INCAPACIDAD MEDICA REMISION

COMPENSAR EPS Contrato COMPENSAR EPS CHAPINERO PROCESO A CARGO DE LA EPS

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1 A IPS CHAPINERO Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio PYP
Direccion IPS CARRERA 7 # 55 - 37 Telefono 4441234 F. Expedicion 01/09/2020 - 15:47

Nombre del Paciente PEDRO JAVIER GARCIA SANABRIA Identificacion CC 1012322754 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Edad 34 Regimen CONTRIBUTIVO

Empleador NO APLICA Causa Externa OTRA

MD. Ordenador RAFAEL ENRIQUE SILVA MORALES Registro Medico 1250201 Especialidad MEDICINA GENERAL

Fecha de inicio de la 01/09/2020 Fecha de Finalizacion 03/09/2020 Dias de 3

Incapacidad de la incapacidad Incapacidad

Dx de la Incapacidad M545 Origen de la

Incapacidad

OBSERVACIONES DE LA INCAPCIDAD

PACIENTE QUIEN DEBE GUARDAR REPOSO POR ORDEN MEDICA.

Orden Firmada Electronicamente por: RAFAEL ENRIQUE SILVA MORALES

Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1250201

Este documento es la incapacidad original diligenciada por el medico tratante pero debe ser radicada en la EPS según los tramites establecidos para obtener el reconocimiento económico en los casos
que corresponda

RAFAEL ENRIQUE SILVA MORALES