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Manual Unico de Calificacion Perdida La Boral - SGSST
Manual Unico de Calificacion Perdida La Boral - SGSST
Contrato Interadministrativo
No. 391 de 2010 suscrito entre el Ministerio de la
Protección Social y la Universidad Nacional de
Colombia
Bogotá D.C.
Marzo de
1 2011
El ―Manual Único para la Calificación de la Pérdida de Capacidad Laboral y
Ocupacional‖ se aplica a todos los habitantes del territorio nacional y tiene como propósito
servir de herramienta, según criterios técnicos pertinentes, para evaluar o estimar las
pérdidas o reducciones en la capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de
los sectores público, oficial, semioficial y privado.
2
Ministerio de la Protección Social
Dirección General de Riesgos Profesionales
©2011
3
MAURICIO SANTAMARÍA SALAMANCA
Ministro de la Protección Social
4
Propuesta, revisión y ajustes versión 2011
RICARDO ALVAREZ
Revisor General y Ajustes versión 2011
Médico Cirujano
Especialista Salud Ocupacional
Especialista Medicina del Trabajo
Especialista Seguridad Social
5
Profesionales que participaron en la actualización del Manual Único para Calificación
de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional
—MUCI-3—
6
EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO
EQUIPO ASESOR
Elaboración de la encuesta
7
Profesionales que participaron en la actualización del Manual Único para Calificación
de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional
—MUCI-3—
EQUIPO ASESOR
Elaboración de la encuesta
9
AGRADECIMIENTOS
PANELISTAS
Santiago Buendía
Médico. Especialista en Salud Ocupacional.
Profesor Asociado, Departamento de Microbiología,
Universidad Nacional de Colombia.
Juan Diego Buitrago
Abogado
Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral —ACEMI—.
12
JUNTAS DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ
14
LECTORES
15
DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS
Diana Beltrán
Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.
Andrea Carolina Daza
Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.
Inés Rojas Rios
Neuropsicóloga. Instituto Colombiano de Neurociencias.
Adriana Quintero
Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.
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Contenido
Presentación
Introducción
Fundamentación del MUCI-3
PRIMERA PARTE
―Generalidades‖
Capítulo 1. Definiciones y estructura del MUCI-3
Capítulo 2. Instructivo para calificadores e interconsultores
19
PRESENTACIÓN
El Manual Único de Calificación de Invalidez vigente se aplica para todos los habitantes
del territorio nacional y tiene como objetivo servir de herramienta, bajo criterios técnicos
pertinentes, para evaluar la pérdida de capacidad laboral de cualquier origen en los
trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial y privado.
Otra de las diferentes dimensiones que debían ser consideradas durante el proceso de
actualización del Manual, y una de las más importantes, es la dimensión política y social,
la cual se desarrolló a través de un exhaustivo proceso de reflexión y debate público
sustentado en un estado del arte, en conversatorios con expertos, en la aplicación de una
encuesta nacional, en actas de mesas de trabajo, y en la socialización permanente de los
avances a través de medios electrónicos de información, lo que permitía a todos los
actores interesados, y a la ciudadanía en general, estar al tanto del proceso y hacerse
partícipes del mismo.
22
INTRODUCCIÓN
Así pues, el proceso de actualización del Manual cursó por diferentes fases y contempló
distintas dimensiones. En primera instancia tuvieron lugar en la ciudad de Bogotá una
serie de conversatorios cuyo propósito fue constituir un escenario académico de carácter
reflexivo, crítico y propositivo para enriquecer el proceso de actualización del Manual; de
de manera participativa se vincularon diferentes actores a partir de la puesta en
circulación de saberes, experiencias y reflexiones en torno a las dimensiones normativas,
económicas, políticas y éticas del Manual de Calificación. Así mismo, se exploraron
diversas perspectivas conceptuales, como el enfoque diferencial o la propuesta de la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF);
también se tuvieron espacios de reflexión en los campos metodológico y conceptual sobre
manuales y baremos de calificación a nivel nacional e internacional.
Más adelante se dio a conocer una propuesta en borrador del Nuevo Manual de
Calificación, la cual tenía como marco de referencia conceptual y metodológico la sexta
edición de las Guías de Evaluación de la Deficiencia Permanente de la Asociación Médica
23
Americana y la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud, ya que un criterio fundamental de la actualización consistía en abordar el concepto
de discapacidad en términos de los nuevos desarrollos conceptuales, adelantando el reto
de integrar estos desarrollos en el proceso de calificación.
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Manual Único para la Calificación de
la Pérdida Laboral y Ocupacional
Segunda Parte.
Generalidades Primera Parte. De De las
las deficiencias restricciones en la
(2 capítulos)) participación
(17 capítulos)
(3 capítulos)
Figura 0-1. Estructura general del Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad
Ocupacional (MUCI-3)
25
FUNDAMENTACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA
DE LA CAPACIDAD OCUPACIONAL
Antecedentes
Esta exploración implicó describir las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado
y prescrito para el MUCI, ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano,
como concepto fundamental e inherente a los procesos de valoración y calificación en el
ámbito de la Seguridad Social. El Manual único para la calificación de la pérdida de
capacidad ocupacional (MUCI-3) que hoy se presenta, pretende tejer puentes de
comprensión entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y
justifican que este se considere como elemento a priori para adelantar cualquier proceso
de actualización. El funcionamiento humano es, sin lugar a dudas, un concepto que
subyace a diversas acciones de la Ley y a los distintos escenarios de aplicación del MUCI
que se han venido implementando en el país.
26
ocupaciones dan lugar a formas singulares de funcionar en las personas, las cualidades
innatas del funcionar generan formas específicas de ejercer las ocupaciones. Por ejemplo,
la lectura es una actividad que para muchos involucra exclusivamente la función de los
ojos, mientras que para otros implica también la función del tacto.
Ahora bien, la presencia de alteraciones o problemas en los tres elementos citados, que
de manera íntegra constituyen el funcionamiento humano, hace que emerjan otros
conceptos para explicar dichas alteraciones o dificultades. Según la CIF, el concepto de
discapacidad ―[…] engloba las deficiencias y limitaciones en la actividad, así como las
restricciones en la participación‖, entendiendo por deficiencia ―[…] todo problema en la
función o estructura corporal, tal como una desviación significativa o una pérdida‖. Otro
concepto constitutivo del término discapacidad es el de limitación en la actividad, que
hace referencia a ―[…] las dificultades que una persona puede tener en el desempeño o
realización de actividades‖. Finalmente, el concepto de restricción en la participación se
refiere a ―[…] los problemas que la persona puede experimentar al involucrarse en una
situación vital‖ o aquellos que surgen de la ―experiencia vivida‖. Este lenguaje conceptual
se encuentra totalmente fundamentado en la CIF.
1
Al hablar de ―cuerpo‖ la CIF se refiere al organismo humano como un todo; por tanto, se incluye la mente en la definición.
Por ello, las funciones mentales o psicológicas se incluyen dentro de las funciones corporales. El estándar empleado para
valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadística para los seres humanos.
27
participación. El análisis de estos tres planos implica también sus respectivas
alteraciones, la cuales se denominan ―deficiencias‖ en el caso de las estructuras
corporales, ―limitaciones‖ cuando se afecta el patrón de actividad y ―restricciones‖ en lo
que se refiere a las alteraciones en la participación.
Si se toma como ejemplo una persona con diagnóstico médico de miopía, el conocimiento
de su condición de salud empieza por explorar la estructura y la función corporal
afectadas, en este caso, el ojo. La funcionalidad se altera por el compromiso en la visión
de la persona, la cual se evalúa y califica mediante diferentes métodos cuantitativos y
cualitativos estandarizados, que arrojan un dato denominado ―deficiencia‖.
En el caso de la persona con miopía, una actividad de suyo cotidiana sería desplazarse
por un espacio, para lo cual debe realizar acomodaciones visuales permanentes cuando
se dirige hacia su objetivo. La deficiencia, su miopía, no le permite realizar esa
acomodación apropiadamente, es decir, si la persona no puede ver hacia donde se dirige,
no sólo se ve comprometida la función del ojo o la estructura de su cristalino, sino que se
afecta la realización de la actividad de desplazamiento, lo que origina una limitación.
Cuando se le prescribe al paciente el uso de ayudas apropiadas (gafas, lentes) que
compensan la deficiencia, entonces no existirá la limitación; así mismo, se establece una
dependencia de la persona para con sus gafas para poder desplazarse. El nivel y
naturaleza de la dependencia (física o humana) varía de acuerdo con el tipo de deficiencia
que se trate y con la actividad o situación vital en la que la persona desea participar. No
obstante, hay un tercer punto que se debe considerar: ¿cómo el contexto reacciona ante
la situación de una persona con una deficiencia visual, con o sin limitación, que tiene o no
un nivel de dependencia?
28
Sistemas de valoración y calificación
Haciendo esa claridad, la revisión del llamado Manual Único de Calificación de Invalidez
(MUCI) requirió de profundas revisiones y transformaciones con efectos en su contenido y
29
hasta en su propia denominación, ajustándose a los desarrollos normativos, teóricos y
metodológicos, y actualizándose con el título: Manual Único para la Calificación de la
Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3).
Adicionalmente, se hace notar que el uso continuo, extendido e impreciso del término
invalidez, que data desde la aparición del primer Sistema de Seguridad Social en
Colombia, ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categoría y lo consideren
como un concepto absoluto, en cuanto variable de la condición de salud. Así, algunas
personas con deficiencias y limitaciones en sus actividades se suponen inválidos,
entendiendo como tal, la incapacidad de ejercer cualquier actividad y aspirando a que el
Estado les proporcione un rubro económico para cubrir sus necesidades básicas. Sin
embargo, y basándose en la legislación colombiana, la invalidez debe reafirmar su
concepción original y, como término, representar el gradiente máximo de pérdida de
funcionamiento mayor de 50%. Cuando se generaliza dicha condición como absoluta, se
crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad, en donde
el baremo utilizado debe realizar finalmente la calificación de un funcionamiento que,
entre otros factores, incluya la incapacidad permanente parcial, la incapacidad temporal,
las restricciones de participación de la persona en su contexto, así como el nivel y tipo de
dependencia.
30
En conclusión, estos ámbitos de valoración permiten dar cuenta del funcionamiento
humano de personas que, dadas sus deficiencias a nivel corporal, pueden encontrar
restricciones de distinto tipo; las más evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos
entornos, o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de
deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. Estas restricciones inciden en la
participación de las personas en los espacios propios de su edad y su cultura.
31
PRIMERA PARTE.
―GENERALIDADES‖
32
CAPITULO 1.
2
Así mismo, en el marco de estos tres sistemas, se advierten distintos modelos de calificación tales como:
Modelo de evaluación anatomo-patológico (considera variables biológicas), modelo AMA (variables anatomo-
funcionales y factores complementarios), método Belbey (con las variables de salud, trabajo y salario), modelo
Scudder (variables anatómicas, funcionales y económicas), método Basille (variables anatomo-funcionales, de
incapacidad laborativa y factores complementarios), Modelo Mc Bright (incapacidad funcional vs. calificación
profesional) y modelo OMS (variables anatomo-funcionales, ocupacionales y económicas). (Alonso, Moreno y
Velandia. 1996. Consutoría realizada para la Superintendecia de Pensiones, Valores y Seguros de Bolivia).
33
deficiencias a nivel corporal, las limitaciones a nivel individual y las restricciones a nivel
social.
Capacidad: Describe la aptitud de una persona para realizar una tarea o acción
Condición de salud: Término genérico que incluye las categorías de enfermedad (aguda
o crónica), trastorno, traumatismo y lesión. Una condición de salud puede considerar
también otras circunstancias como embarazo, envejecimiento, estrés, anomalías
congénitas o predisposiciones genéticas. Las ―condiciones de salud‖ se clasifican
según el Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (CIE 10).
34
profunda de aprendizaje, de comportamiento o de deterioro mental (artículo 17, Ley
1306 de 2009).
Incapacidad permanente parcial: Cuando una persona, por cualquier causa u origen,
presenta una pérdida igual o superior a 5%, pero inferior a 50% de su capacidad
laboral u ocupacional, para lo cual ha sido contratado o capacitado.
Invalidez: Según el artículo 38 de la Ley 100 de 1993 y el artículo noveno de la Ley 776
de 2002, se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no
profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o más de su
capacidad laboral. Para efectos del presente Manual, se considera con invalidez la
persona que por cualquier causa, de cualquier origen, hubiese perdido el 50% o más
de su capacidad laboral u ocupacional. Hace referencia a un status legal para efectos
del Sistema General de Seguridad Social y de ninguna manera busca hacer alusión a
una denominación displicente hacia las personas con alguna clase de deficiencia y/o
discapacidad.
Limitaciones en la actividad: Dificultades que una persona puede tener para realizar
actividades. Una ―limitación en la actividad‖ incluye desde una desviación leve hasta
una grave en términos de cantidad o calidad en la realización de la actividad,
comparándola con la manera, extensión o intensidad como se esperaría que la
realizaría una persona sin esa condición de salud.
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Participación: Acto de involucrarse en una situación vital.
Trabajo habitual: Aquel oficio o labor que desempeña la persona con su capacidad
laboral, entrenamiento y/o formación técnica o profesional, recibiendo una
remuneración equivalente a un salario o renta, y por el cual se está obligado a cotizar
al Sistema General de Seguridad Social.
Simulación: ―Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sería entonces una
patología neurótica) que consiste en provocar, imitar, exagerar o falsamente atribuir
trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesado‖. Ocurre cuando una
persona aparenta tener síntomas correspondientes a una patología inexistente. Por
ejemplo, los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas, aunque su
aparato auditivo funcione normalmente. ―Los rasgos que definen la simulación son: 1)
voluntariedad consciente del fraude; 2) imitación de trastornos patológicos o de sus
síntomas; 3) finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para el simulador‖.
Sobrexageración: Ocurre cuando una persona, luego de una leve lesión, por
mecanismos inconscientes, presenta síntomas que no corresponden a dicha lesión.
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3. ESTRUCTURA DEL MANUAL
Figura 0-1. Estructura temática del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad
ocupacional (MUCI-3).
38
39
CAPITULO 2.
Ponderación
Primera Parte. De las deficiencias 70%
Segunda Parte. De las limitaciones y de la perdida de la
30%
capacidad ocupacional.
Una primera deficiencia repercute sobre las capacidades funcionales de una persona y da
lugar a una ―capacidad residual específica‖; en la medida que aparezcan nuevas
deficiencias, éstas afectarán progresivamente esa capacidad residual en un porcentaje
adicional. Si se suman estos porcentajes podría llegar el momento en que se supere el
100% de pérdida, lo cual no tendría sentido lógico. Para solucionar este inconveniente en
el Manual se aplica la fórmula de Balthazar, que es una fórmula matemática reduccionista
validada, aceptada y utilizada por muchos baremos, como el de la Asociación Médica
Americana (AMA) y los de España, Colombia, Bolivia, Francia, Canadá y Australia, entre
otros.
Con el objeto de valorar de la forma más apropiada, objetiva, equitativa y precisa las
deficiencias, el instructivo acogerá las siguientes definiciones que regirán el proceso de
calificación.
Carga de adherencia al tratamiento —CAT—: Índice que informa sobre el impacto que
tienen la medicación, la dieta y los tratamientos indicados, así como los efectos
secundarios, sobre las actividades de la vida diaria y que, por tanto, generan un grado
de deficiencia. La CAT incluye:
Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno o
patología, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos.
Las modificaciones en la dieta.
Los monitoreos biológicos necesarios para hacer el seguimiento.
La historia de radioterapia (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).
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3. METODOLOGÍAS PARA LA CALIFICACIÓN
Para efectos de este Manual se han unificado los factores, los criterios y la estructura de
las tablas de calificación bajo los parámetros generales que se detallarán a continuación.
El modelo genérico de las tablas con las cuales se clasifican las deficiencias se observa
en la Tabla siguiente:
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Tabla 2. Modelo genérico para las tablas de calificación de las deficiencias
En otros capítulos, como el de calificación de las deficiencias por alteración del sistema
digestivo, la tabla genérica citada también podrá adicionarse con la siguiente variable:
Para efectos de la calificación de los signos y síntomas, en los capítulos del Libro I, se
tendrán en cuenta las Tablas 3 y 4 así:
Tabla 3. Clasificación según presentación de los síntomas y signos según su frecuencia en el tiempo.
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Tabla 4. Clasificación según porcentaje de compromiso funcional o anatómico
Para calificar a una persona, ésta debe tener un estado de Mejoría Médica Máxima
(MMM) definida. El establecimiento del grado en las deficiencias se llevará a cabo con el
siguiente método:
Tabla 5. Ejemplo del encabezado de las tablas para la calificación de las deficiencias
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
deficiencia
Rango de
deficiencia 0% 1 a 5% 6 a 10% 11 a 15% 16 a 20%
global
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Grado de
severidad A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
(%) ↑ ↑ ↑ ↑
predeterminado predeterminado predeterminado predeterminado
clase 1 clase 2 clase 3 clase 4
En la Tabla 5 se identifican los factores moduladores, esto es, todos aquellos que
no son factor principal, los cuales se deben calificar asignándoles un rango de
deficiencia global porcentual a cada uno. Pueden existir hasta tres (3) factores
moduladores que, para efectos de la fórmula de ajuste total, se denominarán FM1,
FM2 y FM3.
donde,
CFP: clase asignada por el factor principal.
CFM1: clase asignada por el primer factor modulador.
CFM2: clase asignada por el segundo factor modulador.
CFM3: clase asignada por el tercer factor modulador.
Grado A B C D E
Grado de ajuste desde “C” —2 —1 0 1 2
Clase 3
11 a 15%
11 12 13 14 15
A B C D E
↑
Predeterminado
clase 3
Es importante señalar que en la Primera Parte del Manual se tomaron las tablas de
calificación de las Guias para la Evaluación de la Deficiencia Permanente de la AMA con
sus respectivos valores de calificación.
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Si se presentan varias deficiencias se aplica la fórmula de combinación de valores de
Balthazar que a continuación se describe:
(100 – A) x B
Deficiencia combinada = A +
100
Una vez se haya definido el valor final de la deficiencia, este deberá ser multiplicado por
0,7. de acuerdo con la siguiente formula.
48
como herramientas de apoyo: AMPS, Índice de Lawton, ILS, Índice de Barthel,
Escala de Plutchik y PIRS. Esta última es exclusiva para la evaluación en
personas con enfermedad mental
D1,D2, D3, Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios, las cuales no
D4 y D5 pueden ser superiores a los valores máximos determinados para cada uno.
49
X1. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA: aplica para todos los casos
X2. EDAD : aplica para todos los casos
X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la
persona, independientemente de su edad, cuente con un rol laboral activo con
restricciones, en proceso de rehabilitación profesional o inactivo laboralmente al
momento de la calificación.
X4.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para
las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupación se centra en el
uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo
vital.
X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y
ADOLESCENTES
j. Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones, dado
el impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol
laboral u ocupacional, que en el caso de niños y niñas mayores de 3 años
corresponde al juego y la vida escolar; y que en las personas mayores puede ser
el tiempo de ocio y esparcimiento. Por lo tanto, las restricciones X1, X2, X3, X4 y
X5 ponderan en 20%, 10%, 70%, 70% Y 70% respectivamente
k. Para las restricciones en la participación tanto del rol laboral y ocupacional tanto
en niños y niñas mayores de 3 años, adolescentes y personas mayores, se debe
tener en cuenta que X3, X4 y X5 son mutuamente excluyentes. Por lo tanto, si
se aplica uno de estos, no se deberá asignar ninguna calificación a cualquiera de
los otros.
50
de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicación. No se establecen niveles en cada grado
realizándose una asignación directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en
los niños de 0 a 3 años, las características de dependencia son observables y
evidentes en el desempeño ocupacional. Para este caso, el valor máximo de
calificación es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la calificación total.
Calificación
Calificación final
final Calificación final de
= ( * 0.15) + ( de restricciones a * 0.15)
Segunda dependendencia
la participación
Parte
51
PRIMERA PARTE
Aplicar UNO O MÁS de los 17 capítulos de deficiencias de acuerdo con el(los)
diagnóstico(s) documentado(s). El(los) capítulo(s) pertinente(s) deberá(n) ser
aplicado(s) a todos los individuos en las siguientes etapas del ciclo vital
SEGUNDA PARTE
Aplicar a todos los individuos para calificar dependencia y restricciones en la
participación, teniendo en cuenta las indicaciones dadas según la etapa del ciclo
vital en la que se encuentran
% de pérdida de la (Porcentaje de
(valor total de las restricciones
capacidad = deficiencia final del +
en la participación* 0,3)
ocupacional Libro 1 * 0,7)
52
APENDICE I
Tabla de valores combinados para deficiencias.
(Página siguiente: para su uso ampliar al 170% como mínimo a fin de discriminar los valores)
54
APENDICE II
Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT)
En los capítulos donde se usa la CAT, los puntos de la deficiencia deben sumarse a la
deficiencia final.
El calificador debe seguir los siguientes pasos para determinar los puntos que se van a usar en
el cálculo de la CAT por consumo de medicamentos:
55
Tabla II-2a. Puntaje para medicamentos administrados por las vías oral, intranasal,
ocular y tópica (diligenciar por medicamento).
Tabla II-2b. Puntaje para medicamentos administrados por inhalación o vía rectal
(diligenciar por medicamento).
*Nota: Llenado una vez al mes o más frecuente: 4 puntos. Llenado cada 2 a 4 meses: 2 puntos. Llenado
menos frecuente: 1 punto.
No todos los procedimientos para el tratamiento de una condición de salud se realizan en forma
rutinaria en todas las personas. Por tanto, la deficiencia varía de acuerdo con las necesidades
de cada individuo particular. El esquema para la asignación de porcentajes de deficiencia
según el procedimiento instaurado está consignado en la Tabla II-4. En ella se incluyen
procedimientos tales como la laparotomía y la radioterapia. Las deficiencias derivadas de
procedimientos tales como diálisis peritoneal, hemodiálisis y ostomías se califican con los
criterios definidos en los capítulos de órganos y sistemas respectivos.
58
PRIMERA PARTE.
DE LAS DEFICIENCIAS
59
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
1.1. OBJETIVO
Proveer criterios para la evaluación del dolor. Este capítulo aplica para todos los grupos
humanos de acuerdo con las etapas del ciclo vital.
1.2. ALCANCE
Este capítulo tiene como alcance calificar la deficiencia por dolor crónico con base en los
criterios y parámetros que se expondrán adelante.
1.3. DEFINICIONES
1.3.1. Definición de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain
(IASP) el dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño
tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño". También se ha definido como
―la sensación desagradable, no placentera, que aflora a la conciencia de la persona como
consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o varias áreas u
órganos corporales‖. Puede añadirse que es una experiencia sensorial y emocional no
placentera asociada a un daño tisular potencial o real.
1.3.2. Clasificación del dolor: Se acoge lo estipulado para el dolor por la International
Association for the Study of Pain (IASP):
a) Dolor agudo: Es aquel causado por estímulos nocivos como lesiones, heridas,
enfermedades o daño en estructuras somáticas profundas. También puede deberse a
una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño
tisular efectivo, aún cuando su persistencia podría hacerlo. El dolor agudo se
encuentra asociado a una enfermedad y avisa a la persona que algo anda mal.
b) Dolor crónico: e Se refiere a un dolor que persiste por largo tiempo,.,La IASP lo
define como aquel que su curso sea mayor de tres meses y que persista aún después
del tiempo esperado de recuperación de la enfermedad que lo causó (por ejemplo, el
tiempo razonable para que sane una herida). También se puede definir como aquel
dolor asociado con un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o
recurrente.
60
El dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. Cuando el dolor es continuo
o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de
ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en las
personas con dolor crónico. Hay pérdida de masa y coordinación muscular,
osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una
alteración respiratoria restrictiva. Aumenta la frecuencia cardíaca basal y disminuye la
reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una reducción de la motilidad y la
secreción, además de constipación y desnutrición. Con frecuencia ocurre retención
urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño
y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la
desnutrición.
a) Dolor somático: Es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la
integridad física excita los receptores nociceptivos. En su sentido estricto, debería incluir el
dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso
central; sin embargo, frecuentemente se habla de ―dolor somático‖ cuando los receptores
están en la piel, músculos o articulaciones, y de ―dolor visceral‖ cuando los receptores
activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien
localizado y la persona no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en
cambio, es menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma
inervación.
61
cuenta para la valoración; no así el dolor crónico que puede producir potencialmente una
deficiencia. El valor máximo asignado al dolor será de 4%.
El valor de la Deficiencia Global por Dolor se obtiene de la Tabla 1.1 y se suma con los valores
de deficiencia de los demás capítulos. La valoración de la deficiencia por dolor se realiza con
base en una herramienta que explora cómo se siente la persona frente al dolor, y además
evalúa las consecuencias sobre su funcionalidad y la afectación de algunas de las actividades
de la vida diaria.
1.5.1. Clasificación de los tipos de dolor: Su objetivo es definir el tipo de dolor de acuerdo
con las definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP); en
primera instancia, los requisitos taxonómicos para caracterizar el dolor son los
siguientes:
a) Región afectada
b) Sistema involucrado
c) Características temporales del dolor
d) Intensidad declarada por la persona
e) Etiología.
1.5.2. Calificación de la deficiencia por dolor: El sistema del Cuestionario de Deficiencia por
Dolor (CDD) hace una distinción entre calificar dolor en condiciones que estén de acuerdo con
los principios establecidos en los capítulos de deficiencia vs. Aquellos dolores que no pueden
ser calificados de esta manera. Así, los principios para hacerlo son los siguientes:
62
Por lo general, el porcentaje de deficiencia se estima con base en factores objetivos, por lo
cual el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) no debe ser considerado o agregado a
las deficiencias de los otros capítulos.
El CDD contiene 15 preguntas que son calificadas en una escala del 1 al 10 para un total
máximo de 150, y se divide en cuatro categorías con una escala que abarca desde un
máximo de 150 (gran dolor e incapacidad) a un mínimo de 0, así: leve, de 0 a 70;
moderado, de 71 a 100; severo, de 101 a 130; y extremo, de 131 a 150. El Anexo 1.1 hace
parte integral de este capítulo y constituye un soporte para la calificación.
63
Tabla 1. 1. Calificación de la deficiencia por dolor con base en el Cuestionario de
Deficiencia por Dolor (CDD).
Grado de dolor relacionado con Ninguno Leve Moderado Severo Muy severo
deficiencia
Valor alcanzado en el Cuestionario de 0 1 a 70 71 a 100 101 a 130 131 a 150
deficiencia por Dolor I (CDD)
Deficiencia Global 0 1% 2% 3% 4%
64
ANEXO 1.1. Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD)
Nombre de la persona: Fecha:
1 ¿Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su casa?
Trabajo normal Incapaz de trabajar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 ¿Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar, vestirse...)?
Puedo cuidar de mi mismo por completo necesito ayuda para todo mi cuidado personal
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 ¿Su dolor interfiere con sus viajes?
Puedo viajar a cualquier lado que quiera Solo hago viajes para ver al médico
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 ¿Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse?
Sin problema No se puede sentar ni poner de pie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos, alcanzar objetos entre otros?
Sin problema No puede hacerlo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo?
Sin problema No puede hacerlo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 ¿Su dolor afecta su capacidad para caminar o correr?
No puede ca
Sin problema minar y correr en absoluto
- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 ¿Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inició?
No han disminuido Perdió todos los ingresos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 ¿Usted toma medicación todos los días para controlar el dolor?
No necesita medicación Tiene medicación para dolor todo el día
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 ¿Su dolor lo fuerza a consultar al médico más frecuentemente que antes del dolor?
Nunca va al médico Va al médico semanalmente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 ¿Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto como a usted le gustaría?
Sin problema Nunca los ve
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12 ¿Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted?
No interfiere Interferencia total
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del día? ( incluye las del trabajo, el hogar y fuera de
13 éste)
Nunca necesita ayuda Necesita ayuda todo el tiempo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14 ¿Usted se siente más deprimido, tenso o ansioso que antes de que iniciara el cuadro doloroso?
Sin depresión ni tensión Depresión y tensión severa.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
15 ¿Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares, sociales y de trabajo?
Sin problema Problemas severos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Examinador
65
Instructivo de aplicación del CDD
Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor:
1. El médico especialista tratante deberá diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas de la persona y
lo observado durante su tratamiento y evaluación.
2. Si fuese necesario para la comprensión del cuestionario suministre ayuda (traducción, leer, etc.); asegúrese
que las 15 preguntas fueron entendidas.
3. El médico evaluador debe registrar su valoración de cada pregunta luego de la persona, en los casos en que
difiera la calificación, el médico deberá explicar la razón.
4. El valor obtenido se lleva a la Tabla 1.1 para calificación.
66
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPITULO 2.
2.1. OBJETIVO
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente del
sistema cardiovascular, entendido éste como el sistema conformado por el corazón, sus
arterias sistémicas y pulmonares, venas y vasos linfáticos.
2.2. ALCANCE
Este capítulo valora las siguientes patologías o grupos de patologías: enfermedad valvular del
corazón, enfermedad coronaria, enfermedades congénitas del corazón, cardiomiopatías,
enfermedad pericárdica, arritmias cardiacas, enfermedad cardiovascular hipertensiva,
enfermedades de la aorta, enfermedad vascular periférica de extremidades superiores e
inferiores y, finalmente, hipertensión pulmonar.
2.3 DEFINICIONES
Para la evaluación del sistema cardiovascular se tendrán en cuenta las siguientes definiciones:
a) Daño en otros órganos por la enfermedad cardiovascular: Las enfermedades del sistema
cardiovascular pueden ser consecuencia de una enfermedad sistémica e igualmente
pueden producir por sí mismas manifestaciones en otros órganos o sistemas; por ello, las
manifestaciones clínicas en otros órganos o sistemas que son consecuencia de
enfermedades cardiovasculares (sistema respiratorio, endocrino o hematopoyético) se
evaluarán y combinarán con la deficiencia derivada del sistema cardiovascular.
manifestaciones
67
2.4 PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
Criterio 1. Historial clínico: Contiene los datos clínicos específicos para la valoración;
recolecta el curso clínico individual desde el diagnóstico, pasando por la evolución y los
tratamientos relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las
clases de daño. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el tratamiento.
Clases Criterios
Personas con enfermedad cardiaca pero que no presentan limitación
I para la actividad física; generalmente la actividad no causa fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Personas con enfermedad cardiaca que presentan una pequeña
limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo y en el
II desarrollo de actividades ligeras de la vida diaria; no obstante, el
ejercicio físico pesado ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor
anginoso.
Personas con enfermedad cardiaca que presentan una marcada
limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo; el desarrollo
III
de la actividad física cotidiana ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea
o dolor anginoso.
Personas con enfermedad cardiaca que presentan inhabilidad para
realizar cualquier actividad física por presentar síntomas al realizarla:
inadecuado gasto cardiaco, congestión pulmonar, congestión
IV
cardiaca o presencia de síndrome anginoso, incluso en reposo;
cualquier actividad física, por pequeña que sea, incrementa los
síntomas.
Las clases a considerar van desde I, en aquellos casos con síntomas mínimos o
moderados e intermitentes, hasta clase IV, cuando se presentan síntomas constantes y
persistentes a pesar del tratamiento.
68
d) Angina: Dolor paroxístico en el tórax que a menudo irradia a brazos, especialmente al
izquierdo, debido por lo general a la interferencia con el aporte de oxígeno al músculo
cardiaco, y precipitado por la excitación y el esfuerzo.
e) Edema: Acumulación anormal de líquido en los espacios intercelulares del cuerpo; Edema
cardiaco: manifestación de insuficiencia cardiaca congestiva por el aumento de la presión
venosa y capilar; a menudo se asocia con retención de sodio por los riñones.
Sistólica Diastólica
Categoría
(mmHg) (mmHg)
Normal <120 y <80
Prehipertensión 120–139 ó 80–89
Hipertensión, estado 1 140–159 ó 90–99
Hipertensión, estado 2 ≥160 ó ≥100
El valor de la tensión arterial será el consignado en la historia clínica.
e) Disnea: Se define según escala de la clasificación del Medical Research Council (MCR),
modificada por la American Thoracic Society (ATS), que se observa en la Tabla 3.1. del
capitulo de deficiencias por Alteraciones del Aparato Respiratorio.
f) Falla cardiaca.
69
Las patologías y áreas que no aparecen allí se valoran mediante las notas especiales
de este ítem.
a. Determine el tipo de patología según la clasificación de las tablas que aparecerán en los
siguientes apartados, a fin de elegir la tabla apropiada para la calificación.
b. Una vez determinada la tabla, identifique el factor principal y los factores moduladores.
c. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e
interconsultores‖) de la primera parte (―Generalidades‖) a fin de determinar el valor de la
deficiencia.
70
2.5.3. Procedimiento para calificar la enfermedad valvular cardiaca:
71
2.5.4. Procedimiento para calificar la enfermedad arterial coronaria:
Irregularidades luminales
Estudios
Ecocardiograma Normal (menor del 50% de Obstrucción fija ≥ 50% al 70% Obstrucción fija ≥ 70% Obstrucción fija ≥ 70%
clínicos o
estenosis)
resultados de
pruebas Mayor de 7 (puede ser omitido
objetivas c METS <7y≥5 <5
si no puede caminar)
16 a 20 posterior a cirugía
VO2 max mayor de 20 valvular y se encuentra por 10 a 15 < 10
encima del criterio
b Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4, el valor a asignar es de 65%.
c Factor principal. Para elegir la clase se deben tener en cuenta por los menos tres (3) de los criterios de estudios clínicos.
72
2.5.5. Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas:
Clasificación
NYHA: Clase Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV
funcional
Examen físico y Signos de falla cardiaca Signos de falla cardiaca
Examen físico o Examen físico Signos mínimos de falla
signos de falla Signos de falla cardiaca leve moderada. Presencia de roce severa. Presencia de roce
hallazgos físicos b normal cardiaca
cardiaca pericárdico pericárdico
Efusión severa o evidencia
de taponamiento o
Efusión leve o evidencia de Efusión moderada o evidencia pericarditis constrictiva con
Efusión pericárdica pequeña,
pericarditis constrictiva en de pericarditis constrictiva en disfunción del ventrículo
evidencia de pericarditis en
ecocardiografía; ECG evidencia ecocardiografía; ECG evidencia izquierdo, severa en la eco;
Estudios clínicos o Ecocardiograma ECG, ESR (menor de 30)
pericarditis; ESR (30 - 50) pericarditis; ESR (51 - 70) ECG evidencia de
resultados de mínimamente elevado,
levemente elevado, moderadamente elevado, pericarditis; ESR (mayor de
pruebas objetivas c y
y y 71) significativamente
elevado,
Y
VO2 max mayor de 20 16 a 20 10 a 15 menor de 10
METS >7 >7 < 7y≥5 >5
b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%.
c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.
73
2.5.6. Procedimiento para calificar cardiopatías y miocardiopatías:
74
2.5.7. Procedimiento para calificar arritmias:
75
2.5.8. Procedimiento para calificar enfermedad cardiovascular hipertensiva.
Tabla 2.8. Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva.
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b
2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Asintomático o síntomas de falla
Síntomas. Asintomático. Asintomático. Asintomático. Asintomático o dolor precordial.
cardiaca.
Historial
Clasificación
clínico
NYHA: Clase Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III ó IV
funcional
76
2.5.9. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros superiores:
77
2.5.10. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros inferiores:
78
2.5.11. Procedimiento para calificar enfermedad arterial pulmonar:
Estudios Hipertensión
Leve: 40 - 50 Moderada: 51 - 75 Severa: > 75 Severa: > 75
clínicos o pulmonar
resultados de
pruebas VO2 max Mayor de 20 16 a 20 10 a 15 menor de 10
objetivas c
METS Mayor de 7 Mayor de 7 Menor de 7 y mayor ó = 5 Menor de 5
PAP: Presión de la Arteria Pulmonar.
b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%.
c Factor Principal.
79
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
3.1 OBJETIVO
Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional
permanente por trastornos de las vías respiratorias bajas.
3.2 ALCANCE
Sólo serán objeto de valoración para calificación aquellas personas que presenten
enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un
curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No
deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles.
En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir
un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que
la situación se haya estabilizado.
Los criterios para la valoración de personas que padecen enfermedades, que por sus
características requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patología del
80
aparato respiratorio, se contemplan en el apartado denominado ―Criterios para la
valoración de situaciones específicas‖.
3.3.2 Criterios de evaluación del sistema pulmonar: Para la evaluación del sistema
pulmonar, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:
Espirometría: Mide los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos se movilizan.
Se realiza mediante un espirómetro o un neumotacógrafo: el primer dispositivo mide el
volumen, mientras el segundo permite medir los flujos.
81
Tabla 3.2. Valores normales de las pruebas de función respiratorias
83
Tabla 3.5. Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxígeno
Intensidad de trabajo para Gasto energético
Consumo de oxígeno
personas de 70 kga (METs)
Leve 7mL/kg; 0.5 L/min <2
Moderado 8-15mL/kg;0.6-1.0 L/min 2-4
Severo 16-20mL/kg;1.1-1.5 L/min 5-6
Muy severo 21-30mL/kg;1.6-2.0 L/min 7-8
Arduo >30 mL/kg;>2.0 L/min >8
a Adaptación de Astrand y Rodahl. METs indica equivalentes metabólicos (múltiplos de
En este capítulo se maneja el factor principal. Cada clase de deficiencia tiene un grado de
deficiencia global asignado con base en la severidad de la pérdida de función pulmonar
evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condición evaluada. En
cada clase de deficiencia hay cinco (5) grados. Para la determinación inicial de la
deficiencia, el grado inicial predeterminado será el grado medio que podrá ajustarse hacia
cualquiera de los lados de la misma clase con base en los factores moduladores.
84
Tabla 3.6. Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar.
CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
RANGO DE
LA
0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
GRADO DE 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65
SEVERIDAD N.A.
(%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Sin
síntomas
Disnea controlada
en la Disnea leve constante a Disnea moderada Disnea severa constante
HISTORIA con tratamiento
actualidad pesar del tratamiento constante a pesar del a pesar del tratamiento
Disnea a intermitente* o
y/o continuo tratamiento continuo continuo
pesar de continuo
disnea o o o
tratamiento o
intermitente Disnea moderada, Disnea severa, Disnea muy severa,
continuo Disnea leve,
que no intermitente intermitente intermitente
intermitente
requiere
tratamiento
Hallazgos físicos Hallazgos físicos
Hallazgos físicos leves, severos, constantes a
HALLAZGOS moderados, constantes a
No hay Hallazgos físicos constantes a pesar del pesar del tratamiento
FÍSICOS pesar del tratamiento
signos de ausentes tratamiento continuo continuo
Hallazgos a continuo
enfermedad
pesar de
en la
tratamiento O O O O
actualidad
continuo
Hallazgos leves Hallazgos moderados, Hallazgos severos, Hallazgos muy severos,
intermitentes intermitentes intermitentes intermitentes
PRUEBAS
OBJETIVASa
CVF CVF ≥ 80% CVF entre 70%y 79% CVF entre 60%y 69% CVF entre 50%y 59% CVF por abajo de 50%
o
Y o o o
VEF1 entre 65% y
VEF1 VEF1 ≥ 79% VEF1 entre 55% y 64% VEF1 entre 45% y 54% VEF1 por debajo de 45%
80% o
y o o o
DLco entre 65%y
DLco DLco ≥ 74% DLco entre 55%y 64% DLco entre 45%y 54% DLco debajo de 45%
75% o
o Entre 22 y 25mL /(kg- O o o
VO2 máx >25mL/(kg- min) Entre 18 y 21mL /(kg- Entre 15 y 17mL /(kg- <15mL/(kg-min)
min) o min) min)
o 6.1-7.1 METs o o o
METs >7.1 METs 5.1-6.0 METs 4.3-5.0 METs <4.3 METs
a Factor principal: FVC, indica capacidad vital forzada; FVC1, volumen expiratorio forzado en el primer segundo; DLco: Difusión o transferencia
de monóxido de carbono; VO2 max: volumen máximo de oxígeno; METs: equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxígeno en
reposo).
*Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales los signos y síntomas de una lesión o enfermedad o las manifestaciones de
alguna contingencia o estado están ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad.
Califique la deficiencia por asma con los parámetros establecidos en la Tabla 3.7 y
siguiendo los siguientes pasos:
86
87
87
3.5.2 Neumonitis por hipersensibilidad: La neumonitis por hipersensibilidad, también
conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad pulmonar granulomatosa
intersticial y bronquial por sensibilización inmune a polvos orgánicos y a algunos antígenos
químicos de bajo peso molecular. Se conoce una gran variedad de substancias antigénicas que
pueden causar esta enfermedad.
Con exposiciones repetidas, pueden ocurrir cambios fibróticos pulmonares y las anormalidades
en el parénquima se vuelven crónicas e irreversibles, con insuficiencia respiratoria y limitaciones
para el desempeño laboral. Si no hay fibrosis pulmonar la función pulmonar normal puede ser
restablecida. La calificación debe realizarse utilizando los parámetros establecidos en la Tabla
3.6, una vez que el episodio agudo haya desaparecido y la condición sea estable; lo anterior
certificado por especialista internista o neumólogo.
3.5.4 Desórdenes del sueño y otras deficiencias relacionadas: En las personas con
trastornos respiratorios del sueño ocurren periodos de apnea transitorios que pueden llevar a
episodios de hipoxia e hipercapnia. Se reconocen dos clases de apnea de sueño: apnea de
sueño obstructiva (ASO) y apnea de sueño central. La primera se caracteriza por la oclusión del
tracto pulmonar superior y una relajación de los músculos orofaríngeos inducida por el sueño.
Aproximadamente el 75% de los personas con ASO son obesos y la pérdida de peso disminuye
la severidad de la ASO; en esto se apoya el concepto de que la obesidad estrecha la vía aérea
superior.
La apnea de sueño central se relaciona con apneas episódicas durante el sueño que se
caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar, en lugar de una obstrucción aérea.
Aunque se origina en el sistema nervioso central, los efectos clínicos y fisiológicos de la
interrupción del sueño son similares a los efectos descritos en la ASO. Las manifestaciones
consisten en hipoventilación alveolar crónica con anormalidades persistentes de los gases
arteriales, hipertensión pulmonar y cor pulmonar (c. pulmonale). En los casos en que se den los
anteriores compromisos, se procederá a calificar en los capítulos correspondientes y se
combinaran los valores obtenidos.
88
Tabla 3.8. Criterios para calificar la deficiencia por apnea de sueño obstructiva.
Deficiencia Total
Severidad de ASO
(%)
Leve 1%
Moderada 2%
Severa 3%
3.5.5 Cáncer pulmonar: Las personas con cáncer pulmonar deberán calificarse bajo los
criterios del capítulo de cáncer, mientras el compromiso pulmonar se evaluará con la Tabla 3.6
de criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar, a fin de combinar los
valores obtenidos.
3.5.7 Trasplante de pulmón: Se valora doce meses después del procedimiento quirúrgico,
con base en el estado funcional de la persona, mediante la Tabla 3.6. de criterios para la
calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar. Se debe evaluar la Carga de Adherencia
al Tratamiento (CAT) de acuerdo con los criterios del Apéndice II (primera parte,
―Generalidades‖) y sumar aritméticamente la deficiencia por CAT con la deficiencia global por
alteraciones pulmonares. Si se presentan secuelas por el tratamiento recibido, éstas se
evaluarán en los capítulos respectivos, dependiendo del tipo de deficiencia y se procederá a
combinar los valores obtenidos.
89
Tabla 3.9. Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares.
Alteración Historia, incluye síntomas Registros del examen Valoración de la función Daño final del órgano Diagnóstico Grado de
relevantes pulmonar deficiencia
90
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
4.1. OBJETIVO
Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional
permanente por la anormalidad o pérdida parcial o total de la estructura o de la función del
sistema digestivo (boca, garganta, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto
y ano; incluye hígado, páncreas y vesícula biliar).
4.2. ALCANCE
a. Asignar el mismo valor de deficiencia para los intestinos delgado y grueso porque
impactan de forma similar sobre la persona, según la gravedad de la enfermedad o
lesión.
b. Las deficiencias por alteraciones del hígado se combinarán con las deficiencias por
enfermedades primarias de otros órganos del sistema digestivo.
c. Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales, alteraciones
neurológicas, hematológicas, cardiovasculares, inmunológicas, endocrinas, cutáneas,
oftalmológicas y locomotoras. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado en
sus capítulos respectivos, para luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados
(Apéndice I, primera parte ―Generalidades‖) en conjunto con la o las deficiencias del
sistema digestivo.
91
d. Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento
(CAT) relacionada con el régimen nutricional.
4.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Son tres los
criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del tracto
digestivo (el historial clínico, los hallazgos físicos y las pruebas objetivas):
Las alteraciones del intestino delgado se manifiestan con dolor abdominal, diarrea crónica
(más de cuatro semanas), con o sin malabsorción, con o sin esteatorrea, sangrado en
forma de melenas o rectorragia o hematoquesis, distensión abdominal y otros signos
clínicos generales como anorexia, pérdida de peso, malestar general, adinamia, entre
otros; además hay manifestaciones extraintestinales, como alteraciones de la piel, de las
mucosas (glositis) o del sistema nervioso (por carencia de vitaminas o minerales).
92
presión abdominal. El dolor aumenta por encarcelación ó estrangulación del intestino ó
epiplón. La mayoría de las hernias abdominales son susceptibles de corrección quirúrgica.
93
Tabla 4.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.
94
Tabla 4.2. Clasificación internacional de bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos según IMC
(mayores de 18 años).
95
Coprológico y coproscópico; y 6) Prueba del aliento o halitosis con urea para Helicobacter
pylori.
d) Valoración de enfermedades del intestino delgado: 1) Imágenes: fluoroscopia y radiografía,
con medio de contraste. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluso biopsia
y estudio citológico. 3) Pruebas de malabsorción intestinal, grasas en heces, pruebas de
excreción urinaria de D-xilosa, prueba de alcoholemia y prueba de Schilling (específica
para malabsorción de la vitamina B-12).
e) Valoración de enfermedades de la función pancreática: 1) Imágenes: ecografía, rayos X,
TAC y RMN. (2) Aspiración con aguja fina. 3) Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a
la glucosa. 4) Determinación de las enzimas pancreáticas en sangre, orina y heces. 5) Test
de electrolitos en sudor. 6) Endoscopia del tracto biliar y pancreática, biopsia y citología; y
7) Pruebas de secreción.
f) Valoración de enfermedades de colon, recto y ano: 1) Exámenes digitales y endoscópicos
como la anoscopia, proctoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia. 2) Biopsia y citología. 3)
Examen de heces. 4) Manometría rectal y de colon; y 5) Fluoroscopia y radiografía con
medios de contraste.
g) Valoración de la insuficiencia hepatobiliar: 1) Ecografía. 2) Rayos X con contraste, como la
colangiografía percutánea y endoscópica. 3) TAC y RNM. 4) Gammagrafía con
nucleótidos. 5) Angiografía. 6) Biopsia de hígado y aspiración dirigida con aguja; y 7)
Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del
hígado.
h) Valoración de las hernias: 1) Examen físico de la pared abdominal y 2) rayos X o TAC con
o sin medios de contraste.
4.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Los
criterios de deficiencia utilizados en este capítulo incluyen el historial clínico, el examen físico y
los resultados objetivos. La decisión para asignar la ―clase‖, se basa en el factor principal, que
se establece en las tablas de cada órgano evaluado, mientras el ajuste de grado al interior de la
clase se realiza de acuerdo con los factores moduladores (metodología descrita en el capítulo 2
de la primera parte). La calificación se realiza una vez se haya alcanzado la Mejoría Medica
Máxima (MMM).
96
Tabla 4.5. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la
masticación y la fase oral de la deglución.
CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALOR DE LA 0 1% -5% 6% -18% 20% -36% 40% -60%
DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD 12345 6 9 12 15 18 20 24 28 32 36 40 45 50 55 60
(%) (A B C D E ) (A B C D E ) (A B C D E ) (A B C D E)
Para la ingestión
La dieta está
Dificultades al de alimentos
limitada a alimentos La dieta está limitada a
HISTORIAL CLINICO Asintomático masticar alimentos requiere tubo de
semisólidos o alimentos líquidos.
duros alimentación o
blandos
gastrostomía
La exploración
Evidencia
La exploración física física evidencia
alteraciones
Exploración Normal Normal evidencia alteraciones alteraciones
anatómicas o
anatómicas o funcionales anatómicas o
funcionales
funcionales
Presentación
de
Mínimas Leves moderadas severas muy severas
alteraciones
(b)
Amplias pérdidas
de tejidos
Pérdidas de tejidos blandos u óseos,
blandos (de un labio y/o y/o
pérdida mayor de media Constricción
lengua) permanente
inoperable de
maxilares
y/o
Pérdida de tejidos y/o Amputaciones
blandos (pérdida que interesan a
No se Ligera limitación,
parcial de un labio, pérdida óseas (pérdida de las mejillas,
Limitación a percibe menor de 1 cm
EXAMEN de la lengua, entre la bóveda palatina) labios, lengua y
la apertura
FÍSICO otros) tejidos óseos
y/o y/o
(a) y/o
y/o
Constricción permanente
de los maxilares
(desplazamiento en
bloque de las arcadas:
inversión del articulado,
seudoprognatia,
retrognatia, laterognatia,
apertura anterior), entre
otros.
