suelen publicar material en el que se describen situaciones epidemiológicas
locales; por ejemplo, algunos departamentos de estadística sanitaria emiten informes anuales
sobre mortalidad y tasas de hospitalización. Organizaciones no gubernamentales, como las
sociedades de lucha contra el cáncer y o contra las enfermedades cardiacas, también publican un
valioso material.

Ampliación de conocimientos

En la actualidad se realizan muchos cursos de epidemiología para posgraduados en los que

participan personas de diversas procedencias. Las oficinas regionales de la OMS, los organismos
de la OMS como el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer y las instituciones no
gubernamentales como la Sociedad y Federación Internacional de Cardiología imparten cursos,
generalmente sobre temas específicos. En Norteamérica y Europa se dan cursillos de verano a los
que puede asistir cualquiera que pague la matrícula. En universidades de muchas partes del
mundo se imparten los cursos de epidemiología normalmente incluidos en los programas de
maestría en salud pública. Muchos de estos cursos tienen un contenido general bastante amplio y
también contenidos específicos, sobre epidemiología de las enfermedades cardiovasculares,
evaluación de servicios de salud o seguridad ambiental y laboral. Quien desee obtener una lista de
estos cursos puede escribir a la División de Higiene del Medio, Organización Mundial de la
Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Preguntas de estudio

11.1 El siguiente texto se basa en el informe preliminar publicado en New England Journal of
Medicine de una investigación sobre el valor de la aspirina en la prevención de la
cardiopatía isquémica:

El Physician's Health Study es un ensayo aleatorizado, do ble ciego y controlado con

grupo placebo en el que se probó si 325 rng de aspirina tomados en días alternos reducen
la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Los participantes potencialmente elegibles
para el estudio fueron todos los médicos varones de 40 a 84 años de edad residentes en
los Estados Unidos al inicio del estudio en 1982. Se enviaron por correo una carta de
invitación, un formulario para dar consentimiento informado y un cuestionario de partida
a 261248 médicos incluidos en una cinta magnética para computadora que proporcionó la
American Medical Association. El 31 de diciembre de 1983 habían respondido 112 528
médicos, de los que 59 285 querían participar en el estudio. Durante la fase de
reclutamiento se excluyó a gran número de voluntarios por mala observancia Guzgada
por el recuento de comprimidos); también se excluyeron los médicos con antecedentes de
hemorragia gástrica o de intolerancia a la aspirina. Seguidamente, 11037 médicos fueron
asignados al grupo que recibió aspirina activa, y otros 11034 al grupo que recibió
placebo. La asignación a un grupo u otro fue aleatoria.

En este estudio se observó que la aspirina tenía un potente efecto protector frente al infarto de
miocardio no mortal. ¿Estaría usted de acuerdo con prescribir aspirina para la prevención de la
cardiopatía isquémica?

11.2 El siguiente resumen está tomado de un artículo publicado en Lancet sobre la mortalidad por asma en
Nueva Zelandia (Wilson et al., 1981).

Resumen
En los dos últimos años se ha observado en Auckland un aparente aumento de casos de muerte
repentina por asma agudo en personas jóvenes. Se revisaron 22 casos mortales. Los hábitos de
prescripción para el tratamiento del asma han ido cambiando en Nueva Zelandia, con un
considerable aumento del uso de preparados con teofilina oral, en especial presentaciones de
 liberación retardada, que en muchos pacientes han sustituido a los esteroides inhalados y al
cromoglicato. Se sugiere que puede existir una adición de las toxicidades de la teofilina y los
agonistas P, inhalados a dosis altas, lo que provocaría parada cardíaca.

Métodos

A través de los patólogos forenses, la Auckiand Asthrna Society, médicos generales y los servicios
de medicina intensiva del Hospital de Auckland se obtuvieron detalles de las muertes por asma. Se
estableció contacto con los médicos y familiares de los enfermos para obtener detalles sobre la
forma en que se produjo la muerte y el patrón de administración de los fármacos. El Departmento
de Salud de Nueva Zelandia proporcionó información estadística sobre los casos letales de asma en
el país durante los años 1974-1978. Ocho cadáveres remitidos al forense habían sido objeto de
estudio autópsico.

Teniendo en cuenta los métodos utilizados, ¿aceptaría la sugerencia de que la interacción tóxica de los
fármacos aumentó el riesgo de muerte?