De varios dientes
(más de 3, menos
de 9),
Menos de 3 y/o
Pérdidas Edentación total
piezas Alteraciones N.A N.A
dentales superior o inferior
dentales articulares,
limitación de la
apertura bucal de 1
a 2 centímetros
No corregida con No corregida con
prótesis; prótesis;
Prótesis Corregida N.A. N.A.
contraindicación contraindicación
médico quirúrgica médico quirúrgica
97
Entre el 10% y 20% de
Por debajo del 10% La pérdida de
Pérdida de pérdida de peso por
No Aplica No Aplica del peso normal o peso es superior
peso (IMC)c) debajo del peso normal
deseable (IMC) del 20%
(IMC)
a) Factor Principal
b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
c ) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso
normal o deseable, según el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma. En las Clases 0 y 1, las
puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1.
4.4.3. Calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior
(esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas): Los criterios de valoración
de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la
Tabla 4.6. Los antecedentes clínicos (historial clínico) son el factor principal que determina la
clase de deficiencia. Por lo general, la historia clínica permite que el médico elija la clase
correcta de esta deficiencia.
Tabla 4.6. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del
tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas).
98
máximo de esta clase, esto es el 60%.
d) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
4.4.4. Calificación de las deficiencias por desórdenes de colon y recto: Los criterios para
la evaluación de deficiencias por enfermedad de colon y recto se relacionan en la Tabla 4.7. El
historial clínico es el factor principal que determina la clase de deficiencia. Los registros
médicos permitirán al médico escoger el tipo de deficiencia correcto.
Tabla 4.7. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del
colon y recto.
99
4.4.5. Calificación de las deficiencias por desordenes del ano: La enfermedad anal es una
causa poco común de deficiencia, aunque la combinación de incontinencia y los síntomas
anales severos que no responden a la terapia pueden ser bastante enervantes. El historial
clínico es el factor principal.
Tabla 4.8. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por trastornos del ano.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (C)
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA 0 1% - 5% 6% - 10% 12% - 20% 22% - 30%
GRADO DE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
SEVERIDAD
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
(%)
Historia previa Presentan síntomas
Presentan síntomas o Presenta síntomas o
de o signos Presenta síntomas o signos
signos ocasionales signos frecuentes de
HISTORIAL enfermedad ocasionales de continuos de enfermedad, no
de enfermedad, no enfermedad, no obstante
CLINICO (a) del ano. No enfermedad y no obstante la medicación diaria
obstante el la medicación diaria u
síntomas requiere de u otro tratamiento
tratamiento. otro tratamiento
activos. tratamiento continuo
No presenta
anormalidades
o presenta Se debe documentar Se debe documentar Se debe documentar una
Se debe documentar una
RESULTADOS mínimamente una pérdida una pérdida pérdida anatómica o funcional
pérdida anatómica o
OBJETIVOSb) anormalidades anatómica o anatómica o funcional muy severa o ausencia
funcional severa
funcionales funcional leve moderada completa
y/o
anatómicas
a) Factor Principal. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
100
Tabla 4.9. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por fístulas
enterocutáneas.
4.4.7 Clasificación de las deficiencias por enfermedad del hígado: En caso de haber
realizado estudios paraclínicos o patológicos, se deben consignar los resultados de la función
hepática, ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), biopsia del
hígado, colangiografía transhepática percutánea, colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), EEG, concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafía hepática
con isótopos radiactivos, entre otros. La deficiencia causada por una enfermedad o lesión del
hígado puede ser de origen traumático o por exposición a virus, parásitos o tóxicos. Tales
deficiencias se clasifican en este capítulo y en la Tabla 4.10.
Tabla 4.10. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del
hígado.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (c)
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 13% 15% - 27% 30% - 42% 45% - 65%
DEFICIENCIA
GRADO DE 1 4 7 10 13 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 50 55 60 65
SEVERIDAD
(%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Persistencia de
enfermedad hepática, Enfermedad hepática Enfermedad hepática
Persistencia de
sin síntomas ni progresiva con historia crónica progresiva;
Historia previa enfermedad hepática, sin
antecedentes de de ascitis, ictericia o persistencia de ictericia
de síntomas ni antecedentes
HISTORIAL ascitis, ictericia o hemorragia por várices o hemorragia por várices
enfermedad de ascitis, ictericia o
CLINICO (a) hemorragia por esofágicas esofágicas o várices
hepática hemorragia por várices
várices esofágicas en ó gástricas con
resuelta esofágicas en el último
los últimos 3 años. La encefalopatía hepática encefalopatía por
año
enfermedad no es en el último año insuficiencia hepática
progresiva
Las pruebas bioquímicas,
Las pruebas bioquímicas,
Las pruebas de imagen y/o los
de imagen y/o los
bioquímicas, de estudios funcionales
estudios funcionales
imagen y/o los Las pruebas bioquímicas, indican alteración
indican alteración
RESULTADOS No presenta estudios funcionales de imagen y/o los hepática muy severa e
hepática severa con
OBJETIVOS anormalidades indican alteraciones estudios funcionales irreversible con
compromiso sistémico,
(b) en las pruebas leves o trastornos en indican alteración compromiso sistémico,
alteración de las
la función principal del hepática moderada alteración de las
proteínas, la albúmina o
metabolismo de la proteínas, la albúmina o
los factores de
bilirrubina los factores de*
coagulación
coagulación.
a) Factor Principal
b) Los hallazgos hematológicos y neurológicos deben ser evaluados también en los sistemas respectivos, aplicando combinación de las
deficiencias resultadas con las del daño hepático. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la
Tabla 4.4.
c) Si una persona es evaluada en la Clase 4 para los factores diferentes al factor principal, se tomará el máximo valor de esta clase; si todos los
factores son de Clase 4, se asigna la máxima calificación, esto es el 65%. La mayoría de las enfermedades señaladas en la Clase 4, deberán ser
101
valoradas en las deficiencias respectivas, según el sistema orgánico comprometido.
4.4.8 Calificación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar: entre los criterios
de valoración del daño corporal debido a enfermedad del tracto biliar, se incluyen la estenosis
del tracto biliar, los cálculos impactados, la colangitis primaria y la cirrosis biliar esclerosante.
En caso de haberse realizado estudios paraclínicos o patológicos, se deben consignar los
resultados de la ecografía, la colangiografía transhepática percutánea, la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la gammagrafía hepatobiliar, entre
otras pruebas. Una afectación considerable de la vesícula usualmente conlleva a una
colecistectomía que, por lo regular, no causa síntomas o problemas significativos (5% de
deficiencia). Las deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 4.11 y se
deben combinar con las deficiencias a nivel hepático en los casos en que ambas estén
presentes. Los antecedentes clínicos representan el factor principal.
Tabla 4.11. Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del
tracto biliar.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 9% 11% - 19% 21% - 29%
DEFICIENCIA
GRADO DE 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
SEVERIDAD (%) A B C D E A B C D E A B C D E
Historia previa de Historia previa de Presenta enfermedad del tracto
HISTORIAL Presenta enfermedad del tracto
enfermedad del enfermedad del tracto biliar recurrente, irreparable
CLINICO (a) biliar recurrente, reparable
tracto biliar. biliar o de colecistectomía con colangitis recidivante.
Signos recurrentes de Episodios recurrentes y
Sin signos de Signos intermitentes de
HALLAZGOS enfermedad del tracto biliar - demostrables de dolor en el
enfermedad del enfermedad del tracto
FÍSICOS episodios intermitentes de cuadran te superior derecho e
tracto biliar biliar – sin ictericia
ictericia ictericia
RESULTADOS
OBJETIVOSc)
Compatibles con Compatibles con enfermedad
pruebas de No presenta Compatibles con enfermedad
enfermedad y del tracto del tracto biliar e insuficiencia
laboratorio y anormalidades. del tracto biliar moderada.
biliar leve. hepática crónica severas.
estudios por
imágenes
a) Factor Principal.
b) En esta clase no se deberá calificar las deficiencias del hígado derivadas del tracto biliar por estar ya incluidas.
c) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
4.4.9. Calificación de las deficiencias por hernias: Los criterios para la evaluación de la
deficiencia causada por una hernia abdominal se encuentran señalados en la Tabla 4.12. Una
intervención exitosa típica de hernia, por lo general conlleva a deficiencia del 0%. En caso de
persistir dolores causados por atrapamiento del nervio residual, se debe valorar esta deficiencia
en el capítulo de deficiencia por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico. Si una
hernia diafragmática o hiatal afecta la función digestiva o pulmonar, se deben valorar las
deficiencias ocasionadas en el tracto digestivo superior o el sistema respiratorio. Cuando las
hernias diafragmáticas afectan la respiración, se emplean los criterios para la enfermedad
pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la deficiencia. En caso de presentarse más
de una hernia, los valores de cada una de ellas se combinarán. El factor principal es el
resultado del examen físico.
102
Tabla 4.12. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por hernias.
Defecto palpable en Defecto palpable en las Defecto palpable en las Defecto palpable en las
las estructuras de estructuras de soporte estructuras de soporte estructuras de soporte
soporte de la pared de la pared abdominal de la pared abdominal de la pared abdominal
abdominal
y/o y/o y/o
Sin y/o
Examen físico o
hallazgos Protrusión en el sitio Protrusión persistente Protrusión irreparable o
hallazgos físicosc Protrusión ligera en el
físicos
sitio del defecto con del defecto con e irreductible en el sitio defecto significatvo
aumento de la presión aumento de la presión del defecto
abdominal – abdominal – fácilmente
fácilmente reducible reducible
a. Siun individuo es calificado en la clase 4 para los dos (3) el valor a asignar es de 30%.
b. Mayor de 23 kilogramos para hombre; 16 kilogramos para mujeres
c .Factor Principal.
103
PRIMERA PARTE . DE LAS DEFICIENCIAS
5.1. OBJETIVO
Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia dada por la anormalidad,
disfunción o pérdida parcial o total de la estructura, o de las funciones permanentes y
definitivas, relacionadas con el Sistema Urinario y Reproductor. Se excluyen de manera
explícita las patologías neoplásicas y los órganos que se afecten por compromiso del sistema
urogenital; estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando
la fórmula o tabla de valores combinados (Apéndice I de la primera parte de ―Generalidades‖).
5.2. ALCANCE
105
Tabla 5.1. Puntuación según controles de creatinina en sangre.
Procedimiento Puntos
Monitoreo una vez por día 1
Monitoreo dos veces por día 2
Monitoreo tres veces por día 3
Monitoreo cuatro veces por día 4
Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, para luego asignarle —según la Tabla
II-1 (Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento) del Apéndice II de la primera parte
(―Generalidades‖) —, un valor de deficiencia final.
Las enfermedades de otros sistemas, por ejemplo los sistemas hematopoyético, endocrino o
neurológico, pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Estas
deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario o reproductivo.
Para asignar la clase de deficiencia, se debe revisar y evaluar el historial clínico, los hallazgos
físicos y los resultados de las pruebas clínicas objetivas. Entre las consideraciones para
determinar la deficiencia está el grado en que la enfermedad afecta las funciones específica y
global del sistema urinario y/o reproductivo, así como el impacto de la medicación y la
necesidad periódica de realizar procedimientos.
5.3.2. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a
considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades ó traumas del
sistema urinario, reproductor o ambos son:
a) Signos de enfermedad.
b) Alteración anatómica (pérdida anatómica y anormalidades).
106
a) Pruebas clínicas: creatinina sérica y creatinina en orina son criterios que evalúan la función
del tracto urinario superior. El nivel de creatinina en sangre refleja la función renal global.
En condiciones normales de hidratación, el nivel de creatinina sérica debe ser inferior a
133µicromoles/L (1,5 mg/dL).
b) La tasa de filtración glomerular mide la creatinina endógena en orina; aporta una
estimación cuantitativa de la población total de nefronas en funcionamiento.
c) El daño del parénquima y la evaluación de anormalidades del conducto pueden requerir
procedimientos de diagnóstico tales como exámenes de laboratorio bioquimico, análisis de
orina y urocultivo, cistoscopia, biopsia, la arteriografía, la radiografía de las vías urinarias,
la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN).
d) Otros estudios útiles en la evaluación de la función de la vejiga incluyen la cistoscopia,
cistografía, cistouretrografía miccional, cistometría, uroflometría. También se pueden
realizar otros estudios para la evaluar evaluación de la función uretral mediante la
uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, la endoscopia, y cistometrografía.
5.3.3. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se utiliza
la metodología descrita en el capítulo 2 ―Instructivo para calificadores e interconsultores‖ de la
primera parte ―Generalidades‖.
La depuración de creatinina es la prueba más precisa para valorar la función renal y se asume
como factor modulador importante en cada clase, dado que cuantifica el grado de deficiencia
del tracto urinario superior. También muestra la gravedad y la magnitud del daño cuando otras
pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes o persistentes. El trasplante renal
exitoso mejora notablemente la función renal, razón por la cual, se evaluará la funcionalidad
residual en la tabla pertinente.
107
Tabla 5.2. Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario
superior
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 a
DEFICIENCIA
VALOR DE
LA 0 1% - 13% 26% - 32% 36% - 52% 55% - 75%
DEFICIENCIA
GRADO DE 1 4 7 10 13 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 55 60 65 70 75
SEVERIDAD
(%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Ocasionales que no Ocasionales que hacen
Continuos a pesar del
requieren tratamiento necesaria la vigilancia Presenta síntomas o
tratamiento médico-
Síntomas Tiene (por ejemplo, cálculo continua y tratamiento signos frecuentes
quirúrgico permanente
o signos antecedentes renal) médico (por ejemplo, la
de pielonefritis crónica) o
O
enfermedad o O
Historial del tracto Disfunción que no están
clínicob urinario completamente
Deficiencia de la función
superior y controlados por el
Solamente funciona renal a largo plazo. Y
Diálisis o presenta Presenta trasplante renal tratamiento médico-
un riñón y no requiere requiere de diálisis
trasplante recuperación exitoso quirúrgico continuo. (por
diálisis peritoneal o hemodiálisis
completa ejemplo, la insuficiencia
a largo plazo
renal con diálisis
intermitente)
Presenta signos físicos o
Presenta signos pruebas del tracto
intermitentes de urinario superior con
Presenta signos físicos o
Síntomas enfermedad del tracto alteración moderada en Presenta signos físicos o
Mínimamente pruebas del tracto
físicos y urinario superior con forma continua que hace pruebas del tracto
anormal o urinario superior con
pruebas alteración leve que necesaria la vigilancia urinario superior con
asintomática alteración muy severa y
clínicasc no requieren periódica y requiere alteración severa
continua
tratamiento continuo o tratamiento frecuente
vigilancia permanente (por ejemplo, la
pielonefritis crónica)
Depuración de
Test de Depuración de creatinina Depuración de creatinina Depuración de creatinina
Pruebas creatinina de 75 a 90
función Normal de 60 a 74 L / 24 h (40 a de 40 a 59 L / 24 h (28 a por debajo de 40 L / 24 h
función renal L / 24 h (52 a 62,5 ml /
renal 51,5 ml/min) 39 ml / min) (28 ml / min)
min)
a) Si el factor principal de una persona corresponde a la Clase 4 y el examen físico y/o las pruebas objetivas son también coherentes con esta clase, el
médico laboral puede optar por utilizar las más altas calificaciones en la Clase 4, que caracterizan un menoscabo considerable.
b) Factor principal. Si está en la Clase 4, elija el valor correspondiente al 55% si la diálisis es peritoneal; elija el valor del 65% si se implementa hemodiálisis 2
veces a la semana; otorgue el valor correspondiente al 75% si se hace hemodiálisis 3 veces a la semana. No anticipamos que las personas de la Clase 4
tengan hallazgos físicos o pruebas de función renales compatibles con otra clase diferente a la 4, de modo que estos factores no principales, no son
modificadores de esta Clase 4. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. c) Incluye síntomas
físicos y pruebas clínicas encontradas de laboratorio o procedimientos diagnósticos. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se
encuentran definidos en la Tabla 4.4.
108
5.4.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por derivaciones
quirúrgicas del tracto urinario superior: Es corriente realizar derivaciones urinarias
quirúrgicas para compensar las pérdidas anatómicas e implementar la cistectomía para permitir
el flujo de orina. Estas derivaciones deben ser valoradas en el capítulo correspondiente a
estomas quirúrgicos, además de evaluar la porción afectada del tracto urinario; los valores
resultantes deben combinarse.
Tabla 5.3. Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del tracto urinario
superior (a)
Tabla 5.4. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga.
Signos leves e
intermitentes que Signos de enfermedad
Signos leves a pesar del
responden a de la vejiga moderados y
tratamiento o hallazgos
Hallazgos físicos y pruebas Sin signos de tratamiento o signos continuos o hallazgos
físicos moderados e
de laboratorio enfermedad de la vejiga frecuentes y físicos que solo
intermitentes a pesar del
moderados responden parcialmente
tratamiento
controlados con al tratamiento
tratamiento continuo
Las pruebas están
Resultados de pruebas Las pruebas están
mínima o Las pruebas presentan
funcionales para vejiga Normales moderadamente
levemente alteración severa
(urodinamia)c anormales
anormales
a) Si la persona cumple con el criterio de extirpación de la vejiga, se le asigna el valor máximo de 29%.
b) Factor principal: Síntomas como urgencia urinaria, frecuencia , nicturia, incontinencia urinaria, goteo y dolor.
. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
c) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
109
5.4.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de
la uretra: Los hallazgos físicos corresponden al factor principal.
Tabla 5.5. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 5% 7% - 13% 16% - 22% 24% - 28%
DEFICIENCIA
GRADO DE 135 7 10 13 16 19 22 24 26 28
SEVERIDAD (%) (ABC) (ABC) (ABC) ( A B C)
Presenta síntomas
Presenta síntomas que Presenta síntomas que responden al Presenta
responden al que responden al tratamiento con incontinencia urinaria
Historia de
tratamiento no invasivo tratamiento con dilataciones una vez de mínimos esfuerzos
Historial clínico enfermedad sin
o los síntomas son dilataciones; éstas se al mes o más o no responde a
secuelas
controlados con el llevan a cabo al o presenta tratamiento con
tratamiento continuo menos una vez al mes incontinencia urinaria dilataciones
de esfuerzo
Presenta fístula al Alteración muy
Presenta obstrucción
Presenta a la examen físico o severa de la uretra o
uretral moderada,
cistoscopia anomalías incontinencia severa incontinencia severa u
está estenosada u
Ninguno o no físicas leves por u obstrucción uretral obstrucción uretral
Signos físicos obstruida entre 25 y
se encuentran estenosis de la uretra o residual entre 50 y residual mayor de
encontrados (a) 50% por cistoscopia,
anormalidades a la cistouretrografía la 75% por cistoscopia, 75% a la cistoscopia,
uretroscopia o
micción es menor del uretroscopia o uretroscopia o
cistouretrografía
25% de obstrucción cistouretrografía cistouretrografía
miccional
miccional miccional (b)
a) Factor principal: los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen físico y/o los resultados en pruebas como cistoscopia,
uretroscopia o cistouretrografía. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
b) Usar puntuación más alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en más del 90% obstruida.
En las tablas de calificación se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los órganos
masculinos de personas entre 40 y 65 años de edad. Los médicos laborales deben ajustar la
calificación, así: hacia arriba-sumar (para los menores de 40 años) o hacia abajo-restar (para
quienes están entre 40 y 65 años), el 10% de la deficiencia obtenida, según la edad y el nivel
de funcionamiento sexual pre-mórbido. Por ejemplo, la deficiencia del pene en una persona de
30 años que era sexualmente activo pertenece a la Clase 3;que corresponde a un valor del
19%, se ajusta sumándole el 10% de este valor, es decir el 1,9% para una deficiencia global
final del 20,9%.
110
Dentro de las pruebas técnicas objetivas para la evaluación de la función del pene, están los
estudios de tumescencia peneana, la ecografía o Doppler del flujo sanguíneo del pene, la
cavernosonometría dinámica, la cavernosografía y la angiografía. El historial clínico es el factor
principal.
Tabla 5.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del pene.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 5% 6% - 10% 11% - 15%
DEFICIENCIA
GRADO DE 1 3 5 6 8 10 11 13 15
SEVERIDAD (%) (ABC) (ABC) (ABC)
La función sexual puede ser
La función sexual es posible, con erección insuficiente
Antecedente de posible con diferentes a pesar del uso de
Historial clínico No es posible la función
enfermedad del grados de dificultad en la medicamentos. Persona con
(a) sexual
pene sin secuelas erección o ésta responde implantes de pene pertenecen a
al tratamiento médico esta categoría si el implante
corrige el problema
Hallazgos físicos Las anormalidades físicas o la
Presenta anomalías Presenta anomalías moderadas,
o de tumescencia alteración de las pruebas de
Sin anormalidades leves, físicas o de las físicas o de las pruebas de
peneana tumescencia son severas a
pruebas de tumescencia tumescencia
nocturnab) muy severas
a) Factor principal: se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la próstata o por incontinencia urinaria
(enfermedad de la vejiga), siempre y cuando estén presentes.
b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
Tabla 5.7. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones del escroto.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a)
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 3% 5% - 7% 11% -15%
DEFICIENCIA
GRADO DE 123 567 11 13 15
SEVERIDAD (%) (A B C) (ABC) (ABC)
Con la actividad sexual
Antecedente de presenta dolor o Presenta con la Presenta síntomas continuos de la
Historial clínicoc) enfermedad del molestias ocasionales; actividad dolor o enfermedad del escroto que no son
escroto sin secuelas no hay evidencia de molestias frecuentes controlados con tratamiento
disfunción testicular
Los testículos están implantados en
Presenta alguna
No hay signos por lugar diferente del escroto para
Signos físicos Posible mala posición pérdida escrotal con
enfermedad del preservar la función testicular o
encontrados (b) testicular movilidad testicular
escroto Presenta limitaciones de la movilidad
disminuida
de los testículos al examen
a) Si una persona cumple con los criterios físicos para la Clase 3 y los síntomas son compatibles con ésta, se debe utilizar el valor más alto
para esta clase, es decir, el 15%.
b) Factor principal.
c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
111
5.5.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
del testículo, el epidídimo y el cordón espermático: Las enfermedades de los testículos, el
epidídimo y el cordón espermático pueden incluir signos y síntomas locales que se manifiestan
con dolor, hipersensibilidad y cambios en el tamaño, el contorno, la posición y la textura, y/o
alteración en la producción de hormonas testiculares y líquido seminal. Las pruebas objetivas
disponibles son: vasografía, ultrasonido, linfangiografía, arteriografía y venografía espermática,
biopsia, análisis del semen y cuantificación de hormona folículo estimulante (FSH),
cetoesteroides e hidroxiesteroides. Para valorar la deficiencia el factor principal para es el
examen físico.
Tabla 5.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el
epidídimo y el cordón espermático.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3a
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 5% 7% - 11% 15%
DEFICIENCIA
GRADO DE
135 7 9 11
SEVERIDAD
(A B C) (ABC)
(%)
Presenta síntomas ocasionales por
Antecedentes de Presentan síntomas Presentan síntomas
enfermedad del testículo, el epidídimo
Historial enfermedad del testículo, frecuentes que sólo son continuos que no
o el cordón espermático que
clínicoc epidídimo o del cordón controlados con responden al
responden al tratamiento, como ocurre
espermático, sin secuelas tratamiento permanente tratamiento
en la epididimitis y la orquitis
Presenta alteración
anatómica o persisten Presenta pérdida
Signos leves de enfermedad de signos físicos en los bilateral anatómica
Ninguno. No presenta testículo o epidídimo: Al palpar el testículos, el epidídimo o el de los órganos
Signos físicos anormalidades en la cordón espermático presenta dolor, cordón espermático sexuales primarios
encontradosb función seminal u tumefacción. La ecografía orienta a o o
hormonal una inflamación del epidídimo o los Presenta alteraciones No se detecta
testículos moderadas detectables función seminal u
en la función seminal u hormonal
hormonal
a) Clase 3 reservada para las personas con pérdida anatómica completa de los órganos sexuales o sin función seminal y sin detección
hormonal.
b) Factor principal. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1..
112
Tabla 5.9. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las
vesículas seminales (a)
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 5% 7% - 13% 15%
DEFICIENCIA
GRADO DE 135 7 10 13
SEVERIDAD (%) (A B C) (ABC)
No presenta síntomas
por enfermedad de la Presenta signos y Presenta síntomas y signos Presencia de síntomas
próstata y por síntomas ocasionales por continuos por disfunción de la frecuentes de disfunción de
Historial clínicoc
disfunción seminal y disfunción de la próstata. próstata a pesar del próstata. Sólo responden
no requiere No requieren tratamiento tratamiento parcialmente al tratamiento
tratamiento
Pruebas físicas
Presenta ablación de la
pertinentes No presenta alteración Alteración anatómica
Alteración anatómica severa próstata y de los vasos
(cistoscopia y/o anatómica moderada
seminales
TAC) b
a) Combinar con las deficiencias por disfunción sexual y/o incontinencia urinaria cuando están presentes.
b) Factor principal.. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1..
Los síntomas y signos por enfermedad de vulva y vagina incluyen pérdida o alteración de la
sensibilidad, pérdida de la lubricación, vulvaginitis, vulvitis, vaginitis, cicatrización, ulceración,
estenosis, atrofia o hipertrofia, displasia o neoplasia, dificultades en las relaciones sexuales, la
función urinaria y el parto vaginal, así como defectos en la estructura del periné.
Las calificaciones de la función sexual femenina están determinadas por pérdidas físicas o de
la función. La pérdida del interés de la libido o del orgasmo se examina en el capítulo de
deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. El factor principal
corresponde a los hallazgos físicos encontrados.
113
Tabla 5.10. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 7% 9% - 17% 20%
DEFICIENCIA
GRADO DE 147 9 13 17
SEVERIDAD (%) (ABC) (ABC)
Los síntomas o signos de la
Los síntomas o signos de la
Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal
No síntomas por enfermedad vulvar o vaginal
enfermedad vulvar o vaginal requieren tratamiento
enfermedad de la no son controlados por
o la deformidad no requieren continuo
Historial clínico (a) vulva o la vagina ni tratamiento
tratamiento continuo, sólo se y
interferencia con la y
presentan con las relaciones La relación sexual sólo es
actividad sexual las relaciones sexuales no
sexuales posible con algún grado de
son posibles
dificultad
Si están en la edad Leve alteración en la Alteración severa o muy
Alteración moderada en la
de procreaciónen la anatomía vaginal o vulvar, severa en la anatomía
anatomía vaginal o vulvar,
edad de con impacto menor sobre el vaginal o vulvar y vaginal
Signos físicos con potencial limitado para el
procreación. potencial para el parto y
encontrados (b) parto vaginal en la edad de
Presentan una vaginal en la edad de No es posible el parto
procreación en la edad de
vagina adecuada procreación en la edad de vaginal en la edad de
procreación
para partos. procreación procreación
a) Si pertenece a la Clase 2, pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la vulva o vagina, se le asigna el
mayor valor de esta clase, es decir, el 17%. Si la persona es postmenopáusica, en las Clases 2 y 3, la deficiencia baja al grado inferior de la
clase correspondiente. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con capacidad reproductiva.
b) Factor principal. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
Pruebas objetivas útiles en la evaluación de la función cervical y del útero incluyen estudios
del moco cervical, frotis vaginal, cervical e intrauterino para estudios citológicos, biopsias,
ultrasonido, estudios radiológicos usando medios de contraste; estudios hormonales de sangre
y orina; registros de temperatura basal, estudios de concentración, movilidad de
espermatozoides; dilatación y curetaje uterino; estudios microscópicos de endometrio;
ginecografía; laparoscopia, RMN, TAC, histeroscopia; ultrasonido placentario y
sonohisterografía con solución salina.
Los hallazgos físicos son el factor principal para la determinación de las deficiencias.
114
Tabla 5.11. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el
útero.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 7% 9% - 17% 20%
DEFICIENCIA
GRADO DE 147 9 13 17
SEVERIDAD (%) (ABC) (ABC)
Presenta síntomas y signos
Presenta síntomas y signos
ocasionales por deformidad
No presenta frecuentes o por deformidad del
del cuello o del útero. Los síntomas y signos
síntomas o signos cuello ó del útero. Requiere
Historial clínico Requiere tratamiento continuos del cérvix y del
por enfermedad del tratamiento continuo
(a) intermitente útero no son controlados
cuello uterino o el o
o por el tratamiento
útero o ambos Presenta estenosis cervical;
Presenta estenosis cervical,
requiere tratamiento periódico.
no requiere tratamiento
Presenta estenosis
Presenta una pérdida Presenta estenosis importante del
cervical completa o la
No presenta anatómica o deformidad cuello o una pérdida anatómica o
Signos físicos pérdida funcional
patología cervical o moderada del cuello de útero deformidad severa y significativa
encontrados (b) completa del cuello
uterina o del útero en el período del cuello del útero o del útero en
uterino y del útero en el
postmenopáusico el período premenopáusico
período premenopáusico
a) Si pertenece a la Clase 2 y presenta síntomas no controlados se le otorga un 25% de deficiencia. Los conceptos de nunca u ocasional,
frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1..
b) Factor principal: Determina la clase de deficiencia por patología anatómica y funcional en estado reproductivo. El valor máximo en
posmenopáusicas es del 10%. Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.
Entre los síntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se incluyen
dolor pélvico, sangrado ó flujo vaginal; estenosis de las trompas de Falopio obstrucción;
características morfológicas anormales; masas pélvicas; neoplasias; ausencia de ovulación,
ovulaciones poco frecuentes o anormales; secreciones hormonales anormales; y disfunciones
menstruales.
La pruebas objetivas para evaluar la función de las trompas de Falopio ó de los ovarios
tenemos frotis cervical y vaginal para estudios citológicos, radiografías de pelvis;
histerosalpingografia, ginecografía, biopsia de ovario, análisis de hormonas en sangre y orina,
ultrasonidos, RNM, TAC, laparoscopia, y estudios de temperatura basal y corporal.
Los desordenes hormonales se estudiaran en el capítulo respectivo y las deficiencias se
combinarán con las generadas por alteraciones de las trompas de Falopio y los ovarios.
Las pruebas objetivas son el factor principal para clasificar y predetermina el valor inicial de
la deficiencia.
115
Tabla 5.12. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de
Falopio y el ovario.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a)
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 5% 7% - 11% 15%
DEFICIENCIA
135 7 9 11
GRADO DE
(A B C) (A B C)
SEVERIDAD (%)
Síntomas o signos
Sin síntomas o Síntomas o signos frecuentes Síntomas o signos continuos
Historial ocasionales por enfermedad
signos por por enfermedad que requieren por enfermedad que no
clínicoc) que no requieren tratamiento
enfermedad tratamiento responden al tratamiento
continuo
No anormalidades Enfermedad significativa de la Pérdida anatómica o de la
Funcionamiento normal de
Resultado de por daño anatómico trompa de Falopio o del función de las trompas de
una sola trompa de Falopio o
pruebas o funcional de la ovario, pero persiste la Falopio o la pérdida de
de un sólo ovario en el
objetivas (b) trompa de Falopio o permeabilidad tubárica y la ambos ovarios en el período
período premenopáusico
el ovario ovulación es posible premenopáusico
a) Si la persona está en Clase 2, pero no responde al tratamiento (Clase 3 por historial clínico), la deficiencia es del 110%. Estos valores de
deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por el sistema endocrino para la pérdida de la función hormonal.
b) El factor principal que induce la deficiencia corresponde a la patología anatómica y/o al estado reproductivo. No se otorga deficiencia si la
pérdida se produce en el período posmenopáusico.
c) Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.
116
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
CAPÍTULO 6
6.1. OBJETIVO
Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional por
alteraciones permanentes de la piel y sus anexos en relación con la función que desempeñan.
6.2. ALCANCE
117
6.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN
Los estudios mencionados constituyen una guía, quedando a juicio del especialista
tratante solicitar otros estudios no mencionados que contribuyan a una mejor y más
completa valoración.
6.3.2. Interpretación de síntomas y signos: La información del historial clínico relativa a los
síntomas puede ser subjetiva y, en algunos casos, mal interpretada, por lo que no sirve como
criterio único para decidir la clase de deficiencia. Así, se deben obtener datos objetivos sobre la
severidad de las lesiones e integrar los hallazgos con los datos subjetivos para estimar la
deficiencia.
Prurito: Es uno de los síntomas más frecuentes en dermatología y consiste en una sensación
cutánea que, cuando es moderada o intensa, desencadena una respuesta motora, más o
menos enérgica, que es el rascado.
Los episodios leves y de corta duración, aún cuando puedan recidivar durante cierto tiempo,
apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el prurito es intenso, prolongado y/o
recurrente, origina importantes lesiones cutáneas secundarias e incluso es capaz de afectar la
personalidad.
En la evaluación del prurito asociado a alteraciones de la piel se deberá tener en cuenta en qué
medida el síntoma de prurito se documenta con hallazgos objetivos del rascado tales como
liquenificación, escoriaciones o hiperpigmentación. En caso de discordancia de los signos con
los síntomas referidos de prurito, deberá solicitarse interconsulta especializada.
Antes de ser calificadas, todas las personas deben contar con las evaluaciones especializadas
según los criterios establecidos en el resumen de evaluación de la Tabla 6.4. Los hallazgos
objetivos del examen deben estar documentados por el médico tratante, por lo menos en una
ocasión, para proceder a realizar la calificación.
Para determinar la clase de deficiencia (Tabla 6.2) se utiliza el historial clínico como factor
principal para lo cual, primero se identifica la severidad de la condición de la piel, de acuerdo
con la frecuencia, la intensidad de los síntomas, la complejidad de la condición médica y el
régimen de tratamiento. La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) puede ser significativa
en las enfermedades dermatológicas, sobre todo en personas que deben recubrir diariamente
la zona de piel afectada, aplicar medicamentos tópicos en grandes extensiones del cuerpo,
protegerse del sol, o asistir a consultas de dermatología varias veces a la semana para
fototerapia; es por esto que la CAT se considera en la determinación inicial de la clase de la
deficiencia.
Después de definir la clase de deficiencia usando el factor principal deben considerarse los
factores moduladores (hallazgos del examen físico y de las pruebas diagnósticas) para
determinar el grado exacto que mejor representa la deficiencia de la persona evaluada. Para
ello se utiliza la metodología descrita en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e
interconsultores‖) de la primera parte de ―Generalidades‖.
Los rangos de deficiencia están dados en términos de la persona de manera integral. La
máxima deficiencia por enfermedades de la piel es 60%, pero deberá tenerse en cuenta las
siguientes consideraciones:
a) Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros órganos y sistemas,
estas alteraciones se calificarán de acuerdo con lo definido en el capítulo correspondiente
y la deficiencia global del órgano o sistema se combinará con la deficiencia global por
alteraciones de la piel. Por ejemplo, en las alteraciones músculoesqueléticas debidas a
pérdida de la movilidad articular en la esclerodermia, la epidermólisis bullosa o la artritis
asociada con psoriasis; así mismo, la dificultad severa para comer debido al compromiso
de boca y esófago por pénfigo vulgaris.
b) Para la Clase 4 de deficiencia, si los resultados del examen físico son severos, puede
desplazarse al grado más alto de la clase inicial.
119
c) En los casos de manifestaciones cutáneas permanentes de enfermedades sistémicas, las
deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias de los órganos y
sistemas afectados por la condición sistémica. Por ejemplo, restricción de la movilidad o
anquilosis de las articulaciones, alteraciones de los aparatos endocrino, cardiovascular,
respiratorio o gastrointestinal. Para la combinación se utilizará la tabla de valores
combinados del Apéndice I de la primera parte ―Generalidades‖.
d) Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente, el elemento
tiempo no se usa para la clasificación del grado de deficiencia.
e) La desfiguración facial se califica con los criterios de la Tabla 6.3. Cualquier cicatriz facial
debe ser valorada de acuerdo con los criterios establecidos en esta tabla y, después debe
ser combinada con otras deficiencias de este capítulo, cuando sea pertinente.
f) Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplican a las cicatrices. Si las pruebas
diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se debe utilizar como
factor modulador sólo a los hallazgos del examen físico.
g) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se
consideran como reacciones positivas a las pruebas de parche.
120
Tabla 6.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel y anexos.
CLASE Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA GLOBAL
0% 1% - 9% 11% - 27% 30% - 42% 45% - 58%
(%)
GRADO DE 13579 11 15 19 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58
SEVERIDAD (%) (A B C D E) (ABCDE) (ABCDE) (ABCDE)
Signos y síntomas de
Los signos y síntomas por Los signos y síntomas por Los signos y síntomas por Los signos y síntomas por alteraciones
alteraciones de piel en el
alteraciones de la piel, según la alteraciones de la piel, según la alteraciones de la piel, según la de la piel, acordes con la tabla 6.4,
pasado y actualmente
Tabla 6.4, están presentes del 1% al Tabla 6.4, están presentes del 30% Tabla 6.4, están presentes del 60% están presentes más del 90% del
los presenta menos del
Historial clínico 30% del tiempo (b) al 60% del tiempo (b) al 90% del tiempo (b) tiempo (b)
1% del tiempo (b)
(a, c)
y Y y y Y
Podría requerir tratamiento Requiere tratamiento con medicación
No se necesita Requiere a menudo tratamiento con Requiere tratamiento con medicación
intermitente con medicamentos tópica o sistémica de forma
medicación medicación tópica o sistémica tópica o sistémica de forma regular
tópicos intermitente o constante
Los hallazgos del examen físico, Los hallazgos del examen físico, Los hallazgos del examen físico,
según la Tabla 6.3, están presentes: según la Tabla 6.3, están presentes: según la Tabla 6.3, están presentes:
Los hallazgos al examen físico, según
1. Los hallazgos abarcan menos del 1. Abarcan de 10% a 20% del 1. Abarcan de 20% a 40% del cuerpo
la Tabla 6.3, están presentes casi todo
10% del cuerpo. cuerpo, pero usualmente pueden y pueden ocultarse, por lo menos
Hallazgos al examen el tiempo. 1. Los hallazgos abarcan más
y ocultarse parcialmente, en la mayoría de
físico (c) del 40% del cuerpo y no se pueden
2. Excluyen la cara y/o situaciones sociales
ocultar en la mayoría de las situaciones
y/o 2. Involucran significativamente la y/o
sociales.
3. Son usualmente transitorios o cara o la parte anterior de cuello y /o 2. Involucran todo la región palmar
pueden ocultarse. manos. de la mano.
Los resultados de los exámenes
Los resultados de los
diagnósticos que se esperan sean
exámenes diagnósticos Los resultados de los exámenes Los resultados de los exámenes
positivos son positivos y van mucho
que se esperan sean diagnósticos que se esperan sean diagnósticos que se esperan sean
Los resultados de los exámenes más allá del rango de los resultados
positivos son negativos o positivos son positivos y en el rango positivos son positivos y un poco
diagnósticos que se esperan sean esperados para un caso típico del
no se realizaron. de los resultados esperados en los más allá del rango de los resultados
Hallazgos en las positivos son equívocos. diagnóstico estudiado. Por ejemplo,
Por ejemplo, podría casos típicos del diagnóstico esperados para un caso típico del
pruebas diagnósticas Por ejemplo, cuando la prueba de para una dermatitis alérgica por
definirse dermatitis estudiado. diagnóstico estudiado. Por ejemplo,
(d) parche es equivoca pero podría ser contacto, están presentes múltiples
alérgica de contacto Por ejemplo, para dermatitis de para una dermatitis alérgica por
considerada relevante cuando es reacciones relevantes positivas a las
Clase 0 cuando no hay contacto, cuando hubo al menos una contacto, múltiples reacciones
positiva (e) pruebas de parche (PPPRs) (e) lo que
una prueba de parche reacción positiva relevante a las relevantes positivas a las pruebas de
indica que la persona debe evitar
positiva relevante pruebas de parche (PPPRs) (e) parche (PPPRs) (e)
muchas sustancias en general o
(PPPR) (e)
sustancias principales en su empleo.
a) Factor principal es el historial clínico. Para la Clase 4, si los resultados del examen físico son severos, puede desplazarse al número más alto de la clase inicial.
b) Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente, el elemento tiempo no se usa para la clasificación del grado de la deficiencia.
c) Cualquier cicatriz facial podría ser valorada de acuerdo con la Tabla 6.3 y ser combinada con otras deficiencias de este capítulo, cuando aplique.
d) Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplica a las cicatrices. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se deben utilizar como factor modulador sólo los hallazgos del
examen físico.
e) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se consideran como reacciones positivas.
121
6.5. PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR DAÑO
ESTÉTICO (DESFIGURACIÓN y CICATRICES)
Se considera ‗daño estético‘ a toda irregularidad física o alteración corporal externa (aspecto
físico); hace referencia a las alteraciones del color, la estructura y la configuración normal de la
piel o una combinación de estas condiciones. La desfiguración puede derivarse de patología
activa (lesión, enfermedad) o ser residual.
La desfiguración usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto menor
o mayor sobre la salud de la persona; su importancia se cifra en el rechazo social, la
disminución de la autoconfianza y otros trastornos psicológicos que originan cambios en el
comportamiento, las relaciones sociales o la vida habitual de la persona.
Si existe deterioro por desfiguración pueden manifestarse cambios del comportamiento, como
el aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento están
claramente relacionados con la desfiguración severa, el daño estético deberá calificarse con los
criterios de la Tabla 6.2. La deficiencia por desfiguración o alteraciones de la pigmentación se
valoran también con los criterios establecidos en la Tabla 6.3.
6.5.1. Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial: Para
calificar la deficiencia por desfiguración facial se consideran los cambios en la anatomía y la
función. Principalmente se refiere a la pérdida de la integridad estructural de la cara. Para la
calificación de otros aspectos involucrados en la función de la cara, se deberán tener en cuenta
los criterios establecidos para los órganos y sistemas correspondientes: la deficiencia global
por la función específica deberá combinarse con la deficiencia global por la pérdida de la
integridad estructural de la cara. La pérdida de la integridad estructural de la cara puede
presentarse por desfiguración cutánea debida a pigmentación anormal o cicatrices, o por
pérdida de estructuras de soporte como tejidos blandos, huesos o cartílagos del esqueleto
facial o por alteraciones de la función nerviosa.
La desfiguración grave por encima de la frente produce una deficiencia global máxima de 1%.
Si la desfiguración se localiza debajo del labio superior puede considerarse una deficiencia
global de 8%.
122
Tabla 6.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial.
123
6.5.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por cicatrices: Para la calificación
se debe contar con la descripción detallada de la cicatriz en cuanto sus dimensiones en
centímetros, la forma, el color, la localización anatómica, cualquier evidencia de ulceración,
depresión o elevación, si es atrófica o hipertrófica, si es blanda y flexible o endurecida, delgada
o gruesa, si está adherida a los tejidos subyacentes (huesos, músculos, otros). Si la cicatriz
afecta la función de las glándulas sudoríparas, el crecimiento del pelo, de las uñas o la
pigmentación se deberá evaluar el impacto sobre el funcionamiento de la persona.
Las cicatrices y quemaduras se evalúan con los criterios definidos en este capítulo, dando
especial importancia al impacto de éstas en el funcionamiento de la persona. Cuando la
quemadura o cicatriz genera una alteración de la función del nervio periférico o pérdida de los
rangos de movimiento de las articulaciones, se califican por separado las deficiencias por
alteraciones de la piel, las deficiencias del sistema nervioso periférico y de las extremidades,
valores que se deberán combinar. Si la excursión de la pared torácica está afectada, se evalúa
de acuerdo con lo definido en el capítulo del sistema respiratorio y se combina con la
deficiencia por alteraciones de la piel.
Las dermatitis de contacto alérgica e irritante pueden coexistir en la misma persona y son
difíciles de diferenciar en el examen físico y la histopatología. Para la calificación de las
deficiencias por dermatitis de contacto es preciso atender a dos situaciones específicas:
Personas con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto
severa, debidamente diagnosticada y documentada, que no pueden continuar
ejerciendo su ocupación y tras el retiro de la exposición no vuelven a presentar
dermatitis activa, pero claramente experimentan un cambio inmunológico que los afecta.
En estos casos, cuando no se cumplen los criterios para calificación de la deficiencia de
acuerdo con la Tabla 6.2, se otorgará 3% de deficiencia por cambios permanentes en la
inmunidad y fisiología de la piel.
Personas con dermatitis de contacto ocupacional que continúan con dermatitis
porque están trabajando, pero que se supone que si se retiran de la exposición
experimentarían una recuperación total. En estos casos, si una vez que se
realiza una ubicación ocupacional adecuada, la dermatitis persiste a pesar del
tratamiento, la persona debe ser calificada en la condición en la que se
124
encuentre, asumiendo que alcanzó su Mejoría Médica Máxima (MMM). Esta
información deberá corroborarse en la valoración del Dominio Trabajo y Empleo
del capítulo Restricciones en la Participación (Libro 2).
125
6.8. RESUMEN PARA LA EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL
126
Historia, incluye síntomas Evaluación de la función de Órgano blanco o daño Grado de
Enfermedad Registro de los exámenes Diagnóstico
relevantes la piel sistémico deficiencia
máquinas). Generalmente son
̶ Revisión completa por negativos en la urticaria
sistemas, con foco en crónica
posibles infecciones
locales.
̶ Duración, localización,
prurito, enrojecimiento, ̶ Atopia
̶ Presentación clínica e
cambios en las uñas o la ̶ Alergia de contacto;
historia
pigmentación ̶ Pápulas; papulovesículas; irritante de contacto
̶ Biopsia (puede no ser
̶ Episodios de sobreinfección eritema; secreción serosa; ̶ Aguda, subaguda,
necesaria), cultivos
̶ Factores de progresión y formación de costras; ̶ Eritrodermia exfoliativa; crónica
Dermatitis (pueden no ser ̶ Ver Tabla 6.2.
remisión, respuesta al edema; escamas; atopia; rinitis; asma ̶ Urticaria,
necesarios); pruebas de
tratamiento, efectos liquenificación; o placas fotosensibilidad,
parche (positivas sólo en
secundarios del tratamiento engrosadas seborreica, exfoliativa,
dermatitis alérgica de
̶ Atopia; eccema infantil estasis, manos y pies,
contacto)
̶ Efectos sobre el trabajo, los numular
hobbies, etc.
̶ Pigmentación incrementada
o disminuida
̶ Congénita; adquirida;
dermatomales
̶ Laboratorios si es necesario
̶ Duración; localización; ̶ Cambios sistémicos;
̶ Locales; diseminados; (pueden no ser necesarios)
progresión sordera; agudeza visual;
patrón de extensión; ̶ Biopsia (puede no ser
̶ Antecedente de dermatosis enfermedades ̶ Vitíligo, híper o hipo
examen con lámpara de necesaria)
Cambios en la ̶ Causas: vitíligo, neurológicas; pigmentación post ̶ Ver Tablas 6.2. y
Wood ̶ Raspado para KOH (puede
pigmentación inflamación, contacto enfermedad maligna de inflamatoria, química; 6.3
̶ Ver enfermedades no ser necesario)
químico, ocupación la piel por cicatrices
generales de la piel (Tabla ̶ Ver enfermedades
infección, física, metabólica, susceptibilidad a
6.2) generales de la piel (Tabla
endocrina, drogas, tumores, quemaduras solares
6.2)
etc.
̶ Efectos sobre el
funcionamiento.
̶ Causas: quemaduras;
̶ Detallar las dimensiones ̶ Si hay injerto de piel o
trauma; cirugía; historia ̶ Usualmente no es ̶ Cicatriz; cicatriz
de la cicatriz, forma, cicatriz extensa, observar la
familiar (Ehlers – Dahlos, necesario hipertrófica; injerto
localización, naturaleza; presencia de sudor, ̶ Ver Tabla 6.2
Cicatrices queloides); otras causas ̶ Biopsia si se sospecha queloide
cualquier ulceración, sensibilidad y crecimiento
̶ Tumores; úlceras; neoplasia
depresión o elevación de pelo
dermatitis
̶ Historia Familiar; edad de ̶ Extensión y localización ̶ Considerar consulta por ̶ Ver examen
̶ Usualmente no es ̶ Psoriasis vulgar,
Psoriasis inicio; presencia de artritis, del compromiso; tipo de reumatología si hay general de la piel
necesario pustular, exfoliativa
articulaciones involucradas lesión (placa, pústula, etc.) presencia de artritis. y Tabla 6.2.
127
Historia, incluye síntomas Evaluación de la función de Órgano blanco o daño Grado de
Enfermedad Registro de los exámenes Diagnóstico
relevantes la piel sistémico deficiencia
̶ Tipo: de placas, guttata, ̶ Extensión del compromiso ̶ Considerar efectos
eritrodérmica, pustular, (porcentaje del área de sicológicos, períodos de
palmoplantar superficie corporal -ASC- remisión
̶ Frecuencia de las comprometida) ̶ Considerar rayos X si
erupciones hay presencia de artritis
̶ Historia del tratamiento, ̶ Considerar niveles de
respuesta al tratamiento calcio y CBC si la
̶ Efectos indirectos del psoriasis es de tipo
tratamiento (Daño hepático, pustular
renal, cáncer de piel)
̶ Congénitas, adquiridas
̶ Historia del tratamiento,
respuesta al tratamiento
̶ Impétigo; dermatitis de
̶ Efectos indirectos del ̶ Localizada, generalizada ̶ Biopsia (de rutina,
̶ Neoplasma, esófago, contacto; picadura de
tratamiento (% de área de superficie inmunofluorescencia);
sistema nervioso, insectos; penfigoide;
Enfermedades (osteoporosis/fracturas, corporal involucrada) estudios serológicos ̶ Ver examen
mental y pénfigo; dermatitis
con ampollas diabetes, infección, ̶ Vesículas, ampollas, (anticuerpos general de la piel
comportamiento, herpetiforme;
(bullosas) obesidad) erosiones , compromiso de inmunofluorescentes), y Tabla 6.2.
oftalmológico epidermólisis bullosa
̶ Duración; extensión; mucosa oral, cambios en cultivo; evaluación
(conjuntiva, sinblefaron) (congénita, adquirida);
localización; mucosa manos, neoplasmas nutricional
enfermedad IgA lineal.
̶ Historia familiar
̶ Prurito; cambios en las
manos, cáncer
128
LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS
7.1. OBJETIVO
7.2. ALCANCE
Este capítulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
permanentes de las enfermedades de médula ósea, ganglios linfáticos y bazo, los cuales
producen una población heterogénea de células circulantes en sangre (glóbulos rojos,
glóbulos blancos y plaquetas) y una compleja familia de proteínas esenciales para la
coagulación de la sangre y la defensa inmunológica.
Debido a que el sistema hematopoyético apoya a otras células u órganos del cuerpo, es
preciso identificar los efectos sobre estos órganos derivados de una enfermedad
hematológica, en cuyo caso se asigna directamente la deficiencia a los efectos
hematológicos de la enfermedad o cáncer en la función final de los órganos afectados en
el capítulo y tabla respectiva, y se combinan esta deficiencias. Se excluyen los cánceres ó
neoplasias del sistema hematopoyético los cuales se deben calificar según los criterios
del capítulo de neoplasias y combinar valores.
a) Debido a que existe una participación inevitable de otros sistemas orgánicos u otros
procesos hematológicos, estos deben ser identificados, valorados, clasificados y
combinados aplicando la fórmula o tabla de valores combinados.
b) Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento
(CAT).
129
otorga los puntos de deficiencia de la CAT, los cuales se sumarán a la deficiencia
obtenida en cada tabla de evaluación del sistema hematopoyético.
*1El criterio para asignar estos valores corresponden al descrito en el numeral 8,4 y las
tablas 8,1 y 8,2 del capítulo de deficiencia por alteraciones del sistema endocrino.
7.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios
que se deben contemplar para la evaluación de la deficiencia derivada de las
enfermedades del sistema hematopoyético son el historial clínico y los hallazgos de
laboratorio:
Para anemia:
a) Valores de hematocrito dados en concentración de gramos por decilitro.
132
valorarse de acuerdo con las tablas específicas para luego aplicar la fórmula o tabla de
valores combinados de deficiencias.
No existe una clasificación de deficiencia específica para la policitemia, razón por la cual
deben emplearse los capítulos o tablas de deficiencias específicas según el órgano
terminal afectado, además del grado de la lesión que se adiciona en las clases de
deficiencia específica para la flebotomía o la quimioterapia (se aplica la Tabla 7.1 CAT, en
caso de ser utilizadas para el control de la enfermedad).
133
Las infecciones reflejan una deficiente función de los granulocitos (neutrófilos, basófilos o
eosinófilos); éstas pueden variar desde infecciones localizadas y auto-limitadas, como la
forunculosis, hasta infecciones sistémicas como la septicemia recurrente. La clase, la
frecuencia y la severidad de las infecciones recurrentes son la base para la evaluación de
la deficiencia. Dos formas diferentes de anormalidades cuantitativas de los granulocitos
son la granulocitopenia y la leucemia (esta última se valora en el capítulo correspondiente
a las neoplasias); la infección define la deficiencia.
Así, la Tabla 7.3 se emplea para la clasificación de las deficiencias ocasionadas por
alteración de los leucocitos. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a)
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
DEFICIENCIA 0 1% - 5% 7% - 15% 25% - 35% 40% - 50%
(%)
GRADO DE 135 7 11 15 25 30 35 40 45 50
SEVERIDAD (%) (A B C) (ABC) (ABC) (ABC)
Requiere de antibióticos
Requiere de
orales en forma
antibióticos orales
Requiere de intermitente y crónica
en forma
Requiere antibióticos con infección bacteriana
intermitente y
ocasionalmente intermitentes aguda que requiere
No requiere crónica con
Historial clínico de antibióticos para prevenir las hospitalizaciones por lo
tratamiento infección bacteriana
para infecciones infecciones menos dos veces al año
aguda que requiere
bacterianas bacterianas o
hospitalización, por
agudas Requiere de antibióticos
lo menos una al
intravenosos
año.
domiciliarios (b)
Recuento Recuento de Recuento de Recuento de
Hallazgos de Recuento de neutrófilos
neutrófilos neutrófilos >750 y neutrófilos > 500 neutrófilos > 250 y <
Laboratorio (c) < 250
> 1000 < 1000 y < 750 500
a) Si ambas condiciones están presentes, se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones.
b) Si el persona reúne los dos criterios del historial clínico y el recuento de neutrófilos es <250, se asigna la más alta
calificación.
c) Factor principal. Si el recuento de neutrófilos es sensible a los factores inmunoestimulantes, se utiliza el promedio de los
recuentos antes y después del tratamiento. Si la persona tiene una enfermedad cíclica, utiliza el doble del conteo, partiendo
desde el punto más bajo del recuento de los neutrófilos.
* Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales, los signos y síntomas de una lesión o enfermedad, o las
manifestaciones de alguna contingencia o estado están ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad.
134
La deficiencia por infección del VIH es causada por afección monosistémica o
multisistémica de una infección por VIH primaria o por la infección oportunista o por el
proceso neoplásico de la disfunción inmunológica. Cada sistema orgánico puede estar
comprometido: hematopoyético, pulmonar, gastrointestinal, neurológico, dermatológico y
renal. Por lo general, al comprometer varios sistemas simultáneamente, se determina la
deficiencia utilizando las tablas específicas, según el órgano afectado, para luego aplicar
la fórmula de valores combinados.
136
SEVERIDAD (ABC) (ABC) (ABC) (ABC)
(%)
Trombocitopenia
Trombocitopenia muy
severa que requiere
severa que no
Trombocitopenia Requiere de Requiere de tratamiento con
responde a
leve o trastornos tratamiento por tratamiento para transfusiones de
Historial trasfusiones de
hemorrágicos que exacerbaciones trombocitopenia plaquetas que
clínico (b) plaquetas y/o ha
no requieren agudas de posterior a trauma responden a la terapia
presentado 3 o más
tratamiento trombocitopenia o antes de cirugías y/o ha presentado
eventos
eventos hemorrágicos
hemorrágicos por año
(hasta 2 veces al año)
Recuento de Más de Entre 100.000 y Entre 60.000 y Entre 20.000 y 60.000 Menos de 20.000
plaquetas 140.000 / ml 140.000 / ml 100.000 / ml / ml / ml
a) Se utiliza el mayor valor, que corresponde a la clase 4, literal C. si el persona cumple con ambos criterios (en lugar de 1) del
historial clínico de esta clase, así como el criterio de recuento de plaquetas).
b) Factor principal: Se basa en el número promedio de eventos hemorrágicos antes de 3 años —si está documentado clínicamente—;
de lo contrario, se consideran los del año anterior.
137
Tabla 7.6. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
relacionadas con la hemofilia.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (c)
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 9% 20% - 30% 45% - 65%
DEFICIENCIA
GRADO DE 159 20 25 30 45 55 65
SEVERIDAD (%) ( A B C) ( A B C) (ABC
Requiere de tratamiento
con vasopresina (DDAVP), Historia de < 2 episodios Historia de más de 3
Historial clínico No requiere de
crioprecipitados o uso de hemorrágicos durante un episodios hemorrágicos por
(a) (b) tratamiento
plasma después de trauma año año
o antes de una cirugía
Requiere de tratamiento
permanente con
Trastornos leves concentrado de factor de
El tratamiento con factor de
de la Requiere de tratamiento coagulación en
Tratamientos coagulación es necesario
coagulación que permanente con factor de combinación con
requeridos después de hemorragias o
no requieren coagulación anticuerpos y/ó
trauma
tratamiento transfusiones de glóbulos
rojos por los episodios
agudos
Leve: nivel de factor Moderado: nivel de factor
Factor de Severo: nivel de factor de
Normal coagulación entre 5% y de coagulación entre 1% y
coagulación coagulación menor del 1%
30% 5%
a) Basada en el número promedio de eventos dentro de los últimos tres años - si está documentado - de lo contrario se tiene en
cuenta el año anterior.
b) Factor principal.
c) Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3, literal C. si cumple con todos los criterios para esta clase y se asigna el valor
correspondiente a la clase 3, literal B si cumple con los otros criterios que no sea el factor principal.
Aunque existen varios trastornos hemorrágicos adicionales (Tabla 7.7), tal como en el
caso de la enfermedad de Von Willebrand, la determinación de la deficiencia se basa en
la frecuencia y severidad de los episodios hemorrágicos (factor principal) y la necesidad
de productos sanguíneos, los cuales varían según los personas.
Se debe determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los
sistemas u órganos que estén comprometidos por los episodios hemorrágicos. Luego se
combinan las diferentes deficiencias aplicando la fórmula o tabla de valores combinados
de deficiencias.
138
Tabla 7.7. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
otros trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand).
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 ) Clase 4 (a) (c)
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 9% 15% - 25% 35% -45% 55%-65%
DEFICIENCIA
GRADO DE
159 15 20 25 35 40 45 55 65
SEVERIDAD
( A B C) ( A B C) ( A B C) (AB)
(%)
Historia de sangrado Historia de 3 o más
crónico de las mucosas Historia de Historia de 2 o más hemorragias en las
Frecuencia de Historia de y/o hemorragias sangrado de las hemorragias en las mucosas, que
eventos sangrado menstruales abundantes mucosas que mucosas que requirieron manejo
hemorrágicos anormal; y/o sangrado de las requirió manejo requirieron manejo hospitalario en el último
(b) ya resuelta mucosas en el año hospitalario en el hospitalario en el año. Al menos uno de
anterior que no requirió último año último año estos sangrados generó
hospitalización riesgo.
Requiere de
Requiere de
Fue necesario un transfusiones de
Requiere factor transfusiones de 2 ó más
No tratamiento menor menos de 2 U de
Tratamientos de sustitución y/ unidades de glóbulos
requiere (hemostasis, terapia con glóbulos rojos, con o
requeridos o agente rojos, con o sin
tratamiento hierro o se premedicó sin reposición del
hemostático reposición del factor o
para procedimientos) factor o agente
agente antihemorrágico
antihemorrágico
a) Los trastornos residuales del SNC se valoran en el capítulo de deficiencia correspondiente.
b) Factor Principal: basado en el número promedio de eventos en los tres años anteriores - si está documentado - de lo contrario
durante el año anterior
c) Se da el valor máximo de la clase 4, es decir el 65% si reúne los dos criterios de esta clase, y se asigna el menor valor, es decir el
55% si reúne solamente con el factor principal.
Si la persona se encuentra bajo una terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno
trombótico, con warfarina, heparina de peso molecular bajo o heparina, se adiciona un
10% a la deficiencia total obtenida.
139
Tabla 7.8. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
trastornos trombóticos.
CLASE DE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a)
DEFICIENCIA
VALOR DE LA
0 1% - 9% 15% - 25% 35% - 40%
DEFICIENCIA
GRADO DE 159 15 20 25 35 40
SEVERIDAD (%) ( A B C) ( A B C) (A B)
Frecuencia de Antecedentes de Historia de un Más de 1 evento trombótico
Uno o más eventos
eventos trombosis; ya episodio de en el pasado; ninguno en el
trombóticos por año
trombóticos (b) resuelta trombosis año anterior
Los niveles de proteína C o S Dos de los siguientes:
Déficit del factor V <35% de lo normal proteína C o S <35% de lo
de Leiden, ó normal
Anormalidades de Heterocigoto ó Déficit de antitrombina 3 ó y/ó
menor importancia anticoagulante Déficit del factor V de Leiden, Déficit del factor V de Leiden,
Estado de que no se espera lúpico, anticuerpos Homocigoto Homocigoto
hipercoagulabilid como resultado un anticardiolipina o ó y/ó
ad (c) estado de antifosfolipos anticoagulante lúpico, anticoagulante lúpico,
hipercoagulabilida anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos anticardiolipina o
d Ú antifosfolipos antifosfolipos
otros estado de ó y/ó
hipercoagubilidad otros estado de otros estado de
hipercoagubilidad hipercoagubilidad
a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3, el 35% si la persona cumple solamente el factor principal.
b): Factor Principal. Supone "en-riesgo" que la persona está recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado o la terapia
anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento anticoagulante se ha negado.
c): Si la información clínica no está disponible, por defecto la calificación se determina por el valor medio de la clase.
140
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
8.1 OBJETIVO
8.2 ALCANCE
Las deficiencias endocrinas pueden generar o estar asociadas con deficiencia de otros
sistemas u órganos. En estos casos, la deficiencia se evalúa por separado según el
órgano comprometido y se debe aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de
deficiencias (Apéndice I, capítulo 2 ―Manual para calificadores e interconsultores‖ de la
primera parte de ―Generalidades‖).
Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas y los órganos que se vean
afectados por el compromiso endocrino. Dichas deficiencias deben ser valoradas en los
capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados.
8.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios
a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema
endocrino son la historia clínica y los resultados de las pruebas objetivas:
Puesto que la Mejoría Médica Máxima (MMM) para el control de enfermedades como la
diabetes, requiere que las personas se adhieran a un estricto régimen dietario, a la
medicación oral y/o parenteral y/o tópica, así como a controles (monitoreos) sanguíneos
periódicos, se debe ajustar el grado de deficiencia a un valor o menor valor dentro de la
clase según el puntaje obtenido por la CAT. Así, en este capítulo se otorgará mayor nivel
de detalle de la CAT, con relación a lo visto en otros capítulos, de acuerdo con las
siguientes reglas:
143
Frecuencia de dosificación Puntos
Ocasional, no diaria 1
1-2 veces por día 2
> de 2 veces por día 3
Modificación Puntos
Modificaciones nutricionales mínimas cuando afectan hasta un 2
20% de las AVD
Modificaciones nutricionales moderadas cuando afectan entre 5
el 20% y el 50% de las AVD
Modificaciones nutricionales severas cuando afectan más del 10
50% de las AVD
Procedimiento Puntos
Monitoreo de glucosa – una vez por día 1
Monitoreo de glucosa – dos veces por día 2
Monitoreo de glucosa – tres veces por día 3
Monitoreo de glucosa – cuatro o más veces por día 4
144
Las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar y/o controlar una enfermedad
endocrinológica se consideran como parte del tratamiento en este capítulo. Aunque no
necesariamente asigna puntos CAT, estas intervenciones quirúrgicas permiten la inclusión
en las tablas correspondientes descrita como "tratamientos que necesitan". Se suma los
puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignándose un total de puntos por la CAT y
ubicando clase, de acuerdo a ésta se ajusta el valor predeterminado dado por el factor
principal inicialmente.
Así, las reglas para la determinación de deficiencia total en las personas con
deficiencia endocrinológica, son:
a) Con base en el historial clínico (factor principal) relacionado con el sistema, órgano
o glándula endocrina afectada, se elige la clase de deficiencia en la tabla
correspondiente. Se debe empezar con el grado, valor medio de esa clase, como
valor predeterminado.
b) Se calculan los puntos, sumando las tablas correspondientes para la CAT, y se
asigna la clase correspondiente de acuerdo al número total de puntos. Esta clase
puede modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor o menor dentro de
la misma.
c) Si existe otro factor modulador diferente a los de la CAT, se utiliza al
asignar la clase correspondiente; esta nueva clase puede modificar aún más el
grado predeterminado dentro de la clase inicialmente asignada, como se hizo con
la CAT.
d) Combine con cualquier otra deficiencia endocrinológica u otro sistema que se
encuentre afectado valiéndose de la fórmula o tabla de valores combinados de
deficiencias Anexo I, capítulo 2 de la primera parte).
8.5.1. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por trastornos del eje
hipotalámico-pituitario (HPA): El médico examinador debe evaluar cada trastorno
hormonal por separado, utilizando las tablas respectivas, y combinar los valores
resultantes. Tras este paso, se deben clasificar y valorar las deficiencias generadas en
otras estructuras cercanas anatómicamente al eje hipotálamo- hipofisiario tales como el
sistema visual, los SNC y SNP, o los que causan trastornos mentales y del
comportamiento. Los cuales se deben combinar mediante la fórmula o la tabla de valores
combinados de deficiencias.
La Tabla 8.5 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia
del eje hipotalámico-hipofisiario. Sólo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas
o prohormonas producidas por este eje. No se utiliza para valorar deficiencias generadas
por trastornos de las hormonas TSH y ACTH, que son producidas por el HPA; para la
145
evaluación de estas deficiencias, se utilizarán los criterios y las tablas específicas en
dadas este capítulo; por ejemplo, si una persona tiene una secreción anormal de ACTH
debido a un trastorno de la HPA, la alteración endocrinológica se evalúa en la sección
8.5.4 relacionada con la corteza suprarrenal en este capítulo. En los casos en que una
hormona trófica sea evaluada por otra sección de este capítulo; por ejemplo, si la persona
tiene hipotiroidismo central, éste se analiza como un trastorno primario ocasionado por
una deficiencia de la glándula tiroides.
Aunque el historial clínico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia, la CAT
permite que el médico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado dentro
de esa clase.
Tabla 8.5. Criterios para la evaluación de las deficiencias por trastornos del eje
hipotalámico-pituitario (HPA).
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
deficiencia
Valor de la
0 1% - 3% 4% - 6% 7% - 9% 10% -14%
deficiencia
Grado de
123 456 789 10 11 12 13 14
severidad
(A B C) (A B C ) (ABC) (A B C D E )
(%)
Presenta un Presenta un trastorno Presenta un trastorno Presenta un trastorno Presenta un trastorno
trastorno del del HPA. Requiere del HPA. Requiere del HPA. Requiere del HPA. Requiere
Historial HPA. tratamiento una vez o tratamiento diario. No tratamiento. Presenta tratamiento. Presenta
clínico (a) No requiere menos por semana. presenta secuelas secuelas mínimas secuelas
tratamiento No presenta significativas
secuelas
CAT (b) 0 puntos 1-2 puntos 3-6 puntos 7-10 puntos Mayor de 11 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
146
Tabla 8.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades
de la tiroides.
Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas son el factor modulador y hacen
referencia a hallazgos físicos y a niveles del calcio sérico, los cuales es posible corregir.
El factor principal es el historial clínico (Tabla 8.7).
147
Tabla 8.7. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas
paratiroides.
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2
deficiencia
Valor de la
0 1% - 3% 4% - 8%
deficiencia
Grado de 123 4567 8
severidad (%) (ABC) ( A B C D E)
Presenta un trastorno de las
Presenta un trastorno de las Presenta un trastorno de las
Historial paratiroides. No requiere
paratiroides. Requiere tratamiento o paratiroides. Requiere tratamiento.
clínico (a) tratamiento. Sin síntomas
cirugía. Sin síntomas residuales Presenta síntomas residuales
residuales
Al examen presenta signos residuales
Examen Examen físico y niveles de Examen físico y niveles de calcio en
y/o niveles de calcio en sangre
físico (b) calcio en sangre normales. sangre normales.
anormales
CAT (c) 0 puntos 1-2 puntos > 3 puntos
a) Factor principal.
b) La diferencia sólo entre la clases 1 y 2.
c) CAT Carga de Adherencia al Tratamiento.
Tabla 8.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la corteza
suprarrenal.
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3
deficiencia
Valor de la
0 1% - 3% 5% - 9% 10% - 20%
deficiencia
Grado de 123 579 10 15 20
severidad (%) (A B C) (ABC) (ABC)
Presenta un trastorno de Presenta un trastorno de la
Presenta un trastorno de la
Presenta un la corteza suprarrenal. corteza suprarrenal. Requiere
corteza suprarrenal.
trastorno de la Requiere tratamiento. tratamiento. Presenta
Requiere tratamiento. No
Historial corteza suprarrenal. Presenta síntomas y/o síntomas y/o signos por
presenta síntomas y/o
clínico (a) No requiere signos por enfermedad enfermedad activa (Síndromes
signos por enfermedad
tratamiento. activa. No presenta de Cushing y de Nelson) .
activa. No presenta
Asintomático anormalidades Presenta anormalidades
anormalidades bioquímicas
bioquímicas bioquímicas
CAT (b) 0 puntos 1-4 puntos 5-7 puntos > 8 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
148
8.5.5. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la
médula suprarrenal: La médula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina,
cuyas funciones regulan la presión arterial y el gasto cardíaco; y, en cierta medida, afecta
el metabolismo intermediario del cuerpo.
Tabla 8.9. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la médula
suprarrenal.
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
deficiencia
Valor de la
0 1% - 5% 6% - 15% 20% - 30% 40% - 60%
deficiencia
135 6 10 15 20 25 30 40 50 60
Grado de (A B C) (A B C ) (A B C ) (A B C )
severidad (%) ↑ ↑ ↑ ↑
Predeterminado Predeterminado Predeterminado Predeterminado
Los signos y
Presencia de
Presencia de Los signos y síntomas Los signos y síntomas síntomas por
trastorno de la
trastorno de la por exceso de por exceso de exceso de
médula suprarrenal.
médula catecolaminas se catecolaminas se catecolaminas se
Historial Requiere
suprarrenal. No pueden controlar con pueden controlar con pueden controlar
clínico (a) tratamiento. No
requiere agentes bloqueadores agentes bloqueadores con agentes
presenta síntomas
tratamiento. en gran parte del en al menos el 50% bloqueadores muy
y/o signos
Asintomático tiempo (>75%) del tiempo poco (≤25% del
residuales
tiempo)
CAT (b) 0 puntos 1-3 puntos 4 - 6 puntos 7-10 puntos > 11 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
Gran parte de los daños que resultan de la diabetes se relacionan con complicaciones a
largo plazo. Por lo tanto, en la persona con diabetes el examinador determina la presencia
o ausencia de vasculopatía, retinopatía, nefropatía y neuropatía; el grado de deficiencia
debe ser evaluado en el respectivo capítulo y, de ser necesario, se debe aplicar la tabla o
fórmula de valores combinados.
Las pruebas objetivas son un método poco apropiado para calificar la deficiencia en la
persona diabética, por lo que las mediciones séricas de glucosa son inadecuadas como
herramienta exclusiva de evaluación de la deficiencia. Si bien son valiosas en el control
diario del tratamiento de la diabetes, son más un reflejo de la adecuación del tipo y dosis
del medicamento o medicamentos, del cumplimiento de las restricciones dietéticas, y los
efectos del estilo de vida, que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que la
persona mantiene como parte de su rutina diaria. Los niveles séricos de insulina y el
glucagón son mediciones de cierto valor en el diagnóstico de algunas condiciones de la
glicemia, pero no tienen ningún valor para la evaluación de la deficiencia.
Mientras que las mediciones de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA 1c) es una
medida pobre de la condición diabética, desde el punto de vista del índice de deficiencia,
se puede utilizar para detectar el cumplimiento de los regímenes de tratamiento, ya que
elevaciones significativas denotan un control deficiente. También puede ser usada
también para reflejar la severidad de la diabetes: entre más severa la enfermedad, es
probable que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para
mantener el control en forma estricta. El inadecuado control de la diabetes, se refleja en
una elevada HbA1c, que puede ser el resultado del uso de medicación indebida, dieta
inadecuada, conducta inapropiada de ejercicio o una prescripción inadecuada de
150
medicamentos. Los niveles elevados se utilizan como un factor modulador, pues el grado
de elevación denota un menor cumplimiento y/o capacidad para mantener un "control
estricto" sobre la diabetes. El inadecuado control de la condición diabética se asocia con
un mayor número de complicaciones cardiovasculares, neurológicas y nefrológicas, y
proporciona un mayor riesgo de deficiencia hacia el futuro.
Tabla 8.10. Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus.
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
deficiencia
Valor de la
0 1% - 5% 6% - 10% 11% - 15% 16% - 28%
deficiencia
Grado de
12345 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 19 22 25 28
severidad
(A B C D E) (A B C D E ) (A B C D E) (A B C D E )
(%)
Presencia de Presencia de Presencia de
Presencia de
diabetes y/o diabetes diabetes establecida
diabetes establecida
Historia de tolerancia síndrome establecida bioquímicamente.
bioquímicamente,
a la glucosa, metabólico, bioquímicamente; Por lo general bien
que no siempre se
establecida establecidos generalmente se controlada con
controla a pesar del
Historial bioquímicamente, bioquímicamente; controla bien con un medicamentos( >4)
uso de tratamiento:
clínico (a) que no requiere requiere tratamiento régimen moderado hipoglicemiantes
dieta agresiva y
tratamiento o con medicamentos (tra-tamiento con 2- orales o uso de
medicación.
modificación en la orales y/o el 3 hipoglicemiantes insulina e
Documentada por
dieta régimen nutricional. orales o insulina) y importantes
mediciones de
No requiere modificaciones en la modificaciones en la
glicemia anormales.
insulina. dieta. dieta.
Hemoglobina A1c
Hemoglobina A1c Hemoglobina A1c Hemoglobina A1c
Pruebas de Hemoglobina A1c normal dentro del
normal: 0.06 a elevada: 0.081 a elevada: > 0.10
laboratorio normal: < 0.06 (<6%) rango alto: 0.06 a
0.065 (6% - 6.5%) 0.10 (8.1% - 10%) (>10%)
0.08 (6,6% - 8%)
CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos 6 – 10 puntos 11 -15 puntos > 16 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
151
Tabla 8.11. Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia.
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2
deficiencia
Valor de la
0 1% - 3% 4% - 6%
deficiencia
Grado de 123 456
severidad (%) (A B C) (A B C )
Historia de hipoglicemia
Historia de hipoglicemia Historia de hipoglicemia determinada
Historial clínico determinada bioquímicamente,
determinada bioquímicamente, bioquímicamente, no controlada con
(a) que no requiere tratamiento o
controlada con tratamiento tratamiento
modificación en la dieta
Pruebas de Hemoglobina A1c normal: Hemoglobina A1c normal: 0.06 a Hemoglobina A1c‖ elevada:
laboratorio < 0.06 (<6%) 0.065 (6% - 6.5%) 0.06 a 0.08 (6,6% - 8%)
CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos >6 puntos
a) Factor principal.
b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.
La infertilidad puede ser causada por anomalía anatómica o por alteración hormonal.
Independientemente de la causa anatómica y hormonal, puede representar una afectación
significativa para hombres y mujeres. Al evaluar la deficiencia de infertilidad, se debe
contemplar la edad de la persona y el ―deseo‖ que tenga la persona para reproducirse.
Aparentemente los hombres pueden ser fértiles durante toda su vida; sin embargo, su
deseo de reproducción no suele ser tan duradero. Esta situación debe estar descrita en el
historial clínico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier valor porcentual
sobre la base de infertilidad. Por otra parte, las mujeres tienen una expectativa limitada de
fertilidad, aunque con los avances médicos en los últimos años, esta situación se ha
vuelto más compleja que en el pasado: en efecto, con el uso adecuado de hormonas
exógenas y óvulos almacenados, toda mujer de cualquier edad —siempre y cuando tenga
un sistema reproductivo intacto—, puede potencialmente ser fértil.
Estas situaciones, tanto en hombres como mujeres, son complejas y van más allá del
alcance del presente capítulo. La deficiencia derivada de la insuficiencia de hormonas
gonadales es difícil de evaluar mediante el uso de fórmulas similares a las encontradas en
152
otros capítulos de la medicina interna. En consecuencia, el método de asignar una
persona en una clase determinada se basa en enfermedades y alteraciones que no han
sido tratadas en otros sistemas y llegan al capítulo de las deficiencias hormonales; como
ejemplo se mencionan las deficiencias causadas por el hábito corporal alterado y la
infertilidad. La falta de tratamiento de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patología
grave de inmediato; además, muchos de los efectos a largo plazo pueden ser tratados
directamente, de manera que el tratamiento ―no es necesario". Si la persona presenta
síntomas leves que no afectan la fertilidad, el tratamiento se considera como
"recomendado" pero si hay signos físicos (como la masculinización o feminización del
hábito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente recomendado". Los problemas
psicológicos deben ser valorados en los capítulo de deficiencia por alteraciones del
comportamiento y la enfermedad mental.
Tabla 8.12. Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas.
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3
deficiencia
Valor de la
0 1% - 5% (a) 6% - 10% 11% - 15%
deficiencia
Grado de 135 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
severidad (%) (A B C) (A B C D E) (A B C D E )
Trastorno en las gónadas
Trastorno en las gónadas
determinado Trastorno en las gónadas
Trastorno en las determinado
bioquímicamente. Con determinado
Historial clínico gónadas determinado bioquímicamente. Con
síntomas moderados o bioquímicamente. Con
(b) bioquímicamente y síntomas leves; de
secuelas físicas con infertilidad por disfunción
asintomático acuerdo con éstos se
tratamiento hormonal.
recomienda tratamiento.
recomendado.
Con peso corporal o
No hay anormalidades No hay anormalidades Hay anormalidades que
Hallazgos estatura anormales
físicas por trastorno físicas por trastorno conllevan a alteración de
físicos debido a la alteración
gonadal gonadal los hábitos.
hormonal
CAT (c) 0 puntos 1-2 puntos 3 - 4 puntos > 5 puntos
a) Si no hay hallazgos físicos, la deficiencia se considera como Clase1.
b) Factor principal.
c) CAT que incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para controlar la infertilidad.
153
El valor de la deficiencia ocasionada por alteraciones de las glándulas mamarias se
produce en mujeres en edad fértil con una capacidad reducida o ausente de lactancia, en
mujeres con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes y en
varones con ginecomastia.
154
Tabla 8.13. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las glándulas
mamarias.
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2 (a)
deficiencia
Valor de la
0 1% - 5% 10% - 15%
deficiencia
Grado de 135 10 15
severidad (%) (A B C) (AB)
Historia de problemas de lactancia,
galactorrea, o de desfiguración del
Asintomático; Glándula Historia de mastectomía no susceptible
Historial clínico seno; no es necesario tratamiento.
mamaria estéticamente de corrección cosmética y / o cirugía
(b) La desfiguración se aplica a cada
restaurado reconstructiva.
seno por separado, los resultados se
combinan.
Ambos senos extirpados
La lactancia puede o no estar
Hallazgos quirúrgicamente o deformidad estética
Ninguno presente; presenta una desfiguración
físicos severa con ninguna capacidad de
menor en uno o ambos senos.
lactancia.
a) Los incrementos cosméticos y el impacto psicológico por mastectomía de una o ambas mamas son relativamente pequeños. La
mastectomía de una (1) mama tiene una deficiencia del 20% pero si es bilateral, la deficiencia será del 30%.
b) Factor principal.
Los estudios clínicos pertinentes incluyen: 1) Energía dual por absorciometría de rayos X
(DEXA); 2) marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina y los enlaces
cruzados del colágeno; 3) excreción urinaria de calcio; 4) radiografía y escanografía de
hueso; y, 5) biopsia de hueso.
La deficiencia de la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clínica y los
hallazgos de las pruebas de diagnóstico objetivo (T-score). La CAT varía enormemente
155
según las preferencias de la persona y puede ser mínima; a causa de las amplias
variaciones en la dosificación (de una vez al día a una vez al año), los puntos de la CAT
se incorporan intrínsecamente en el régimen que encuentra en la Tabla 8.14.
Clase de
Clase 0 Clase 1 Clase 2
deficiencia
Valor de la
0 1% -3% 4% - 5% (a)
deficiencia
Grado de 123 4 5
severidad (%) (A B C) (A B )
Historial clínico Historia de osteoporosis; no Historia de osteoporosis; requiere Historia de osteoporosis; refractaria al
(b) requiere tratamiento. tratamiento. tratamiento.
Antecedentes de densitometría Antecedentes de densitometría
Pruebas Densitometría ósea anormal. Los
ósea anormal. Los resultados ósea anormal. Los resultados
objetivas resultados actuales ≤ -2
actuales > -1 actuales entre < -1 hasta < -2
a) Si están ambos criterios use 5% y si esta un solo criterio use 4%
b) Factor principal.
156
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
9.1. OBJETIVO
9.2. ALCANCE
Los principios que se consideran en este capítulo para la evaluación y ponderación de las
deficiencias por pérdida de las capacidades auditiva y vestibular deben determinarse
posteriormente a la MMM (en este caso, la rehabilitación integral máxima alcanzada).
En caso de existir deficiencia auditiva y vestibular se deberá calcular por separado cada
uno y posteriormente se procederá a combinar las deficiencias.
Criterio 1. Audiometría
La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen los oídos para captar los
sonidos; el oído humano percibe un rango de frecuencias que varía entre 20 y 20.000 Hz.
La medición de la conducción aérea evalúa el estado del oído externo, medio e interno y
la cóclea; por su parte, la conducción ósea mide la función neurosensorial más
directamente.
La audiometría tonal es una prueba que mide la capacidad mínima para escuchar un tono
puro y, que busca registrar los umbrales de audición de una persona mediante la
presentación de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. La sensibilidad
auditiva puede ser evaluada con o sin audífonos, implante coclear u otros dispositivos; no
obstante, para efectos de la evaluación de la deficiencia, la audiometría se debe realizar
sin ninguno de los aparatos anteriormente mencionados con el fin de evitar un registro
sesgado del estado real de agudeza auditiva, además de la indicación falsa de no
157
necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservación de la audición. Se
reitera que la medición de la pérdida auditiva definitiva se realiza una vez se ha alcanzado
el estado de máxima rehabilitación. La pérdida permanente de la agudeza auditiva,
corresponde a una disminución mayor al rango normal para adultos, jóvenes o niños
saludables.
Primero: Evalúe cada oído por separado con una audiometría para tonos puros de 500,
1.000, 2.000 y 3.000 Hz, hallando el umbral auditivo en dB para cada oído. Para los
valores extremos se aplican las siguientes reglas:
Si el nivel de audición en una frecuencia específica es mayor de 100 dB, se debe
tomar como 100 dB.
158
Si el nivel de audición para una frecuencia especifica tiene un valor negativo, debe
tomarse como ―0‖ dB.
Para las lesiones de oído interno o del sistema nervioso central, se tomarán en cuenta las
audiometrías realizadas por vía ósea. Para los casos con compromiso del oído medio y
externo se tomaran en cuenta las audiometrías por vía aérea.
Segundo: Sume los valores de audición en dB de las cuatro frecuencias para cada oído
por separado y para las tres audiometrías y se promedia. En caso de tener menos de tres
audiometrías se tomará la mejor de las audiometrías para el cálculo.
Estas tablas son adecuadas para valorar la pérdida auditiva en adultos que han adquirido
habilidades del lenguaje. La evidencia sugiere que la adquisición del lenguaje en niños
que aún no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de
agudeza auditiva se halla entre 15 y 25 dB; por lo tanto, en estos niños se estima la
pérdida de la agudeza auditiva con este procedimiento, pero los problemas de adquisición
del lenguaje se evaluarán en el aparte de habla y voz.
Pérdida binaural: Cuando solamente un oído muestra daño, asigne al oído sin daño 0%
en la fórmula de cálculo de deficiencia binaural (mejor oído). También se puede utilizar la
Tabla 9.2 (que utiliza la fórmula de cálculo de la pérdida binaural) y luego aplique la Tabla
9.3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global.
Uso de potenciales evocados de estado estable (incluye todas las frecuencias): en los
casos de simulación se puede utilizar y realizar la calificación con base en los hallazgos
del examen, acompañado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesión.
159
Tabla 9.1. Deficiencia monoaural.
Sumatoria de umbrales Sumatoria de umbrales
% %
auditivos auditivos
100 0 240 52,5
105 1,9 245 54,4
110 3,8 250 56,2
115 5,6 255 58,1
120 7,5 260 60,0
125 9,4 265 61,9
130 11,2 270 63,8
135 13,1 275 65,6
140 15,0 280 67,5
145 16,9 285 69,3
150 18,8 290 71,2
155 20,7 295 73,1
160 22,5 300 75,0
165 24,4 305 76,9
170 26,2 310 78,8
175 28,1 315 80,6
180 30,0 320 82,5
185 31,9 325 84,4
190 33,8 330 86,2
195 35,6 335 88,1
200 37,5 340 90,0
205 39,4 345 91,9
210 41,2 350 93,8
215 43,1 355 95,6
220 45,0 360 97,5
225 46,9 365 99,4
230 48,8 Mayor de 370 100,0
235 50,6
160
Tabla 9.2. Deficiencia binaural.
161
Tabla 9.3. Conversión de deficiencia binaural a deficiencia auditiva global.
% de deficiencia
% de deficiencia binaural
global
0 - 1.4 0
1.5 - 4.2 1
4.3 - 7.1 2
7.2 - 9.9 3
10 - 12.8 4
12.9 - 15.17 5
15.8 - 18.5 6
18.6 - 21.4 7
21.5 - 24.2 8
24.3 - 27.1 9
27.2 - 29.9 10
30 - 32.8 11
32.9 - 35.7 12
35.8 - 38.5 13
38.6 - 41.4 14
41.5 - 44.2 15
44.3 - 47.1 16
47.2 - 49.9 17
50 - 52.8 18
52.9 - 55.7 19
55.8 - 58.5 20
58.6 - 61.4 21
61.5 - 64.2 22
64.3 - 67.1 23
67.2 - 69.9 24
70 - 72.8 25
72.9 - 75.7 26
75.8 - 78.5 27
78.6 - 81.4 28
81.5 - 84.2 29
84.3 - 87.1 30
87.2 - 89.9 31
90 - 92.8 32
92.9 - 95.7 33
95.8 - 98.5 34
98.6 – 100 35
162
especialistas, por lo que la forma de valoración debe ser dada por el médico especialista
tratante. Con base en lo anterior se calificara así: el 3% o 5% a la deficiencia auditiva,
dependiendo de la gravedad de la interferencia. Así se otorga 3% cuando presenta tinitus
subjetivo recurrente y 5% cuando presenta tinitus objetivo recurrente o permanente,
debidamente soportado por el otorrinolaringólogo, si existe otra deficiencia se sumara
aritméticamente este valor.
Para efectos de este capítulo las alteraciones del equilibrio se han clasificado así:
Los estudios clínicos que se pueden emplear son, entre otros: Electronistagmografía
(ENG), irrigación calórica, test rotatorios y posicionales, posturografía dinámica, test de
Romberg o tándem Romberg y estudios de imagenología cerebral, los cuales deben estar
relacionados con la historia clínica y los hallazgos del examen físico.
163
Tabla 9.4. Criterios para estimar la deficiencia por enfermedades vestibulares.
1 3 5 7 9 11 15 19 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Síntomas o signos
Síntomas o signos de Síntomas o signos de Síntomas o signos de
de desequilibrio Síntomas o signos de
desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular
Historial Síntomas y vestibular desequilibrio vestibular
consistentes con hallazgos consistentes con hallazgos consistentes con hallazgos
clínico (a) tratamiento presentes sin consistentes con hallazgos
objetivos. Vértigo objetivos. Vértigo objetivos. Vértigo
presencia de objetivos
espontáneo prolongado recurrente posicional.
hallazgos objetivos
No hay hallazgos
Examen
confirmables ni marcha Dificultad para caminar o
físico o No hay hallazgos Marcha inestable y test de Dificultad para caminar sin
levemente anormal, ni test mantenerse de pie sin
hallazgos confirmables Romberg anormal asistencia
de Romberg (+) ni otros asistencia
físicos
hallazgos
Estudios
Electronistagmografía Hallazgos moderadamente Hallazgos severamente
clínicos o Hallazgos Hallazgos anormales como Hallazgos anormales como
(ENG) o anormales como nistagmo anormales como nistagmo
resultados diagnósticos no nistagmo posicional o nistagmo posicional o
videonistagmografía posicional o respuesta posicional o respuesta
de pruebas confirmados respuesta calórica anormal respuesta calórica anormal
(VNG) calórica anormal. calórica anormal.
objetivas
a) Factor principal.
164
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
10.1. OBJETIVO
Así mismo, aporta criterios para evaluar la pérdida funcional y orgánica del olfato y del
gusto. Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas.
10.2. ALCANCE
Este capítulo evalúa las pérdidas del gusto y del olfato, además de las alteraciones de la
voz y el habla.
10.3.1. Gusto
Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La pérdida bilateral total, de
uno u otro sentido del gusto o del olfato, es potencialmente preocupante, especialmente
cuando hay pérdida del olfato, por cuanto se afecta la detección de gases tóxicos y otros
peligros. En el pasado, las evaluaciones del sabor y el olor dependían de la respuesta
subjetiva del sujeto. Sin embargo, en la actualidad se dispone de pruebas sofisticadas
165
para mensurar el gusto y el olor que son capaces de identificar las respuestas típicas
orgánicas y no orgánicas.
Se debe verificar el diagnostico clínico aportado por las especialidades médicas tratantes,
según la patología de base, los antecedentes clínicos, su evolución y los antecedentes
patológicos. En especial, se consideran los trastornos olfativos primarios, las
enfermedades metabólicas, la toxicidad a medicamentos y los trastornos de las vías
gustativas (es decir, las enfermedades del sentido del gusto, del nervio facial, del nervio
glosofaríngeo y del tronco cerebral) como los principales causantes de deficiencia. A tal
fin, se toma como base de calificación la Tabla 10.1.
Tabla 10.1 Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto.
10.3.2. Olfato
Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: Se debe verificar el
diagnóstico señalado por las especialidades médicas tratantes, según la patología de
base y/o los antecedentes clínicos. Incluye entre otras condiciones, las enfermedades del
nervio olfatorio y de los senos paranasales, las infecciones virales del tracto respiratorio,
el trauma craneoencefálico, otros traumas nasales, el hábito de fumar. Para determinar
las deficiencias del olfato se utiliza la Tabla 10.2.
Tabla 10.2. Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato.
166
Se admiten dos (2) criterios para la valoración de las deficiencias por trastornos de la voz,
los cuales se detallan a continuación:
Audibilidad: Permite que la persona sea escuchada aunque haya ruido de fondo; por
lo general, refleja la condición de la voz.
Inteligibilidad: Se basa en la capacidad de articular y vincular las unidades fonéticas
de la palabra con la precisión suficiente para ser comprendido.
Eficiencia funcional: Se refiere a la capacidad de producir una cantidad suficiente de
habla, rápida, con ritmo y durante un período de tiempo suficiente, de forma que
permita una comunicación eficiente.
Los síntomas de los trastornos de la voz son los siguientes: 1) Volumen anormal (fatiga de
la voz, debilidad o intensidad de sonido); 2) control anormal (tono y/o variación melódica);
y/o 3) calidad anormal (voz disfonía, dureza y/o afonía).
167
Tabla 10.3. Índice de incapacidad vocal abreviado (VHI-10).
Criterios de
Preguntas Escalas de puntuación
funcionamiento
Nunca Casi A veces Casi Siempre
nunca siempre
0 1 2 3 4
La gente le oye con dificultad
Funcional 1
debido a su voz
La gente no le entiende en sitios
Funcional 2
ruidosos
Los problemas con la voz alteran
Funcional 8
su vida personal y social
Se siente desplazado de las
Funcional 9 conversaciones o reuniones por su
voz
El problema de voz afecta su
Funcional 10
rendimiento laboral
La gente le pregunta: ¿qué le pasa
Físico 3
en la voz?
Siente que necesita tensionar la
Físico 5
garganta para producir la voz
La calidad de su voz es
Físico 6
impredecible
Emocional 4 Su voz le molesta
Emocional 6 Su voz le hace sentir incomodidad
168
b) Se asigna el valor para factor principal en la Tabla 10.5, de acuerdo con las
instrucciones que se presentaron en la primera parte de ―Generalidades‖.
e) Se asigna valor para factor modulador de acuerdo con las instrucciones del capítulo
general.
169
Tabla 10.5. Deficiencia global por alteraciones de la voz y el habla.
171
10.4. DEFICIENCIAS POR ALTERACION DE LA RESPIRACIÓN EN LAS VÍAS
AÉREAS SUPERIORES
10.4.1. Objetivo: Proveer los criterios para evaluar las deficiencias funcionales o
estructurales que comprometen las vías aéreas superiores y ocasionan disfunción de
las vías respiratorias altas. Incluye los trastornos en las funciones respiratorias por
alteración de las cuerdas vocales (parálisis e inflamación), por congestión o estenosis
(parcial o completa) de faringe, laringe y/o tráquea, y por reflujo esofágico. Se
excluyen las neoplasias y la apnea de sueño.
La metodología para determinar el grado dentro de una clase de deficiencia sigue los
siguientes pasos:
172
Tabla 10.6. Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas
Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 (a) Clase 3 Clase 4 (b)
Valor de la deficiencia 0 1% - 9% 11% - 27% 30% - 42% 45% - 58%
13579 11 15 19 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58
Grado de severidad (%)
ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Sin disnea Disnea leve Disnea moderada Disnea severa Disnea muy severa
y y y Y Y
Sin interferencia o Las actividades que La disnea es producida La disnea se produce al La disnea se agrava al
interferencia requieren esfuerzo por estrés, ejercicio caminar una o dos calles desarrollar las ABVD
mínima en AVD intenso pueden ser prolongado, o o al subir un piso de
interferidas por la actividades recreativas escaleras incluso con
Historial clínico (c)
disnea o requerir excepto las actividades descanso o al
restricciones sedentarias desarrollar otras
profilácticas o requiere actividades comunes de
medicación para la vida diaria
mantener un
funcionamiento óptimo
Cambios mínimos Cambios moderados
Cambios leves en la
en la orofaringe, en la orofaringe, Cambios severos en la
orofaringe, laringo- Cambios severos en la
laringo-faringe, laringo-faringe, laringe, orofaringe, laringo-
faringe, laringe, orofaringe, laringo-
laringe, traquea traquea superior o faringe, laringe, traquea
traquea superior o faringe, laringe, traquea
Examen físico superior o inferior, u inferior, u obstrucción superior o inferior, u
inferior, u obstrucción superior o inferior, u
obstrucción completa y reversible o obstrucción completa y no
episódica incompleta obstrucción de la nariz o
episódica incompleta y reversible de la nariz o
de la nariz o nasofaringe
incompleta de la permanente de la nariz nasofaringe
nasofaringe
nariz o nasofaringe o nasofaringe
TAC: mucosa sinusal con Leve Moderado Severo Muy severo
Estos exámenes no
engrosamiento O o o o
demuestran
TAC: inflamación de los
Diagnóstico y obstrucción de la Leve Moderada Severa Muy severa
cornetes, la nasofaringe o la
otros resultados nariz, los senos O o O O
orofaringe.
objetivos paranasales,
Alteración muy severa
Laringoscopia: función de las nasofaringe, o la
laringe Alteración leve Alteración moderada Alteración severa (como en la parálisis
cuerdas vocales
bilateral)
a) A las personas con traqueotomía o estoma se les asigna un 25% por deterioro o deficiencia total.
b) Aumentar los grados dentro de la Clase 4, según la severidad y el número de hallazgos en el examen físico y los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la Clase 4
c) Factor principal.
173
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
11.1. OBJETIVO
11.2. ALCANCE
En este capítulo se valoran las secuelas en el órgano de la visión ocasionadas por cualquier
tipo de patología que afecte, entre otros, a los medios transparentes, la retina, la vía óptica,
el nervio óptico y la corteza sensorial; así mismo, se enfoca en las deficiencias derivadas de
patologías palpebrales, de las vías lagrimales y de la motilidad extrínseca. Además, se
tendrán en cuenta las consecuencias de enfermedades sistémicas que afectan la visión
funcional.
a) Agudeza visual:
La deficiencia debida a la disminución de la agudeza visual deberá evaluarse con la
corrección óptica más apropiada (anteojos o lentes de contacto ó lentes intraoculares) y
se estimará respecto de la visión de lejos. En efecto, la agudeza visual lejana debe ser
medida usando el cartel modelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study© (ETDRS)
de la casa Lighthouse (modelo reducido, segunda edición, USA) o la Cartilla de
Colenbrander (August Colenbrander M.D., Precision Vision, USA). En caso de no tener las
anteriores, realizar la valoración con el test de SNELLEN. En el concepto indicar el test,
cartel ó la cartilla utilizada.
174
La valoración de la agudeza mediante el método de Puntaje de Agudeza Visual Funcional
(PAVF) está referida a la funcionalidad y en ella se integran los puntajes de la agudeza
visual monocular y binocular, mediante un factor de ponderación.
El método para la evaluación será el del Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es
un método que integra los puntajes de campo visual monocular y binocular, tanto de
agudeza como de campo visual, utilizando un factor de ponderación.
c) Motilidad ocular: El movimiento de los ojos está determinado por la integridad de los
pares craneanos oculomotores III, IV y VI, y de los músculos oculomotores, que en
conjunto garantizan la visión binocular y el paralelismo de los ejes visuales de cada ojo al
mirar a un determinado punto. La valoración de este parámetro se realiza con relación a la
presencia y gravedad de la diplopía, y no sólo por la desviación ocular por sí misma.
La deficiencia del sistema visual se valora mediante los parámetros de agudeza visual,
campo visual (por campimetría o perimetría), cálculo del deterioro del sistema visual,
motilidad ocular y, finalmente, se valoran otras patologías oculares.
a) En primera instancia se debe determinar si el evaluado tiene corrección visual, pues como
ya se dijo, se debe valorar con la mejor corrección posible para el ojo derecho y luego
para el izquierdo, para finalmente calificar la visión binocular. La agudeza visual es
medida por el profesional (oftalmólogo u optómetra) empleando el sistema de medida
inglés o el sistema métrico decimal.
b) Para calcular el Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) se toman los valores de
agudeza visual evaluados y reportados por el profesional en cualquiera de los dos
sistemas de medida posibles para el ojo derecho (OD), el ojo izquierdo (OI) y para
ambos ojos (AO, es decir binocular) y se determina cuál es el valor correspondiente a
dicha agudeza visual en la Tabla 11.1 (columnas ―b‖ o ―c‖, dependiendo del sistema
utilizado para reportar las tres agudezas citadas).
c) El puntaje obtenido en el paso anterior se convierte en PAVF para cada uno de ellos,
mediante la columna (d) de la tabla citada. El máximo valor que se puede asignar a la
PAVF es de 100.
175
d) Luego, se determinan los valores de PAVF para el ojo izquierdo (OI), el ojo derecho (OD)
y para ambos ojos (AO) y se procede a determinar la agudeza visual mediante la
aplicación de la siguiente fórmula:
Esto significa, que el factor ponderador de la fórmula es de cinco (5), que se distribuye
dando mayor valor a la agudeza visual bilateral (60%, es decir 3) que a las agudezas
visuales de cada ojo (20%, es decir 1).
1. DAV
= 100 — PAVF
(%)
(PAV + PAVC)
2. PAVG =
2
Si no existe pérdida del campo visual el valor final de la deficiencia será el obtenido a través
de la agudeza visual.
Sistema Puntaje
mét de Agudeza
ric Visual Funcional Deficiencia
Rangos de deficiencia Sistema inglés o (PAVF) (% pérdida)
(a) (b) (c) (d) (e)
20/12.5 1/0.63 110
Rango
20/16 1/0.8 105
de visión
20/20 1/1 100 0
Visión normal normal
20/25 1/1,25 95 5
(Visión
Visión 20/32 1/1,6 90 10
cercana)
cercana 20/40 1/2 85 15
normal 20/50 1/2,5 80 20
(pérdida leve) 20/63 1/3.2 75 25
20/80 1/4 70 30
Baja
20/100 1/5 65 35
Baja visión visión
20/125 1/6.3 60 40
moderada
20/160 1/8 55 45
176
20/200 1/10 50 50
Baja visión 20/250 1/12,5 45 55
Severa 20/320 1/16 40 60
20/400 1./20 35 65
20/500 1/25 30 70
Baja visión 20/630 1/32 25 75
de profundidad 20/800 1/40 20 80
20/1000 1/50 15 85
20/1250 1/63 10 90
Ceguera
20/1600 1/80 5 95
en visión
cercana 20/2000
Ceguera 1/100 ó menos 0
ó menos
Ceguera
No percepción de luz 0 100
Total
Los pasos para calificar la deficiencia por campo visual son los siguientes:
a) Determine la extensión del campo visual con la mejor corrección posible para el ojo
izquierdo, el derecho y la visión binocular.
b) Determine el Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF): para ello se toman los valores
del campo visual reportados en la perimetría o campimetría; los puntos vistos se ubican
en la gráfica de la trama de radios (Figuras 11.1 y 11.2).
177
Superior derecho: 25º, 65º
Superior izquierdo: 115º, 155º.
Inferior izquierdo: 195º, 225º, 255º
Inferior derecho: 285º, 315º, 345º
5
10 10 10
5
10 10 10 5
5
5
15 15 15 5 5
5
15 15 15 5
5
A lo largo de estos radios se deben dibujar cinco puntos espaciados cada 2º hasta los 10º
centrales (primer círculo concéntrico) y cinco puntos espaciados cada 10º, a partir de los
10º y hasta los 60º o más (es decir, cada círculo alrededor del primero tiene 10°) hasta
representar en cada radio 10 puntos para un total de 100 (Figura 11.2).
178
Figura 11.2. Gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia visual mediante campo
visual de los ojos derecho, izquierdo y binocular (AO como superposición de OD y OI): efecto de
una pérdida de campo en sector nasal sobre el campo binocular.
Los radios nasales y superiores pueden alcanzar 60º, pero los temporales e inferiores
pueden extenderse más allá. Por tanto, el puntaje estándar considerado como normal
para un ojo es de 100 puntos o cercano a él. Teniendo en cuenta lo anterior:
El puntaje del campo visual central (10º iniciales) es de 50 puntos, lo cual refleja
que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria.
La pérdida del campo visual central (10º iniciales) equivale a una pérdida de la
agudeza visual de 20/200.
Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalúan con la misma metodología. Una
hemianopsia homónima completa recibe un puntaje de 50 puntos. Esto implica que
se considera tan discapacitante como una restricción del campo central o una
agudeza visual de 20/200.
Los cuadrantes inferiores tienen tres radios y los superiores dos; esto se explica
por la aplicación del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor
importancia funcional que los superiores, por lo cual pesan el 60% del campo
visual.
4. Sume el valor de los puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visión
funcional para cada ojo. El puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos.
5. Determine el campo binocular mediante la superposición de los campos monoculares.
Para el campo binocular, los puntos son contados como vistos si se ven por ambos
ojos o por uno de ellos, lo que determina el puntaje de visión funcional binocular.
3
Realizado con un analizador de campos (campímetro) de Humphrey controlado por una IBM PC.
180
Esta fórmula es la combinación de los campos monoculares y el campo binocular en
términos de campo visual conservado (Tabla 11.3), considerando que el campo visual
funcional normal es del 100%. La fórmula asigna un peso al campo visual residual
binocular (PCVF AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCVF OI y PCVF
OD) del 20%.
181
f) El valor porcentual Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el
valor de PCVF, como se indica en la siguiente fórmula:
4. DCV
= 100 — PCVF
(%)
11.4.3. Procedimiento específico para calificar la deficiencia global del sistema visual
(DSV): La deficiencia global del sistema visual se calcula mediante la siguiente fórmula: que
integra la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) y la Deficiencia por Campo Visual (DCV):
DAV x DCV
DSV (%) = 100 —
100
Tabla 11.5. Deficiencia global visual debida a lesiones no consideradas en puntos anteriores.
Estos porcentajes de deficiencia se deben combinar con las otras deficiencias halladas en
este capitulo.
182
PRMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
Proporcionar los criterios para la valoración del déficit anatómico y funcional causado por
alteraciones permanentes y debidamente documentadas de las diferentes partes del
sistema nervioso.
12.2. ALCANCE
El sistema nervioso afecta prácticamente todos los sistemas orgánicos del cuerpo; por
tanto, no todos los trastornos de las funciones del sistema nervioso se encuentran
contemplados dentro de este capítulo. Con el fin de evitar la duplicación, los calificado*res
deberán remitirse a otros capítulos del manual, según sea necesario.
Los criterios para la calificación de las neuropatías de los pares craneales I, V, VII, VIII, IX,
X, XI y XII se desarrollan en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz,
garganta y vías aéreas superiores) con excepción de la neuralgia del trigémino y
glosofaríngea.
Los criterios para la calificación de los trastornos de agudeza visual y motilidad ocular
(nervios craneales II, III, IV y VI) se encuentran desarrollados en el capítulo 11
(Deficiencias por alteraciones del sistema visual). Por su parte, los trastornos de los
nervios espinales se evaluarán con los criterios que se definen en el capítulo 16
(Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis).
Los criterios de calificación de las neuropatías focales se desarrollan en los capítulos 14 y
15 (extremidades superiores e inferiores), lo mismo que los criterios del síndrome
doloroso regional complejo.
183
A continuación se presenta el mapa de los capítulos de referencia para la calificación de
los trastornos del sistema nervioso central y periférico (Tabla 12.1):
En este capítulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una
evaluación neurológica; algunas indicaciones específicas son importantes:
184
La dominancia es importante para la determinación del grado de la deficiencia en
algunas lesiones del sistema nervioso.
La deficiencia por alteraciones neurológicas se evalúa en la medida que afecta las
Actividades de la Vida Diaria (AVD). Éstas reflejan las tareas tanto ―básicas‖ como
―superiores‖ que las personas realizan normalmente a diario (Tabla 12.2).
Un profesional en Terapia Ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser
realizadas en forma independiente por la persona y su severidad. Con ello, el
calificador podrá determinar la severidad de la deficiencia de cada pérdida, además
de constatar si el reporte sobre la pérdida de AVD es consistente con el deterioro
neurológico evidenciado en las valoraciones médicas.
Básicas Superiores
Habito intestinal Conducir un auto
Hábito urinario Función sexual
Cuidado personal Cuidados médicos: prepara y toma los medicamentos correctamente
Uso del sanitario Manejo de moneda
Alimentación Actividades comunicativas: uso del teléfono, expedición de cheques, escribir
cartas
Trasladarse de la silla a la cama Viajar como pasajero de un auto, bus o tren
Movilidad en interiores Compras: levantar o cargar víveres
Arreglo personal Preparación de alimentos
Uso de escaleras Oficios del hogar
Baño Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia, pero sin
requerir de un elemento de asistencia para movilizarse
Actividades moderadas: mover una mesa, empujar la aspiradora, bolos, golf
Actividades fuertes: correr, levantar objetos pesados, deportes
185
pruebas complementarias es evaluar la gravedad y establecer la localización de la lesión
y confirmar la patología subyacente. Es importante recordar que una anormalidad
descubierta bajo una prueba complementaria (anatómica o fisiológica) por sí sola no es
motivo de asignación de una deficiencia si las AVD no se encuentran afectadas.
A continuación se enumeran los estudios clínicos más comunes para la evaluación del
sistema nervioso; los calificadores pueden ampliar la información de éstos en los textos
de la literatura médica. La inclusión de las pruebas en este listado no representa respaldo
para cualquiera de ellas pruebas, ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria,
ya que su empleo depende de las características de cada caso particular.
El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cuál de las siguientes
cuatro categorías de la deficiencia cerebral es la más severa:
1. Estado de conciencia y grado de orientación, si es permanente o episódica.
2. Estado mental y funciones integradoras.
3. Manejo y comprensión del lenguaje.
4. Comportamiento y humor.
187
persistentes y permanentes. Las condiciones episódicas comprenden los síncopes o
pérdida de la conciencia, los trastornos convulsivos, y los trastornos del sueño. La
condición episódica implica la ocurrencia de más de un episodio. Sólo serán objeto de
valoración el grupo de personas que hayan tenido crisis frecuentes en más de un (1) año.
Cuando estas condiciones se originan en una alteración del sistema nervioso, deberán ser
calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este capítulo. En los casos de
manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. cardiovascular o
respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC, es necesario para su calificación
remitirse al capítulo o capítulos correspondientes.
Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la pérdida de conciencia
o desorientación transitoria (síncope o mareo) después de un periodo de isquemia
cerebral que puede deberse a varios mecanismos, que incluye el ortostatismo, reacciones
reflejas o enfermedades cardiopulmonares; en estos casos el calificador deberá remitirse
a otros capítulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos
cardiovasculares.
188
Tabla 12.5. Criterios para la calificación de la deficiencia causada por pérdidas de
conciencia episódicas.
12.4.4. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del sueño y vigilia:
Los trastornos del sueño y la vigilia incluyen trastornos relacionados con el inicio y
mantenimiento del sueño o la incapacidad de dormir; la somnolencia excesiva, incluye el
trastorno del sueño inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de
sueño/vigilia.
Las categorías de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueño tienen
relación con 1) el sistema nervioso, acompañados de reducción de la atención,
concentración y otras habilidades cognitivas durante el día; 2) factores mentales y
conductuales incluyendo depresión, irritabilidad, dificultades interpersonales y problemas
sociales; 3) el sistema cardiovascular, acompañados de hipertensión sistémica y
pulmonar, dilatación cardiaca, deficiencia cardiaca congestiva o arritmias; y 4) el sistema
hematopoyético. En el capítulo del sistema pulmonar, se presenta la deficiencia
relacionada con la apnea del sueño obstructiva.
Para la calificación de las deficiencias por trastornos del sueño y la vigilia usar la Tabla
12.6
Tabla 12.6. Criterios para la calificación del deterioro causado por trastornos del sueño y
vigilia.
Las pruebas para la valoración del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento
de los personas; éstas regularmente comprenden valoraciones de orientación, atención,
memoria inmediata, cálculo, abstracción, construcción, información y memoria.
Tabla 12.7. Examen del estado mental para personas con afecciones neurológicas.
1. Nivel de conciencia
2. Atención
190
3. Memoria
4. Función intelectual
5. Función de lenguaje
6. Función psicosensorial
7. Función psicomotora
8. Habilidad construccional
9. Función cognitiva superior
10. Contenido del pensamiento
11. Observaciones conductuales
12. Humor y estado emocional
13. Reacciones emocionales
Los criterios para la evaluación del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la
magnitud de la interferencia en la capacidad de la persona para realizar las AVD (Tabla
12.8). La valoración de esta situación debe ser realizada por terapeutas ocupacionales
entrenados quienes podrán obtener la información de personas cercanas a la persona.
De acuerdo con estudios realizados en los últimos 10-20 años, los síntomas de la lesión
cerebral traumática leve (MTBI por sus siglas en inglés) por lo general desaparecen en
días o semanas, y no deja en la persona alteraciones permanentes.
191
asumir todos asumir algunos con la capacidad de los roles
los roles roles normales o asumir roles normales o la
usuales y realizar las AVD normales o realizar realización de las
realizar las las AVD AVD
AVD
a) Factor Principal.
b) Las pruebas neuropsicológicas no siempre se requieren aunque son un recurso útil.
La afasia es una condición en la que la función del lenguaje es defectuosa o está ausente.
Incluye una falta de comprensión con déficits en la visión, la escucha y el lenguaje (tanto
hablado como escrito) y también la incapacidad de implementar símbolos lingüísticos
discernibles y apropiados por medio de la voz, las acciones, la escritura o la pantomima.
La disfasia es la pérdida parcial del habla debida a una lesión cortical en las áreas
específicas del lenguaje se asocia con una lesión en el lóbulo parietal dominante. Pueden
ser expresivas o receptivas o una combinación de los dos. La incapacidad de tener una
conversación significativa por la falta de utilización de sustantivos es un ejemplo de
disfasia. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical, dificultades
para encontrar los términos y la sustitución de pa labras. La disfasia y la afasia son
diferentes a la disartria, la cual consiste en la articulación imperfecta del habla causada
por un trastorno del control muscular. La disfonía es una alteración de producción de
sonidos que puede causar dificultades para la conversación y su comprensión.
Las baterías de afasia y disfasia deberán ser realizadas por personal especializado y
entrenado, por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: 1) escucha de
conversaciones espontáneas o respuestas a preguntas simples; 2) comandos de seña
lamiento y preguntas que se puedan responder con ―si‖ o ―no‖ para analizar la
comprensión; 3) repetición de pa labras y frases; 4) nombramiento de objetos que tienen
frecuencia de uso alto y bajo; 5) comprensión de lectura y lectura en voz alta (la lectura se
relaciona con los logros educativos, la cual se debe conocer antes de interpretar los
resultados de la comprensión de lectura y la lectura en voz alta); y 6) escritura y
ortografía.
192
por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria, en la cual se evalúa la
comunicación no verbal. La Tabla 12.9 describe los criterios para la calificación de la
deficiencia secundaria a la afasia, o la disfasia.
Los trastornos neurológicos que generan condiciones psiquiátricas deberán ser evaluados
por profesionales especializados utilizando el examen neurológico con una historia clínica
neuropsiquiátrica y las pruebas complementarias necesarias. Las alteraciones
psiquiátricas incluyen depresión, estados maniacos, fluctuaciones emocionales, conducta
socialmente inaceptable, risa o llanto involuntario, impulsividad, desinhibición general con
conductas obsesivas y escatológicas y otras respuestas del SNC.
Puntaje de
GAF Descripción deficiencia.
GAF
91-100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los 0%
problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades
positivas. Sin síntomas.
81-90 Síntomas ausentes o mínimos , buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en 0%
una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin
más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen)
(p ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
71-80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes 0%
estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o
escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar) (p.ej., descenso temporal del
rendimiento escolar).
61-70 Algunos síntomas leves (ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la 5%
actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas
reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej.,
ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa).
51-60 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej., 10%
afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos,
conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).
41-50 Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., 15%
ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas)
(p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
31-40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en 20%
varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el
estado de ánimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre
depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea
frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
21-30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una 30%
alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las
áreas (p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida)
(p.ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
11-20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la 40%
higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (p.ej., Intentos de suicidio
sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (p.ej., con
manchas de excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo).
1-10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad persistente para 50%
mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de
muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal
mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
4
Global Assessment of Functioning (GAF)
194
Disfunción de la médula espinal: La médula espinal trasmite impulsos nerviosos para
las funciones motoras, sensoriales y viscerales. Los trastornos de transmisión de impulsos
pueden dar como resultado un deterioro permanente. La magnitud de la deficiencia se
valora de acuerdo con los efectos en la capacidad de la persona para realizar las AVD y a
los resultados de las pruebas y examen neurológicos.
Las deficiencias causadas por lesiones en la médula espinal incluyen las relacionadas con
la postura y marcha, el empleo de las extremidades superiores, la respiración, la función
urinaria, la función anorrectal, la función sexual y el dolor.
Las perturbaciones sensoriales, incluyendo la pérdida del sentido del tacto, el sentido del
dolor, la percepción de la temperatura y sentido de la vibración y posición articular, al igual
que las parestesias, disestesias y sensaciones de miembro fantasma, pueden indicar una
disfunción en la médula espinal. Se pueden dar trastornos del sistema autónomo,
incluyendo perturbaciones del sudor, desordenes en la regulación de la circulación y de la
temperatura. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional
y el nivel de la lesión.
Para la calificación de la persona con una lesión de médula espinal con alteraciones en
varios sistemas o funciones (ej. extremidades superiores, extremidades inferiores, vejiga,
intestinos, desempeño sexual o alteraciones respiratorias de origen neurológicos), se
utilizarán las Tablas 12.12 a 12.17. Se deberá utilizar la tabla de valores combinados de
deficiencia para combinar las deficiencias por las funciones alteradas.
Trastornos del movimiento: Los trastornos del movimiento causados por disfunciones
cerebrales pueden afectar las AVD. Los tics leves podrían no tener ninguna relevancia
sobre las AVD, mientras que otros movimientos involuntarios tales como temblores (en
reposo, posturales e intencionales), corea, atetosis, hemibalismo y distonía, pueden
afectar significativamente la utilización de las extremidades. Además de los movimientos
anormales, la dificultad para la coordinación de los movimientos finos puede interferir con
la actividad; estas dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios
basales o en el cerebelo. Los movimientos coordinados incluyen la marcha, que pueden
manifestarse como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. Por lo anterior, los
trastornos del movimiento se evalúan a través de su interferencia con las AVD, tal como
se relaciona en las Tablas 12.11 y 12.12 para las extremidades superiores e inferiores.
La Tabla 12.11 expone los criterios para calificación de las deficiencias de las
extremidades superiores por cualquier lesión en el cerebro o en la médula espinal. Se
195
debe utilizar esta tabla para calificar la disfunción de las extremidades superiores que
afecta las AVD manifestada por debilidad, temblor o dolor. La calificación está dada tanto
para el miembro dominante como para el no dominante.
197
evaluada con los criterios del Capítulo 7, Sistema Urinario y Reproductor, y combinar los
Valores utilizando la tabla del Apéndice para su ponderación.
La evaluación neurológica del dolor debe contener en primer lugar la descripción del
carácter, localización, intensidad, duración y persistencia del malestar referido por la
persona, y la verificación de la distribución anatómica del defecto neurológico. Se deberá
incluir una descripción de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el
desempeño de las AVD de la persona y los factores que incrementan el malestar. La
descripción anatómica deberá realizarse de acuerdo a la distribución de las raíces, plexos
y nervios del sistema nervioso, cuando se evalúen los nervios distales digitales,
especialmente los de la mano, tal como se indica en los capítulos sobre extremidades
superiores e inferiores (Capítulos 14 y 15).
Los síntomas del déficit sensorial y el dolor por nervio periférico incluyen anestesia,
hipoestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso.
La disfunción sensorial relacionada con los trastornos de nervios periféricos se deberá
evaluar de acuerdo con los siguientes criterios:
199
¿Cómo interfiere el dolor o el déficit sensorial con el desempeño de las actividades
diarias de la persona?
¿Hasta qué grado el dolor o el déficit sensorial sigue las rutas anatómicas
definidas de la raíz, plexo o nervio periférico?
¿Hasta qué punto la descripción del dolor o déficit sensorial indica que es causado
por una anormalidad del nervio periférico?
¿Hasta qué punto el dolor o el déficit sensorial puede corresponder a otras
perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada?
Solo el dolor persistente o el malestar que genera una pérdida permanente de la función,
a pesar del máximo esfuerzo de la rehabilitación médica con un periodo adecuado para la
adaptación fisiológica, deberá evaluarse tenerse en cuenta para la calificación de la
deficiencia. El dolor que no reúna más de uno de estos criterios no se considera para
calificación en este capítulo.
Los términos que se utilizan para describir un deterioro sensorial, se definen en esa
sección. La sensación se refiere a la percepción sensorial de las modalidades sensoriales
primarias, dolor, calor, frío y tacto, esto es, las involucradas en la sensibilidad protectora.
La sensibilidad se refiere a las características discriminativas de la sensación tales como
grafestesia, estereognosia o la discriminación de dos puntos. La sensibilidad es
importante para la función normal de la mano.
La función del sistema nervioso autónomo puede originar dificultades con el ortostatismo
al igual que con las funciones gastrointestinal, urológica y sexual. Las dificultades con el
ortostatismo se califican utilizando la Tabla 12.5. Los trastornos de disfunción digestiva
200
(ej. gastroparesis) se deberán clasificar con los criterios del Capítulo de las deficiencias
del Sistema Digestivo. Las disfunciones urológicas, anorrectales y sexuales causadas por
neuropatía periférica deben calificarse con los criterios contenidos en las Tablas 12.13 a
12.15.
Muchas neuropatías periféricas se presentan con disfunción sensorial con poca o nula
evidencia de disfunción motora autonómica. La neuropatía sensorial sin dolor, que
involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores,
se evalúa de acuerdo con sus efectos en las AVD, utilizando las Tablas 12.11 y 12.12
para este propósito. Las complicaciones relacionadas con las neuropatías periféricas (ej.
úlceras tróficas y artropatía neurogénica, o la articulación de Charcot) se califican con los
criterios de los capítulos de las extremidades.
Tabla 12.17. Deficiencia por disestesia secundaria a neuropatía periférica o lesión de médula
espinal.
CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3
DEFICIENCIA TOTAL
0% 1% - 3% 4% - 7% 8% - 10%
(%)
Se debe documentar que la persona sufre de una neuropatía periférica o de una lesión de la médula espinal consistente con el dolor
disestésico.
No existe dolor Dolor disestésico leve Dolor disestésico Dolor disestésico
Descripción
disestésico moderado severo
Aunque el trauma y/o la lesión nerviosa son a menudo una característica precipitante del
CRPS, la fisiopatología continúa siendo desconocida. Otros precipitantes del CRPS
incluyen trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular, tumores o siringomielia),
infección por herpes zóster, infarto de miocardio y tumores malignos.
201
Los malestares clínicos comunes incluyen dolor, edema, malestares motores, alodinia,
hiperalgesia, hiperpatía, hipoestesia, hipotermestesia y dificultades proprioceptivas, puede
presentarse edema, alteración de la temperatura o del color comparado con el lado
asintomático, alteración en la función motora (dificultad para iniciar un movimiento,
debilidad, temblor, espasmos musculares o distonía), hiperhidrosis, cambios distróficos
(piel, tejido subcutáneo o músculo), pérdida del grado de movimiento y cambios en el
patrón del crecimiento del cabello.
El médico calificador debe verificar que la migraña haya sido diagnosticada por médico
especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados,
que la persona haya tenido un estudio terapéutico satisfactorio y tratamiento apropiado, y
que la persona haya alcanzado una estabilidad relativa en términos de gravedad y
frecuencia de la migraña. El Cuestionario de Evaluación de la Migraña (MIDAS)
desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraña ha demostrado
tener una consistencia interna favorable, con pruebas de análisis de fiabilidad y
validación. El cuestionario MIDAS es el siguiente:
1. ¿Cuántos días en los últimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar
de estudios a causa de un dolor de cabeza?
2. ¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios
se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya los
días que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales faltó al trabajo o al lugar de
estudios).
202
3. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a
causa del dolor de cabeza?
4. ¿Cuántos días en los últimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se
ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días
que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no podía realizar las tareas del
hogar).
5. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares,
sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?
6. Se totaliza la suma de los puntajes de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la
Tabla 12.19 para determinar la deficiencia por migraña. El calificador deberá valorar el
cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la mejoría médica máxima (MMM) se ha
alcanzado antes proceder a la calificación. Para documentar el deterioro consignado
en el Cuestionario MIDAS deberá buscarse soporte en lo posible, en los registros de
ausentismo escolares y/o laborales.
La neuralgia episódica breve del trigémino o la neuralgia posherpética que involucra una
rama del nervio trigémino puede ser muy severa e incontrolable. Debido a que
generalmente no existe deterioro neurológico evidente, excepto por el punto gatillo en la
neuralgia del trigémino o la alodinia en la neuralgia posherpética, el dolor típico severo e
incontrolable puede ser la deficiencia. Ocasionalmente los especialistas pueden observar
personas con dolor similar debido a una neuralgia glosofaríngea. Tanto el dolor facial
atípico episódico como el dolor típico neurálgico, se califican con los parámetros de la
Tabla 12.20, si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD.
Tabla 12.19. Criterios para la calificación de la deficiencia por neuralgia del trigémino o del
glosofaríngeo.
CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3
203
Historial clínico de la neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo a pesar de un tratamiento médico bien llevado. la cefalea llegó a su
mejoría médica máxima
Deficiencia global (%) 0% 1% - 2% 3% - 5% 6% - 10%
Dolor neurálgico facial Dolor neurálgico facial
Dolor neurálgico facial
incontrolable severo incontrolable
leve incontrolable que
moderadamente severo unilateral o bilateral que
Descripción No existe neuralgia puede interferir con las
que interfiere con las evita el desempeño de
AVD, o pérdida motora
AVD, o pérdida motora las AVD, o pérdida
leve
moderada motora severa
204
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
13.1 OBJETIVO
Ofrecer una metodología para cuantificar las deficiencias derivadas de los trastornos
mentales y del comportamiento más significativos. Para tal propósito se utilizarán los
códigos y la nomenclatura diagnóstica de la CIE-10, ya que el sistema de seguridad social
colombiano se rige por esta nomenclatura propuesta por la OMS. Adicionalmente se
emplearán los criterios diagnósticos y la clasificación multiaxial propuesta por el DSM – IV
Y DSM-IV-RT.
13.2 ALCANCE:
Se retoma la propuesta planteada por la sexta edición de las Guías para la Evaluación de
la Deficiencia Permanente elaboradas por la AMA, para cuantificar las deficiencias
derivadas de los siguientes cuadros clínicos:
Se propone también criterios para cuantificar las deficiencias derivadas de otros cuadros
clínicos tales como los trastornos por estrés, trastornos somatomorfos y trastornos por
abuso de sustancias.
a) Demencia y delirio: los cuales se califican con los criterios del capítulo de Sistema
Nervioso Central y Periférico (capítulo 12).
b) Manifestaciones psiquiátricas de daño cerebral por trauma: el cual se califica con los
criterios del capítulo de Sistema Nervioso Central y Periférico (capítulo 12).
a) Consideraciones preliminares
205
Valoración médica independiente: en el caso de los pacientes con trastornos
mentales en los cuales durante la asistencia terapéutica se establece una relación
médico-paciente con una característica muy particular en su contenido emocional
que implica tanto al profesional como al paciente, es preferible, con el fin de lograr
mayor objetividad, que la valoración de su estado mental con destino a la
calificación de su deficiencia, sea realizada por un medico diferente al tratante.
Mejoría médica máxima: Se entiende por mejoría Médica Máxima la obtenida por
el paciente después de haber recibido un tratamiento adecuado; las deficiencias
presentes en este momento constituyen ―secuelas‖ definitivas. La fecha en la cual
se llega a esta mejoría médica máxima, corresponde a la fecha de estructuración
de la pérdida de capacidad laboral y es el momento ideal para realizar la
calificación. En el caso del trastorno mental en el cual no hay métodos objetivos
que permitan identificar el nivel máximo es muy importante para definir este nivel,
tener en cuenta el tiempo de evolución del trastorno (incluyendo el tratamiento), ya
que un elemento clave en la calificación es la duración de la persistencia de los
síntomas y signos.
206
Motivación, simulación y tratamiento: es importante que el médico evaluador
valore la motivación del paciente hacia la mejoría, la cual puede estar influenciada
negativamente por la eventualidad de obtener ganancia secundaria derivada de su
enfermedad, bien por sus características de personalidad, o bien por las
características de la patología que presenta. Un ejemplo de ello son la abulia o la
anhedonia. Igualmente no es raro encontrar algunos pacientes quienes por su falta
de motivación hacia la mejoría pueden tender a exagerar sus síntomas.
Tabla 13.1 Clasificación DSM-IV con los Códigos de la CIE-10 de los trastornos de
humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicóticos
CÓGIDO TRASTORNO
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
F20.xx Esquizofrenia
F20.8 Trastorno Esquizofreniforme
F25.x Trastorno Esquizoafectivo
F22.00 Trastorno Delirante
TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÀNIMO
TRASTORNOS DEPRESIVOS
F32.x Trastorno Depresivo Mayor, episodio único
F33.x Trastorno Depresivo mayor, recidivante
F34.1 Trastorno Distímico
TRASTORNOS BIPOLARES
F30.x Trastorno Bipolar I, Episodio Maniaco Único
F31.8 Trastorno Bipolar II
F34.0 Trastorno Ciclotímico
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia
F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
F40.2 Fobia Específica
F40.1 Fobia Social
F42.8 Trastorno Obsesivo-compulsivo
F43.1 Trastorno por Estrés postraumático.
F43.0 Trastorno por Estrés Agudo
F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada
207
Sistema multiaxial de clasificación de los trastornos mentales DSM-IV-TR:
Este sistema comprende 5 ejes que deben ser valorados tal como aparecen en la tabla
No. 13.2
Eje Condición
Trastornos clínicos
I Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica
Trastornos de personalidad
II
Retardo mental
III Enfermedades médicas (con código CIE10)
IV Problemas psicosociales y ambientales
V Evaluación de la actividad global
Cada uno de los 5 ejes (en una escala de I a V) hace referencia a un tipo diferente de
información. Los tres primeros constituyen las categorías de diagnostico principales e
incluyen los cuadros clínicos y las condiciones que son el foco del tratamiento (eje I), la
personalidad y los trastornos del desarrollo (eje II), los trastornos y condiciones físicas que
puedan ser relevantes para la compresión y manejo del cuidado de la persona. (Eje III). El
eje IV hace referencia a factores estresantes psicosociales y el Eje V a la capacidad
funcional global que refleja los efectos de los trastornos mentales de manera integral,
usualmente valorado por medio de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF,
por sus siglas en inglés).
El historial clínico, los signos y los síntomas del trastorno mental deberán justificar y
confirmar el diagnostico realizado.
1. Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS por
sus siglas en inglés),
2. Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF, por sus siglas en inglés).
3. Escala de Evaluación del Deterioro Psiquiátrico (PIRS, por sus siglas en inglés).
El propósito de incluir las tres escalas en este capítulo es suministrar una evaluación
amplia de la persona con TM&C, pues la BPRS se enfoca únicamente en la gravedad de
los síntomas, la PIRS en la función conductual, y el GAF es una combinación de ambas.
La escala PIRS será aplicada por el psicólogo o terapeuta que forma parte del equipo de
calificación, la escala GAF forma parte del diagnostico multiaxial, que como ya se
mencionó, debe ser remitida por el médico tratante, y corroborado por el médico
calificador quien está en capacidad de aplicar dicha escala. La escala BPRS debe ser
aplicada por un médico psiquiatra, preferiblemente diferente al médico tratante.
208
13.4.2 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS
GENERADAS POR TRASTORNOS DE HUMOR, TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y
TRASTORNOS PSICÓTICOS
209
Tabla 13.4. Puntaje de deficiencia de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS).
Puntaje de
GAF Descripción
deterioro GAF
91-100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los 0%
problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades
positivas. Sin síntomas.
81-90 Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado 0%
en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su
vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos.
(p.ej., ligera ansiedad antes de un examen o una discusión ocasional con miembros de la
familia).
71-80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes 0%
estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o
escolar (ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar o descenso temporal del
rendimiento escolar).
61-70 Algunos síntomas leves (ej., estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en 5%
la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas
reacciones interpersonales significativas. (ej., humor depresivo e insomnio ligero; ausentismo
escolar ocasional o robar algo en casa).
51-60 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. 10%
(ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales; pocos amigos,
conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).
41-50 Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (ej., 15%
ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas; sin amigos, incapaz de mantenerse
en un empleo).
31-40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración 20%
importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el
pensamiento o el estado de ánimo (ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante; un
hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño
golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la
5
Global Assessment of Functioning (GAF).
210
Puntaje de
GAF Descripción
deterioro GAF
escuela).
21-30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe 30%
una alteración grave de la comunicación o el juicio incapacidad para funcionar en casi
todas las áreas (ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida; permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
11-20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener 40%
la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (ej., Intentos de
suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca)
(ej., con manchas de excrementos; muy incoherente o mudo).
1-10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad persistente 50%
para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta
de muerte (ej., violencia recurrente).
Los pasos para clasificar con la escala PIRS son los siguientes:
TABLA 13.6 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades del Diario Vivir
211
1. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Participa
regularmente en actividades sociales en atención a su edad, género y cultura. Puede
pertenecer a clubes o asociaciones contando con una activa participación.
2. Deterioro leve. Puede ocasionalmente salir a dichas actividades sin requerir de una persona
asistente pero no participa activamente (e.g. bailes, animar al equipo favorito).
3. Deterioro moderado. Rara vez sale a dichos eventos pero lo hace principalmente cuando es
animado por la familia o algún amigo cercano. No sale sin ayuda de un asistente. No participa
activamente, permanece callado y retraído.
4. Deterioro severo. Nunca sale del lugar de residencia. Tolera la compañía del miembro de la
familia o amigo cercano pero va a un cuarto diferente o sitio diferente cuando otros vienen a
visitar la familia o algún inquilino.
5. Deterioro total. No puede tolerar vivir con otra persona, se siente extremadamente incómodo
al ser visitado por un miembro cercano de la familia.
1. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede viajar a
nuevos entornos sin supervisión.
2. Deterioro leve. Puede salir sin asistente pero únicamente a un área que le sea familiar tales
como almacenes locales o un vecindario.
3. Deterioro moderado. No puede viajar desde su lugar de residencia sin un asistente. Los
problemas pueden ocurrir debido a una ansiedad excesiva o a un deterioro cognitivo.
4. Deterioro severo. Se siente extremadamente incómodo al dejar su propia residencia aún
acompañado de una persona de confianza.
5. Deterioro total. Puede requerir de 2 o más personas que lo vigilen al viajar.
1. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. No tiene dificultad
para formar y mantener las relaciones (e.g. compañero(a), fuertes amistades que duran años).
2. Deterioro leve. Tensas relaciones existentes. Tensiones y discusiones con el compañero(a) o
miembro cercano de la familia, pérdida de algunas amistades.
3. Deterioro moderado. Las relaciones previamente establecidas resultaron severamente
afectadas bajo evidencia de ciertos periodos de separación o violencia doméstica. El cuidado
de los niños fue asignado al esposo(a), a parientes o a servicios comunitarios.
4. Deterioro severo. Incapaz de formar o mantener una relación a largo plazo. Las relaciones
previamente establecidas terminaron (e.g. pérdida de la pareja, amigos cercanos). Incapaz de
cuidar personas a cargo (e.g. hijos propios, padre en la tercera edad.
5. Deterioro total. Incapaz de desenvolverse en la sociedad. Vive lejos de las áreas habitadas,
evita decididamente cualquier contacto social.
212
TABLA 13.11 Resiliencia y Empleo
1. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede trabajar
tiempo completo. Los deberes y desempeño son consistentes con la educación y
capacitación del trabajador lesionado. Tiene la capacidad de ocuparse en las exigencias
normales de trabajo.
2. Deterioro leve. Puede trabajar tiempo completo aunque con modificaciones o puede trabajar
en la misma posición un número reducido de horas por semana.
3. Deterioro moderado. No puede trabajar en absoluto en la misma posición. Puede ser capaz
de trabajar en una ocupación menos estresante.
4. Deterioro severo. No puede mantener un trabajo en cualquier cargo a lo largo del tiempo.
5. Deterioro total. No puede trabajar en absoluto.
TABLA 13.12 Puntaje de Deterioro de la Escala Psiquiátrica de Clasificación del Deterioro (PIRS)
Relacione los puntajes de deficiencia BPRS, GAF y PIRS: Con base en los tres
procedimientos anteriores, relacione los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS en los
espacios a continuación:
La deficiencia por TM&C es el valor promedio de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y
PIRS, para lo cual debe aplicarse la siguiente formula
Deficiencia
= (BPRS + GAF + PIRS) / 3
por TM&C
El porcentaje de deterioro (GAF) deberá ser realizado por el médico del equipo calificador
de tal manera que pueda confrontarse con la aplicación hecha y remitida por el psiquiatra
tratante. Por su parte la aplicación de la PIRS será realizada por el/la psicólogo o
terapista del equipo calificador.
213
la disfunción mental de este grupo de trastornos y se propone como un equivalente de la
BPRS (tabla 13.13).
Los trastornos del humor o del afecto son de dos tipos, clasificados como trastornos
mayores o menores del humor, según el grado de alteración de los mismos. Los
trastornos mayores del humor están caracterizados por la presencia de episodios de
depresión (trastorno depresivo) y exaltación (manía o hipomanía) o presencia de ambos
tipos de episodios (T Bipolar del humor). El trastorno depresivo mayor está caracterizado
por la presencia de un episodio único o la presencia de episodios depresivos recurrentes
y el trastorno bipolar del humor está caracterizado por la presencia de episodios maniacos
alternando con episodios depresivos. La recurrencia se da por un periodo de remisión de
dos meses entre los dos episodios o el cambio de polaridad de estos.
El episodio depresivo mayor está caracterizado por la presencia de por lo menos cinco de
los siguientes síntomas durante un periodo mínimo de dos semanas comprometiendo
seriamente las actividades cotidianas durante la gran mayoría de los días:
Al contrario, los trastornos menores del humor evolucionan por estados persistentes:
distimía (estado de depresión) y ciclotimia (alternancia de depresión y exaltación), y están
caracterizados por síntomas depresivos o de exaltación de menor intensidad y
compromete en menor grado la actividad diaria.
215
El trastorno de la ansiedad generalizada está caracterizado por un estado persistente de
ansiedad y preocupación excesivas en relación con una amplia gama de situaciones,
acontecimientos o actividades, con una duración de por lo menos seis meses.
Es ansiedad o preocupación se asocia con la presencia de por lo menos tres de los
siguientes síntomas:
1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fácil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Alteraciones del sueño
Tabla 13.13 Trastornos psicóticos, trastornos del humor y trastornos por ansiedad
CLASE TRASTORNOS PSICÓTICOS TRASTORNOS DEL HUMOR TRASTORNOS DE ANSIEDAD PORCENTAJE
Antecedente de por lo Antecedente de episodios Antecedentes de episodios
menos un episodio mayores del humor en propios de estos
psicótico con una duración remisión completa. trastornos.
por lo menos de un mes.
Hallazgo actual: presencia Hallazgo actual:
10%
I Hallazgo actual: insomnio, de algunos síntomas Persistencia de algunos
labilidad emocional, menores del humor. síntomas de ansiedad sin
inquietud y otros síntomas configurar un cuadro
inespecíficos. clínico por ansiedad
generalizada .
216
presencia de síntomas
negativos.
Tiempo de duración del
estado persistente mayor a
6 meses.
Hallazgo actual: predominio
V 50%
de síntomas negativos y
desorganización de la
actividad consciente y
voluntaria.
Nota: Esta tabla también orientará al grupo calificador para definir la fecha de
estructuración de la pérdida de capacidad laboral u ocupacional en los casos en que dicha
fecha debe ser definida con meses o años de anterioridad de acuerdo a las exigencias del
Sistema de Seguridad Socia
Tabla 13.14 Clasificación DSM-IV con los Códigos de la CIE-10 para otros cuadros
clínicos
RETRASO MENTAL
F70.9 Retraso mental leve
F71.9 Retraso mental moderado
F72.9 Retraso mental grave
F73.9 Retraso mental profundo
F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
F81.0 Trastorno de la lectura
F81.2 Trastorno del calculo
F81.8 Trastorno de la expresión escrita
F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
F84.0 Trastorno autista
F84.2 Trastorno de Rett
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
F84.5 Trastorno de Asperger
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
TRASTOSNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
F1x.2x Dependencia de sustancias
F1x.1x Abuso de sustancias
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
F45.0 Trastorno de somatización
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
F44.x Trastorno de la conversión
F 45.4 Trastorno por dolor
F45.2 Hipocondría
F45.2 Trastorno dismórfico corporal
F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
217
F43.20 Con estado de ánimo depresivo
F43.28 Con ansiedad
F43.22 Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo
F43.25 Con trastorno de comportamiento
F43.9 No especificado
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad.
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.
F21 Trastorno esquizotipico de la personalidad.
F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad.
F60.31 Trastorno límite de la personalidad.
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad.
F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad.
F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación.
F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia.
F60.5 Trastorno obsesivo –compulsivo de la personalidad.
F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado.
218
Descripción de criterios Porcentaje
Categorías Intensidad del de
Características del trastorno
trastorno Deficiencia
(severo) de 20 a 34 (en pueden ser adiestrados en habilidades elementales de
adultos, edad mental cuidado personal. En la adultez puede realizar tareas
de 3 a 6 años) simples estrechamente supervisadas en instituciones.
Igualmente, puede adaptarse bien a la vida de
comunidad, ya sea en hogares colectivos o con sus
familias.
Severa limitación del cuidado personal, la continencia, la
comunicación y la movilidad.
Clase IV (muy Cociente intelectual
Generalmente se asocia con enfermedad neurológica. 70%
severo) menor de 20
Requiere asistencia continua en todas las actividades del
diario vivir, incluido el cuidado personal.
Se diferencian dos tipos de trastorno; los trastornos específicos del desarrollo y los
trastornos generalizados del desarrollo. Incluye trastornos que comienzan
invariablemente durante la infancia o niñez con deterioro o retardo del desarrollo de
funciones estrechamente relacionadas con la maduración biológica del Sistema
Nervioso Central; son de curso progresivo, sin remisiones, ni recaídas. Dentro de los
trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos generalizados del
desarrollo y los trastornos específicos del desarrollo, entre ellos la dislalia. Este capítulo
solo hará referencia a los trastornos específicos del desarrollo.
219
Tabla 13.17. Puntaje de deficiencia por trastornos generalizados del desarrollo. (Modificada
del MUCI II)
%
Deficienci
Categorías Criterios de severidad de la alteración a
Poco interés en el establecimiento de relaciones interpersonales;
28%
Clase I dificultad en el establecimiento de la comunicación; poco desarrollo de
(Leve) intereses y actividades.
Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales; deficiente
42%
Clase II comunicación con los demás; deficiente comunicación en la conducta.
(Moderado)
Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones
50%
Clase III interpersonales; escaso desarrollo de la comunicación con los demás;
(Grave) pobre organización de la conducta.
Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones
70%
Clase IV interpersonales; evidente deficiencia en la comunicación (es inteligible);
(Severa) no organización consciente y voluntaria de la conducta.
220
13.5.3 Trastornos Somatomorfos.
Trastorno por conversión: Caracterizado por uno o más síntomas relacionados con
funciones motoras voluntarias o sensoriales que simulan enfermedad neurológica
asociado su inicio con la presencia de conflictos u otros desencadenantes emocionales.
Se acompaña de malestar clínicamente significativo y deterioro en las diferentes áreas de
la actividad cotidiana del sujeto
Trastorno por dolor: Caracterizado por la presencia de dolor en una o más zonas del
cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica y alterar las
diferentes áreas de la actividad cotidiana. Duración de más de seis meses en los casos
crónicos.
Para que sean considerados como tales y para fines de la calificación, los trastornos de
personalidad deben haber surgido por lo menos desde la adolescencia, y los cambios
perdurables de la personalidad deben tener más de dos años como tiempo de evolución
total. Igualmente, para que se califiquen estos trastornos deben hacerse evidentes en las
diferentes situaciones vitales y en las diversas etapas de la vida.
Estos patrones están relacionados con dos o más de las siguientes áreas:
222
1. Cognición (forma de percibir e interpretarse uno mismo, a los demás y a los
acontecimientos).
2. Afectividad (Reactividad, intensidad, labilidad e inadecuación de la respuesta
emocional.
3. Relaciones interpersonales
4. Control de impulsos.
Estos patrones son persistentes e inflexibles y se extienden a las diferentes áreas de las
personas (familiar, social, laboral), provocando malestar clínicamente significativo o
deterioro social o laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Los rasgos de personalidad por su parte, están conformados por patrones persistentes de
percibir, pensar y relacionarse sobre o con el entorno y sobre uno mismo. Pero dichos
patrones no tienen la rigidez propia del trastorno de personalidad.
Los cambios perdurables de la personalidad (de acuerdo con el CIE 10), no atribuibles a
lesión o enfermedad cerebral, en cambio, aparecen no en relación con el proceso de
desarrollo, sino "después de la exposición a estrés prolongado, catastrófico o excesivo" (a
veces, posterior a un cuadro de trastorno de estrés postraumático) o después de una
enfermedad mental grave.el cambio perdurable de personalidad aunque asociado con los
factores descritos, en ningún momento es causado por el estrés; este concepto sugeriría
una acentuación de rasgos previos con la consiguiente desadaptación. Es importante la
consideración de los trastornos del comportamiento en la evaluación de la deficiencia de
los diferentes trastornos de la personalidad.
223
Tabla 13.20 Trastornos de Personalidad y Cambios Perdurables
de personalidad (EJE II)
Descripción de criterios
Categoría Porcentaje
Diagnostico Severidad o Intensidad del Trastorno
GRUPO A
(extraños, excéntricos) Pobreza en los vínculos interpersonales;
-Trastorno paranoide fantasías importantes de desconfianza,
-Trastorno esquizoide amenaza, o de carácter mágico.
-Trastorno esquizotípico
GRUPO B
(dramáticos, emotivos):
Impulsivilidad, o emotividad marcada o
-Trastorno histriónico
especialmente lábil, poca tolerancia a la
-Trastorno asocial
frustración, deficiente organización del
(psicopatía)
sistema de intereses y valores e interés
- Trastorno de la
notorio en la propia persona y
personalidad
desconsideración de los demás, expresado
emocionalmente inestable
en fantasías, actitudes y conductas.
(fronterizo o borderline) 28%
-Trastorno narcisista
Clase
GRUPO C
Única (ansiosos, temerosos)
-Trastorno de
Marcada preocupación por las relaciones
personalidad ansioso
interpersonales, asociadas con ansiedad y
(evitación)
actitudes y/o conductas de evitación,
-Trastorno por
sumisión y control.
dependencia
-Trastorno anancástico
(obsesivo compulsivo)
Marcada hostilidad y desconfianza,
aislamiento notorio, ansiedad y depresión, o
CAMBIOS marcada dependencia y demanda hacia las
PERDURABLES DE LA demás personas incapacidad para mantener
PERSONALIDAD relaciones interpersonales, notoria pasividad
y disminución de los intereses, actitud y
conducta enfermiza acentuada.
Para los fines de este manual se van a considerar algunas situaciones en las cuales los pacientes
sin presentar un cuadro nítido de trastorno de personalidad presenta unos rasgos parcialmente des
adaptativos, cuyos patrones no son tan rígidos (como ya se señalo) y en consecuencia no afectan
globalmente las diferentes áreas de participación del individuo.
Estos rasgos más o menos desadaptativos pueden aparecer igualmente en los estudios de
personalidad, realizados con miras a definir el origen derivado de los factores psicosociales. En tales
casos es necesario hacer estudios adicionales específicos relacionados con la vulnerabilidad o
afrontamiento del estrés a los cuales hace referencia el protocolo correspondiente.
224
PRIMERA PARTE I. DE LAS DEFICIENCIAS
14.1. OBJETIVO
14.2. ALCANCE
Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades
superiores, tejidos blandos, músculos, tendones, ligamentos, estructuras óseas y
articulaciones y nervios periféricos; las patologías vasculares de los miembros superiores
se califican en el capítulo de las deficiencias por alteraciones cardiovasculares.
Si hay pérdida de movimiento en la articulación la deficiencia puede calificarse usando los criterios
de deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. Cuando se utilicen los criterios del rango
de movimiento como factor principal, no se consideran los criterios de las tablas de la deficiencia
basada en el diagnóstico (DBD).
La historia clínica debe describir los signos y síntomas más importantes en cuanto a
frecuencia y duración, específicamente en síntomas como dolor, adormecimiento,
parestesias, debilidad y dificultades funcionales, con los factores que los incrementan o
los alivian. Los siguientes son los criterios para la evaluación:
225
a. El diagnóstico con criterios específicos para clasificación de la Deficiencia con
Base en el Diagnóstico (DBD).
b. El rango de movimiento articular que se refiere a los ejes de movimiento
articulares. Para efectos de la calificación se tendrán en cuenta sólo los
movimientos pasivos medidos mediante goniometría por profesional de la salud
debidamente entrenado.
Este criterio aplica para las cuatro regiones que conforman el miembro superior (mano y
dedos, muñeca, codo y hombro). Cada cuadro incluye cinco filas que contienen los
diferentes tipos de deficiencia enumerados de 0 a 4, con el fin de reflejar el grado de
deficiencia; así mismo, se asignaron rangos porcentuales de la deficiencia para cada tipo
(Tabla 14.1).
Tabla 14.1 Definición de las clases de deficiencia de una extremidad superior (ES).
% de deficiencia
% de Deficiencia
Clase Problema Extremidad Superior
Global
(ES)
0 No tiene hallazgos objetivos 0% 0%
1 Leve 1% - 13% 1% - 8%
2 Moderado 14% - 25% 9% - 15%
3 Severo 26% - 49% 16% - 29%
4 Muy severo 50% - 100% 30% - 60%
Si bien el rango de movimiento puede ser el factor principal, el mismo hace parte del
examen físico por lo que podrá ser utilizado como factor modulador con el fin de
determinar los valores de deficiencia reales cuando la tabla lo permita.
Tipo Gravedad
0 No existe un problema objetivo.
1 Problema leve.
2 Problema moderado.
3 Problema severo.
4 Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones.
226
El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico
que más se aplique para la región que se está evaluando. Los diagnósticos pertenecen a
tres categorías:
tejido blando
músculo y tendón
ligamento, hueso y articulación.
Los diagnósticos asociados con tejidos blandos se califican con índices de deficiencia
más bajos, mientras los diagnósticos relativos a ligamentos, huesos y articulaciones
tienen deficiencias más altas.
El diagnóstico debe tener concordancia con el historial clínico y los resultados de las
pruebas objetivas.
Los hallazgos objetivos como la atrofia, tienen un peso relativo mayor que los subjetivos
(rangos de movimiento activos, fuerza, síntomas de hipersensibilidad). El evaluador debe
detectar las inconsistencias y discrepancias entre lo que observa y los síntomas y signos
reportados por el evaluado. Éstas deberán ser descritas y reportadas en el informe de
calificación, como soporte para la inclusión o exclusión de un criterio.
Cuando la deficiencia de los miembros superiores tiene como causa una patología de la
medula espinal o una lesión de las vértebras cervicales, se califica con los criterios del
capítulo del Sistema Nervioso Central, de columna vertebral o de ambos, según el caso y
no con los criterios de este capítulo.
228
Tabla 14.2. Calificación regional de las deficiencias para cada uno de los dedos y la mano.
CLASE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA
Rangos de
0 1% al 13% 14% al 25% 26% al 49% 50% al 100%
deficiencia (dedo)
GRADO
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Tejidos blandos:
0 0 1 1 1
Historia de lesión
Dolor en dedos1: Sin síntomas o dolorosa, síntomas
Dolor en la mano signos residuales sin
no específico significativos hallazgos objetivos
posterior a lesión después de la importantes. (Esta
aguda o cirugía (no mejoría medica deficiencia sólo se da
especificada) máxima. una vez por dedo, en
la vida de la persona).
2 3 4 5 6
Síntomas residuales y
hallazgos objetivos
importantes con
Lesión menor de
MMM, (ejemplo:
piel o de tejidos
inflamación o edema
blandos Curación sin
doloroso posterior a
cicatrizada1, incluye síntomas
trauma articular,
dolor de los dedos residuales u otros
deformidad de la uña
incluso con el hallazgos
que involucra menos
movimiento diferentes a la
de 50% de su área,
completo, sin cicatriz en la piel.
cicatriz no indurada,
inestabilidad y sin
cuerpo extraño
pérdida del pulpejo.
retenido menor de 3
mm, ganglión o quiste
mucoso retenido)1
0 6 7 8 9 10 16 18 20 22 24
Lesión de piel o de
tejidos blandos más
significativa
cicatrizada1, Pérdida de menos del
incluyendo Curación sin 50% del pulpejo,
anormalidades de síntomas anormalidades de la Pérdida del 50% del
la uña de más de residuales u otros uña en más del 50% pulpejo;
50% de su área, hallazgos de su área, cuerpo complicaciones por
secundaria a diferentes a la extraño retenido ≥ 3 osteomielitis
trauma, pérdida del cicatriz en la piel. mm ganglión o quiste
pulpejo de los mucoso retenido)1
dedos, cuerpo
extraño retenido > a
3mm.
Tendones y músculos:
0 0 0 1 1 1
Historia de lesión
Dolor en la mano
dolorosa, síntomas
no especifico Sin hallazgos
residuales sin
posterior a herida o objetivos
hallazgos objetivos
cirugía ( no significativos
importantes (esta
especificado de otra después de MMM.
deficiencia sólo puede
forma)
darse una vez por
229
CLASE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA
Rangos de
0 1% al 13% 14% al 25% 26% al 49% 50% al 100%
deficiencia (dedo)
GRADO
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
dedo en la vida de una
persona).
0 4 5 6 7 8
Herida, luxación y
lesión por
sobreuso1, incluye Sin hallazgos Dolor residual y / o
diagnóstico inicial residuales: sin pérdida funcional con
de luxación en 1ro dolor. movimiento normal.
2do o 3er grado,
ahora MMM
0 4 5 6 7 8
Dedo en gatillo
Tenosinovitis Sin hallazgos sintomático con o sin
estenosante de los residuales: con o cirugía.
dedos (dedo en sin tratamiento Engatillamiento
gatillo) quirúrgico. persistente con
movimiento normal.
0 4 5 6 7 8
Ruptura o
laceración del
tendón extensor1
Sin hallazgos Pérdida residual con o
(comúnmente
residuales: con o sin síntomas,
descrito como dedo
sin tratamiento funcional con
en martillo: del
quirúrgico. movimiento normal.
extensor común de
los dedos y
extensor del índice)
0 4 5 6 7 8
Ruptura o
laceración del
tendón flexor1 No hay hallazgos Pérdida residual con o
(Flexor profundo de residuales: con o sin síntomas,
los dedos o flexor sin tratamiento funcional con
superficial de los quirúrgico. movimiento normal.
dedos o flexor largo
del pulgar)
Ligamento, huesos y articulaciones:
0 4 5 6 7 8 25 2 2 2 30
7 8 9
Enfermedad Dolor residual y / o
articular Sin hallazgos pérdida funcional con
postraumática o residuales rango normal de
degenerativa. movimiento.
Fracturas:1
0 8 9 10 11 12
Síntomas residuales,
hallazgos objetivos
Pulgar: metacarpo Sin hallazgos consistentes y / o
o intraarticular1 residuales alteración funcional
con movimiento
normal
2 3 4 5 6
Falange distal1 Sin hallazgos Síntomas residuales,
230
CLASE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA
Rangos de
0 1% al 13% 14% al 25% 26% al 49% 50% al 100%
deficiencia (dedo)
GRADO
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
residuales hallazgos objetivos
consistentes y / o
pérdida funcional con
movimiento normal
0 4 5 6 7 8
Síntomas residuales,
Falange proximal, hallazgos objetivos
Sin hallazgos
Falange media y consistentes y / o
residuales
metacarpo1 pérdida funcional con
movimiento normal
0 6 7 8 9 10
Síntomas residuales,
hallazgos objetivos
Epífisis Sin hallazgos
consistentes y / o
metacarpiana1 residuales
pérdida funcional con
movimiento normal
Anquilosis y artrodesis1: calificar mediante la Tabla para deficiencia por rango de movimiento:.
Artroplastia
0 26 28 30 32 34
Síntomas
residuales,
Pulgar, hallazgos objetivos
No hallazgos
carpometacarpiana1 consistentes y / o
residuales
(CMC) pérdida funcional
con movimiento
normal
0 3 4 5 6 7
Síntomas residuales,
Resto de los dedos; hallazgos objetivos
Sin hallazgos
Interfalángica consistentes y / o
residuales
Distal1 (IFD) pérdida funcional con
movimiento normal
8 9 10 11 12
Síntomas residuales,
Resto de los dedos hallazgos objetivos
No hallazgos
Interfalángica consistentes y / o
residuales
Proximal1 (IFP) pérdida funcional con
movimiento normal
16 18 20 22 24
Síntomas residuales,
hallazgos objetivos
Resto de los dedos
consistentes y / o
Metacarpo
pérdida funcional
falángica (MCF)
1
con movimiento
normal
231
articulaciones, los ligamentos y los tejidos blandos que circundan la articulación de la
muñeca (Tabla 14.3).
232
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR 50% al 100%
0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
(ES) ES
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
No hay
hallazgos
Historia de herida
Esguince o torcedura de muñeca1, incluye objetivos
dolorosa, síntomas
diagnóstico inicial de esguince de 1er, 2do o anormales
residuales sin
3er grado, sin inestabilidad residual o pérdida significativos
hallazgos objetivos
de movilidad por dolor persistente luego de la del músculo,
(esta deficiencia
MMM. tendón o de
se otorga por una
Ejemplo: enfermedad de Quervain, síndrome herida del
sola vez en la vida
de intersección y tendinitis no especificada. tendón
de una persona).
luego de
MMM.
0 3 4 5 6 7
No hay
hallazgos
Pérdida residual
Laceración de la muñeca, ruptura de músculo o residuales
funcional con
tendón con o sin
movilidad normal.
tratamiento
quirúrgico.
Ligamentos, huesos y articulaciones1:
0 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18
No hay hallazgos Inestabilidad moderada
residuales con o Inestabilidad leve
Esguince de muñeca incluyendo sin tratamiento 20 22 24 25 25
inestabilidad carpiana quirúrgico. Inestabilidad severa
0 6 7 8 9 10
TFCC
No hay hallazgos documentado, con
residuales con o o sin tratamiento
sin tratamiento quirúrgico, con
Complejo Fibrocartilaginoso Triangular quirúrgico. hallazgos
(TFCC)2 residuales.
0 1 2 3 4 5
Síntomas
residuales,
No hay hallazgos
hallazgos objetivos
residuales con o
consistentes y/o
sin tratamiento
pérdida funcional
quirúrgico.
con movilidad
Fractura1 normal.
1 2 2 3 4 14 15 16 17 18
Estadio 1:
arquitectura ósea Estadio 3: arquitectura
normal en Rx, la ósea anormal en Rx o
RMN puede ser RMN con colapso o
normal o mostrar fragmentación del
estadios semilunar.
Necrosis avascular del hueso semilunar, tempranos
enfermedad de Kienbock. 3 4 5 6 7 14 14 15 16 17
233
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR 50% al 100%
0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
(ES) ES
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Estadio 4: arquitectura
ósea anormal en Rx o
RMN, con colapso o
Estadio 2: fragmentación del
arquitectura ósea semilunar y
anormal en Rx o compromiso de los
en RMN, sin huesos adyacentes. Si
colapso del tiene tratamiento
semilunar. quirúrgico, se debe
esperara la MMM y
calificar por el tipo de
cirugía.
Ligamento/hueso/articulación
1 3 5 7 9
Enfermedad
degenerativa
articular
Si hay pérdida de
postraumática con
movimiento se puede
No hay hallazgos herida
evaluar con los
Enfermedad degenerativa articular residuales con o documentada
criterios de la
postraumatica1 sin tratamiento específica,
deficiencia por rango
quirúrgico. cambios artríticos
de movimiento, en este
asimétricos
caso no utilizar DBD
evidenciables por
imágenes
diagnósticas.
0 8 9 10 11 12
Si la posición de la
Artrodesis, artrodesis no es
fusión intercarpiana1 óptima, evaluar con los
Fusión exitosa
Hueso grande - Escafoides, Ganchoso - criterios de la
Grande, Piramidal - Ganchoso. deficiencia por rango
de movimiento
26 28 30 32 34
Artrodesis en posición Si la posición de la
funcional artrodesis no es
10° de extensión a 10° optima evaluar con
Artrodesis de muñeca
de flexión, los criterios de la
5°desviación radial a deficiencia por rango
10° cubital) de movimiento
Artroplastia:
0 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34
Complicada
Artroplastia de muñeca1 Movimiento normal
inestable o infectada
14 15 16 17 18
Movimiento normal
17 19 21 23 25
Artroplastia radiocarpiana1
Complicada inestable o
infectada
0 8 9 10 11 12 14 14 15 16 17
Epífisis ulnar sola; carpectomía fila proximal o Complicada inestable o
Movimiento normal
artroplastia de hueso carpal. infectada
3 4 5 6 7
Artroplastia de estiloides radial. Movimiento normal
0 8 9 10 11 12
234
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR 50% al 100%
0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
(ES) ES
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Complicada
inestable o
infectada
235
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE
50% al 100%
EXTREMIDAD 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
ES
SUPERIOR (ES)
GRADO DE
SEVERIDAD (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Historia de lesión
dolorosa con
Esguince o torcedura
síntomas residuales
de codo1 No hay hallazgos
sin hallazgos
No hay inestabilidad objetivos anormales
objetivos
residual o pérdida de la de lesión en
consistentes (esta
movilidad, pero existe músculo o tendón
deficiencia solo
dolor persistente luego luego de MMM.
puede darse una
de MMM.
vez en la vida de
una persona).
0 1 1 2 2
Historia de lesión
dolorosa con
síntomas residuales
sin hallazgos
objetivos
No hay hallazgos consistentes (esta
objetivos deficiencia solo
Epicondilitis lateral o
significativos puede darse una
media
anormales luego de vez en la vida de
MMM. una persona).
3 4 5 6 7
Liberación
quirúrgica del flexor
o en los orígenes
del extensor con
síntomas residuales.
0 3 4 5 6 7
No hay hallazgos Pérdida residual de
Ruptura distal del residuales con o sin la fuerza y función
tendón bicipital tratamiento con movilidad
quirúrgico. normal.
Ligamentos, huesos y articulaciones1:
0 3 4 5 6 7
Inestabilidad
recurrente ocasional
No hay hallazgos
Lesión del ligamento: 8 9 10 11 12
residuales con o sin
colateral, medial, ulnar Inestabilidad
tratamiento
o lateral1. recurrente frecuente
quirúrgico.
que resulta en
limitación funcional.
0 8 9 10 11 12 16 18 20 22 24 34 37 40 43 46
No hay hallazgos Moderada: No se
Subluxación de codo Leve: Se puede
residuales con o sin puede lograr Severa: No puede
persistente o lograr reducción
tratamiento reducción cerrada ser reducida.
dislocación1. cerrada completa.
quirúrgico. completa.
0 1 2 3 4 5
Síntomas
residuales,
No hay hallazgos
hallazgos objetivos
residuales con o sin
Fractura1 consistentes y/o
tratamiento
pérdida funcional
quirúrgico.
con movilidad
normal.
236
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE
50% al 100%
EXTREMIDAD 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
ES
SUPERIOR (ES)
GRADO DE
SEVERIDAD (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
3 4 5 6 7 14 15 16 17 18
Sin hallazgos
Cuerpos sueltos o Pérdida residual
residuales con o sin
lesiones funcional con
tratamiento
osteocondrales movilidad normal
quirúrgico.
0 1 3 5 7 9
Enfermedad
degenerativa
articular
Sin hallazgos postraumática con
Enfermedad
residuales con o sin lesión específica,
degenerativa articular
tratamiento cambios artríticos
postraumatica1
quirúrgico. asimétricos
evidenciables por
imágenes
diagnósticas.
26 28 30 32 34 Si la posición de
la artrodesis no
Artrodesis de codo
es optima se
en posición funcional
evalúa la
Artrodesis1 (70° a 80° en flexión
deficiencia por
20° a 30° de
rango de
pronación)
movimiento
26 28 30 32 34
Movilidad normal
Artroplastia total del 34 37 40 43 46
codo1 Complicada
inestable o infectada
6 7 8 9 10
Artroplastia de la Movilidad normal.
epífisis radial sola1 9 10 11 12 13
Complicada
. inestable o infectada
. ES: Extremidades Superiores.
237
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE
50% al 100%
MIEMBROS 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
ES
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Tejidos blandos:
0 0 0 1 1 1
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
Dolor de hombro1: residuales sin
No hay síntomas o
Dolor de hombro no hallazgos objetivos
signos significativos
específico posterior a persistentes. (Esta
después de MMM.
lesión deficiencia sólo se
da una vez en la
vida de la persona).
1 2 2 2 3
Contusión de hombro
Síntomas
o lesión por
residuales y
aplastamiento1, con
hallazgos objetivos
lesión de tejidos
consistentes
blandos resulta o
después de MMM,
heridas cicatrizadas
Tendones o músculos:
0 0 0 1 1 1
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
Dolor de hombro1 no
Síntomas o signos hallazgos objetivos
especifico posterior a
no significativos consistentes (esta
lesión aguda o cirugía
después de MMM. deficiencia sólo
( no especificado)
puede darse una
vez en la vida de
una persona).
0 0 1 1 2 2
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
Esguince o luxación: Hallazgos objetivos
residuales sin
sin inestabilidad anormales no
hallazgos objetivos
residual o pérdida de significativos de
consistentes (esta
movilidad, con dolor lesión del musculo
deficiencia sólo
persistente después o del tendón
puede darse una
de MMM después de MMM.
vez en la vida de
una persona).
0 0 1 1 2 2
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
consistentes (esta
Hallazgos objetivos deficiencia sólo
anormales no puede darse una
Tendinitis1
significativos en vez en la vida de
MMM. una persona).
1 2 3 4 5
Pérdida residual,
funcional con
movimiento normal.
Ligamentos, huesos y articulaciones:
Lesión del manguito 0 0 1 1 2 2
238
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE
50% al 100%
MIEMBROS 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
ES
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
rotador, ruptura Historia de lesión
parcial1 dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
consistentes (esta
No hay hallazgos
deficiencia solo
anormales
puede darse una
significativos vez en la vida de
después de MMM.
una persona).
1 2 3 4 5
Pérdida residual,
funcional con
movimiento normal.
0 1 2 3 4 5
Historia de lesión
dolorosa, síntomas
residuales sin
Lesión del manguito No hay hallazgos hallazgos objetivos
rotador, ruptura significativos consistentes (esta
completa1 anormales después deficiencia solo
de MMM. puede darse una
vez en la vida de
una persona).
3 4 5 6 7
0 1 2 3 4 5 16 18 20 22 24
Historia de herida
dolorosa, síntomas
residuales sin
hallazgos objetivos
consistentes (esta S/P resección distal
deficiencia solo de clavícula o
puede darse una separación AC tipo
vez en la vida de IV (disrupción
una persona). completa de la
lesión o enfermedad
No hay hallazgos 1 2 3 4 5 articulación AC,
articular
significativos Pérdida residual, capsula articular y
acromioclavicular
anormales después funcional con ligamentos
(AC)1
de MMM. movimiento normal. coracoclaviculares y
8 9 10 11 12 avulsión del
Resección distal de ligamento
clavícula o coracoclavicular de
separación AC tipo la clavícula) o mayor
III (disrupción severidad.
completa de la
capsula articular
AC y ligamentos
coracoclaviculares)
0 4 5 6 7 8 20 22 24 25 25
Oculta (relación Luxación de cabeza
Inestabilidad consistente de los humeral (historia
unidireccional del No hay hallazgos
síntomas con la confirmada de
residuales con o sin
hombro1 función e trauma agudo,
tratamiento clínico
inestabilidad y relación consistente
grado I de los síntomas con
239
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE
50% al 100%
MIEMBROS 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
ES
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
9 10 11 12 13 La función y la
Subluxación de la inestabilidad son de
cabeza humeral grados III o IV
(historia confirmada
de trauma agudo,
relación consistente
de los síntomas con
la función e
inestabilidad y
grado II)
0 9 10 11 12 13 22 23 24 25 25
Historia de episodio
traumático e
inestabilidad del
hombro en dos o
más direcciones.
Pacientes
Cabeza humeral
posquirúrgicos, con
Inestabilidad dislocada (historia
No hay hallazgos síntomas
multidireccional del confirmada de
anormales persistentes, con
hombro (excluye trauma agudo,
significativos de hombro estable,
inestabilidad relación consistente
lesión de tejidos pueden ser
multidireccional de de síntomas con la
blandos después calificados con los
hombro bilateral) 1 función, inestabilidad
de MMM. criterios de rangos
grados III o IV de
de movimiento. Si
inestabilidad).
el rango de
movimiento es
normal, calificar con
DBD por dolor no
especifico del
hombro1
0 0 0 1 1 1
Inestabilidad
No hay hallazgos
multidireccional del
significativos
hombro bilateral con Historia de episodio
anormales de
quejas de lesiones traumático
tejidos blandos
subsiguientes1
después de MMM.
0 1 2 3 4 5
Dislocación o Hallazgos objetivos
No hay hallazgos
subluxación del tendón consistentes y/o
residuales con o sin
bicipital 1 pérdida funcional,
tratamiento clínico
movilidad normal.
0 1 2 3 4 5
Hallazgos objetivos
No hay hallazgos consistentes y/o
Fractura1
residuales con o sin pérdida funcional,
tratamiento clínico con movilidad
normal.
0 3 4 5 6 7
Cuerpos sueltos o
No hay hallazgos Pérdida residual,
lesiones
residuales con o sin funcional,
osteocondrales
tratamiento clínico movimiento normal.
Enfermedad 0 1 3 5 7 9
240
CLASE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE
50% al 100%
MIEMBROS 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES
ES
SUPERIORES.
GRADO DE
SEVERIDAD A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
degenerativa articular Enfermedad
postraumatica1 degenerativa
articular
postraumática con
Sin hallazgos lesión
residuales con o sin documentada
tratamiento específica, cambios
quirúrgico artríticos
asimétricos
evidenciables por
imágenes
diagnósticas.
26 28 30 32 34 Si la posición
Artrodesis de hombro de la artrodesis
en posición funcional no es optima.
Artrodesis (fusión) (20° - 40° en flexión, La deficiencia
20° - 40° en se evalúa por
abducción, 20° - 50° rangos de
en rotación interna ) movimiento
20 22 24 25 25 26 28 30 32 34
Resección con
Artroplastia de movilidad normal
Implante con
hombro1 34 37 40 43 46
movilidad normal.
Complicada inestable o
infectada
ES: Extremidades Superiores
El médico calificador debe seleccionar el diagnóstico más severo para calificar con la
tabla de la Deficiencia Basada en el Diagnóstico. En caso de confirmar más de uno de los
siguientes diagnósticos sintomáticos: desgarro del manguito rotador, SLAP u otra lesión
del labrum glenoideo o patología del tendón del bíceps, el grado puede modificarse de
acuerdo con la tabla de ajuste por estudios clínicos de miembros superiores (Tabla 14.9).
Para la modificación del grado se utilizarán la historia funcional, el examen físico y los
estudios clínicos con el procedimiento que se describe más adelante. El modificador de
grado o modulador, se escogerá de los componentes evaluados en cada una de las tablas
y será el valor más alto.
Si el calificador considera que algún elemento de los factores moduladores es poco fiable
o inconsistente, este podrá ser excluido del proceso de ajuste de grado.
241
Tabla 14.6. Resumen de factores de ajuste o moduladores.
Tabla Modificador de grado
especifica
de ajuste 0 1 2 3 4
Problemas Problemas Problemas Problemas muy
Historia funcional Tabla 14.7 Sin problema
leves moderados severos severos
Problemas Problemas Problemas Problemas muy
Examen físico Tabla 14.8 Sin problema
leves moderados severos severos
Problemas Problemas Problemas Problemas muy
Exámenes de diagnóstico Tabla 14.9 Sin problema
leves moderados severos severos
14.4.5.2. Ajuste por examen físico de miembros superiores: La Tabla 14.8 registra los
elementos de la valoración.
242
Tabla 14.8. Ajuste por examen físico de miembros superiores.
Modificador de grado
Clase
0 1 2 3 4
Sin problema Problema leve Problema moderado Problema severo Problema muy severo
Hallazgos de Hallazgos severos a
Hallazgos moderados Hallazgos muy severos
observación y Hallazgos mínimos la palpación
a la palpación a la palpación
palpación a la palpación consistentemente
consistentemente consistentemente
(signos de Sin hallazgos consistentemente documentados y
documentados y documentados y
tensión, consistentes documentados, sin soportados en
soportados en soportados en
inflamación, anomalías anomalías
anomalías anomalías observadas
masa y observadas. observadas
observadas severas.
crepitación) moderadas a severas
Grado 2
Grado 1 Grado 3
Estabilidad Estable (inestabilidad Gran Inestabilidad.
(inestabilidad leve) (inestabilidad severa)
moderada)
Dolor con estrés del
Dolor con más de 5
Manos, dedos y ligamento, pero sin
Dolor y apertura leve mm de apertura Inestabilidad severa.
pulgar apertura articular
articular.
con estrés.
Sonido articular
Sonido articular
(clicking o clunking)
(clicking o clunking)
Muñeca por historia y
por historia pero no
reproducible en el
reproducible.
examen físico.
Desviación
excesiva
articular medio <10° pasiva 10° a 20° pasiva > 20° pasiva
lateral activa o <20° activa 20° a 30° activa > 30° activa
pasiva de la
muñeca.
Grado 2: Grado 3:
Grado 1:
inestabilidad inestabilidad severa
Hombro inestabilidad leve,
moderada; fácilmente luxable con anestesia
subluxable.
subluxable. o sedación.
Normal simétrico
Alineación o
respecto del lado Leve Moderado Severo Muy severo
deformidad
opuesto
Disminución
Disminución leve Disminución severa Disminución muy
moderada respecto
respecto del normal respecto del normal o severa respecto del
del normal o del
o del miembro del miembro normal o del miembro
miembro contralateral
contralateral sano. contralateral sano contralateral sano
sano.
Para deficiencia Para deficiencia de
Para deficiencia solo Para deficiencia de los
sólo de los dedos; los dedos solamente,
Rangos de de los dedos equivale dedos solamente, el
Ninguno equivale a esto refleja una
movimiento deficiencia de dedo reflejo a deficiencia de
deficiencia del dedo deficiencia de dedo
de 20% a 39%. dedo >70%
< 20%. de 40% a 70%.
Para muñeca, codo Para muñeca, codo y
Para muñeca, codo y Para muñeca, codo y
y hombro esto hombro refleja una
hombro refleja una hombro refleja una
refleja una deficiencia articular
deficiencia articular deficiencia articular de
deficiencia < 12% de 12% a 23% de la
de 24% a 42% de ES >42% de ES
de la ES. ES
Atrofia (asimetría
comparado con
<1cm 1.0 a 1.9 cm 2.0 a 2.9 cm 3.0 a 3.9 cm > 4.0 cm
el lado opuesto
normal)
El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla
hacia la extremidad afecta.
243
Modificador de grado
Clase
0 1 2 3 4
Sin problema Problema leve Problema moderado Problema severo Problema muy severo
ES: Extremidades Superiores.
14.4.5.3. Ajuste por estudios clínicos de miembros superiores: La Tabla 14.9 utiliza
como elementos de valoración los estudios de imagenología, determinación de
estabilidad, flexibilidad articular y test de conducción nerviosa (EMG).
Las imágenes diagnósticas pueden servir al médico para soportar la hipótesis diagnóstica,
pero no establecen por sí mismos el diagnóstico. El valor de los estudios clínicos y de
diagnóstico esta dado por la coherencia entre los síntomas y signos clínicos ocasionados
por una patología.
244
radiográfica de fragmentación
artrosis
postraumática,
necrosis avascular
sin colapso
Retraso de la
Test de conducción conducción Bloqueo de Pérdida axonal Pérdida axonal total
Normal
nerviosa sensorial y/o conducción motora parcial. / denervación.
motora.
1. Identificar el diagnóstico y, con base en él, determinar la tabla que se debe utilizar:
Tabla 14.2 para dedos, Tabla 14.3 para muñeca, Tabla14.4 para codo, Tabla 14.5 para
hombro; estas tablas constituyen el factor principal.
2. En la tabla escogida en el punto 1 (calificación con DBD), seleccione la clase apropiada
para el diagnóstico en la Tabla 14.10.
3. Mediante las tablas de ajuste para historia funcional (Tabla 14.7), examen físico (Tabla
14.8) y estudios clínicos (Tabla 14.9), identifique el grado apropiado.
4. Al aplicar la fórmula de ajuste neto (ver más adelante la explicación matemática en la
metodología para calcular de la deficiencia final o fórmula de ajuste neto), calcule el
valor de ajuste neto restando el valor numérico de la clase (CDx) del valor numérico del
modificador de grado para cada componente (antecedentes funcionales, exámenes
físicos y pruebas clínicas) y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto
determinará cuántos lugares hacia Derecha o izquierda del valor predeterminado ―C‖ de
la clasificación debe desplazar y, por ende el valor numérico correspondiente para la
deficiencia final. No se permite un cambio de la clase sin importar la magnitud del ajuste
neto.
Calificación de ejemplo
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
predeterminada predeterminada predeterminada predeterminada
El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) se compara con el número de
la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la fórmula de ajuste neto:
Grado A B C D E
Grado de ajuste desde ―C‖ –2 –1 0 1 2
El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numérico de la clase del valor
numérico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen
físico y estudios clínicos) y, posteriormente, sumando el resultado de cada uno de los
ajustes. El valor de ajuste neto determinará cuantos lugares hacia izquierda o derecha del
valor predeterminado ―C‖ de la clase elegida debe moverse. El valor numérico
246
correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que
se eligió inicialmente.
Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger, o si los diagnósticos son
duplicativos, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y
elegirá el método o combinación de métodos que asigne la clasificación de deficiencia
más exacta y la describirá en el formato de calificación.
Las tablas del presente capítulo muestran los porcentajes de deficiencia en el nivel de las
extremidades superiores. El factor de conversión para las extremidades superiores de la
deficiencia total de la persona es del 60%, de la mano a la extremidad superior es del
90%, del pulgar a la mano del 40%, del índice y dedo medio a la mano del 20%, y del
anular y meñique a la mano del 10%; estos valores se exponen en la Tabla 14.11. Para la
deficiencia digital es preciso consultar la Tabla 14.12.
247
Tabla 14.11. Cálculo de conversiones para los miembros superiores (cálculo desde extremidad superior).
% de Deficiencia % de Deficiencia
Extremidad Índice y Anular y Extremidad Índice y Anular y
Global Mano Pulgar Global Mano Pulgar
superior medio meñique superior medio meñique
0 0 0 0 0 0 Muy severa
Leve 30 50 56
1 1 1 3 6 11 31 51 57
1 2 2 6 11 22 31 52 58
2 3 3 8 17 33 32 53 59
2 4 4 11 22 44 32 54 60
3 5 6 14 28 56 33 55 61
4 6 7 17 33 67 34 56 62
4 7 8 19 39 78 34 57 63
5 8 9 22 44 89 35 58 64
5 9 10 25 50 100 35 59 65
6 10 11 28 56 35 59 66
7 11 12 31 60 36 60 67
7 12 13 33 65 37 61 68
8 13 14 36 70 34 62 69
Moderado 38 63 70
8 14 16 39 80 38 64 71
9 15 17 42 85 39 65 72
10 16 18 44 90 40 66 73
10 17 19 47 95 40 67 74
11 18 20 50 100 41 68 75
11 19 21 53 41 68 76
12 20 22 56 41 69 77
13 21 23 58 42 70 78
13 22 24 61 43 71 79
14 23 26 64 43 72 80
14 24 27 67 44 73 81
15 25 28 69 44 74 82
Severo 45 75 83
16 26 29 72 46 76 84
16 27 30 75 46 77 85
17 28 31 78 46 77 86
17 29 32 81 47 78 87
18 30 33 83 47 79 88
19 31 34 86 48 80 89
19 32 36 89 49 81 90
248
% de Deficiencia % de Deficiencia
Extremidad Índice y Anular y Extremidad Índice y Anular y
Global Mano Pulgar Global Mano Pulgar
superior medio meñique superior medio meñique
20 33 37 92 49 82 91
20 34 38 94 50 83 92
21 35 39 97 50 84 93
22 36 40 100 51 85 94
22 37 41 52 86 95
23 38 42 52 86 96
23 39 43 52 87 97
24 40 44 53 88 98
25 41 46 53 89 99
25 42 47 54 90 100
26 43 48 55 91
26 44 49 55 92
27 45 50 56 93
28 46 51 56 94
28 47 52 57 95
29 48 53 58 96
29 49 54 58 97
59 98
59 99
60 100
249
Tabla 14.12. Cálculo de conversiones para los miembros superiores (cálculo desde
deficiencia de dedos).
Valor de deficiencia de dedo Pulgar Índice y medio Anular y meñique
Mano ES Global Mano ES Global Mano ES Global
Multiplicador de conversión de dedo
40% 36% 22% 20% 18% 11% 10% 9% 5%
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 0 0 0 0 0 0 0
3 1 1 1 1 1 0 0 0 0
4 2 1 1 1 1 0 0 0 0
5 2 2 1 1 1 1 1 0 0
6 2 2 1 1 1 1 1 1 0
7 3 3 2 1 1 1 1 1 0
8 3 3 2 2 1 1 1 1 0
9 4 3 2 2 2 1 1 1 0
10 4 4 2 2 2 1 1 1 1
11 4 4 2 2 2 1 1 1 1
12 5 4 3 2 2 1 1 1 1
13 5 5 3 3 2 1 1 1 1
14 6 5 3 3 3 2 1 1 1
15 6 5 3 3 3 2 2 1 1
16 6 6 3 3 3 2 2 1 1
17 7 6 4 3 3 2 2 2 1
18 7 6 4 4 3 2 2 2 1
19 8 7 4 4 3 2 2 2 1
20 8 7 4 4 4 2 2 2 1
21 8 8 5 4 4 2 2 2 1
22 9 8 5 4 4 2 2 2 1
23 9 8 5 5 4 2 2 2 1
24 10 9 5 5 4 3 2 2 1
25 10 9 5 5 5 3 3 2 1
26 10 9 6 5 5 3 3 2 1
27 11 10 6 5 5 3 3 2 1
28 11 10 6 6 5 3 3 3 2
29 12 10 6 6 5 3 3 3 2
30 12 11 6 6 5 3 3 3 2
31 12 11 7 6 6 3 3 3 2
32 8 8 5 4 4 2 2 2 1
33 13 12 7 7 6 4 3 3 2
34 14 12 7 7 6 4 3 3 2
35 14 13 8 7 6 4 4 3 2
36 14 13 8 7 6 4 4 3 2
37 15 13 8 7 7 4 4 3 2
38 15 14 8 8 7 4 4 3 2
39 16 14 8 8 7 4 4 4 2
40 16 14 9 8 7 4 4 4 2
41 16 15 9 8 7 4 4 4 2
42 17 15 9 8 8 5 4 4 2
43 17 15 9 9 8 5 4 4 2
44 18 16 10 9 8 5 4 4 2
45 18 16 10 9 8 5 5 4 2
46 18 17 10 9 8 5 5 4 2
47 19 17 10 9 8 5 5 4 3
48 19 17 10 10 9 5 5 4 3
49 20 18 11 10 9 5 5 4 3
50 20 18 11 10 9 5 5 5 3
51 20 18 11 10 9 6 5 5 3
52 21 19 11 10 9 6 5 5 3
53 21 19 11 11 10 6 5 5 3
250
Valor de deficiencia de dedo Pulgar Índice y medio Anular y meñique
Mano ES Global Mano ES Global Mano ES Global
Multiplicador de conversión de dedo
40% 36% 22% 20% 18% 11% 10% 9% 5%
54 22 19 12 11 10 6 5 5 3
55 22 20 12 11 10 6 6 5 3
56 22 20 12 11 10 6 6 5 3
57 23 21 12 11 10 6 6 5 3
58 23 21 13 12 10 6 6 5 3
59 24 21 13 12 11 6 6 5 3
60 24 22 13 12 11 6 6 5 3
61 24 22 13 12 11 7 6 5 3
62 25 22 13 12 11 7 6 6 3
63 25 23 14 13 11 7 6 6 3
64 26 23 14 13 12 7 6 6 3
65 26 23 14 13 12 7 7 6 4
66 26 24 14 13 12 7 7 6 4
67 27 24 14 13 12 7 7 6 4
68 27 24 15 14 12 7 7 6 4
69 28 25 15 14 12 7 7 6 4
70 28 25 15 14 13 8 7 6 4
71 28 26 15 14 13 8 7 6 4
72 29 26 16 14 13 8 7 6 4
73 29 26 16 15 13 8 7 7 4
74 30 27 16 15 13 8 7 7 4
75 30 27 16 15 14 8 8 7 4
76 30 27 16 15 14 8 8 7 4
77 31 28 17 15 14 8 8 7 4
78 31 28 17 16 14 8 8 7 4
79 32 28 17 16 14 8 8 7 4
80 32 29 17 16 14 8 8 7 4
81 32 29 17 16 15 9 8 7 4
82 33 30 18 16 15 9 8 7 4
83 33 30 18 17 15 9 8 7 4
84 34 30 18 17 15 9 8 8 5
85 34 31 18 17 15 9 9 8 5
86 34 31 19 17 15 9 9 8 5
87 35 31 19 17 16 9 9 8 5
88 35 32 19 18 16 10 9 8 5
89 36 32 19 18 16 10 9 8 5
90 36 32 19 18 16 10 9 8 5
91 36 33 20 18 16 10 9 8 5
92 37 33 20 18 17 10 9 8 5
93 37 33 20 19 17 10 9 8 5
94 38 34 20 19 17 10 9 8 5
95 38 34 21 19 17 10 10 9 5
96 38 35 21 19 17 10 10 9 5
97 39 35 21 19 17 10 10 9 5
98 39 35 21 20 18 11 10 9 5
99 40 36 21 20 18 11 10 9 5
100 40 36 22 20 18 11 10 9 5
Nota 1: para convertir deficiencia de dedo a otras unidades, identifique el valor de deficiencia de dedo en la columna de la izquierda,
identifique el dedo en los encabezados de las columnas y los valores de deficiencia que ya fueron convertidos se muestran con base
en la unidad (mano, ES, global) siga las instrucciones de combinación.
Nota 2: El factor de conversión para las extremidades superiores a global será del 60%, de mano a ES será del 90% y de pulgar a
mano será del40%, de índice y medio a mano será del 20%, y del anular y meñique a mano será del 10%.
251
Figura 14.1. Estimados de deficiencia para 14.4.8. Deficiencia por amputación: La
amputación de miembro superior en varios deficiencia por amputación se realiza con base
niveles. en el nivel de la amputación, con un ajuste por
problemas proximales y otro por antecedentes
funcionales, exámenes físicos y estudios clínicos.
En caso de que un miembro tenga una amputación y, además, una lesión nerviosa, no
califique la lesión nerviosa por pérdida de sensibilidad de la parte amputada.
Pulgar: 40%.
Índice y medio: 20% cada uno.
Anular y meñique: 10% cada uno.
Para las amputaciones de uno o más dedos, las Figuras 14.3 y 14.4 permiten establecer
con facilidad una clasificación de deficiencia basada en la longitud digital conservada.
Figuras 14.3 y 14.4. Porcentaje de deficiencia por amputación de pulgar (izquierda) y dedos (derecha).
253
MCP. Estas amputaciones remueven parte de la palma y, por esta causa, disminuye la
función.
Para las amputaciones a través del pulgar metacarpiano las deficiencias serán:
La amputación a través de la articulación MCP del pulgar representa el 40% de
deficiencia de la mano o el 36% de deficiencia del miembro superior.
La amputación a la mitad del pulgar metacarpiano representa el 41% de
deficiencia de la mano o el 37% de la deficiencia del miembro superior.
La amputación en la articulación CMC representa el 42% de la deficiencia de la
mano o el 38% de la deficiencia del miembro superior.
Cuando todos los cinco radios sufren amputaciones transmetacarpianas, las deficiencias
serán:
La amputación de todos los cinco dedos a la mitad de los metacarpianos
representa el 91% de deficiencia del miembro superior.
La amputación de todos los cinco dedos en la articulación CMC representa el 92%
de la deficiencia del miembro superior.
La amputación en la muñeca (sea a través de la articulación de la fila carpiana al
radio proximal o a través de las articulaciones de la fila carpiana proximal - fila
carpiana distal) representa el 93% de la deficiencia del miembro superior.
Si la deficiencia total de la mano excede el 100% debido a que las amputaciones
involucran a todos los cinco dedos o radios, se emplean los porcentajes para
miembro superior señalados anteriormente.
254
persona. Estos personas, o no utilizan una prótesis funcional, o cuentan con una
prótesis ajustada a la parte superior del codo.
Las amputaciones a través del húmero (parte media del brazo), en o proximales al
nivel del tubérculo deltoide (aproximadamente al pliegue axilar) corresponden al
100% de pérdida del miembro o al 60% de deficiencia total de la persona. Estas
personas rara vez utilizan una prótesis.
La deficiencia por amputación a nivel de la articulación interescapulotorácica (70%
persona total) excede el valor del 60% del miembro superior entero debido a que
la escisión de la escápula y parte de la clavícula suprime parte del tronco.
255
Tabla 14.14. Tabla de calificación de deficiencias por amputación en miembro superior.
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE
0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS
MIEMBROS SUPERIORES.
GRADO DE SEVERIDAD
(WPI %) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
18 18 18 20 22 36 36 36 38 40
Articulación metacarpo
falángica (MCF)
37 37 37 39 41
Pulgar a:
Articulación Interfalángica A mitad del metacarpiano
38 38 38 40 42
A nivel de la articulación
carpometacarpiana (CMC)
8 8 8 9 10
Articulación Interfalángica
Proximal (IFP)
Articulación metacarpofalángica
Dedos índice, medio a
Articulación interfalángica (MCF)
nivel:
distal (IFD)
A mitad del metacarpiano
A nivel de la articulación
carpometacarpiana (CMC)
5 5 5 6 7
Articulación interfalángica
distal (IFD)
7 7 7 8 9
Articulación Interfalángica
Proximal (IFP)
Dedos anular y pequeño a 9 9 9 10 11
nivel: Articulación Metacarpo
Falángica (MCF)
11 11 11 12 13
Mitad del metacarpiano
12 12 12 13 13
Metacarpo a nivel de la
carpometacarpiana (CMC).
Mano 54 54 54 58 58
256
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
DEFICIENCIA DE
0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS
MIEMBROS SUPERIORES.
GRADO DE SEVERIDAD
(WPI %) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Todos los dedos a nivel de la
articulación metacarpo
falángica (excepto el pulgar)
90 90 90 92 94
Todos los dedos a nivel de la
articulación metacarpo
falángica
92 92 92 94 96
Pérdida de todos los dedos a
nivel de la inserción distal del
bíceps hasta nivel
transmetacarpofalángico.
92 92 92 94 96
Distal a la inserción del
Brazo deltoide a la inserción bicipital.
100 100 100 100 100
Inserción deltoidea y proximal
100 100 100 100 100
Hombro
Desarticulación del hombro
257
14.4.8.4. Condiciones especiales relacionadas con la amputación: La evaluación del
muñón residual debe incluir una valoración del estado del cubrimiento del tejido blando,
del nervio periférico y de los sistemas vasculares, y del hueso mismo.
Las lesiones en la falange distal de un dedo pueden ocasionar pérdida del pulpejo o la
presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. En los casos anteriores, la
pérdida de pulpejo se califica de acuerdo con las Figuras 14.3 o 14.4. Si la pérdida de
pulpejo o una cicatriz sensible causan que la persona no utilice el dedo en tareas
funcionales, se presenta una deficiencia añadida que agregará un valor de 10% adicional,
que se combina con la deficiencia de la amputación del dedo.
Neuromas digitales y lesiones del nervio digital: Las amputaciones que comprometen
los dedos pueden conllevar a una pérdida sensorial residual derivada de la lesión nerviosa
y pueden presentar un neuroma o dolor fantasma en la parte conservada del dedo. La
calificación de la deficiencia debida a la pérdida de sensibilidad se combina con la
calificación de la deficiencia por amputación; en todo caso, la deficiencia del dedo no
puede exceder el 100% del valor atribuido al mismo.
La deficiencia por amputación según el nivel se puede determinar usando las Figuras 14.3
y 14.4. Si se determina que existe un neuroma digital se asigna un 10% de deficiencia de
dedo, que puede combinarse con la deficiencia del dedo ya asignada por amputación. Si
se identifican en un dedo con amputación un neuroma y una cicatriz sensible, éste no
puede recibir calificación por las dos entidades, por cuanto ambas toman en cuenta la
misma disminución funcional.
El 10% de la deficiencia por dedo para un neuroma sintomático puede combinarse con las
deficiencias por amputación y pérdida sensorial. Este método de cálculo de la deficiencia
puede repetirse para cada radio (pulgar y dedos). Incluso si ambos nervios digitales
presentan neuromas, la deficiencia adicional máxima permisible para neuromas y
cicatrices en cada dedo es del 10%. La deficiencia final no puede exceder el 100% de
deficiencia asignada a cada dedo.
Las mediciones del rango de movimiento articular se aproximan al número entero más
cercano terminado en 0: de esta forma, el grado de movimiento articular no se registra
como 32° o como 48° sino como 30° y 50°, respectivamente.
259
El arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre las dos
posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del movimiento
(flexo-extensión); por ejemplo, desde la flexión máxima hasta la extensión máxima de la
articulación IFP. Cuando una articulación cuenta con más de un eje de movimiento, cada
tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. Por ejemplo, la muñeca
tiene dos unidades de movimiento: flexión/extensión (AP o plano sagital) y desviación
cubital/radial (plano lateral o coronal).
El movimiento pasivo es un movimiento producido por una fuerza externa que estima la
libertad y el rango de movimiento de una articulación en un momento de relajación
muscular. Por su parte, el movimiento activo asistido resulta de una contracción muscular
activa y de una fuerza externa aplicada a la articulación, lo cual permite que la
estabilización de un segmento desarrolle la condición mecánica de los músculos que
mueven la articulación relevante. En ambos casos, se aplican aproximadamente 0.5 kg de
fuerza en el momento en que un segmento articular se estabiliza. El movimiento articular
puede ser incómodo, pero al examinarse de esta manera, ni las mediciones activas
asistidas ni las mediciones del rango de movimiento pasivo causarán algún daño a la
persona. Estas técnicas son parte de un examen físico osteomuscular tradicional.
14.4.9.5. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del pulgar: El pulgar cuenta
con tres unidades articulares: la articulación interfalángica (IF), la articulación
metacarpofalángica (MCF) y la articulación carpometacarpiana (CMC). Debido a que
estos se expresan con el mismo valor relativo del denominador, los porcentajes de
deficiencia aportados por cada unidad se agregan directamente. A las cinco unidades de
movimiento funcionales del pulgar se les ha asignado un valor relativo para el pulgar
completo en una escala del 100%, de la siguiente forma (Figuras 14.5 a 14.10):
261
2.
3.
5.
6. Figura 14.7. Posición neutral de la articulación Figura 14.10. Medición lineal de la oposición del
metacarpofalángica distal del pulgar pulgar en varias posiciones.
262
Valor relativo del
Articulación* Movimiento articular Posición funcional Unidad de medida
pulgar (%)
Interfalángica (IF) Flexión y extensión: desde +30° de hiperextensión hasta los 80° de flexión. 20° de flexión 15% Grados
Flexión y extensión: desde +40° de hiperextensión hasta 60° de flexión, aunque
Metacarpofalángica (MCF) muchas personas normales no poseen una hiperextensión o una contractura de flexión 20° de flexión 10% Grados
ligera.
75% Grados
El ángulo normal de abducción radial es de 50°. Note que en
la aducción radial completa el ángulo más pequeño de
Abducción radial: 10% Grados
separación es de 15° debido a las configuraciones
anatómicas.
Aducción: El rango de movimiento normal es de 1 a 8 cm de aducción. 20% Centímetros
El rango normal de oposición es de 0 a 8 cm. Sin embargo, en
manos más pequeñas, la distancia normal de oposición puede
Carpometacarpiana (CMC)
ser ligeramente menor. Ambos lados son medidos y
comparados. Si la distancia de oposición de la mano ―normal‖
contra lateral es menor de 2 cm (distancia total de 6 cm o
Oposición: 45% Centímetros
menos), el valor de deficiencia correspondiente al costado no
involucrado (asumiendo que no existe una lesión previa de
dicho costado) sirve como base de tratamiento y el 5% del
deficiencia del pulgar se sustrae de los deficiencias
relacionadas en la Figura 14.10.
* Este ajuste se debe manifestar en el informe.
263
utiliza para determinar la
deficiencia.
… Flexión IF: compare el ángulo
de flexión mayor medido con los … Flexión MCF: compare el
… Abducción radial, compare el … Aducción, compare la … Oposición, compare la
3.- En la Tabla rangos de flexión IF en cada ángulo de mayor flexión medido
mayor ángulo medido de distancia medida más pequeña distancia medida mayor de la
14.16 verifique columna para establecer el con los rangos de flexión MCF en
abducción radial con los rangos del la aducción del pulgar con los oposición del pulgar con los
la fila modificador de grado apropiado cada columna para establecer el
de abducción radiales para rangos de aducción del pulgar rangos de oposición del pulgar
correspondien (y el porcentaje de deficiencia si modificador de grado apropiado y
establecer el modificador de para establecer el modificador de para establecer el modificador de
te para la … se indica). Repita este proceso la deficiencia. Repita este
grado apropiado y el deficiencia. grado apropiado y el deficiencia. grado apropiado y el deficiencia.
para la extensión IF. proceso para la extensión MCF.
Tabla 14.16. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del pulgar.
Grado modificador 0 1 2 3 4
Normal Leve Moderado Severo Anquilosis
Movilidad (% comparada con el
> o igual al 90% 61% al 90% 31% al 60% < o igual al 30%
miembro normal)
Articulación:
Interfalángica (IF): 15% del pulgar
° grados de +10° a -10° o > o = a+10° o >
> o igual a 80° 60° a 70° 50° a 30° < o igual a 20° 20°
movilidad 30° a 40° o = a -50°
Flexión
% de deficiencia
0% 1% 3% 6% 7% 9% 13%
de dedo
° grados de
> o = +10° o° - 10° a - 30° > -30°
movilidad
Extensión
% de deficiencia
0% 1% 3% 6%
de dedo
Metacarpofalángica (MCF): 10% del pulgar
264
° grados de +10° a -10° o > o = a+10° o <
> o igual a 60° 40° a 50° 30° a 20° < o = a 10° 20°
movilidad 30° a 40° o = a 50°
Flexión
% de deficiencia
0% 2% 4% 5% 5% 7% 9%
de dedo
° grados de
> o = a 0° - 10° a - 20° - 30° a - 40° > o = - 50°
movilidad
Extensión
% de deficiencia
0% 1% 4% 5%
de dedo
Carpometacarpiana (CMC): 75% del pulgar
265
14.4.9.6. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de los dedos 2º a 5º: El dedo cuenta con tres unidades articulares:
articulación interfalángica distal (IFD), articulación interfalángica proximal (IFP) y articulación metacarpofalángica (MCF) (Figuras
14.11 y 14.12). Las mediciones del rango de movimiento reales de cada unidad se registran y aplican para varias deficiencias
digitales. Estas tres unidades de movimiento poseen el mismo valor funcional relativo que el relacionado en la deficiencia po r
amputación (Tabla 14.17), así:
Figura 14.11. Posición neutral y flexión de Figura 14.12. Posición neutral y flexión
la articulación interfalángica distal de los de la articulación interfalángica proximal
dedos. de los dedos.
Valor relativo de
Articulación Movimiento articular Posición funcional Unidad de medida
los dedos (%)
El movimiento articular digital normal comprende desde 0° de
Interfalángica distal (IFD) hiperextensión hasta 70° de flexión. ¿? 45% Grados
Flexión y extensión articular interfalángica distal.
El movimiento articular digital normal abarca desde 20° de
Interfalángica proximal (IFP) hiperextensión hasta 90° de flexión. ¿? 80% Grados
Flexión y extensión articular interfalángica proximal.
Metacarpofalángica (MCF) Flexión y extensión articular. ¿? 100% Grados
266
A diferencia del pulgar, estas unidades no se expresan mediante el mismo valor relativo para el denominador; consecuentemente , se
combinan los porcentajes de deficiencia aportados respectivamente por cada unidad.
Metodología para calificar la pérdida de arcos de movimiento de los dedos índice, medio, anular y pequeño (excepto el
pulgar):
Interfalángica proximal (IFP): flexión y
Pasos para calificar la articulación: Interfalángica distal (IFD): flexión y extensión Metacarpofalángica (MCF): flexión y extensión
extensión
1.- Mida y registre la lectura De acuerdo con la Figura 14.11 y regístrelo al 10°
De acuerdo con la Figura 14.12.
goniométrica más próximo.
… Flexión IFD: establezca el modificador de grado … Flexión IFP: establezca el modificador de grado … Flexión MCF: establezca el modificador de
2.- En la Tabla 14.17 verifique la fila
apropiado y la deficiencia. Repita este proceso apropiado y la deficiencia. Repita este proceso grado apropiado y la deficiencia. Repita este
correspondiente para la …
para la extensión IFD. para la extensión IFP. proceso para la extensión MCF.
3.- Agregue la deficiencia de flexión y extensión en las articulaciones IFD, IFP ó MCF.
4.- Si las articulaciones IFD, IFP ó MCF están anquilosadas se emplea el modificador de Grado 4. La deficiencia se basa en el ángulo de la anquilosis.
Combinación del movimiento anormal en más de una articulación digital: Si el rango de movimiento es usado como método independiente para medir
5.-
el movimiento anormal en más de una articulación digital, se combinan.
Mediante la Tabla 14.12 convierta la deficiencia digital a deficiencia de la mano. Agregue los valores de la deficiencia de la mano aportados por cada dedo
6.-
con el fin de obtener la deficiencia de la mano total.
Tabla 14.17. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de los dedos índice, medio, anular y pequeño (excepto el pulgar):
Grado modificador 0 1 2 3 4
Normal Leve Moderado Severo Anquilosis
Movilidad (% comparado con el
> o igual a 90% 61% a 90% 31% a 60% < o igual al 30%
normal)
Articulación:
267
% de deficiencia
0% 2% 12% 32%
de dedo
Interfalángica proximal (IFP): 80% del dedo
268
14.4.9.7. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de la muñeca: La unidad articular de la muñeca representa el 60% de la
función de la extremidad superior. La muñeca posee dos unidades de movimiento funcionales (Figuras 14.13 y 14.14), así:
Figura 14.13. Flexión y extensión de la Figura 14.14. Desviación radial y cubital de la muñeca
muñeca. derecha.
269
% funcional de la Valor relativo de la función de la
Articulación Movimiento articular Posición funcional Unidad de medida
muñeca extremidad superior (%)
El rango normal del movimiento de la muñeca es de 60° De 10° de extensión hasta 10° de
70% 42% Grados
de extensión hasta 60% de flexión flexión
Muñeca
De 20° de desviación radial hasta 30°
Desviación radial y cubital 30% 18% Grados
de desviación cubital
270
% de deficiencia
de extremidad 0% 3% 7% 9%
superior
271
14.4.9.8. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del antebrazo/codo: La unidad articular del antebrazo/codo representa
el 70% de la función de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento funcionales: la flexión/extensión y la
pronación/supinación:
272
Metodología para calificar la pérdida de los arcos de movimiento del codo/antebrazo:
Pasos para calificar la articulación Flexión y extensión del codo Pronación y supinación del antebrazo
1.- Mida y registre la lectura Establezca la pronación y supinación máximas del antebrazo de acuerdo con
Mida la flexión y extensión de acuerdo con la Figura 14.15.
goniométrica la Figura 14.16.
… Flexión: compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de .. Pronación: compare el ángulo de pronación mayor medido con los rangos
2.- En la Tabla 14.19 verifique la
flexión del codo en cada columna, con el fin de establecer el modificador de de pronación del antebrazo en cada columna, con el fin de establecer el
fila correspondiente para la …
grado y la deficiencia apropiados. grado y deficiencia apropiados.
3.- Repita este proceso para la extensión del codo. Repita este proceso para la supinación del antebrazo.
Adicione la deficiencia de la extremidad superior para la flexión y extensión del Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la pronación y
4.-
codo. supinación del antebrazo.
5.- Si la articulación del codo se encuentra anquilosada, se utiliza el modificador de Grado 4. La deficiencia se establece por el ángulo de la anquilosis.
Si se utiliza el rango de movimiento como método independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. Todos los valores
6.-
para la articulación se agregan y la deficiencia se convierte a persona total mediante la Tabla 14.11.
Tabla 14.19. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del codo/antebrazo.
Grado modificador 0 1 2 3 4
Normal Leve Moderado Severo Anquilosis
Articulación:
Codo: 60% del codo
50° a
° grados de > o igual a 110° a 70° a 70° o < o = a 40° o
60° a 20° < o igual a 10° 80°
movilidad 140° 130° 100° 90° a > o = 110°
100°
Flexión % de
deficiencia
de 0% 3% 8% 27% 40% 21% 25% 38%
extremidad
superior
° grados de 50° a
Extensión 0° 10° a 40° 70° a 90° > o = a 90°
movilidad 60°
273
Grado modificador 0 1 2 3 4
Normal Leve Moderado Severo Anquilosis
% de
deficiencia
de 0% 2% 5% 11% 30%
extremidad
superior
Antebrazo: 40% del codo
30 a 60° de
> o = a 70°
pronación o
pronación
° grados de > o igual a 20° de 10° a 20°
70° a 50° 40° a 20° < o = a 10° o>o=a
movilidad 80° pronación pronación a
30°
20° de
supinación.
Pronación supinación.
% de
deficiencia
de 0% 1% 3% 10% 8% 15% 25%
extremidad
superior
° grados de
> o = a 70° 60° a 50° 40° a 20° < o = a 10°
movilidad
% de
Supinación
deficiencia
de 0% 1% 2% 10%
extremidad
superior
274
14.4.9.9. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del hombro: La unidad articular del hombro representa el 60% de la
función de las extremidades superiores. El hombro posee tres unidades de movimiento funcionales: flexión y extensión, abducción y
aducción, y rotación interna o externa (Figuras 14.17, 14.18 y 14.19):
275
Abducción: 170° de abducción hasta 40° de Comprende desde 50° de abducción hasta 20% 12% Grados
aducción. 20° de aducción.
Aducción: 10% 6% Grados
Rotación interna: 80° de rotación interna hasta 60° de Comprende desde 30° de rotación interna 10% 6% Grados
rotación externa. hasta 50° de rotación externa.
Rotación externa: 10% 6% Grados
276
Tabla 14.19. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del hombro.
Grado modificador 0 1 2 3 4
Normal Leve Moderado Severo Anquilosis
Movilidad (% comparado con el
> o igual a 90% 61% a 90% 31% a 60% < o igual al 30%
normal)
Articulación:
Hombro: 50% del hombro
10° Flexión a
° grados de
> o igual a 180° 90° a 170° 20° a 80° < o igual a 10° 20° a 40° flexión extensión o > o =
movilidad
50° Flexión
Flexión
% de deficiencia
de Extremidad 0% 3% 9% 16% 15% 25%
Superior
277
° grados de > o = 60° RI o 10°
> o igual a 80° RI 50° RI a 70° RI 10° RE a 40° RI < o = a 20° RE 20° a 50° RI
movilidad RI a RE
Rotación interna (RI)
% de deficiencia
de extremidad 0% 2% 4% 8% 6% 0%
superior
° grados de
> o igual a 60° RE 50° RE a 30° RI 50° RI a 40° RI > o = a 60° RI
movilidad
Rotación externa (RE)
% de deficiencia
de extremidad 0% 2% 4% 9%
superior
278
14.4.9.10. Ajustes para los antecedentes funcionales: Casos en los cuales los ajustes
para los antecedentes funcionales se pueden realizar:
El médico identificará el modificador de grado desde la Tabla 14.7 (Tabla de ajustes por
historia funcional de miembros superiores). El modificador neto de los antecedentes
funcionales (Tabla 14.21) se basa en la diferencia relativa entre el número de modificador
de grado y el tipo de deficiencia del rango de movimiento; este número se determina
sustrayendo el número de tipo de movimiento del número de grado de los antecedentes
funcionales. Por ejemplo, si el modificador de grado de los antecedentes funcionales es 3
y el modificador de grado de los exámenes físicos es 1, el modificador neto de los
antecedentes funcionales es 3 – 1 ó 2. La deficiencia aumenta multiplicando las veces del
modificador neto de los antecedentes funcionales por el 10% de las veces de la
deficiencia total del movimiento. Con el ejemplo anterior, si el deficiencia del rango de
movimiento fuera el 10% del deficiencia de la extremidad superior (tipo 1), el grado de
antecedentes funcionales (tipo 3) y el modificador neto 2, el aumento es 10% (modificador
neto) veces 10% (deficiencia), o un aumento del 1%, el cual será añadido a la
clasificación de deficiencia del 10% para un deficiencia final de la extremidad superior del
11%. Note que el 10% no es un complemento del 10%, sino que es un multiplicador
utilizado en conjunto con el modificador neto de los antecedentes funcionales y la
deficiencia total.
Tabla 14.21. Tabla de ajustes de grado por historia funcional de miembros superiores por
rango de movimiento.
Modificador neto 0 1 2 3
Grado de ajuste por
historia funcional Igual 1 más alto 2 más alto 3 más alto
comparado a la clase
279
ICF del rango de
movimiento
Incremento de la Rango total de Rango total de Rango total de
deficiencia debida al Sin cambios movimiento, deficiencia movimiento, deficiencia movimiento, deficiencia
arco de movimiento X 5% X 10% X 15%
La participación pura de los nervios sensoriales de la mano se evalúa de acuerdo con los
criterios expuestos en la sección Deficiencia por lesión nerviosa sensorial periférica pura.
Las lesiones nerviosas traumáticas tipo II se califican utilizando los criterios que se
exponen en la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial,
mientras que el Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) se valorará según los
criterios expuestos en el capítulo de dolor
280
Los atrapamientos nerviosos (ejemplo: síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel
cubital) se califican con los criterios de Neuropatías por Atrapamiento.
Los déficits sensoriales pueden ser cuestionados en cuanto al grado, dado que el examen
clínico se basa en los reportes subjetivos de la persona. La asignación de los grados se
realiza con base en los resultados de las pruebas de sensibilidad y la discriminación de
dos puntos.
281
a) Valoraciones analíticas: se contemplan la sensibilidad superficial, la sensibilidad
profunda, el estiramiento y el tacto desplazado:
Sensibilidad superficial.
Dolor. El dolor se aprecia generalmente con el pinchazo de una aguja. La sensibilidad al
dolor se intenta objetivizar por medio de escalas subjetivas.
Temperatura. Las sensaciones de calor y frío suelen percibirse gracias a estímulos
comprendidos entre 10 y 45°. Fuera de estos valores la sensación se vuelve dolorosa.
Tacto - Presión constante. Es captada por los receptores de adaptación lenta y se explora
mediante la aplicación sobre la piel de algodón o de una punta roma.
Para la determinación del umbral de presión se utiliza la prueba de los monofilamentos de
Semmes-Weinstein. Los criterios de la prueba de monofilamento de la superficie palmar
distal de los dedos se relacionan en la Tabla 14.22.
Sensibilidad profunda.
Vibración. Se evalúa mediante la prueba de diapasones.
Estiramiento.
Localización por estímulo táctil. Se utiliza la prueba de Wynn-Parry, que consiste en
aplicar una punta roma o un filamento en 26 zonas definidas de la mano.
Sensibilidad de discriminación. Se utiliza la prueba de discriminación de dos puntos
inmóviles (prueba estática de Weber) que investiga la distancia más corta entre dos
puntos de estimulación simultánea, localizados y percibidos separadamente.
Tacto desplazado.
El tacto desplazado o tacto móvil se explora mediante el desplazamiento sobre la piel de
una punta roma o mediante filamentos. El umbral se define por la distancia de
desplazamiento más pequeña que se perciba.
Las personas con déficit severo tienen disminuida la sensibilidad protectora, la cual se
define como una apreciación consciente del dolor, el calor o la presión antes de un daño
de tejido resultante de un estímulo. Las personas con déficit severo o completo no poseen
una sensibilidad protectora.
Déficit motor: La evaluación del déficit motor se basa en las pruebas de fuerza muscular.
La fuerza muscular se basa en la habilidad de un músculo normal para lograr contraer y
282
mover una palanca del brazo osteoarticular a través de un rango de movimiento con
resistencia total. La palpación de la unidad músculo-tendón ayuda a evaluar la contracción
muscular. Se deben evaluar ambas extremidades superiores y los resultados se deben
comparar. La prueba de fuerza muscular se considera voluntaria en cuanto requiere de
total concentración y cooperación de la persona. Es una prueba moderadamente
subjetiva. La atrofia muscular, aunque no se califica por separado, es un signo más
objetivo de disfunción motora. Los estudios electromiográficos pueden confirmar la
función motora de músculos específicos o grupos musculares.
14.4.10.3. Deficiencia del nervio digital: Las lesiones nerviosas pueden ocurrir a
cualquier nivel desde los pulpejos hasta la articulación MCP. El pulgar tiene un valor
diferente respecto de la mano que los dedos índice y medio, los cuales poseen también
valores diferentes al del anular y al meñique. Los nervios de los dedos de la región cubital
poseen valores más altos que los nervios de la región radial en el pulgar y el meñique, y
menor en los dedos restantes. A continuación se presentan los criterios para la valoración
del deterioro por pérdidas de sensibilidad en el pulgar, dedos y mano asociada a lesiones
de los nervios de los dedos.
Principios
El déficit sensorial se clasifica de acuerdo a la calidad sensorial y la distribución de la
pérdida sensorial. La calidad sensorial se basa en los resultados de la prueba de
discriminación de dos puntos o de la prueba de monofilamentos realizada sobre el área
palmar distal del dedo, o en la zona más distal del muñón en presencia de una
amputación parcial. Los defectos de sensibilidad en las superficies dorsales del pulgar y
283
los dedos no se consideran como deterioro. El deterioro de calidad sensorial se clasifica
de acuerdo con la Tabla 14.24.
Para esta sección se define la sensibilidad como sigue: sensibilidad normal es una
discriminación de 2 puntos a menos de 6 mm o una percepción de monofilamento de 2.83
g. o menos; pérdida sensorial parcial es una discriminación de 2 puntos de 7 a 15 mm o
una percepción de monofilamento de 3.22 a 6.65 g. (localización pobre y respuesta
anormal a los estímulos sensoriales); pérdida sensorial total es una discriminación de 2
puntos mayor de 15 mm o una percepción de monofilamento mayor de 6.65 g. (la
respuesta al tacto, pinchazo, presión y estímulos vibratorios están ausentes). Esta
clasificación se utiliza sólo para los deterioros causados por lesiones de los nervios del
pulgar y de los dedos. No sustituye la selección del grado de severidad de los déficits
sensoriales o del dolor ocasionado por un trastorno nervioso periférico proximal.
Figura 14.20. Deficiencia del dedo por amputación del pulgar en varias longitudes (escala superior) o pérdida
sensorial transversal total (escala inferior). La pérdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los
valores de amputación.
284
Figura 14.21. Deficiencia del dedo por amputación del anular en varias longitudes (escala superior) o pérdida
sensorial transversal total (escala inferior). La pérdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los
valores de amputación.
285
dedo Ambos nervios digitales Nervio cubital digital Nervio radial digital
comprometida Total Parcial Total Parcial Total Parcial
100 50 25 20 10 30 15
90 45 23 18 9 27 14
80 40 20 16 8 24 12
70 35 18 14 7 24 11
60 30 15 12 6 18 9
50 25 13 10 5 15 8
40 20 10 8 4 12 6
30 15 8 6 3 9 5
20 10 5 4 2 6 3
10 5 3 2 1 3 2
14.4.10.4. Pérdida sensorial longitudinal de los nervios de los dedos: Las deficiencias
por la pérdida sensorial longitudinal se basan en la importancia relativa del lado del dedo
para la función sensorial, así: dedos pulgar y meñique, lado radial 40% y lado cubital 60%;
dedos índice, medio y anular, lado radial 60% y lado cubital 40%. Las superficies
utilizadas para la oposición en varias funciones de pinza y el aspecto cubital del meñique
tienen mayor calificación. En caso de que el dedo meñique haya sido amputado el valor
relativo del lado cubital del dedo anular se convierte en 60% y el del lado radial en 40%,
ya que el dedo anular es ahora el dedo del borde. Los valores de la deficiencia de los
dedos se calculan tal como se describió anteriormente con base en la calidad sensorial y
en la distribución de la pérdida sensorial.
Para facilitar la determinación, los valores de la deficiencia del dedo por la pérdida
sensorial transversal y longitudinal total y parcial, se calculan de acuerdo al porcentaje de
la longitud del dedo afectado. Consultar la Tabla 14.23 para la pérdida sensorial del dedo
pulgar y dedo meñique y la Tabla 14.24 para la pérdida sensorial de los dedos índice,
medio y anular. Una vez se haya obtenido la deficiencia del dedo, ésta debe ser
convertida a deficiencia de la mano mediante la Tabla 14.11
El término pérdida nerviosa total se utiliza para describir un neuroma con anestesia y
síntomas distales severos suficientes para impedir el funcionamiento del dedo y, de
acuerdo con las Figuras 14.20 y 14.21, se le asigna el 100% del valor.
El término pérdida nerviosa parcial describe un neuroma con anestesia distal que causa
una disminución significativa en el funcionamiento del dedo; en las Figuras 14.20 y 14.21
se le asigna el 50% del valor. La deficiencia total del dedo total no puede exceder el 100%
mediante cualquiera de los métodos.
Para determinar la deficiencia por deterioro de los nervios de los dedos se deben seguir
los siguientes pasos:
1. Clasifique los resultados de la prueba de discriminación de 2 puntos (se prefiere a
los resultados de la prueba de monofilamento) para identificar la calidad sensorial
o el tipo de pérdida sensorial para el pulgar y cada uno de los dedos (Tabla14.23).
2. Identifique la distribución de la pérdida sensorial longitudinal (1 nervio) o
transversal (ambos nervios) para el pulgar y cada uno de los dedos. De acuerdo al
286
caso, utilice la Tabla 14.24 o 14.25 para determinar el porcentaje de la deficiencia
del dedo.
3. Determine el nivel de afectación (longitud digital) mediante la escala superior de la
Figura 14.20 para el pulgar o la escala superior de la Figura 14.21 para los dedos.
4. Consulte la Tabla 14.25 para el pulgar y el dedo meñique y la Tabla 14.26 para los
dedos índice, medio y anular, con el fin de determinar la deficiencia del dedo por la
pérdida sensorial total o parcial, transversal o longitudinal (nervio de la cara cubital
o radial) de acuerdo al porcentaje de la longitud digital afectada.
5. Si ambos nervios digitales del mismo dedo están afectados pero a niveles muy
diferentes (longitud digital) o con diferentes severidades sensoriales (una posee
pérdida parcial y la otra pérdida total), las deficiencias sensoriales relacionadas
con los nervios cubital o radial de los dedos se determinan individualmente y los
resultados se suman (Figura 14.22).
6. Convierta la deficiencia de los dedos a deficiencia de la mano, deficiencia de la
extremidad superior y deficiencia total de la persona mediante la Tabla 14.12. En
caso de que un dedo tenga más de una deficiencia, obtenga el valor de la
deficiencia del dedo combinando las distintas deficiencias y luego convierta el
valor del dedo al valor a mano y al valor total de la persona.
Figura 14.22. Deficiencia de la mano por pérdida sensorial total transversal (números en las puntas de los
dedos) y pérdida sensorial longitudinal total en cara radial y ulnar (números a los lados de los dedos) que
involucra el 100% de la longitud de los dedos.
Si una persona cumple con algunos, pero no con todos, los criterios para un nivel
específico de lesión, se utiliza la siguiente categoría inferior para describir la severidad de
la lesión. Usualmente sólo uno de estos nervios será clasificado en una extremidad. En
caso de que 2 o más nervios estén lesionados, la clasificación de la lesión nerviosa más
severa determinará el deterioro para todos los nervios explícitamente sensoriales. Por
ejemplo, si tanto la ramificación cutánea palmar del nervio medio como la ramificación
cutánea palmar del nervio cubital son transectorizadas y no intervenidas, y existe la
287
supuesta pérdida de la sensación protectora y dolor en la distribución de ambos nervios,
se asigna un total del 4% de deficiencia de las extremidades superiores (DES).
Tabla 14.27. Deficiencia por lesión de las ramas sensitivas de los nervios periféricos.
Categoría Mínima Leve Moderada Severa
Lesión de nervios
Sin sensación
sensitivos (puros) Sin
Sensación protectora Sensación protectora protectora (ausencia
sensación protectora
Descripción conservada, ausencia conservada y algo de Sharp-Dull y
(ausencia Sharp-Dull y
de dolor dolor discriminación) o dolor
discriminación) y dolor
significativo
significativo
Deficiencia 1% DES* 2% DES* 3% DES* 4% DES*
*DES: deficiencia de la extremidad superior.
288
Figura 14.23. Inervación motora de las extremidades superiores.
Figura 14.24. Inervación cutánea de la extremidad superior, raíces y nervios periféricos relacionados.
289
Tabla 14.28. Orígenes y funciones de los nervios periféricos de extremidades
superiores.
Segmento Nervio Musculo inervado Función
medular
C1-2-3 Asa Cervical Músculos Hioideos Movimientos laríngeos y faríngeos
C4-5-6 Largo de la cabeza
Flexión de cabeza y cuello
C1 Recto anterior
C1 Recto lateral Inclinación lateral de la cabeza
Esternocleidomastoideo Rotación de cabeza(unilateral), cabeza adelante y mentón
C2-3
arriba(bilateral)
Plexo
Trapecio Fijación hombros, elevación, depresión y aproximación al
C3-4
hombro, elevación del brazo
C3-4-5 Diafragma Respiración
C4-5 Romboides Aducción escápula
C2-8 Escalenos Elevación costillas, inclinación lateral de columna cervical
C3-4-5 Elevador escápula Elevación del hombro
C5-6-7 Serrato anterior Propulsión hombro, elevación brazo
C5-6 Subclavio Fijación primera costilla y clavícula
Supraespinoso
C4-5-6 Aducción del brazo, rotación externa del brazo
Rama del plexo infraespinoso
C5-T1 Pectoral Mayor Propulsión y fijación del hombro, inspiración
Subescapular Redondo
C5-6-7 Aducción y rotación interna del brazo
mayor
C6-7-8 Dorsal ancho Aducción, extensión y rotación interna del brazo
Axilar Deltoides
C5-6-7 Abducción del brazo, propulsión o retroversión del hombro
Redondo menor
C5-6 Bíceps braquial Supinación y flexión del antebrazo
C6-7 Músculo cutáneo Braquial Flexión del antebrazo
C6-7-8 Coracobraquial Proyección del brazo adelante y adentro
C6-7-8 Triceps Extensión del antebrazo
C6-7 Braquioradial Flexión del antebrazo
C5-6-7 Supinador Supinación antebrazo
C6-7-8 Ext. Radial del carpo Extensión de la mano con desviación radial
Ext. de los dedos
Radial
Extensor del meñique, Extensión de los dedos
extensor del índice
C7-8
Ext. lunar del carpo Extensión y aducción de la mano
Extensor corto pulgar Extensión Falange proximal del pulgar
Abductor largo pulgar Abducción del pulgar (radial)
Pronador Redondo Pronación antebrazo
C6-7
Flexor radial carpo Flexión de la mano con desviación radial
Palmar largo Flexión de la mano y tensión de la aponeurosis palmar
Flexor superficial dedos Flexión segunda Falange 2-3-4-5 dedos
Flexor profundo dedos 2-3 Flexión Falanges distales dedos 2-3
C7-T1
Mediano Flexor largo del pulgar Flexión de la Falange distal del pulgar
Pronador cuadrado Pronación antebrazo
Abductor corto pulgar Abducción palmar pulgar
Oponente del pulgar Oposición primer metacapiano
C8-T1
Flexor corto pulgar Flexión primera Falange del pulgar
T1 1-2 lumbricales Extensión Falanges distales dedos 2-3
Flexor ulnar del carpo Flexión mano con desviación ulnar
C7-T1
Flexor profundo dedos 4-5 Flexión Falange distal dedos 4-5
Abductor del meñique,
Movimientos del meñique
Cubital flexor del meñique
C8-T1 Oponente meñique, flexor
Colabora en aducción del pulgar, plano frontal
corto pulgar
Interóseos dorsales Separación dedos
290
Segmento Nervio Musculo inervado Función
medular
Interóseos palmares Aproximación de los dedos
Lumbricales 3-4 Junto con interóseos: flexión primera Falange y extensión de
las distales
291
Tabla 14.29. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros objetivos se describen en la Tabla 14.21-
CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
0 1 7 13 13 13 14 17 20 23 25 26 35 43 49 49 61 65 71 75 80
Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial moderado o Déficit sensorial severo o
II leve II leve a moderado SDRC II moderado SDRC II severo
26 35 43 49 49 81 86 90 95 99
1 7 13 13 13 Déficit motor moderado Déficit sensorial muy severo o
Plexo braquial
Déficit motor leve SDRC II muy severo
(C5 hasta C8, T1)
51 57 63 69 75
Déficit motor severo
71 79 88 93 99
Déficit motor muy severo
0 0a 2 3 3 6 15 16 18 19 20 38 42 47 48 49 53 59 66 70 74
Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial severo o Déficit motor severo Déficit motor muy severo
II leve SDRC II severo
20 21 23 24 25
Tronco superior
7 9 11 13 13 Déficit sensorial severo o
(C5; C6, Erb - Duchene)
Déficit sensorial moderado o SDRC II muy severo
SDRC II moderado
18 22 25 25 25
1 5 9 13 13 Déficit motor moderado
Déficit motor leve
0 0a 0a 1 1 1 18 20 22 24 25 26 28 31 33 35
Déficit sensorial leve o SDRC Déficit motor severo Déficit motor muy severo
II leve
1 2 3 3 3 Déficit sensorial
Tronco medio (C7) moderado o SDRC II
moderado
3 3 4 4 4 Déficit sensorial
severo o SDRC II severo
292
Tabla 14.29. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros objetivos se describen en la Tabla 14.21-
CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
0a 2 5 7 9
Déficit motor leve
9 11 13 13 13
Déficit motor moderado
0 0a 1 3 4 5 13 13 14 15 16 36 40 44 48 49 50 55 61 65 69
Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial severo o Déficit motor severo Déficit motor muy severo
II leve SDRC II severo
Tronco inferior
5 7 9 10 12 16 17 18 19 20
(C8 T1, Dejerine-
Déficit sensorial moderado o Déficit sensorial severo o
Klumpke)
SDRC II moderado SDRC II muy severo
1 5 9 13 13 18 22 25 25 25
Déficit motor leve Déficit motor moderado
SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe calificarse con pruebas objetivas.
ES: Extremidad Superior.
aDeficiencia no calificable
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
293
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
12223
Déficit motor moderado
33334
Déficit motor severo
44455
Déficit motor muy severo
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado
33444
26 28 31 33 35
Déficit sensorial severo o
18 20 22 24 25 Déficit motor muy severo
Axilar 0 SDRC II severo
Déficit motor severo
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
0a 2 5 7 9
Déficit motor leve
9 11 13 13 13
Déficit motor moderado
0a 0a 1 1 1
Escapular dorsal 0 Déficit motor leve
12223
294
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Déficit motor moderado
33334
Déficit motor severo
44455
Déficit motor muy severo
0a 1 2 3 4
Déficit motor leve
45678
Déficit motor moderado
Torácico largo 0
8 8 9 10 11
Déficit motor severo
11 12 13 13 13
Déficit motor muy severo
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve
12233
Braquial cutáneo interno o Déficit sensorial moderado o
cutáneo medial del SDRC II moderado
antebrazo
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
Mediano
295
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
26 26 27 29 31
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
0a 3 5 8 10 14 14 17 20 23
Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial moderado o
32 33 35 37 39
II leve (verificado SDRC II moderado (verificado
Déficit sensorial muy severo o
Mediano objetivamente) objetivamente)
0 SDRC II muy severo
Encima de antebrazo
(verificado objetivamente)
0a 3 6 9 12 14 14 17 20 23
Déficit sensorial moderado Déficit motor moderado.
26 26 29 32 35
Déficit motor severo
33 36 40 43 45
Déficit motor muy severo
0a 1 2 3 4
Déficit motor leve
45678
Déficit motor moderado
Rama Interósea anterior 0
8 8 9 10 11
Déficit motor severo
11 12 13 13 13
Déficit motor muy severo
0a 3 5 8 10 26 26 27 29 31
Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial severo o
Mediano
II leve (Objetivamente 14 14 17 20 23 SDRC II severo (verificado
Debajo del antebrazo –
verificable) Déficit sensorial moderado o objetivamente)
nervio completo
0 SDRC II moderado (verificado
(ver tabla 14.23 para
0a 1 1 2 3 objetivamente) 32 33 35 37 39
síndrome del túnel
Déficit motor leve Déficit sensorial muy severo o
carpiano)
SDRC II muy severo
33445 (verificado objetivamente)
296
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Déficit sensorial moderado
56678
Déficit motor severo
7 8 9 9 10
Déficit motor muy severo
0a 0a 1 1 2
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
22344
Déficit sensorial moderado o
Mediano SDRC II moderado (verificado
Debajo del antebrazo – objetivamente)
Palmar radial digital del 0
pulgar 45556
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
66677
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 1 1 2 3
Déficit sensorial leve o SDRC
Mediano II leve (Objetivamente
Debajo del antebrazo – verificable)
Palmar cubital digital del 0
pulgar 34567
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
297
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
77889
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
9 9 10 10 11
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
12233
Déficit sensorial moderado o
Mediano SDRC II moderado (verificado
Debajo del antebrazo – objetivamente)
Palmar radial digital del 0
dedo índice 33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 1 1 1
Mediano
Déficit sensorial leve o SDRC
Debajo del antebrazo –
II leve (Objetivamente
Palmar cubital digital del 0
verificable)
dedo índice
11222
298
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
23333
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
33444
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
Mediano
objetivamente)
Debajo del antebrazo –
0
Palmar radial digital del
33444
dedo medio
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
Mediano 0a 0a 1 1 1
Debajo del antebrazo – o Déficit sensorial leve o SDRC
Palmar cubital digital del II leve (Objetivamente
299
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
dedo medio verificable)
11222
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
23333
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
33444
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 0 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
11122
Déficit sensorial moderado o
Mediano
SDRC II moderado (verificado
Debajo del antebrazo –
0 objetivamente)
Palmar cubital digital del
cuarto dedo
22222
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
23333
Déficit sensorial muy severo
0a 0a 1 1 1 14 14 16 17 19
Musculocutáneo 0
Déficit sensorial leve o SDRC Déficit motor severo
300
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
II leve (Objetivamente
verificable) 18 20 22 23 25
Déficit motor muy severo
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
33444
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
44444
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 2 3 5 6
Déficit motor leve
7 8 10 11 13
Déficit motor moderado
Radial
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable) 14 15 17 20 23
Radial Déficit motor moderado 34 36 38 40 42
Parte superior del brazo 0 12233 Déficit motor muy severo
con pérdida del tríceps Déficit sensorial moderado o 23 25 25 25 25
SDRC II moderado (verificado Déficit motor severo
objetivamente)
33444
301
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
44444
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 3 6 9 12
Déficit motor leve
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
33444
Radial Déficit sensorial severo o 18 20 22 24 24 25 28 31 33 35
0
Codo con tríceps SDRC II severo (verificado Déficit motor severo Déficit motor muy severo
objetivamente)
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 2 5 7 9
Déficit motor leve
9 11 13 13 13
302
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Déficit motor moderado
0a 0a 1 1 1
Déficit motor leve
12223
Déficit motor moderado
Subescapular
0
(Superior e inferior)
33334
Déficit motor severo
44455
Déficit motor muy severo
0a 0a 1 1 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
12233
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
33444
14 14 14 15 16
Supraescapular 0 Déficit sensorial severo o
Déficit motor muy severo
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
44555
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 1 2 3 4
Déficit motor leve
303
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
45678
Déficit motor moderado
8 9 10 11 12
Déficit motor severo
0a 0a 1 2 3
Déficit motor leve
33445
Déficit motor moderado
Toracodorsal 0
56678
Déficit motor severo
7 8 9 9 10
Déficit motor muy severo
Ulnar
0a 0a 1 1 2
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
22344
Déficit sensorial moderado o
26 26 29 32 35
SDRC II moderado (verificado
Déficit motor severo
Ulnar (Cubital) objetivamente) 14 15 17 20 23
0
Sobre el antebrazo Déficit motor moderado
33 36 40 43 46
45556
Déficit motor muy severo
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
66677
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
304
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
(verificado objetivamente)
0a 3 6 9 12
Déficit motor leve
0a 0a 1 1 2
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
22344
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
0a 2 5 7 9
Déficit motor leve
9 11 13 13 13
Déficit motor moderado
0a 0a 0a 0a 1
Ulnar (Cubital) Déficit sensorial leve o SDRC
Debajo del antebrazo – II leve (Objetivamente
0
Ulnar palmar digital del verificable)
cuarto dedo
11111
305
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
11122
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
22222
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
0a 0a 0a 0a 1
Déficit sensorial leve o SDRC
II leve (Objetivamente
verificable)
11111
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
Ulnar (Cubital)
objetivamente)
Debajo del antebrazo –
0
Radial palmar digital del
11122
quinto dedo
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
22222
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
Ulnar (Cubital) 0a 0a 0a 0a 1
Debajo del antebrazo – 0 Déficit sensorial leve o SDRC
Ulnar palmar digital del II leve (Objetivamente
306
Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES 26 – 49% ES 50 – 100 ES
DEFICIENCIA (ES%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
quinto dedo verificable)
11122
Déficit sensorial moderado o
SDRC II moderado (verificado
objetivamente)
22222
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo (verificado
objetivamente)
23333
Déficit sensorial muy severo o
SDRC II muy severo
(verificado objetivamente)
SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas.
ES: Extremidad Superior
aDeficiencia no calificable.
307
14.4.10.8. Neuropatías por atrapamiento: Esta sección se utilizará para calificar el
atrapamiento del nervio periférico o la compresión local de los nervios mediano, cubital y
radial. La compresión local del nervio mediano en la muñeca o síndrome del túnel
carpiano es la condición más frecuentemente seguida por la compresión local del nervio
cubital del codo.
La neuropatía por atrapamiento se debe determinar solo mediante los métodos descritos
en esta sección. Si los resultados de las pruebas excluyen las condiciones de calificación
que emplea este método, la calificación puede ser ejecutada mediante la metodología de
calificación de la deficiencia basada en diagnóstico por dolor no especificado de mano,
codo y muñeca. No se permiten valores de deficiencia adicionales por disminución de
fuerza de agarre, por pérdida del movimiento o por dolor.
Las valoraciones deberán ser realizadas por personal de salud especializado y experto,
según los requerimientos de cada caso particular y los reportes de estas deben contener
la información requerida para la calificación.
Historial clínico: Los antecedentes deben incluir una relación de las ocupaciones, oficios
extra laborales, AVD, factores que alivian o agravan los síntomas, comorbilidad,
diagnósticos y procedimientos quirúrgicos anteriores o traumas. La afectación de un
nervio periférico importante o alguna de sus ramas se manifiesta con perturbación de una
función motora, sensorial o autónoma. Los síntomas pueden variar desde parestesias
intermitentes leves (adormecimiento y/o cosquilleo), hasta parestesias constantes.
Examen físico. El examen físico evalúa las alteraciones de sensibilidad, fuerza muscular,
rango de movimiento y reflejos musculares. La prueba de provocación, mediante el signo
de Tinel, las pruebas de Phalen, Adson y demás, pueden ofrecer claves en cuanto al
diagnóstico, pero la sensibilidad y especificidad de éstas pruebas son demasiado bajas
como para que sean útiles en la confirmación de un diagnóstico con propósitos de la
calificación de la deficiencia. Se consideran fiables los hallazgos objetivos de atrofia
muscular y debilidad neurológica (no la debilidad causada por el dolor de una prueba de
fuerza, observada en la prueba de fuerza de agarre con dinamómetro). Se consideran
moderadamente fiables hallazgos subjetivos como la sensibilidad disminuida, medida por
la discriminación de 2 puntos, la ausencia de percepción del estímulo con punta afilada
vs. punta roma, o la prueba de monofilamento anormal. Los cambios sensoriales en los
cuales la persona comenta que un estímulo se siente subjetivamente diferente en una
distribución nerviosa comparada con otra, y los cambios de la percepción de vibración, no
son suficientemente sensibles o específicos para utilizarlos en el diagnóstico de una
afectación nerviosa local con propósitos de valoración de daño.
Un punto fundamental es que sin tener en cuenta la causa del daño nervioso, los estudios
de electrodiagnóstico esencialmente pueden detectar únicamente: 1) la desmielinización
309
(lesión neuropráxica), la cual puede causar tanto un retardo conductivo como un bloqueo
conductivo, dependiendo de la severidad del proceso; 2) pérdida de axones (lesión
axonotmética), la cual se manifiesta como falla conductiva, inestabilidad de la membrana
muscular; y 3) reinervación (EMG de aguja). Para la calificación de la deficiencia los
estudios de conducción nerviosa de los miembros superiores deben llevarse a cabo a una
temperatura de más de 32°C. La temperatura del miembro debe registrarse en el informe.
En caso de que el calificador descubra una pérdida sensorial o una pérdida de fuerza
neurológica en el examen físico de una persona con estudios de conducción nerviosa
normales o con tan solo un retardo conductivo, debe pensarse en que el examen físico o
la prueba de conducción nerviosa se encuentran incorrectos, por esta razón es necesario
repetir el examen físico por el mismo u otro examinador y/o repetir la prueba de
conducción nerviosa.
Los modificadores de grado para los hallazgos físicos y los resultados de las pruebas,
son:
Para calificar una clase 3 por hallazgos físicos, debe existir adormecimiento constante
(historial clínico) y no una sensación protectora (ausencia de reconocimiento de punta
afilada vs. roma), y una discriminación de 2 puntos de 16 mm o más para el nervio
mediano o cubital. Igualmente debe estar presente un grado 3 o menos de función
motora, o antecedentes de una transferencia quirúrgica del tendón para la restauración de
la función. Esta situación no se da casi nunca en el atrapamiento nervioso periférico.
Retardo de conducción. Se define como un pico distal sensorial y o una latencia motora
significativamente prolongados. Es medida mediante latencias distales (milisegundos) y
cálculos de velocidad de conducción (metros por segundo). Las velocidades de latencias
y conducción que son más lentas que las del Apéndice 1 califican como retardo de
conducción para la evaluación de las deficiencias. La temperatura del miembro superior
debe registrarse en el informe y debe ser de por lo menos 32°C.
311
Bloqueo de conducción. Se mide a través de la amplitud (voltaje) de la respuesta
motora, sensorial o mixta. La estimulación proximal al sitio del compromiso nervioso
ocasiona disminución de la amplitud distal al compromiso (prueba motora o prueba
sensitiva ortodrómica). Mediante la prueba sensitiva ortodrómica la estimulación distal del
sitio afectado produce una disminución en la amplitud proximal al sitio del compromiso.
Para efectos de calificación de la deficiencia deberá utilizarse para los nervios
exclusivamente sensoriales la amplitud del potencial de acción del nervio sensorial
(SNAP, por sus siglas en inglés ) y para los nervios motores y sensoriales mixtos el
potencial de acción muscular compuesto (CMAP, por sus siglas en inglés); las
amplitudes sensoriales de voltaje más bajas son más difíciles de registrar y están más
influenciadas por los factores técnicos durante el proceso de prueba.
Los atrapamientos nerviosos muy leves realmente existen y pueden no cumplir criterios
para calificación de una deficiencia y por lo tanto no alcanzan un grado de deterioro
calificable.
312
Si se han realizado múltiples pruebas de neuroconducción, se utilizará la prueba
preoperatoria más reciente. Si los resultados de los estudios más recientes no pueden
compararse directamente con los criterios diagnósticos de este capítulo, y los resultados
de un estudio previo se comparan con facilidad, el calificador deberá emplear los
resultados que más fácilmente se puedan comparar con estos criterios.
Si el resultado electrodiagnóstico preoperatorio no alcanza para la definición de ‗anormal‘,
de este capítulo, pero aparece un electrodiagnóstico postoperatorio que cumple con estos
criterios por complicaciones quirúrgicas, la persona deberá calificarse con los criterios de
la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial. Esta sección
no debe ser utilizada para la calificación de estos casos raros.
Electrodiagnóstico postoperatorio
Los análisis de conducción nerviosa postoperatoria no se requieren para la calificación de
los síndromes de compresión nerviosa focal. Usualmente ocurre una mejoría significativa
en los estudios de neuroconducción. Parte de la mejoría sucede casi de forma inmediata y
otras mejorías, en meses. Muchos personas se recuperan y son asintomáticas, aunque la
prueba de conducción nerviosa aún detecta retardos menores (latencias prolongadas).
Sea que las pruebas de conducción nerviosa realicen una recuperación o no a un estado
normal después del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, esto no influye en la
calificación. Para la calificación de la deficiencia se utilizara el estudio electrodiagnóstico
preoperatorio a menos que se hayan efectuado estudios postoperatorios para verificar la
efectividad del tratamiento quirúrgico y que éstos sean claramente peores que en el
preoperatorio.
314
clínica intermitente significativos
intermitentes
Hallazgos Sensibilidad
Normal Normal Atrofia o debilidad NA
físicos disminuida
Normal (0-20) 0 Normal (0-20) 0 Leve (21-40) 1 Leve (21-40) 1
Escala
Leve (21-40) 1 Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 Moderado (41-60) 2 NA
funcional
Moderado (41-60) 2 Moderado (41-60) 2 Severo (61- 80) 3 Severo (61- 80) 3
Deficiencia
0 123 456 789 NA
ES*
*Extremidad superior
Procedimiento de calificación
Con el fin de calificar la deficiencia por compromiso nervioso focal, utilice la Tabla 14.31.
Los modificadores de grado se describen para los hallazgos de las pruebas, Historial
clínico y hallazgos físicos. Si los hallazgos de las pruebas son modificador de grado 0 (ej:
electrodiagnóstico normal o no cumple con los estándares), no utilice esta sección. Utilice
el QuickDASH para modificar el grado y para seleccionar la el puntaje numérico apropiado
de la deficiencia:
315
En los casos en que se haya llevado a cabo una descompresión quirúrgica, si el análisis
preoperatorio no cumple con los criterios seña lados, esta sección no podrá ser utilizada
para calificar la deficiencia. Para estos casos se emplearán los criterios de la deficiencia
basada en diagnóstico (DBD). Si los estudios de electrodiagnóstico preoperatorios son
normales y las complicaciones quirúrgicas ocasionan un estudio de electrodiagnóstico
postoperatorio que cumple con los criterios de anormalidad, la persona deberá ser
calificada mediante la sección Deficiencias por alteraciones de los nervios periféricos
como si hubiera ocurrido una lesión nerviosa parcial.
Para las personas cuya única anormalidad de neuroconducción es relativamente
prolongada, las latencias nerviosas del mediano, cubital o radial comparadas con las
demás latencias nerviosas de las extremidades superiores para distancias similares, el
diagnóstico del síndrome del túnel carpiano o la compresión nerviosa cubital, no está
establecido para la calificación de las deficiencias. Dichos personas se clasifican en el tipo
0 por los hallazgos de las pruebas de acuerdo a la Tabla 14.23, y no se califican por
medio de esta sección.
Las personas cuyos hallazgos de las pruebas describen latencias normales pero los
resultados de ―pulgadas‖ originan la detección de un retardo de conducción y/o un cambio
de amplitud en 1 o pocos segmentos nerviosos de 1 cm, se consideran como personas
con un estudio de neuroconducción normal para la calificación de la deficiencia. La
interpretación de los resultados para los síndromes de atrapamiento específicos se provee
en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de atrapamiento).
Según la International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome se clasifica
en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos
comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios,
mientras que el tipo II sí existe. Por lo anterior, para efectos de la calificación, se asumen
por aparte los dos tipos:
SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 14.32 (Calificación del SDRD tipo I para
miembro superior)
SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia
por alteraciones de nervio periférico de nervio periférico de miembros superiores
(Tabla 14.30). En ambas tablas se determina el grado de severidad de SDRC con
base en la Tabla 14.23; los puntos allí obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente
manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada, 6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9
o más puntos.
316
Para determinar la deficiencia, se tendrán en cuenta los criterios de diagnóstico clínico
descritos en las ―Guías Clínicas del Síndrome de Dolor Regional Complejo‖ (ver Anexo
14.2).
317
Tabla 14.33. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I
(miembro superior).
Clase
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
funcional
Deficiencia
0% MS 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS
Global
Grado de 1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90
severidad (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Criterios El
diagnósticos diagnóstico
4 o 5 puntos 6 o 7 puntos 8 puntos 9 o más puntos
objetivos a no está
(Tabla 14.25) soportado
Historia Sin Leve Moderado Severo Muy severo
funcional b, c problema
Examen físico b, Sin Leve Moderado Severo Muy severo
d problema
Estudios Sin Leve Moderado Severo Muy severo
clínicosb, e problema
a Factor principal.
b Factor modulador.
c Aplicar Tabla de ajuste de Factores Moduladores de Historia Funcional (Tabla 14.7).
d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 14.8).
e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 14.9).
318
Anexo 14.1
Evaluación electrodiagnóstica de síndromes de compresión
Retraso de conducción
Para el síndrome de túnel del carpo o STC (nervio mediano), los criterios incluyen:
Bloqueo de conducción
Para propósitos de evaluación de discapacidad, la definición de bloque de conducción del
nervio mediano en el túnel del carpo es una caída en la amplitud del potencial de la acción
motriz compuesto (CMAP) músculo aductor corto del pulgar de al menos 30% cuando se
compara estimulación de la muñeca con estimulación de la palma. Debe tenerse cuidado
para asegurar que estimulación del nervio mediano sobre la palma sea supramaximal y
que otros músculos tenares intrínsecos (nervio ulnar) no hayan sido estimulados por
conducción por volumen; la forma de onda del CMAP debe ser similar en forma y no debe
cambiar cuando se incremente la intensidad de estimulación. En muchos personas los
problemas técnicos asociados con este método impiden un diagnóstico claro de bloqueo
de conducción motriz en el síndrome de túnel del carpo.
Pérdida de axones
319
Para propósitos de evaluación de discapacidad, la pérdida de axones se confirma por
medio de EMG o por evaluación de conducción neural. En el síndrome de túnel del carpo,
la pérdida de axones usualmente puede establecerse por medio de hallazgos de
―denervación‖ usando EMG. EMG debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la
eminencia tenar (APB) y típicamente mostrará al menos algo de gran amplitud y
generalmente unidades de potencial polifásica motriz en CTS crónico. Debe reducirse la
contracción.
Retrazo de conducción
Para el síndrome de túnel ulnar en la muñeca (nervio ulnar), los criterios incluyen:
Bloqueo de conducción
Para bloqueo de conducción de nervio ulnar, debe registrarse una caída de al menos 30%
en el potencial de acción compuesto de músculo aductor del meñique o del músculo
dorsal interóseo cuando se compara estimulación en la muñeca con estimulación en la
palma.
Pérdida de axones
Para propósitos de evaluación de discapacidad, la evaluación de pérdida de axones se
realiza por medio de EMG o por evaluación de velocidad de conducción neural. EMG
debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la eminencia hipotenar (aductor del
meñique) o primer músculo dorsal interóseo. In síndrome de túnel ulnar crónico,
usualmente mostrará al menos unidades de potencial polifásica motriz de gran amplitud.
Debe reducirse la contracción.
320
En evaluación de conducción neural, se reconoce la pérdida de axones por medio de un
CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV), por medio de estimulación palmar.
Retrazo de conducción
Criterios para diagnóstico de neuropatía ulnar en el codo, para propósitos de evaluación
de discapacidad, incluyen velocidad de conducción motriz menor a 50 m/s para un
segmento de 8 a 10 cm del nervio posterior al codo, o una velocidad de conducción para
un segmento de 8 a 10 cm desde una posición sobre el codo a otra bajo el codo, que es al
menos 10 m/s más lenta que la velocidad de conducción en el segmento que va desde
debajo del codo hasta la muñeca.
Para neuropatía ulnar en el codo, el codo debe posicionarse a 70° o 90° de flexión para
medición y estimulación. Esta posición aproxima superficies de medición de la forma más
cercana posible a la longitud del nervio. Velocidad de conducción debe calcularse para un
segmento de 8 a 10 cm del nervio ulnar, posterior al codo. Debe evitarse estimulación a
más de 3 cm de distancia del epicóndilo, pues el nervio se torna bastante profundo en el
músculo cubital anterior, y existe riesgo sustancial de estimulación submaximal.
Bloqueo de conducción
Para estos exámenes, el electrodo de registro motriz puede ubicarse sobre el músculo
aductor del meñique o el primer músculo dorsal interóseo (FDI). Registros desde el
músculo FDI pueden aumentar la sensibilidad del examen. Con la presencia concomitante
de retrazo de conducción por los criterios arriba explicados, una reducción en la amplitud
del CMAP mayor al 40% cuando el segmento ubicado arriba del codo (a través del codo)
se compara con el del segmento ubicado bajo el codo, hay consistencia con bloqueo de
conducción motriz del nervio ulnar en el codo. Si la velocidad de conducción en ambos
segmentos del nervio ulnar es inferior a 45 m/s, y las velocidades de conducción
calculadas en los nervios mediano y radial son normales (mayores a 50 m/s), existe, por
lo menos, bloqueo de conducción motriz del nervio ulnar, bajo estas definiciones.
Pérdida de axones
Para neuropatía ulnar en el codo, la pérdida de axones diagnosticada para propósitos de
evaluación de discapacidad se realiza usualmente por medio de EMG. Cambios por
denervación (ondas positivas, fibrilaciones, unidades motoras polifásicas de gran
amplitud) deben presentarse en músculos inervados por el nervio ulnar, distales al sitio de
compresión. El músculo FDI puede ser el músculo más sensible a la neuropatía ulnar
focal. Ni cambios limitados al músculo FDI o el eximir los músculos del antebrazo
Excluyen la posibilidad de un codo afectado.
Para la poco común neuropatía del nervio medio cerca al codo, estudios de conducción
neural no permiten necesariamente realizar un diagnóstico con suficiente certeza para
evaluación de discapacidad. Estudios que fallan en concordar con las definiciones listadas
abajo se consideran como estudios normales para propósitos de evaluación de
discapacidad.
Retraso de conducción
Una velocidad de conducción motriz del antebrazo (estimulación próxima al pliegue de
codo flexionado, con registro desde el APB) calculada que sea menor a 50 m/s mientras
la latencia motriz distal (muñeca a APB) sea normal (menor a 4.5 milisegundos) es
consistente con una lesión proximal, causante del retrazo de conducción motriz. Tanto
una latencia distal prolongada con estimulación en la muñeca como una velocidad de
conducción motriz del antebrazo lenta para el nervio medio, sugieren solamente síndrome
de túnel del carpo con bloqueo de conducción de los axones conductores más veloces.
Usualmente esto no es señal de ocurrencia simultánea de síndrome de túnel del carpo y
neuropatía por compresión proximal del nervio mediano cerca al codo.
Bloqueo de conducción
Con estimulación en el codo y registro desde el APB, una amplitud del CMAP menor a 4
mV, en presencia de una velocidad de conducción motriz del antebrazo de menos de 50
m/s, con latencia motriz distal en la muñeca de menos de 4.5 milisegundos, es
consistente con compresión proximal o en el codo, del nervio mediano, asumiendo que
evaluación ulnar ha excluido anastomosis congénita de los nervios ulnar y mediano.
Usualmente también habrá un cambio significativo en la configuración de la forma de
onda del CMAP. En evaluaciones bilaterales con estimulación justo arriba del pliegue de
flexión del codo, el hecho de que la amplitud del CMAP en el lado involucrado sea 50% o
menos que la amplitud en el lado no involucrado, tanto en el APB como en el músculo
pronador cuadrado, califican como bloqueo de conducción.
Pérdida de axones
Deben presentarse cambios por denervación, limitados a los músculos inervados por el
nervio medio distal a la compresión en el codo. Para neuropatía por compresión en el
músculo pronador redondo, el EMG debe mostrar cambios por denervación (potenciales
fibrilantes y ondas positivas y/o potenciales polifásicos de gran amplitud) en al menos 2 de
los músculos del antebrazo inervados distalmente por el nervio medio. Estos músculos
son el músculo flexor radial del carpo, músculo flexor común superficial de los dedos de la
mano, músculo flexor común profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3, músculo
flexor largo del pulgar, y el músculo pronador cuadrado. Se han reportado anormalidades
más comúnmente en el músculo flexor largo del pulgar y en el músculo flexor común
322
profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3. Para neuropatía por compresión en el
brazo distal (en los ligamentos de Struthers) el EMG debe, sumado a los criterios
mencionados, mostrar cambios por denervación (potenciales fibrilantes y ondas positivas)
en el músculo pronador redondo. Exámenes por EMG realizados únicamente en el ABP
sugieren fuertemente que existe síndrome de túnel del carpo, en cambio de neuropatía
proximal mediana presente en el codo. Estudios de conducción neural no deben ser
consistentes con una neuropatía periférica generalizada, y el examen por EMG no debe
ser consistente con una lesión proximal (plexopatía o radiculopatía). Debe reducirse la
contracción.
La compresión del nervio radial cerca al codo o la axila, o en los surcos espira lados del
húmero es rara, y el resultado exitoso de una descompresión quirúrgica de la ―compresión
del nervio radial‖ en el codo (compresión del nervio posterior interóseo) en una persona
con cubrimiento de gastos por accidente laboral es aún más raro. Estos diagnósticos
deben realizarse con precaución. Trauma aislada a la rama sensorial, el nervio radial
superficial (―neuropatía de las esposas‖), no es una compresión y debe evaluarse desde
la sección de herida aguda del nervio periférico. Esta herida puramente sensorial produce
ralentización de la conducción sensorial del nervio radial y/o reducción en la amplitud del
SNAP con registro en el pulgar, con un cuadro motriz del nervio radial normal.
Para la situación poco común de compresión del nervio radial justo debajo del codo
(nervio posterior interóseo en el músculo supinador) estudios bilaterales son de ayuda, ya
que este es un proceso que rara vez es bilateral. Debe haber un SNAP del nervio radial
superficial normal (mayor a 7 uV) pues el nervio radial superficial se eleva en sitios
próximos al lugar de compresión.
Retraso de conducción
Velocidades de conducción absolutas calculadas para el nervio radial son difíciles de
interpretar, ya que es difícil medir de forma precisa la longitud del nervio radial por medio
de técnicas superficiales. Por medio de estimulación en el codo y realizando registro de
respuesta en el músculo extensor del índice, una latencia motriz en el lado involucrado
que es de 2 o más milisegundos mayor que en el lado no involucrado es consistente con
retrazo de conducción motriz.
Bloqueo de conducción
En lesiones que involucran bloqueo de conducción, el CMAP del músculo extensor del
índice (EIP) debe ser normal comparado con el lado contra lateral, con estimulación en la
mitad del antebrazo (generalmente el lado normal tendrá una amplitud mayor a 3 mV).
Debe ser de al menos 30% inferior con un estímulo, en o justo arriba del codo.
Pérdida de axones
En lesiones que involucran pérdida de axones, debe haber una reducción en el CMAP,
registrado desde el EIP (generalmente menor a 2 mV) y al menos 30% menor que el
CMAP contra lateral. El examen EMG debe mostrar cambios por denervación en al menos
dos de los siguientes músculos: EIP, extensor ulnar del carpo, o extensor de los dedos.
Adicionalmente, los músculos inervados por el nervio radial, próximos al origen del nervio
posterior interóseo deben ser normales (tríceps, supinador largo, extensor radial largo del
carpo). El examen por EMG no debe ser consistente con radiculopatía cervical o
323
plexopatía, y un estudio de conducción neural no debe ser consistente con una neuropatía
periférica generalizada.
324
ANEXO 14.2.
Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo
4. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos.
325
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
15.1. OBJETIVO
a) Pie y tobillo: desde la diáfisis de la tibia hasta las yemas de los dedos.
b) Rodilla: desde la diáfisis de fémur hasta la diáfisis de la tibia.
c) Cadera: desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur.
15.2 ALCANCE
Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades
inferiores; requiere la evaluación de los tejidos blandos, músculos, tendones, ligamentos,
estructuras óseas y articulaciones; no obstante, las patologías vasculares se califican en
el capítulo 4 (deficiencias por alteraciones del sistema cardiovascular).
326
1 Leve 1 – 13% EI 1 – 5%
2 Moderado 14 – 25% EI 6 – 10%
3 Severo 26 – 49% EI 11 – 19%
4 Muy severo 50 – 100% EI 20 – 40%
Los propósitos del uso de las tablas según segmentos anatómicos son dos: 1) establecer
la clase más apropiada para un diagnóstico regional y, 2) determinar la deficiencia
numérica final con base en los factores moduladores.
Existen cinco tipos de gravedad para la DBD que en las tablas se verán como columnas:
Tipo Gravedad
0 No existe un problema objetivo.
1 Problema leve.
2 Problema moderado.
3 Problema severo.
4 Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones.
En relación con la evaluación de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez,
ya que se duplicaría si se toman en cuenta tanto el tejido blando como el músculo/tendón.
327
15.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES
Signos y síntomas: la historia clínica debe describir los más importantes en sus
características de calidad, frecuencia y duración, como dolor, adormecimiento,
parestesias, debilidad y dificultades funcionales; además de aquellos factores que los
incrementan o los alivian.
15.4.2. Calificación del pie y tobillo: Se realiza mediante la Tabla 15.2. El pie y el tobillo
se definen como la región que va desde la parte inferior de la tibia media hasta los dedos
incluyendo todo el hueso, la articulación, las estructuras ligamentosas y de tejido blando
que incluyen las articulaciones.
328
Tabla 15.2. Tabla de deficiencias de pie y tobillo.
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Tejido blando:
Uñas, callos, espolones, úlceras 0 01122
plantares; contusión / lesiones;
fascitis plantar; fibromatosis Sin hallazgos anormales
Hallazgos significativos y
objetivos en el examen o NA NA NA
plantar; masa de tejido blando consistentes a la palpación
estudios radiográficos en
sintomática (ganglión, entre otros); y/o en a nivel radiológico
Miembros Inferiores
bursitis retrocalcánea
Músculo / Tendón:
0 01 1 2 2 14 15 16 17 18 28 31 34 37 40
Hallazgos a la palpación y/o
Desgarro; tendinitis; o ruptura del radiológicos
Sin hallazgos anormales
tendón del tibial posterior, Aquiles 34567 Deformidad no fija y pérdida Deformidad fija y pérdida de
objetivos de daño en músculo
o tendón peroneal (todos los Déficits motores leves de la función tendinosa la función tendinosa
o tendón en Miembros
demás tendones inferiores) 7 8 10 12 13 específica específica
Inferiores
Déficits motores moderados
y/o debilidad significativa
0 01 1 2 2
Hallazgos a la palpación y/o
radiológicos
Sin hallazgos anormales 12223
Desgarro; tendinitis; o ruptura h/o
objetivos de daño en músculo
del tendón Todos los demás Déficits motores leves
o tendón en Miembros
tendones 34567
Inferiores
Déficits motores moderados
y/o debilidad significativa
Ligamento/ Hueso/ Articulación:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100%
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
0 01 1 2 2 14 15 16 17 18
Inestabilidad Articular/ Laxitud Sin hallazgos significativos Laxitud ligamentosa severa
ligamentosa - Traumáticas anormales objetivos de daño Inestabilidad clínica en Rayos X en posición
en músculo o tendón en MI. forzosa (Radiografía AP en
329
posición forzosa:> 6mm de
apertura excesiva o > 15° de
apertura en varo comparado
con el lado opuesto normal;
Radiografía lateral en posición
forzosa: cajón anterior:> 6mm
de apertura excesiva
comparado con el lado
opuesto normal.
34567
Laxitud ligamentosa leve
(Radiografía AP en posición
forzosa: apertura excesiva de
2-3 mm o 5-9 grados de
apertura en varo comparado
con el lado opuesto normal)
7 8 10 12 13
Laxitud ligamentosa
moderada (Radiografía AP en
posición forzosa: apertura
excesiva de 4-6 mm o 10-15
grados de apertura en varo
comparado con el lado
opuesto normal; Radiografía
lateral en posición forzosa:
cajón anterior de 4-6 mm
apertura excesiva comparado
con el lado opuesto normal.
0 12 4 6 7
Inestabilidad Articular/ Laxitud
ligamentosa - Traumáticas Sin hallazgos significativos
Inestabilidad dorsal
Metatarso - Falange anormales objetivos de daño
comparado con el lado
en músculo o tendón en
opuesto
Miembros Inferiores
Fractura/Dislocación:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
330
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
0 34567 14 17 19 21 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58
No desplazada con hallazgos
mínimos Desalineación muy severa, no
Déficits de movimiento
Tibia 5 7 9 11 13 unión con angulación o
Curada, sin déficits objetivos moderados a severos y/o No unión infectada.
deformidad rotacional o unión
Déficits leves de movimiento desalineación moderada
con osteomielitis
y/o desalineación leve
0 34567 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68
No desplazada con hallazgos
mínimos Desalineación muy severa, no
Déficits de movimiento
Tibia (intrarticular - pilón / plafón) unión con angulación o
Curada, sin déficits objetivos 7 8 10 12 13 moderados a severos y/o No unión infectada.
deformidad rotacional o unión
Déficits leves de movimiento desalineación moderada
con osteomielitis
y/o desalineación leve
Tobillo 0 34567 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68
0 34567 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68
No desplazada con hallazgos
mínimos Déficits de movimiento
Desalineación muy severa, no
7 8 10 12 13 moderados a severos y/o
Talón unión con angulación o
Curada, sin déficits objetivos Déficits leves de movimiento desalineación moderada; No unión infectada.
deformidad rotacional o unión
y/o desalineación leve; necrosis avascular con
con osteomielitis
necrosis avascular sin colapso colapso del cuerpo talar
del cuerpo talar
0 34567 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43
Calcáneo No desplazada con hallazgos Déficits de movimiento Desalineación muy severa, no
Curada, sin déficits objetivos
mínimos moderados a severos y/o unión con angulación
331
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
7 8 10 12 13 desalineación/angulación
Déficits leves de movimiento moderada
y/o desalineación/angulación
leve
0 23334 14 15 16 17 18 26 28 30 32 34
No desplazada con hallazgos
mínimos Déficits de movimiento
Navicular/Cuboides (transtarsal)
56789 moderados a severos y/o Desalineación muy severa, no
/charcot Curada, sin déficits objetivos
Déficits leves de movimiento desalineación/angulación unión con angulación
y/o desalineación/angulación moderada
leve
0 23334 14 15 16 17 18 26 28 30 32 34
Déficits de movimiento
moderados a severos y/o
No desplazada con hallazgos
desalineación/angulación
mínimos
moderada Desalineación muy severa, no
Fractura / dislocación Metatarso – unión con angulación o
tarso (Lisfranc) Curada, sin déficits objetivos 56789 14 15 16 17 18 implicación de las
Desalineación muy severa, no articulaciones tarsianas 4° y
Déficits leves de movimiento unión con angulación, sin 5°
y/o desalineación/angulación implicación de las
leve articulaciones tarsianas 4° y
5°
0 23334
1er metatarsiano – No
desplazada con hallazgos
mínimos
7 8 10 12 13
1er metatarsiano – Con
Metatarsiano(s)
Curada, sin déficits objetivos angulación y metatarsalgia
01122
Otro metatarsiano – No
desplazada con hallazgos
anormales al examen
34567
332
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Otro metatarsiano – Con
angulación y metatarsalgia
7 8 10 12 13
Múltiples metatarsianos – Con
angulación y metatarsalgia
0 01122
333
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Leve
7 8 10 12 13
Moderado
Artritis:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Condición degenerativa: no relacionada y
0
simétrica
Pan – talar 26 28 30 32 34 52 56 60 64 68
(Tibial – talar, talar – calcánea, talar Espacio articular de 0 -1 mm en
Espacio articular de 1- 2
todas las 3 articulaciones o
navicular) mm en todas las 3
pérdida de movimiento en todas
articulaciones
las 3 articulaciones
12223 14 15 16 17 18
Osteófitos leves con invasión, Espacio articular de 1mm
cartílago articular defectuoso
en todo su espesor, cambios
císticos en un lado de la
Espacio articular de articulación, área focal de
Tobillo
cartílago > 3 mm necrosis avascular o fractura 16 18 20 22 24
osteocontral no consolidada. Sin Espacio articular
34567
Espacio articular de 3 mm
0 01122 14 15 16 17 18
Osteofitos leves con invasión, Espacio articular de
cartílago articular defectuoso 1mm
en todo su espesor, cambios
Subtalar Espacio articular de
císticos en un lado de la
cartílago > 2 mm
articulación, área focal de 19 20 22 24 25
necrosis avascular o fractura
osteocontral no consolidada.
334
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
34567
Sin Espacio articular
Espacio articular de 2mm
0 01122 16 18 20 22 24
Osteofitos leves con invasión, Sin Espacio articular
Cartílago articular defectuoso
Espacio articular de en todo su espesor, cambios
cartílago > 1 mm císticos en un lado de la
articulación, área focal de
necrosis avascular o fractura
Talonavicular
osteocontral no consolidada.
7 8 10 12 13
Espacio articular de cartílago
de 1mm
0 34567
Espacio articular de 1mm
Calcaneocuboidea Espacio articular > 7 8 10 12 13
1 mm Sin Espacio articular de
cartílago
0 34567
Espacio articular de 1mm
Primera articulación metatarsofalángica Espacio articular de 7 8 10 12 13
cartílago > 1 mm Sin Espacio articular de
cartílago
0 12223
Espacio articular de 1mm
Otra articulación metatarsofalángica Espacio articular >
56789
1 mm
Sin Espacio articular
0 01122
Lesión osteocondral
Lesión sintomática ˂ 5 mm
Articulaciones interfalángicas
osteocondral 34567
asintomática Lesión osteocondral
sintomática ≥
335
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extremidad Inferior (EI)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
5 mm o lesiones múltiples
Artrodesis (Anquilosis articular, fusión articular)
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extemidad Inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
50 56 60 64 64
Pan – talar
Posición neutra
(Tibial – talar, talar – calcánea, talar
59 67 75 75 75
navicular)
Mal alineamiento
Fusión de la tibia al calcáneo 37 40 43 46 49 50 56 60 64 64
(Tibial – talar y talar – calcánea) Neutral Mal alineamiento
7 8 10 12 13 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 52 56 60 64 68
Mal alineamiento
moderado (dorsiflexión
Leve mal alineamiento (10 –
˃19°, flexión plantar de 20 Mal alineamiento severo (flexión
19° de dorsiflexión, flexión
– 29°, posición en varo de plantar, posición en varo ˃19°,
Tobillo plantar de 10 – 19°, posición en
10 – 19°, posición en valgo posición en valgo ˃19°, mal
Posición neutra varo de 5 – 9°, posición en
de 10 – 19°, mal rotación rotación interna ˃29° o mal
valgo de 5 – 9°, mal rotación
interna de 10 – 29°, o mal rotación externa ˃39°) o no unión
interna de 0 – 9°, o mal rotación
rotación externa de 20 – infectada.
externa de 15 – 19°)
29°) o no unión
7 8 10 12 13 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 52 56 60 64 68
Mal alineamiento
Leve mal alineamiento (Posición Mal alineamiento severo
moderado (Posición en
Subtalar Posición neutral en varo, 1 – 3° mayor o 5 – 9° (Posición en varo ˃6°, mayor o
varo, 4 – 6° mayor o 10 –
(Igual al lado opuesto normal) más de valgo que el lado valgo ˃14° que el lado opuesto
14° más de valgo que el
opuesto normal) normal)
lado opuesto normal)
7 8 10 12 13 14 15 16 17 18
Artrodesis doble o triple Solo primer dedo
(talar-calcánea, talar-navicular, calcánea- 01122
Primer dedo y resto de dedos
cuboide) Otro dedo
(por dedo)
336
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA de
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
Extemidad Inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
21 23 25 25 25 31 34 37 40 43 59 63 67 71 75
Pobre resultado (Pobre posición,
Resultado favorable inestabilidad moderada a severa
Buen resultado y/o déficit de movimiento severo)
Reemplazo total de tobillo (posición favorable,
(Buena posición, estable,
inestabilidad leve y/o déficit 67 71 75 79 83
funcional)
en el movimiento) Pobre resultado con infección
crónica
15.4.3. Calificación de la rodilla: Se realiza mediante la Tabla 15.3: La rodilla se define como comprendida entre la región del fémur
medio hasta la tibia media e incluye todo el sistema óseo, articulación, estructuras ligamentosas y de tejido blando que incl uyen las
articulaciones.
337
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
0 12 2 2 3
Hallazgos a la palpación y/o
radiológicos
Desgarro; tendinitis; o 56789
ruptura del tendón Déficits motores leves
7 8 10 12 13
Sin hallazgos anormales Déficits motores moderados y/o
objetivos de daño en músculo o debilidad significativa
tendón en Miembros Inferiores 01 1 2 2
Pequeña
Miositis osificantes 34567
(Osificación hipertrófica) Masa extensa, palpable con
disminución del movimiento de
la rodilla
Ligamento / Hueso / Articulación:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% 50 – 100%
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
12 2 2 3 19 20 22 24 25
Meniscectomía parcial (Medial
o lateral) desgarro meniscal, o
reparación meniscal.
56789
Lesión meniscal
Meniscectomía total (medial o Total (medial y lateral)
lateral) o trasplante meniscal
(aloinjerto)
7 8 10 12 13
Parcial (medial y lateral)
Lesión de ligamentos 0 7 8 10 12 13 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43
cruzado y lateral;
Cirugía no es factor de Sin inestabilidad Laxitud leve Laxitud moderada Laxitud Severa
calificación
338
Lesión patelar:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100%
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
0 56789 14 15 16 17 18
Subluxación o dislocación Inestabilidad Moderada
patelar Sin inestabilidad Inestabilidad leve 19 20 22 24 25
Total
56789 19 20 22 24 25
Patelectomía
Total Parcial
Fractura:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100%
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Fractura de la diáfisis 0 56789 14 15 16 17 18 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68
femoral, supracondilea,
intercondílea, del platillo
˂10° No unión y/o infección, o
tibial ó proximal de la No desplazada, sin hallazgos
No desplazada, con hallazgos entre 10° - 19° de más de 20° fractura severa conminuta
diáfisis de la tibia anormales
anormales desplazada
(consolidación y
angulación)
0 56789 14 15 16 17 18
No desplazada, con hallazgos
anormales
7 8 10 12 13
Fractura patelar No desplazada, sin hallazgos
Superficie articular desplazada Desplazada con no unión.
anormales
3 mm o menos
Angulación ˂9°
Angulación ˂ 10°
339
Artritis (con estudios Rx):
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100%
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
56789 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 50 50 54 58
Incluye primaria y De 3 mm
patelofemoral (espacio Cartílago articular defectuoso
De 2 mm De 1 mm Sin espacio articular
articular) en todo su espesor o fractura
osteocondral no consolidada.
Artrodesis:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 EI CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
59 63 67 71 75
10° - 15° de contractura en
Artrodesis (anquilosis flexión y buena alineación
articular, fusión) 67 71 75 79 83
Mayor de 15° o pobremente
alineada
Osteotomía – Reemplazo de rodilla:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
21 23 25 25 25 31 34 37 40 43
Pobre resultado (efusión,
s/p Osteotomía tibial
Resultado bueno o favorable movilidad limitada,
inestabilidad)
Reemplazo total de rodilla 21 23 25 25 25 31 34 37 40 43 59 63 67 71 75
340
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE
DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Pobre resultado (pobre
Resultado favorable (posición
posición, inestabilidad
Buen resultado favorable, inestabilidad leve y/o
moderada a severa y/o déficit
déficit en la movilidad)
de movimiento severo)
(Buena posición, estable,
67 71 75 79 83
funcional)
Pobre resultado con infección
crónica
15.4.4. Calificación de la cadera: se realiza mediante la Tabla 15.4. El área de la cadera se define como la región que se extiende
desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur, incluyendo todo el sistema óseo, articulación, estruc turas
ligamentosas y de tejido blando. Los diagnósticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos.
341
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
en la superficie articular
Necrosis avascular 7 8 10 12 13 14 15 16 17 18 26 28 30 32 34
Necrosis avascular de cadera Necrosis avascular de cadera
Necrosis avascular de cadera
con déficit de movimientos con déficit de movimientos
con déficit de movimientos leve
moderado severo
12 2 2 3
Desgarro no operado, desgarro
tratado con labrectomía parcial
Desgarres del labrum
o reparación
acetabular
34445
Desgarro tratado con
labrectomía total
Fractura:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
RANGOS DE DEFICIENCIA
ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
de la extremidad inferior
34567 14 15 16 17 18
34567
342
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
RANGOS DE DEFICIENCIA
ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
de la extremidad inferior
(acetábulo y fémur proximal) objetivos intertrocantérica o intertrocantérica o intertrocantérica o
subtrocantérica con déficits de subtrocantérica con déficits de subtrocantérica con déficits de
movilidad leves y/o mala movilidad moderados y/o mala movilidad severos y/o mala
alineación. alineación. alineación. (mala
consolidación)
56789 14 15 16 17 18 31 34 37 40 43
Fractura acetabular con Fractura acetabular con
Fractura acetabular no
desplazamiento de 1 – 2mm de desplazamiento ≥ 5mm de la
desplazada
la superficie articular superficie articular
7 8 10 12 13 19 20 22 24 25
Fractura de trocánter mayor o Fractura acetabular con
menor con no unión o mala desplazamiento de 3 – 4mm de
consolidación la superficie articular
Artritis:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
0 12 2 2 3
Pérdida de cuerpos con
acompañamiento de síntomas
pero sin hallazgos físicos
Condiciones degenerativas
Simétricas no relacionadas 34567
Pérdida de cuerpos con
acompañamiento de síntomas
y hallazgos físicos anormales
56789 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 50 50 54 58
Espacio articular de cartilago
Artritis de cadera Espacio articular de cartílago Espacio articular de cartílago Sin Espacio articular de
de 3 mm o Cartílago articular
de 2 mm de 2 mm cartílago
defectuoso en todo su espesor
Artrodesis:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
343
RANGOS DE DEFICIENCIA
0% 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
50 50 50 54 58
Fusionada en flexión de 25 –
40° y rotación, aducción y
Artrodesis de cadera abducción neutras
(anquilosis articular, fusión) 67 71 75 79 83
Mala posición moderada
80 85 90 95 100
Mal posicionamiento severo
Osteotomía / Reemplazo articular:
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE DEFICIENCIA
0% 1 - 13 % 14- 25 % 26 – 49% 50 – 100%
de la extremidad inferior
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
19 20 22 24 25 31 34 37 40 43
Pobre resultado (Efusión,
s/p Osteotomía femoral
Resultado bueno o favorable movilidad limitada,
inestabilidad)
21 23 25 25 25 31 34 37 40 43 59 63 67 71 75
Pobre resultado (Pobre
posición, inestabilidad
Reemplazo parcial o total de Buen resultado Resultado favorable (posición moderada a severa y/o déficit
cadera (Buena posición, estable, favorable, inestabilidad leve y/o de movimiento severo)
funcional) déficit en la movilidad) 67 71 75 79 83
Pobre resultado con infección
crónica
344
15.4.5. Tabla de ajuste y factores moduladores de grado: Los moduladores de grado
relacionados con historia funcional, examen físico y estudios clínicos de extremidades
inferiores, se utilizarán para calcular un ajuste neto que permita la modificación del valor
predeterminado (grado C) a un valor mayor o menor dentro de un ajuste de tipo
determinado; se usará el modificador de tipo más alto como el valor para dicho ajuste en
el cálculo del ajuste neto (Tabla 15.5). Si un modificador de grado, o factor no principal, se
utilizó para una asignación principal en la tabla regional (Tablas 15.2, 15.3 y 15.4), ésta no
puede utilizarse nuevamente en el cálculo de la deficiencia. Por ejemplo, si un tipo de
diagnóstico fue determinado mediante el rango de movimiento como factor, entonces, el
rango de movimiento no se toma en consideración nuevamente para determinar el factor
de ajuste de los exámenes físicos. Los factores no principales deben ser consistentes,
fiables y estar relacionados con el diagnóstico.
La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en los informes subjetivos
atribuibles al deterioro (Tabla 15.6). El modificador de grado de historia funcional, debe
aplicarse únicamente al deterioro sencillo basado en el diagnóstico (DBI) más alto. La
necesidad de elementos de asistencia se realiza con base en razones clínicas objetivas y
no por dolor o supuesta inseguridad.
345
Tabla 15.6. Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores
Modificador grado 0 Modificador Grado 1 Modificador Grado 2 Modificador Grado 3 Modificador Grado 4
DEFINICIÓN DE CLASE Sin problema Leve Moderado Severo Muy severo
Cojera antálgica (en
presencia de patología
significativa definida
Transferencia de peso
objetivamente) con postura
Cojera antálgica con postura antálgica /inestable y la
acortada asimétrica; estable
acortada asimétrica, ambulación requiere el uso
con el uso de aparato
MARCHA ANORMAL No corregida con rutinario de ayudas para la Sin ambulación.
ortésico externo (ejemplo
modificaciones en el calzado marcha (dos bastones o dos
órtesis tobillo – pie) uso
y / u órtesis muletas) u órtesis de rodilla,
rutinario de ayuda para
tobillo y/o pié.
marcha (por ejemplo bastón
o muletas), o prueba de
Trendelenburg positiva
INSTRUMENTO AAOS PARA
MIEMBRO INFERIOR (u otro Normal Déficit leve Déficit moderado Déficit severo Déficit muy severo
inventario)*
*AAOS: American Academy of Orthopedics Surgeons
346
15.4.6. Ajuste por examen físico de extremidades inferiores: En caso de una
calificación que toma en cuenta múltiples diagnósticos, el examinador deberá determinar
el tipo de deficiencia apropiada para cada diagnóstico y, a su vez, el examinador deberá
distinguir si algunos resultados de los exámenes físicos se encuentran relacionados con
cada condición calificable específica. Si un resultado de examen físico, por ejemplo el
rango de movimiento, se ha utilizado para determinar la asignación del tipo, dicho
resultado específico no deberá ser utilizado para seleccionar un modificador de grado.
Los análisis por imagen se utilizan para asignar el grado de la artritis. El espacio
cartilaginoso o el espacio articular es el mejor indicador en los Rx de las fases patológicas
y de la deficiencia para una persona que sufre de artritis en las extremidades inferiores. El
factor distintivo de todas las clases de artritis se evidencia por el adelgazamiento del
cartílago articular; esto se correlaciona adecuadamente con la progresión patológica. Las
valoraciones de la deficiencia de una persona que presenta artritis en las extremidades
inferiores se basan en los Rx tomados, si es posible, con la persona en posición vertical.
La evaluación de las articulaciones del pie requiere de una vista lateral del talón y una
vista antero-posterior para el mediopié y el antepié. Una vista oblicua tomada con rotación
interna proporcionará una proyección de las articulaciones metatarsianas y
metatarsofalángicas.
Los Rx del tobillo deben ser tomados en una vista de mortaja, la cual es de 10º de
rotación interna; a 10º de flexión o extensión es adecuado tomarla. La valoración para la
articulación fémororrotuliana se basa en la tangencial/axial de rótula tomada a 40º de
flexión o en una vista lateral real. En el caso de la rodilla, la articulación idealmente debe
estar en una posición flexión-extensión neutral (0º) para evaluar los Rx.
Las deficiencias de las personas con contracturas en flexión de la rodilla no deben ser
valoradas mediante radiología ya que las mediciones son poco fiables. Los Rx de la
articulación coxofemoral se toman en posición neutral. El espacio articular de la cadera es
relativamente constante en varias posiciones; por lo tanto, la posición no es tan crítica
como con los Rx de la rodilla.
348
Tabla 15.8. Ajuste por estudios clínicos – extremidades inferiores
Modificador grado 0 Modificador Grado 1 Modificador Grado 2 Modificador Grado 3 Modificador Grado 4
DEFINICIÓN DE CLASE Sin problema Leve Moderado Severo Muy Severo
Estudios clínicos o Los estudios clínicos Los estudios clínicos Los estudios clínicos Los estudios clínicos
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS hallazgos relevantes no confirman el diagnóstico; confirman el diagnóstico; confirman el diagnóstico; confirman el diagnóstico;
disponibles patología leve patología moderada patología severa patología muy severa
RAYOS X
Espacio articular cartilaginoso
presente; sin embargo hay
Espacio articular cartilaginoso pérdida del 25% - 50% Espacio articular cartilaginoso
normal o menos del 25% de comparado con el lado presente; sin embargo hay
ARTRITIS Sin espacio articular
pérdida comparado con el opuesto sin lesión; cambios pérdida mayor al 50%
Nota: No utilizar cuando el espacio cartilaginoso; evidencia
lado opuesto sin lesión; císticos en ambos lados de la comparado con el lado
articular cartilaginoso por rayos X radiográfica de artrosis
cambios císticos en un lado articulación; desprendimiento opuesto sin lesión; evidencia
es usado en la definición postraumática o necrosis
de la articulación; del cuerpo de 5 mm o mas o radiográfica de artrosis
diagnóstica de la deficiencia avascular severa
desprendimiento del cuerpo desprendimiento múltiple; postraumática o necrosis
de menos de 5 mm evidencia radiográfica de avascular moderada
artrosis postraumática o
necrosis avascular leve
Radiografía AP en posición
Radiografía AP en posición
forzada: de 4 a 6 mm de
forzada: traslación mayor a 6
ESTABILIDAD traslación excesiva o 10 – 15°
mm o apertura en varo mayor
de apertura en varo
Radiografía AP en posición a 15° comparado con el lado
Pie/Tobillo comparado con el lado
forzada: de 2 a 3 mm de opuesto normal.
opuesto normal.
apertura excesiva o 5° - 9° de
Nota: No utilizar cuando los Rayos
apertura en varo comparado Radiografía Lateral en
X en posición forzada son usados Radiografía Lateral en
con el lado opuesto normal posición forzada: Cajón
en la definición diagnóstica de la posición forzada: Cajón
anterior con más de 6 mm de
deficiencia anterior de 4 a 6 mm de
traslación excesiva
traslación excesiva
comparado con el lado normal
comparado con el lado normal
Sindesmosis laxa con
ALINEACIÓN separación demostrada en
Sindesmosis normal; radiografía de rotación
Deformidad angular o
Nota: No utilizar cuando los Rayos angulación curada o externa del pie comparada Deformidad severa en varios
rotacional de mayor a
X en angulación son usados en la deformidad rotacional menos con el lado opuesto normal. planos.
15°curada en cualquier plano.
definición diagnóstica de la a 5° en cualquier plano Deformidad angular o
deficiencia rotacional de 5 – 15°curada
en cualquier plano.
Deformidad en Deformidad en Deformidad en
Deformidad severa en varios
angulación/rotacional menor a angulación/rotacional de 10°- angulación/rotacional mayor a
planos.
RODILLA 10° en un solo plano 20° en un solo plano 20° en 1 – 2 planos.
349
Modificador grado 0 Modificador Grado 1 Modificador Grado 2 Modificador Grado 3 Modificador Grado 4
DEFINICIÓN DE CLASE Sin problema Leve Moderado Severo Muy Severo
CADERA
Nota: No usar cuando los Rayos X
en angulación son usados en la Osteotomía femoral en buena Osteotomía femoral en
definición diagnóstica de la posición posición subóptima
deficiencia
350
15.4.8. Metodología de cálculo de la deficiencia final:
5. Con el diagnóstico utilice la tabla de acuerdo con el segmento:
Tabla 15.2 Tabla de deficiencias de pie y tobillo
Tabla 15.3 Tabla de deficiencia de rodilla
Tabla 15.4 Tabla de deficiencia de cadera
6. En la tabla escogida, en el punto 1 (calificación mediante DBD), aplique la metodología
para establecer el factor principal de la parte 1 ―Generalidades‖.
7. En las siguientes tablas aplique la metodología para factores moduladores de la parte 1
―Generalidades‖.
Tabla 15.6 Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores
Tabla 15.7 Ajuste por examen físico de extremidades inferiores y,
Tabla 15.8 Ajuste por estudios clínicos de extremidades inferiores
8. Aplicar la fórmula de ajuste neto, de acuerdo con la parte 1 ―Generalidades‖.
5. Por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y lleve a
deficiencia global; luego, las dos calificaciones globales se combinan para obtener el
valor final.
6. Si se usan para calificar el método de DBD y para otros el de pérdida de rango de
movimiento, éstos se deben combinar.
Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger o si los diagnósticos ocasionan
duplicación, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegirá
el método, o combinación de métodos, que asigne la clasificación de deficiencia más
exacta y describirla en el formato de calificación.
351
Las Tablas del presente capítulo presentan los porcentajes de deficiencia de las
extremidades inferiores. Los factores de conversión para las extremidades inferiores de la
deficiencia total de la persona son: 40% para extremidad inferior (EI) a global; 70% para
pie y tobillo a EI; 17% de grueso artejo a EI; 3% para dedos del pie, excepto el grueso
artejo, a tobillo / pie. Estos valores se exponen en la Tabla 15.9, excepto el de conversión
del 1% de EI que equivale a 1% de global.
352
Porcentaje de deficiencia Porcentaje de deficiencia
Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Persona Extremidad Pie y Primer Quinto
Completa Inferior tobillo dedo dedo Completa Inferior tobillo dedo dedo
30 76 36 89
31 77 36 90
31 78 36 91
32 79 37 92
32 80 37 93
32 81 38 94
33 82 38 95
33 83 38 96
34 84 39 97
34 85 39 98
34 86 40 99
35 87 40 100
35 88
15.4.10. Deficiencia por amputación: La deficiencia por amputación se realiza con base
en el nivel de la amputación, con un ajuste por problemas proximales y un ajuste por
antecedentes funcionales, exámenes físicos y estudios clínicos.
Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por
amputación incluyen las pérdidas del movimiento en las articulaciones, las pérdidas
neurológicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnóstico que la
ocasionó.
La Tabla 15.10 permite la calificación por amputación del miembro inferior; la definición de
la clase se realiza con base en el nivel de la amputación y el grado es por defecto ―C‖. No
es posible disminuir el valor de la calificación por debajo del grado ―C‖, pero si se
incrementa por problemas del muñón, la modificación del grado se realiza de acuerdo con
el método descrito en este mismo capítulo y con base en las Tablas 15.6, 15.7 y 15.8.
353
Tabla 15.10. Deficiencia por amputación en miembro inferior.
CRITERIO DIAGNÓSTICO
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
(FACTOR PRINCIPAL)
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI
DEFICIENCIA (EI%)
GRADO DE SEVERIDAD ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
22 2 3 4 20 20 20 22 24 45 45 45 47 49 62 62 62 68 70
Dedos más pequeños en la
Primer metatarsiano Medio pie Syme (retropié)
articulación metatarsofalángica
55567 22 22 22 24 25 40 40 40 42 44 70 70 70 72 74
Primer dedo en la articulación Debajo de la rodilla, mayor o
interfalángica igual a 3‖
Metatarsiano (diferente al
80 80 80 82 84
primero)
12 12 12 13 13 Debajo de la rodilla, menor a 3‖
Nivel de amputación
Desarticulación de rodilla
Todos los dedos en la articulación Por encima de la rodilla – distal
Transmetatarsiana
metatarsofalángica 90 90 90 92 94
Por encima de la rodilla – mitad
Primer dedo en la articulación
de la pierna
metatarsofalángica
100 100 100 100 100
Por encima de la rodilla –
proximal
Desarticulación de cadera
354
15.4.11. Deficiencia por el método de pérdida de los rangos de movimiento articular:
El método para calcular la deficiencia elegido es el de Deficiencia con Base en el
Diagnóstico (DBD), mientras el método de cálculo por pérdida de los rangos de
movimiento articular es el usado principalmente para la Tabla 15.7 (ajuste por examen
físico). Algunas de las tablas de DBD refieren a la pérdida de los rangos de movimiento
articular cuando esta es el mecanismo apropiado para calificar.
Esta sección se utilizará, cuando es citada por otras tablas, como referimos anteriormente
o cuando no es posible aplicar a un diagnóstico determinado el método de DBD.
Esta sección se usa, además, para calificar patologías que generan disminución de los
rangos de movimiento activo y pasivo y que no se encuentran el método de DBD, entre
otras se encuentran las quemaduras, las cicatrices, las lesiones tendinosas y las secuelas
de síndromes compartimentales.
Las excepciones en las cuales se utiliza esta sección como método de evaluación
primario son: 1) para amputaciones, la movilidad del muñón, se combina con el valor de la
amputación. 2) En los casos, aunque raros, en los cuales una lesión severa, causa
disminución de la movilidad y en la cual al valorar por el método de cálculo por pérdida de
los rangos de movimiento articular resulta mayor que el calculado por el método de
Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD).
Si el dolor está presente durante la prueba del rango de movimiento, la defensa muscular
puede también limitar el movimiento. Esta defensa debe ser palpable. La limitación del
movimiento pasivo puede resultar de patologías de las articulaciones en sí, de una
contractura fija o de un músculo o tendón antagonista que retiene el movimiento debido a
que es adherente o demasiado corto.
La “posición anatómica extendida‖ es aceptada como 0º en vez de 180º y los grados del
movimiento articular aumentan en la dirección en que la articulación se desplaza desde el
355
punto de inicio cero. El término extensión describe el movimiento opuesto a la flexión. La
extensión incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define
como el déficit de extensión. La extensión que excede la posición inicial cero se denomina
hiperextensión. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular.
Por su parte, el arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre
las dos posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del
movimiento (flexoextensión). Cuando una articulación cuenta con más de un eje de
movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento.
Los pasos para la valoración de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento:
356
2. Compare los resultados obtenidos en la medición con las Tablas 15.12 a 15.18.
Clasifique la deficiencia de cada componente del movimiento y asigne el valor de
deficiencia.
3. Sume todos los valores de deficiencia de cada articulación. Si más de una
articulación involucrada es calificada, combine los valores de deficiencia.
4. Usando el valor total de deficiencia por articulación se lleva a la Tabla 15.19, para
determinar la clase de deficiencia por severidad de las clases 0 a 4.
5. Si la calificación por el factor no principal de historia excede la clase de deficiencia y
los requerimientos de los anteriores pasos se han cumplido, modifique la incapacidad
final de acuerdo con la Tabla 15.11.
357
Tabla 15.16. Deficiencias en el movimiento del tobillo.
Severidad Leve Moderada Severa
Deficiencia 7% DEI 15%DEI 30% DEI
Movimiento
Capacidad de
11° - 20° 1°-10° No
flexión plantar
Contractura en flexión
(Deformidad en 10° - 19° >19°
equino)
Extensión 10° - 0°
(Dorsiflexión) (Neutro)
358
Figura 15.1
Figura 15.2
359
Figura 15.3
Figura 15.4
360
Figura 15.5
Figura 15.6
361
Figura 15.7
362
15.4.12. Deficiencias por alteraciones de los nervios periféricos de las extremidades
inferiores: En esta sección se presenta la metodología para evaluar las deficiencias por
alteraciones del nervio periférico de las extremidades inferiores. Al igual que en las
extremidades superiores, la deficiencia por deterioro de nervios periféricos de miembros
inferiores puede combinarse con la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) de las
extremidades inferiores, siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. La
deficiencia por dolor crónico se incluye en el capítulo de deficiencias por dolor. Las
alteraciones de la motivación y el comportamiento relacionadas con esta sección deberán
calificarse con los criterios establecidos en el capítulo de trastornos mentales y del
comportamiento.
Las deficiencias sensoriales pueden ser difíciles de evaluar, dado que la evaluación
clínica se basa en reportes subjetivos del paciente. La evaluación se basa en resultados
de verificación de sensibilidad por toques suaves y por discriminación de sensación aguja
afilada/desafilada.
Todos los estudios clínicos usados para evaluar el grado de pérdida funcional de
sensibilidad se relacionan con sensación del tipo toque-presión cutánea. Puede usarse la
punta del dedo del evaluador o un hisopo para evaluar respuesta a toques suaves; para
diferenciación de sensación afilada/desafilada y evaluación de sensación de protección se
puede usar un alfiler desechable. El examen con piquete puede ser útil para determinar si
la sensación de protección está intacta y para identificar discrepancias entre hallazgos
dermatómicos y los síntomas descritos. Una evaluación más acertada se obtiene usando
los lados afilados y desafilados de un alfiler de forma aleatoria. Las evaluaciones de
vibración aún están por relacionarse con niveles funcionales de sensibilidad.
365
1. Identificar el nervio lesionado. La distribución de nervios periféricos se presenta en la
Figura 15.8 (nervios sensoriales de la extremidad inferior) y Figura 15.9 (nervios
motores de la extremidad inferior).
3. Usar la Tabla 15.21 (deficiencia por alteraciones del nervio periférico) para definir la
deficiencia:
366
Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El
examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora.
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI
DEFICIENCIA (EI%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Nervios sensitivos:
0 12345
Cutáneo femoral lateral No hay déficit sensorial Déficit sensorial o SDRC II
objetivo
0 12345
Peróneo superficial No hay déficit sensorial Déficit sensorial o SDRC II
objetivo
0 12345
Sural No hay déficit sensorial Déficit sensorial o SDRC II
objetivo
0 12345
Safeno No hay déficit sensorial Déficit sensorial o SDRC II
objetivo
Nervios motores:
01122
Déficit motor o sensorial leve
23334
Déficit motor moderado o
0 déficit sensorial mayor
Obturador
No hay déficit motor objetivo
44555
Déficit motor severo
66677
Déficit motor muy severo
0 2 5 8 11 13 14 19 24 25 25 31 36 40 45 49 50 53 56 59 62
Glúteo superior
No hay déficit motor objetivo Déficit motor leve Déficit motor moderado Déficit motor severo Déficit motor muy severo
13 5 7 9 14 14 14 17 19 28 30 33 35 37
Déficit motor leve Déficit motor moderado Déficit motor muy severo
0
Glúteo inferior
No hay déficit motor objetivo
19 21 23 25 25
Déficit motor severo
367
Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El
examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora.
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI
DEFICIENCIA (EI%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
Nervios mixtos:
11 1 2 2 14 14 14 17 19 28 30 33 35 37
Déficit sensorial o SDRC II Déficit motor moderado Déficit motor muy severo
0
(objetivamente verificable)
Femoral No hay déficit sensitivo o
19 21 23 25 25
motor objetivo
13579 Déficit motor severo
Déficit motor leve
23469 14 15 16 17 17 38 43 47 48 49 56 61 66 72 75
Déficit sensorial de leve a Déficit sensorial muy severo o Déficit motor severo Déficit motor muy severo
moderado o SDRC II SDRC II muy severo
(objetivamente verificable) (objetivamente verificable)
0
10 11 12 13 14
Ciático No hay déficit sensitivo o
Déficit sensorial severo o 20 23 25 25 25
motor objetivo
SDRC II (objetivamente Déficit motor moderado
verificable)
5 7 9 11 13
Déficit motor leve
14 15 16 19 21 26 26 26 29 32
12 3 4 5
0 Déficit motor moderado Déficit motor severo
Déficit sensorial o SDRC II
Peroneo común No hay déficit sensitivo o
(objetivamente verificable)
motor objetivo 33 35 37 39 42
Déficit motor muy severo
11 2 3 4 14 14 14 14 15 26 28 31 33 35
Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial muy severo o Déficit motor muy severo (por
II leve (objetivamente SDRC II muy severo; o déficit encima de la rodilla)
verificable) motor muy severo (debajo de
12 2 3 4 la pantorrilla)
0
Déficit motor leve (debajo de 14 14 14 16 18
Tibial No hay déficit sensitivo o
la pantorrilla) Déficit motor moderado (por
motor objetivo
Déficit sensorial moderado o encima de la rodilla)
SDRC II moderado
(objetivamente verificable); o 18 20 22 24 25
déficit motor moderado Déficit motor severo (por
(debajo de la pantorrilla encima de la rodilla)
368
Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El
examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora.
CLASE DE LA
CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
DEFICIENCIA
RANGOS DE LA
0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI
DEFICIENCIA (EI%)
GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE
13 5 7 9
Déficit motor leve (por encima
de la rodilla)
9 9 10 11 11
Déficit sensorial severo o
SDRC II severo; o déficit
motor severo (debajo de la
pantorrilla)
11 1 1 1
Déficit sensorial leve, déficit
motor leve o SDRC II leve
(objetivamente verificable)
22 2 3 3
Déficit sensorial moderado,
déficit motor moderado o
SDRC II moderado
0 (objetivamente verificable)
Plantar medial o
No hay déficit sensitivo o 33 3 4 4
Plantar lateral
motor objetivo Déficit sensorial severo, déficit
motor severo o SDRC II
severo (objetivamente
verificable)
44 4 5 5
Déficit muy sensorial severo,
déficit motor muy severo o
SDRC II severo
(objetivamente verificable)
SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas.
EI: Extremidad Inferior.
369
Figura 15.8. Nervios sensoriales de la extremidad inferior.
Según la International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome se clasifica
en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos
comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios,
mientras que el tipo II sí existe. Por lo anterior, para efectos de la calificación, se asumen
por aparte los dos tipos:
SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 15.23 (Calificación del SDRD tipo I para
miembro inferior).
SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia
por alteraciones de nervio periférico de miembros inferiores (Tabla 15.21). En ella se
determina el grado de severidad de SDRC con base en la Tabla 14.23; los puntos allí
obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada,
6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9 o más puntos.
Para determinar el valor final del factor principal y de los factores moduladores, se utiliza
el proceso descrito para tal fin en la primera parte de ―Generalidades‖.
372
Tabla 15.23. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro
inferior).
Clase
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
funcional
Deficiencia
0% MI 1% al 13% MI 14% al 25% MI 26% al 49% MI 50% al 100% MI
Global
Grado de 1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90
severidad (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Criterios El
diagnósticos diagnostico
4 o 5 puntos 6 o 7 puntos 8 puntos 9 o más puntos
objetivos (Tabla no está
15.25) soportado
Historia Sin Leve Moderado Severo Muy severo
funcional b, c problema
Examen físico b, Sin Leve Moderado Severo Muy severo
d problema
Estudios Sin Leve Moderado Severo Muy severo
clínicos b, e problema
a Factor principal.
b Factor modulador.
c Aplicar Tabla de ajuste de Factores moduladores de Historia Funcional (Tabla 15.6).
d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 15.7)
e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 15.8).
373
ANEXO 1.2.
Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo
8. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos.
374
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
16.1. OBJETIVO
16.2. ALCANCE
375
% de Deficiencia global
Clase Problema Columna Columna Columna
Pelvis
cervical torácica lumbar
0 No tiene hallazgos objetivos 0% 0% 0% 0%
1 Leve 1% - 8% 1% - 6% 1% - 9% 1% - 3%
2 Moderado 9% - 14% 7% - 11% 10% - 14% 4% - 6%
3 Severo 15% - 24% 12% - 16% 15% - 24% 7% - 11%
4 Muy severo 25% - 30% 17% - 22% 25% - 33% 12% - 16%
Igualmente, este método realiza la elección de la clase con base en el diagnóstico y los
criterios específicos o factores principales, que son ajustados usando los factores
moduladores. Estos pueden incluir historial clínico, hallazgos físicos y estudios clínicos o
resultados de pruebas objetivas.
Las tablas regionales (zona cervical, dorsal, lumbosacra y pelvis) tienen dos propósitos:
determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y determinar la deficiencia
numérica (%) final con base en los factores moduladores.
Las anomalías congénitas, como la espina bífida oculta, la segmentación anormal y las
raíces nerviosas unidas que no generan secuelas, no son calificables como deficiencia.
377
16.4. Procedimientos para calificar deficiencia en columna cervical, torácica y
lumbar:
2. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (DBD) como factor principal; luego
determine la clase de deficiencia de cada área, cuyas tablas se presentan a
continuación:
Tabla 16.2 Calificación de deficiencias de la columna cervical.
Tabla 16.3 Calificación de deficiencias de la columna torácica.
Tabla 16.4 Calificación de deficiencias de la columna lumbar.
3. Aplique las siguientes tablas como factores moduladores, según la primera parte de
―Generalidades‖:
Tabla 16.5 Historia funcional: ajustes de columna.
Tabla 16.6. Examen físico: ajuste de columna.
Tabla 16.7. Exámenes de diagnóstico: ajuste de columna.
4. Luego, aplique la fórmula de cálculo para el ajuste total y la modificación del valor por
defecto (C).
5. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para
determinar, de la clase escogida, el grado que le corresponde.
6. Combine la deficiencia global de las diferentes regiones de columna cuando se ha
utilizado más de una de las tablas de calificación de las diferentes áreas.
378
4. Luego aplique el cálculo de ajuste total y la modificación del valor (C), de acuerdo con
las instrucciones del instructivo de la primera parte de ―Generalidades‖.
5. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para
determinar, de la clase escogida, el grado que corresponda.
6. La metodología de cálculo de la deficiencia final de la pelvis es igual a la empleada
para columna vertebral.
379
Tabla 16.2 Calificación de deficiencias de la columna cervical.
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 1% al 8% 9% al 14% 15% al 24% 25% al 30%
1 1 2 3 3 NA NA NA
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D E
Lesión de tejidos blandos y condiciones no específicas:
Dolor de columna cervical Historia documentada de
Historia documentada de
crónico no específico o crónico tendinitis o dolor muscular
tendinitis o dolor muscular en
recurrente (también conocido con quejas constantes, con
resolución o se queja de dolor
como enfermedad signos radiculares, hallazgos
cervical sin signos objetivos al
degenerativa discal, dolor por similares documentados en
examen físico.
enfermedad facetaría). múltiples ocasiones.
Lesión de segmentos móviles, luxaciones o listesis de la columna:
0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 17 19 21 23 25 27 28 29 30
Herniación de disco Sin indicación de cirugía Sin indicación de cirugía Post quirúrgico Post quirúrgico
inestabilidad, pseudoartrosis
artrodesis, artrodesis fallida, y y y y
Hallazgos imagenológicos de
estabilización dinámica o hernia de disco intervertebral
artroplastia, estenosis espinal sin historia de síntomas
o combinación de ellas a radiculares correlacionados
Radiculopatía resuelta o Signos de radiculopatía bilateral
múltiples niveles. a un solo clínicamente. Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía
sintomatología radicular o de múltiples niveles
nivel y/o AMIS
Fracturas:
0 2 2 4 6 8 9 10 11 12 14 15 17 19 21 23 25 27 28 29 30
Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples
Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión niveles con compresión de 25% niveles con compresión mayor niveles con compresión mayor
Fracturas de uno o más
niveles sin compresión o menor al 25% de cualquier a 50% de cualquier cuerpo del 50% de un cuerpo vertebral; del 50% de un cuerpo vertebral;
cuerpos vertebrales,
mínima compresión de cuerpo vertebral; con o sin vertebral; con o sin retropulsión con o sin retropulsión ósea, con o con o sin retropulsión ósea, con o
fractura de elementos
cualquier cuerpo vertebral: retropulsión ósea, con o sin ósea, con o sin pedículo y/o sin pedículo y/o fractura posterior sin pedículo y/o fractura posterior
posterior (pedículo, lamina,
con o sin pedículo y/o fractura pedículo y/o fractura fractura posterior del elemento. del elemento. del elemento.
proceso articular, proceso
posterior del elemento (menor posterior del elemento
transverso)
de 5 mm de desplazamiento)
o o O o
Sin síntomas o signos Sin síntomas o signos Vertebroplastia o cifoplastia con Vertebroplastia o cifoplastia con Vertebroplastia o cifoplastia con
Y
residuales. residuales deformidad residual deformidad residual. deformidad residual.
Puede tener radiculopatía Puede tener radiculopatía Puede tener radiculopatía en un Puede tener signos
Fractura por estallido resuelta documentada o se documentada en el nivel clínico solo nivel clínico apropiado y documentados de radiculopatía
queja de sintomatología apropiado presente en el presente en el momento del en múltiples niveles o bilateral en
radicular no verificables en momento del examen clínico. examen clínico. los niveles clínicos apropiados y
380
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 1% al 8% 9% al 14% 15% al 24% 25% al 30%
1 1 2 3 3 NA NA NA
GRADO DE SEVERIDAD (%)
A B C D E
niveles clínicos apropiados. presentes en el momento del
examen clínico.
0 2 2 4 6 8 9 10 11 12 14 15 17 19 21 23 25 27 28 29 30
Dislocación o fractura con
dislocación con o sin
compresión mínima de
Listesis a un solo nivel con o Listesis a un solo nivel con o sin Listesis en múltiples niveles con Listesis en múltiples niveles con
cualquier cuerpo vertebral;
sin fractura. fractura. o sin cirugía incluida la fusión. o sin cirugía incluida la fusión.
con o sin pedículo y/o fractura
Dislocaciones y fracturas posterior del elemento (menor
con dislocaciones o listesis de 5 mm de desplazamiento)
Curado con o sin intervención
Radiculopatía resuelta o Signos de radiculopatía bilateral
quirúrgica; sin síntomas o Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía
sintomatología radicular o de múltiples niveles
signos residuales.
Notas:
Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar.
Califique la radiculopatía en la Tabla 16.7, cuando esté presente y combinar.
En la columna cervical, estos parámetros específicos aplican para los segmentos de movimiento de C3 a C7.
La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles
apropiados cuando tienen síntomas más severos.
Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico.
381
Tabla 16.3 Calificación de deficiencias de la columna torácica.
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALORACIÓN
0 1% al 6% 7% al 11% 12% al 16% 17% al 22%
DEFICIENCIA
Porcentaje de severidad 1 1 2 3 3
(%) A B C D E
Tejidos blandos y condiciones no específicas:
Historia documentada de
lesión por torcedura o sobre
uso (tendinitis o dolor
muscular), con queja
Dolor de columna torácica Historia documentada de constantes de
crónico no específico o lesión por torcedura o por sintomatología radicular no
crónico recurrente (también uso excesivo en resolución verificable o axial y
NA NA NA
conocido torcedura severa o se queja de dolor toráxico hallazgos similares
crónica o lesión crónica por sin signos objetivos al documentados en múltiples
sobreuso)- examen físico. ocasiones. (mire el método
de incapacidad con base en
el diagnóstico Numeral 16.2.
para consideraciones
generales)
Lesión de segmentos móviles:
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22
Herniación de disco Sin indicación de cirugía Sin indicación de cirugía Post quirúrgico Post quirúrgico
intervertebral inestabilidad, y y y Y
Pseudoartrosis artrodesis,
artrodesis fallida, Hallazgos imagenológicos
estabilización dinámica o de hernia de disco
artroplastia o combinación de intervertebral sin historia de
ellas a múltiples niveles. síntomas radiculares Radiculopatía resuelta o Signos de radiculopatía bilateral o
Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía
Estenosis espinal a un solo correlacionados sintomatología radicular de múltiples niveles
nivel o múltiples, con o sin clínicamente.
cirugía y/o AMIS (Califique en
la Tabla 16.7 la radiculopatía
y combinar)
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22
Fracturas y dislocaciones de la columna:
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22
Fracturas de uno o más Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples niveles
cuerpos vertebrales, niveles con compresión niveles con compresión de niveles con compresión mayor con compresión mayor del 50% de
incluyendo fracturas con menor al 25% de cualquier 25% - 50% de cualquier del 50% de un cuerpo vertebral; un cuerpo vertebral; con o sin
382
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALORACIÓN
0 1% al 6% 7% al 11% 12% al 16% 17% al 22%
DEFICIENCIA
Porcentaje de severidad 1 1 2 3 3
(%) A B C D E
compresión. cuerpo vertebral; con o sin cuerpo vertebral; con o sin con o sin retropulsión ósea hacia retropulsión ósea hacia el canal, con
Fractura de elementos retropulsión ósea en el retropulsión ósea hacia el el canal, con o sin pedículo y/o o sin pedículo y/o fractura posterior
posterior (pedículo, lámina, canal, con o sin pedículo y/o canal, con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. del elemento.
proceso articular, proceso fractura posterior del fractura posterior del
transverso) elemento. elemento.
Sin síntomas o signos Sin síntomas o signos Vertebroplastia o cifoplastia Vertebroplastia o cifoplastia con Vertebroplastia o cifoplastia con
Y
residuales. residuales con deformidad residual deformidad residual deformidad residual
Fractura por estallido Radiculopatía resuelta o Signos de radiculopatía bilateral o
Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía
(Califique las deficiencia por sintomatología radicular de múltiples niveles
el SNC y periférico y Con signos de lesión en la Con signos de lesión en la medula Con signos de lesión en la medula
combinar) medula espinal o mielopatía: espinal o mielopatía adicional. espinal o mielopatía:
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22
Dislocaciones o listesis a un Sin indicación de cirugía Sin indicación de cirugía Post quirúrgico Post quirúrgico
solo nivel o múltiples y
fracturas Radiculopatía resuelta o Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía bilateral o
sintomatología radicular de múltiples niveles
Complicaciones Infección profunda de la herida de la
postoperatorias no columna que requiere antibióticos
neurológicas. crónicos; u osteomielitis crónica.
Nota: las complicaciones
neurológicas se califican en
el capitulo SNC y SNP
Notas:
Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar.
Califique la radiculopatía en la Tabla 16.7, cuando esté presente y combinar.
La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles
apropiados cuando tienen síntomas más severos.
Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico.
383
Tabla 16.4. Calificación de deficiencias de la columna lumbar.
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALORACIÓN
0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33%
DEFICIENCIA
Porcentaje de Severidad 1 2 3 3 3
(%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Tejidos blandos y condiciones no especificas:
Historia documentada de
Dolor de columna lumbar
lesión por luxación o sobre uso
crónico no específico o crónico
(tendinitis o dolor muscular),
recurrente (también conocido Historia documentada de
con queja constantes de
luxación severa crónica o lesión por luxación o por uso
sintomatología radicular no
lesión crónica por sobreuso), excesivo (en resolución o se
verificable o axial y hallazgos
enfermedad degenerativa queja de dolor lumbar
similares documentados en
crónica de disco, dolor de ocasional, sin signos
múltiples ocasiones (revise el
articulaciones facetarias, objetivos al examen físico.
método de incapacidad con
disfunción de articulaciones SI,
base en el diagnóstico, para
entre otros
consideraciones generales)
Lesión de segmentos móviles, hernias, espondilolistesis, listesis:
0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Estenosis lumbar a uno o
Sin indicación de cirugía Sin indicación de cirugía Post quirúrgico Post quirúrgico
más niveles con dolor axial.
Herniación de disco, o Y y Y
Pseudoartrosis, artrodesis,
Con claudicación neurogénica Con claudicación neurogénica Con claudicación neurogénica a Con claudicación
artrodesis fallida, estabilización resuelta intermitente menos de 10 minutos neurogénica severa e
dinámica o artroplastia.
inhabilidad para deambular
Estenosis espinal.
sin aparatos de ayuda.
Listesis, espondilolistesis y
y
espondilistesis degenerativa
con o sin estenosis de Radiculopatía resuelta o Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía
columna, combinaciones de las sintomatología radicular bilateral o de múltiples
anteriores a múltiples niveles niveles
Con signos de síndrome de Con signos de síndrome de Con signos de síndrome de
cauda equina. cauda equina. cauda equina.
384
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALORACIÓN
0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33%
DEFICIENCIA
Porcentaje de Severidad 1 2 3 3 3
(%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Fractura y dislocaciones o listesis:
Fracturas de uno o más Fracturas de uno o
Fracturas de uno o múltiples
cuerpos vertebrales, Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples múltiples niveles con
niveles con compresión
incluyendo fracturas con niveles con compresión de 25% niveles con compresión mayor compresión mayor del
menor al 25% de cualquier
compresión. - 50% de cualquier cuerpo del 50% de un cuerpo vertebral; 50% de un cuerpo
cuerpo vertebral; con o sin
Fractura de elementos vertebral; con o sin retropulsión; con o sin retropulsión en el vertebral; con o sin
retropulsión; con o sin pedículo
posterior (pedículo, lamina, pedículo y/o fractura posterior del canal; pedículo y/o fractura retropulsión; pedículo y/o
y/o fractura posterior del
proceso articular, proceso elemento. posterior del elemento. fractura posterior del
elemento.
transverso) elemento.
Curado con o sin
Curado con o sin intervención Curado con o sin intervención
Curado con o sin intervención intervención quirúrgica
quirúrgica (incluyendo quirúrgica (incluyendo
Y quirúrgica (incluyendo (incluyendo vertebroplastia
vertebroplastia o cifoplastia) con vertebroplastia o cifoplastia);
vertebroplastia o cifoplastia) o cifoplastia); con o sin
o sin deformidad residual. con o sin deformidad residual.
deformidad residual.
y Y y Y
Con claudicación
Claudicación neurogénica
Puede tener radiculopatía Claudicación neurogénica neurogénica severa e
intermitente a menos de 10
Fractura por estallido resuelta intermitente inhabilidad para deambular
minutos
sin aparatos de ayuda.
Con signos de síndrome de Con signos de síndrome de Con signos de síndrome de Con signos de síndrome de
cauda equina. cauda equina. cauda equina. cauda equina.
0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Complicaciones
Infección profunda de la
postoperatorias no
herida de la columna que
neurológicas.
requiere antibióticos
Nota: las complicaciones
crónicos; u osteomielitis
neurológicas se califican en el
crónica.
capitulo SNC Y SNP
Notas:
Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar.
Califique en la Tabla 16.7 la radiculopatía, cuando esté presente, y combinar.
La columna lumbosacra, requiere más del 6% anterior o más de 9% posterior de desplazamiento de L5 sobre S1, en las radiografías de flexión y extensión.
Un diagnóstico de desviación angular requiere más de 15° en L1-2, L2-3, L3-4; mayor de 20° en L4-5, o más de 25° en L5-S1 (comparado al adyacente nivel de movimiento angular).
Alternativamente puede tener pérdida completa o casi completa de movimiento de un segmento del movimiento debido a la fusión o a intensos exitosos o no de artrodesis quirúrgica.
La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles
apropiados cuando tienen síntomas más severos.
385
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
VALORACIÓN
0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33%
DEFICIENCIA
Porcentaje de Severidad 1 2 3 3 3
(%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación, la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos, porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico.
386
MMSS <1cm 1.0 a 1,9 cm 2.0 a 2,9 cm 3.0 a 3,5 cm > 3,5 cm
MMII <1cm 1.0 a 1,9 cm 2.0 a 2,9 cm 3.0 a 3,5 cm > 3,5 cm
Disminución de la sensibilidad leve Disminución de la sensibilidad leve Disminución mayor de la sensibilidad Dolor superficial y sensibilidad
Sin pérdida de la (con o sin pérdida mínima de la (con alguna parestesias o dolores de protección (con algunas táctil ausentes o ausencia de
Déficit sensorial sensibilidad, sensibilidad, parestesias o dolor) en menores) en la distribución clínica parestesias o dolor moderado en la sensibilidad de protección
parestesias o dolor la distribución clínica apropiada que apropiada que interfiere con distribución clínica apropiada) que (parestesias ó dolor severo) que
se olvida durante la actividad física. algunas actividades. podría impedir algunas actividades. impide todas las actividades.
Movimientos activos
normales contra Movimientos activos contra gravedad Movimientos activos solo contra Movimientos activos con gravedad Leve contracción y sin
Fuerza gravedad contra y contra alguna resistencia gravedad sin resistencia eliminada movimiento o sin contracción
resistencia (4 / 5) (3 / 5) (2 / 5) (0 - 1 / 5)
(5 / 5)
El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta.
MMSS: Miembros Superiores
MMII: Miembros Inferiores.
387
Tabla 16.8. Calificación de deficiencias de pelvis con base en el diagnóstico.
CLASE
Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
FUNCIONAL
VALORACIÓN
0 1% al 3% 4% al 6% 7% al 11% 12% al 16%
DEFICIENCIA
Porcentaje de 1 2 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Deficiencia (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E
Fractura y dislocaciones
Dislocación de la
Fracturas Fracturas Fracturas
articulación sacroiliaca
Fracturas de las mínimamente desplazadas (>1cm desplazadas >o
o fractura y luxación
ramas púbicas; desplazada < de y < 2cm) del íleon, igual a 2cm del
con ruptura de los
Fracturas de ilion, Fracturas 1cm son o sin isquion, sacro o íleon, isquion, sacro
ligamentos
isquion y /o sacro. consolidadas cirugía. coxis. o coxis.
sacroiliacos; fractura
*Inestabilidad
sacra transversa con
definida como Consolidada y Consolidada con o Consolidada con o
disociación pélvica
cambio en la estable sin cirugía. sin cirugía.
espinal-
posición que
o Y o y o
ocurre cuando se
realiza Fractura Complicaciones
comparación Separación de la Separación de la
consolidada, con o Separación de la severas después de
supina y sínfisis púbica > o sínfisis púbica > o
sin cirugía, sin sínfisis púbica cirugía, incluida
soportando peso igual a 3 cm igual a 3 cm
síntomas residuales (>1cm y menor de pseudoartrosis,
en los RX. relacionados con la 3cm) osteomielitis o
Sin inestabilidad. Con inestabilidad.
fractura. inestabilidad.
: Fractura Evaluar con base
consolidada no en restricciones
desplazada sin de movimiento de
deformidad la articulación de
estructural residual y la cadera.
Fractura del sin síntomas Si tiene
acetábulo residuales restricciones de
movimiento se
O califica con base
Fractura consolidada en el capítulo de
con o sin cirugía; sin MMII.
síntomas residuales
388
Tabla 16.10. Examen físico: ajustes de pelvis.
Modulador de grado
Factor: Examen Físico
0 1 2 3 4
Marcha.
Patrón:
Fase de Apoyo: apoyo
Camina alguna
inicial o talón, apoyo Camina, pero con
Camina con distancia, con No puede caminar.
medio y despegue de severa alteración de la
alteración leve alteración Alteración completa de
dedos. fase de apoyo y la
de la fase de moderada en la las fases del patrón de
Fase de balanceo: fase de balanceo llega
apoyo fase de apoyo y de marcha
(despegue de dedos, No hay solo a la propulsión
balanceo
balanceo medio y desordenes las
propulsión y choque de fases del patrón
talón de la marcha
Y No puede incorporarse
Cambiar de posición de sin asistencia, ayudas
Puede Puede Puede
sentado a bípedo de soporte mecánico o
aparatos de asistencia.
o
Diferencia en la longitud Menor o igual > o igual a 3 cm a 5
Sin acortamiento > 1cm a < 3 cm > de 5 cm
de los miembros a 1 cm cm
inferiores postraumático
RMN: Resonancia Nuclear Magnética, TAC: Tomografía Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG:
Electromiografía.
389
PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS
17.2 ALCANCE
Criterios generales: Este capítulo del manual contempla entre otros los siguientes:
Criterio 1. Historial clínico (factor modulador): Incluye los datos clínicos específicos
para la valoración, recolectando el curso clínico individual desde el diagnóstico, la
evolución y tratamiento relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada
una de las clases de daño. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el
tratamiento.
390
a. Síntomas de enfermedad: se refiere a la información obtenida durante el
interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad,
duración y progreso, y los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen
físico.
b. Tratamiento: se refiere a la valoración de las posibilidades de tratamiento y
respuesta al mismo, es decir: si es inoperable, ó no fue controlado por el tratamiento
efectuado, o el tumor fue extirpado en forma incompleta entre otros.
391
Tabla 17.2 Clasificación por estadios.
Estadio Carcinoma Oculto I II III IV
Para determinar el estadio se deben evaluar previamente los tres criterios de extensión
(T: Tumor primario, N: Metástasis en ganglios linfáticos, M: Metástasis a distancia). No
obstante la tabla anterior y debido a que la clasificación la realiza directamente el
especialista y, teniendo en cuenta que cada tumor tiene un diferente TMN se acogera la
clasificación emitida por el oncologo del caso para la calificación.
392
Tabla 17.3. Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas.
CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
2 6 10 11 21 29 30 46 64 65 75 85
GRADO DE SEVERIDAD (%)
0 A B C A B C A B C A B C
Sin respuesta a los
Después del tratamientos
tratamiento o la Después del instituidos o sin de
remisión tratamiento o la posibilidad medicas
Remisión clínica
espontanea remisión de tratamiento.
Historial Síntomas y Normales en luego de recaída
presenta un espontanea o
clínico tratamiento la actualidad locorregional o a
periodo libre de presenta un periodo Recidiva posterior
distancia (dos años)
enfermedad libre de enfermedad a cirugía radical. El
superior a dos inferior a dos años tratamiento es solo
años sintomático,
paliativo o ambos
Estudios
Estadio IV:
clínicos o Sin Estadio I ó Tis
Clasificación Evidencia de
resultados síntomas en (carcinomas "in Estadio II Estadio III
TNM metástasis a
de pruebas la actualidad situ")
distancia
objetivas a
a Factor principal, Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada neoplasia o para
los casos en que el cáncer no tenga un sistema de calificación definido se tomara el que reporte el medico oncologo
tratante..
393
SEGUNDA PARTE.
394
VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA Y DE LAS
RESTRICCIONES EN LA P ARTICIPACION
1. Generalidades
Estas actividades se diferencian por el grado de complejidad cognitivo que implican para la
persona; por esta razón se han dividido y unas se caracterizan por su universalidad, adaptación a
la supervivencia y a las necesidades humanas. Otras, se relacionan con el entorno; es decir,
constituyen los medios para realizar acciones y resultan ser de mayor complejidad cognitiva y
motriz. Por ejemplo, la comunicación y sus diferentes modalidades, la movilidad en el entorno,
conducir y hacer uso de medios de transporte, el manejo de dinero y de transacciones
económicas, cuidar de otros y el manejo de emergencias.
Para las restricciones en la participación cobra importancia las áreas principales de la vida acordes
a la etapa del ciclo vital en que se encuentre la persona sujeto de calificación y se da énfasis en el
desempeño de la actividad laboral; es decir, se analiza y valora el efecto que la pérdida funcional
pueda tener sobre la capacidad laboral residual de la persona. Relacionado con esto, la pérdida de
capacidad puede relacionarse con otras ocupaciones no necesariamente de tipo laboral. Así, por
ejemplo, hay personas cuya ocupación es el uso del tiempo de ocio o de esparcimiento, como en
un adulto mayor; o en el caso de las personas con problemas cognitivos o intelectuales, su
posibilidad ocupacional, no siempre es la laboral, sino que puede ser el uso del tiempo libre o la
formación vocacional.
395
2. Principios de evaluación
396
k. Para el dominio ocho (8), denominado áreas principales de la vida, el mismo se desagrega
en:
Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones, dado el
impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol laboral u
ocupacional, que en el caso de niños y niñas mayores de 3 años corresponde al juego y la
vida escolaer; y que en las personas mayores puede ser el tiempo de ocio y esparcimiento.
Por lo tanto, las restricciones X1, X2, X3, X4 y X5 ponderan en 20%, 10%, 70%, 70% Y 70%
respectivamente.
m. Para el caso de bebes, niños, niñas y adolescentes, se hace necesario tener en cuenta que
su calificación es diferente, razón por la cual el numeral ocho (8) presenta la metodología
específica para evaluar a los bebes y niños y niñas hasta los 3 años de edad cronológica,
que por efectos de una deficiencia no corresponden necesariamente con la edad
neurológica. En el caso de niños y adolescentes, la valoración y aplicación de este apartado
corresponderá con situaciones originadas por condiciones de salud de carácter crónico,
prolongado o de larga duración. Con base en lo anterior, se establecen criterios de
evaluación para niños de 0 a 3 años. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de
Valoración de la Dependencia de España –EVE-, así como los principios del desarrollo
neuroevolutivo. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada, severa
y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final de 1 a 3 puntos obtenida
en su aplicación. No se establecen niveles en cada grado realizándose una asignación
directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en los niños de 0 a 3 años, las
características de dependencia son observables y evidentes en el desempeño ocupacional.
En este caso se utiliza únicamente la tabla 3.
n. Para este caso, el valor máximo de calificación es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la
calificación total.
397
3. Definiciones
Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que una persona experimenta en la ejecución de
las actividades propias de su edad y entorno social
Ayuda técnica: Cualquier producto, instrumento, equipo o sistema técnico utilizado por una
persona con limitación, fabricado especialmente o disponible en el mercado, para prevenir,
compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, incapacidad o impedimento.
Ayuda de otra persona: Se clasifica como factor ambiental y se define como la cantidad de ayuda
o apoyo que puede proporcionar otra persona tanto en el plano físico como emocional, en
aspectos relacionados con la nutrición, limpieza, protección, asistencia y relaciones en sus casas,
en sus lugares de trabajo, en la escuela, en el juego o en cualquier otro aspecto de sus actividades
diarias.
Dependencia: Es la situación en la que una persona con discapacidad precise de ayuda técnica o
personal para la realización o mejorar el rendimiento funcional de una determinada actividad. La
discapacidad es atributo inseparable de la dependencia, pero pueden existir grados de
discapacidad sin que exista dependencia. Para efectos de este Manual, se asume que la
dependencia, está ligada a la necesidad y cantidad de apoyo de otra persona para las actividades
básicas de la vida diaria tales como la alimentación, el aseo personal, el baño, el vestido, la
movilidad, el sueño y el descanso entre otras.
Participación: Acto de involucrarse en una situación vital. La dimensión Participación trata de las
circunstancias sociales en relación con el funcionamiento de una persona en diferentes áreas de la
vida. La participación denota el grado de implicación de la persona. Esta implicación incluye ideas
como las de tomar parte, ser incluido o participar en alguna área de la vida, así como las de ser
aceptado, o tener acceso a los recursos necesarios. Esta respuesta de la sociedad al nivel de
funcionamiento de la persona, puede facilitar u obstaculizar la participación de ésta en varias
áreas. La implicación se refiere por tanto a la experiencia vivida por las personas en el contexto
real en el que viven.
398
participación esperable de las personas que no tuviesen un estado de salud similar al suyo.
Ejemplos de esto son: No poder utilizar medios de transporte público (porque no tienen
adaptaciones para sillas de ruedas), no poder relacionarse con otras personas (porque debido a su
retraso mental, la gente lo rechaza), no participar en actividades deportivas (por una condición de
salud, razón por la cual no se admitido en un equipo).
4. Escalas de calificación
Para las condiciones de dependencia, se consideran cinco criterios que aparecen en una lista
única, donde se determina la ejecución con apoyo; es decir, se reconoce la existencia de diferentes
niveles de severidad de una deficiencia y por tanto, diversas necesidades de apoyo externo a las
personas. Estos apoyos pueden estar relacionados con la falta o la pérdida de autonomía física,
mental, intelectual o sensorial, razón por la cual, las personas pueden requerir para el desarrollo
de las actividades ayudas técnicas, personales o de animales de asistencia de acuerdo a los
avances conceptuales en el tema. (Tabla 2). La calificación de la dependencia se reaiza con base en
los dominios I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento; II. Tareas y demandas generales: III.
Comunicación; IV. Movilidad; V. cuidado personal
En cuanto a las restricciones en la participación, se utiliza la tabla 3, para evaluar las categorías
seleccionadas, teniendo en cuenta barreras de tipo físico y actitudinal referidas por las personas e
indagadas por el calificador. La tabla 3 se utiliza únicamente para calificar los dominios: VI. Vida
domestica; VII. Interacciones y relaciones interpersonales y IX. Vida comunitaria social y cívica.
399
Para registrar la calificación, se aplica una pregunta (tabla 3), para cada una de las categorías de
los dominios referidos (ver tablas de participación). Esta pregunta, indaga sobre los últimos 30
días y su calificación se basa en la apreciación y percepción que la persona calificada o, en caso
necesario, su cuidador o familia tienen respecto a las barreras físicas o actitudinales que pueden
restringir la participación.
La opción cero (0) en la calificación, no solo será de uso cuando la persona no refiera ninguna
restricción, sino, cuando la categoría no sea aplicable por condiciones de ciclo vital y otros factores
de tipo personal como la cultura y la religión entre otros. El calificador, deberá soportar por escrito
el uso del valor cero (0), cuando se haya usado por ser no aplicable en la persona.
20% 0 1 2 3 4
d110 Mirar
d115 Escuchar
d135 Repetir
d140 Aprender a leer
d145 Aprender a escribir
d150 Aprender a calcular
d155 Adquisición de habilidades
d160 Centrar la atención
d163 Pensar
d166 Leer:
d169 Escribir
d172 Calcular
d175 Resolver problemas
d178 Tomar decisiones
400
DOMINIO II. Tareas y demandas generales: Trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo
tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrés en un contexto/entorno
uniforme. Estos ítems pueden combinarse con acciones o tareas más concretas para identificar las
características que subyacen a la ejecución de tareas bajo diferentes circunstancias. Este dominio,
tiene un puntaje máximo de 16 puntos y representa el 10%.
DOMINIO III. Comunicación: Trata sobre los aspectos generales y específicos de la comunicación
mediante el lenguaje, signos y símbolos, incluyendo la recepción y producción de mensajes, llevar
a cabo una conversación y utilización de instrumentos para la comunicación. Este dominio, tiene
un puntaje máximo de 36 puntos y representa el 10%
DOMINIO IV. Movilidad: Trata sobre moverse cambiando de posición el cuerpo, desplazarse de un
sitio a otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de
transporte. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 56 puntos y representa el 30%.
401
30% 0 1 2 3 4
d460 Desplazarse por distintos lugares
d465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipo
d470 Utilización de transporte como pasajero
d475 Conducción
d480 Montar en animales como medio de transporte
DOMINIO V. Cuidado Personal: Trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse
uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la
propia salud. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 28 puntos y representa el 30%.
100*Sumatoria (0.2*D1/56+0.1*D2/16+0.1*D3/36+0.3*D4/56+0.3*D5/28)
D1,D2, D3, Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios, las cuales
D4 y D5 no pueden ser superiores a los valores máximos determinados para cada uno.
DOMINIO VI. Vida doméstica: Trata sobre cómo llevar a cabo tareas y acciones domésticas y
cotidianas. Las áreas de la vida doméstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y
otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y
ayudar a otras personas. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 16 puntos y representa el
10%.
DOMINIO VII. Interacciones y Relaciones Interpersonales: trata sobre cómo se realizan las
acciones y conductas que son necesarias para establecer relación con otras personas
402
(desconocidos, amigos, familiares y amantes), las interacciones personales básicas y complejas, de
manera adecuada para el contexto y el entorno social. Este dominio, tiene un puntaje máximo de
28 puntos y representa el 10%.
DOMINIO IX. Vida Comunitaria, Social y Cívica: trata sobre las acciones y tareas necesarias para
participar en la vida social organizada fuera del ámbito familiar, en áreas de la vida comunitaria,
social y cívica. Este dominio, tiene un puntaje máximo de 12 puntos y representa el 10%.
DOMINIO VIII. Áreas Principales de la Vida: Trata sobre cómo iniciar y llevar a cabo las tareas y
acciones necesarias en el trabajo, empleo y en las actividades económicas. Se desagrega el
componente laboral, la autosuficiencia económica y la ocupación en función del rol desempeñado.
Para esta última parte se crea una categoría anexa de edad, teniendo en cuenta que la ocupación
cambia respecto a la misma a lo largo de la vida. Este dominio, representa el 70%.
403
Tabla 12. Autosuficiencia Económica
0 1 2 3 4
AUTOSUFICIENCIA Precariame
Plenamente Autosuficie nte Inactivo
ECONÓMICA Autosuficie Económica
autosuficien ncia económica
nte mente débil
te reajustada autosuficien mente
te
Se aplican los mismos criterios del actual manual de calificación Decreto 917 de 1999.
4 1 2 3 3 4
EDAD
Menor de 18 De 18 a 29 De 30 a 39 De 40 a 49 De 50 a 54 De 55 o más
años. años. años. años. años años.
404
Tabla 14. Restricciones para el rol laboral
CLAS ROL TAREAS HÁBITOS Y HABILIDADES PARA EL TIEMPO DE EJECUCIÓN CALIDAD DE LA CAPACIDAD PORCENTAJE
E LABORAL DESEMPEÑO DEL ROL LABORAL DE LA EJECUCIÓN DE LA
RESTRICCIÓN
Hábitos Habilidades EN LA
básicos del Psicomotrices, PARTICIPACIÓ
trabajo Cognitivas y de N
comunicación
/interacción
social
0 Activo. Sin Puede realizar todas las Sin alteración Puede realizar No hay alteración en el tiempo Sin alteración en la capacidad 0%
alteración tareas principales o básicas todas las tareas que puede dedicar al de la persona para iniciar,
y las secundarias o principales o desarrollo efectivo y adecuado desarrollar y finalizar las
accesorias sin ningún tipo de básicas y las de las tareas propias de su tareas y operaciones propias
restricción de su profesión secundarias o profesión habitual o aquellas de su profesión habitual o
habitual o su especialidad accesorias sin para la cuales está capacitado especialidad del trabajo,
en el trabajo. ningún tipo de previamente o posterior a cumpliendo de forma
restricción de su procesos de rehabilitación, satisfactoria un orden o
profesión durante el 100% de la jornada secuencia previamente
habitual o su laboral. determinada.
especialidad en
el trabajo.
1 Rol laboral Realiza las tareas básicas o Sin alteración Presenta Hay alteración en el tiempo que No se afecta la competitividad 25%
recortado principales y no puede alteraciones puede dedicar al desarrollo en la profesión habitual o
realizar o participar en leves en efectivo y adecuado de las especialidad del trabajo
algunas de las tareas alguna(s) de la(s) tareas propias de su profesión
secundarias de su profesión habilidad(es) habitual o aquellas para la
habitual o su especialidad requeridas para cuales está capacitado
en el trabajo. el desarrollo de previamente o posterior a
su profesión procesos de rehabilitación,
habitual o puede trabajar hasta el 50%
especialidad del jornada laboral.
trabajo
2 Rol laboral Necesita contar con ayudas Pueden Presenta Hay alteración en el tiempo que Presenta dificultad moderada 50%
adaptado técnicas, modificaciones en existir alteraciones puede dedicar al desarrollo a severa para iniciar,
el puesto de trabajo, alteraciones moderadas a efectivo y adecuado de las desarrollar o finalizar muchas
aditamentos, férulas, e en el severas en tareas propias de su profesión de las tareas del puesto de
incluso ayuda de otro para cumplimient alguna(s) de la(s) habitual o aquellas para la trabajo con un propósito, no
iniciar, desarrollar y finalizar o de horarios habilidad(es) cuales está capacitado cumpliendo de forma
las tareas principales y o requeridas para previamente o posterior a satisfactoria un orden o
secundarias de su profesión seguimiento el desarrollo de procesos de rehabilitación, secuencia previamente
habitual o su especialidad de las su profesión Puede trabajar menos del 50% determinada.
del trabajo o de otra normas habitual o de la jornada laboral
profesión o trabajo con básicas para especialidad del
tareas similares el desarrollo trabajo
de su
405
profesión
habitual o
especialidad
del trabajo
3 Cambio de Limitación total de la Debe La persona Tiene restricciones para No puede iniciar, desarrollar o 75%
rol laboral persona para desarrollar las adquirir cuenta con otro completar AL MENOS 4 HORAS finalizar ninguna de las tareas
tareas y operaciones propias nuevos tipo de DE la jornada laboral, no siendo del puesto de trabajo con un
de su profesión habitual o hábitos para habilidades que capaz de cumplir con el horario propósito, no cumpliendo de
su especialidad en el el desarrollo le permitirían propio de su trabajo o profesión forma satisfactoria un orden o
trabajo. de una nueva acceder a un habitual. secuencia previamente
profesión o centro de determinada.
especialidad formación
del trabajo profesional o
vocacional para
aprender un
nuevo trabajo,
ocupación,
emprender un
negocio,
profesión u otra
forma de
empleo,
remunerado,
como un
empleado, a
tiempo
completo/
parcial, o
autoempleo,
perdiendo
competitividad
con trabajadores
que desarrollen
la misma tarea
pero que no
presentan la
limitación
funcional (si es
competitivo
debe evaluarse
como clase 2 ó 3)
4 Rol laboral Puede desarrollar tareas en No puede La persona Puede laborar durante una Puede iniciar, desarrollar o 100%
en la casa o en una institución cumplir cuenta con determinada jornada de la finalizar las tareas de la labor
condicione especializada y bajo horarios o algunas nueva ocupación u oficio, no supervisada y no es
s especiales supervisión seguir las habilidades que pudiendo cumplir con ninguna competitivo pues su fin es
normas le permitirían jornada laboral. ocupar el tiempo
406
básicas para acceder a centro
el desarrollo o institución
de su especializada
profesión o
trabajo
Para poder utilizar la tabla anterior, se han de tener en cuenta las siguientes herramientas
Perfil ocupacional: Relacionado con las habilidades y destrezas a nivel cognitivo, perceptual, motor, psicosocial y de relación con los procesos, objetos, máquinas, herramientas y
materiales propios del puesto de trabajo donde la persona sufre restricciones.
Perfil del puesto de trabajo y evaluación del puesto: Considerado como el inventario de las demandas por componentes de ejecución: motor, cognoscitivo, psicosocial, perceptual
y de relación con datos, personas y objetos, que un puesto de trabajo mediante sus tareas, operaciones y pasos le exige a la persona para un desempeño competitivo.
Proceso de rehabilitación profesional como elemento constitutivo de una rehabilitación integral: Para los fines de este Manual se retoma la definición expuesta en el Manual de
Procedimientos para la Rehabilitación y Reincorporación Ocupacional de los Trabajadores en el Sistema General de Riesgos Profesionales, versión no impresa, que se define como
el “conjunto de acciones sociales, terapéuticas, educativas y de formación, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario, en el que se
involucra al usuario como sujeto activo de su propio proceso, a la familia, a la comunidad laboral y a la comunidad social, en el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten
a lograr cambios en el trabajador y en su entorno, y que conduzcan a una reincorporación al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con
calidad”.
La historia ocupacional de la persona, como referente para orientar el proceso de capacitación para el trabajo, de rehabilitación y por tanto, de calificación.
407
Tabla 15.Restricciones en la participación en adultos mayores
Rol activo-sin alteración Rol recortado: Rol adaptado: Rol en condiciones especiales No desarrollo del rol
Criterios 0 1 2 3 4
Teniendo en cuenta El adulto (a) mayor es capaz El adulto (a) mayor es capaz El adulto (a) mayor es capaz El adulto (a) mayor solo es Dado el severo compromiso
que la utilización del de participar activa e de participar activa solo en de participar pasiva y de capaz de participar pasiva y de en funciones y estructuras
tiempo de independientemente en algunas actividades de juego, forma semiindependiente forma dependiente en algunas corporales, así como en la
esparcimiento aplica cualquier actividad de recreo actividad de recreo o de ocio, solo en algunas actividades actividades de juego, de capacidad de ejecución y
para todo el ciclo vital, o de ocio, tales como juegos tales como juegos y deportes de juego, de recreo o de recreo o de ocio, con baja motivación intrínseca
pero que cobra mayor y deportes informales, informales, programas de ocio, con modificaciones en modificaciones en el en el adulto (a) mayor, no
importancia en el programas de bienestar bienestar físico, relajación, el ambiente, ayuda de ambiente, ayuda de desarrolla ninguna actividad
adulto mayor, para físico, relajación, diversión o diversión o entretenimiento, aditamentos, ayudas técnicas aditamentos, ayudas técnicas de juego, de recreo o de
efectos de calificación, entretenimiento, ir a galerías ir a galerías de arte, museos, o adaptaciones. No puede o adaptaciones. No puede ocio. Así mismo la persona
se integran los criterios de arte, museos, cines o cines o teatros; participar en participar en deportes participar en deportes no interactúa, socializa ni
expuestos teatros; participar en manualidades o hobbies, leer informales, programas de informales, programas de participa en otro tipo de
relacionados con manualidades o hobbies, leer por entretenimiento, tocar bienestar físico, relajación, bienestar físico, relajación, espacios sociales o
gustos e intereses con por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir a diversión o entretenimiento, diversión o entretenimiento, familiares.
capacidad de instrumentos musicales; ir a ver paisajes, turismo y viajar ir a galerías de arte, museos, ir a galerías de arte, museos,
participación. ver paisajes, turismo y viajar por placer, así como cines o teatros; participar en cines o teatros; participar en
por placer. Incluye: juegos, socializar y participar en manualidades o hobbies, leer manualidades o hobbies, leer
deportes, arte y cultura, reuniones informales con por entretenimiento, tocar por entretenimiento, tocar
manualidades, aficiones y otros, o visitar a amigos instrumentos musicales; ir a instrumentos musicales; ir a
socializar, así como socializar ,familiares y reunirse en ver paisajes, turismo y viajar ver paisajes, turismo y viajar
y participar en reuniones lugares públicos. por placer, así como por placer. NO puede
informales con otros, o socializar y participar en socializar y participar en
visitar a amigos ,familiares y reuniones informales con reuniones informales con
reunirse en lugares públicos. otros, o visitar a amigos otros, o visitar a amigos,
,familiares y reunirse en familiares y reunirse en
lugares públicos a no ser que lugares públicos o privados.
cuente con el tipo de ayudas
descrito o con la asistencia
de un tercero para
desarrollar las actividades
descritas.
408
Tabla 16. Restricciones en la participación en niños y niñas mayores de tres (3) años y adolescentes
0 1 2 3 4
Rol activo. Sin alteración Rol recortado Rol adaptado Rol en condiciones No desarrollo del rol
especiales
Rol de juego El niño (a) es capaz de El niño (a) es capaz de El niño (a) es capaz de El niño (a) NO es capaz de Debido al severo
elegir diversos materiales elegir diversos materiales elegir diversos materiales elegir entre diversos compromiso a nivel
de juego, de acuerdo con de juego, de acuerdo con de juego, de acuerdo con materiales de juego, de mental, cognoscitivo o
su edad y darle una su edad y darle una su edad y darle una acuerdo a su edad y darle físico, el niño NO puede
organización según el organización según el organización según el una organización según escoger, organizar, imitar
objetivo planteado, objetivo planteado, objetivo planteado, pero objetivo planteado, no o participar activamente
maneja su contexto, maneja su contexto, pero amerita la utilización de maneja adecuadamente en una actividad,
siendo capaz de imitar y evidencia dificultades ayudas técnicas, el espacio y su capacidad presentado por ello
participar activamente para imitar y participar modificaciones en el de participación está muy limitación total para
con otros niños. activamente con otros ambiente, aditamentos, disminuida, razón por la iniciar, desarrollar y
niños. férulas. Participa cual la actividad de juego finalizar una actividad de
activamente y es capaz de es asistida por un tercero, juego.
imitar y participar con en la casa o en una
otros niños en la actividad institución especializada.
de juego.
Rol de Estudio El niño (a) es capaz de El niño (a) es capaz de El niño (a) es capaz de El niño (a) es capaz de El niño (a) NO es capaz de
participar de forma en un participar de forma en un participar de forma semi- participar de forma semi- participar de forma
ambiente tipo escolar, ambiente tipo escolar, independiente en un independiente en un alguna en un ambiente
implica que la capacidad implica que la capacidad ambiente de tipo escolar, ambiente tipo escolar tipo escolar adaptado o
para desarrollar destrezas para desarrollar destrezas implica que la capacidad adaptado o especial. especial. Implica
en una guardería o centro en una guardería o centro para desarrollar destrezas Implica alteración en la alteración en la capacidad
similar como preparación similar como preparación en una guardería o centro capacidad para participar para participar en un
para la escuela no se para la escuela no se similar como preparación en un proceso de proceso de aprendizaje
encuentra alterada. El encuentra alterada. El para la escuela no se aprendizaje normal, razón normal: No cuenta con las
niño (a), es capaz de niño (a), es capaz de encuentra alterada. El por la cual amerita de una habilidades mentales ni
participar en la admisión a participar en la admisión a niño (a), es capaz de escuela con programas motrices suficientes para
la escuela, participar en la escuela, participar en participar en la admisión a especiales, escuelas con participar en programas
todas las todas las la escuela, participar en programas de integración especiales, escuelas con
responsabilidades y responsabilidades y todas las o una institución especial programas de integración
privilegios relacionadas privilegios relacionadas responsabilidades y donde solo puede o institución especial.
con la escuela y con la escuela y privilegios relacionadas aprender actividades de
aprendizaje de las aprendizaje de las con la escuela y tipo vocacional, debido al
Rol de Estudio materias escolares, materias escolares, aprendizaje de las compromiso a nivel de
409
0 1 2 3 4
Rol activo. Sin alteración Rol recortado Rol adaptado Rol en condiciones No desarrollo del rol
especiales
asignaturas y otros asignaturas y otros materias escolares, habilidades mentales
requisitos curriculares en requisitos curriculares en asignaturas y otros superiores o a las severas
un programa primario o un programa primario o requisitos curriculares en alteraciones en las
secundario de educación, secundario de educación, un programa primario o estructuras corporales,
incluyendo acudir incluyendo acudir secundario de educación, NO puede participar en la
regularmente a la escuela, regularmente a la escuela: incluyendo acudir admisión a la escuela, no
trabajar No obstante puede regularmente a la escuela, puede participar en todas
cooperativamente con presentar restricciones pero con la utilización de las responsabilidades y
otros estudiantes, seguir para trabajar ayudas, aditamentos, privilegios relacionadas
las indicaciones de los cooperativamente con profesores especializados con la escuela y el
profesores, organizar el otros estudiantes, seguir en braille o lengua de aprendizaje de las
estudio y completar las indicaciones de los señas, aspectos que materias escolares,
deberes y proyectos, y profesores, organizar el pueden implicar asignaturas y otros
avanzar hacia otras fases estudio y completar restricciones para trabajar requisitos curriculares en
de la educación deberes y proyectos, y cooperativamente con un programa primario o
avanzar hacia otras fases otros estudiantes, seguir secundario de educación,
de la educación las indicaciones de los incluyendo la posibilidad
profesores, organizar el de acudir regularmente a
estudio y completar la escuela.
deberes y proyectos, y
avanzar hacia otras fases
de la educación
410
Calculo final de las restricciones en la participación
100*Sumatoria
(0.1*D6/16+0.1*D9/12+0.7*(0.2*X1+0.1*X2+0.7*X3+0.7*X4+0.7*X5)/4)
DOMINIO IA. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años: Ttrata sobre la valoración para niños y
niñas de 0 a 3 años, con base en el desarrollo neuroevolutivo propio de esta etapa del ciclo vital.
Para su aplicación se tiene en cuenta la actividad motriz y la actividad adaptativa.
Cálculo final de la dependencia y las restricciones en la participación para bebes, niños y niñas
hasta los 3 años: Para este caso, el valor máximo de calificación es de 152 puntos, equivalentes al
30% de la calificación total.
Calificación
Calificación final de
final Calificación final de
= ( * 0.15) + ( restricciones a la * 0.15)
Segunda dependencia
participación
Parte
412