Barranquilla, enero 25 de 2017

Señores:
DISTRITO MILITAR N° 10
Ciudad

DECLARACION JURAMENTADA DE NO ESTAR OBLIGADO A DECLARAR

RENTA

Yo LILIA MARGARITA BORRERO ESCORCIA mayor de edad, identificada con cédula

de ciudadanía No 32.670.626 de Barranquilla, manifiesto que no estoy obligada a presentar
declaración de renta por el año gravable 2016, por no ser responsable del impuesto a las ventas,
ni poseer un patrimonio bruto en el ultimo día del año gravable que exceda la suma de ciento
veintisiete millones doscientos cincuenta y seis mil pesos ($ 127.256.000), y por encontrarme
en las siguientes condiciones de acuerdo con lo establecido en el Estatuto Tributario para el año
2016.

(Marque con una X el cuadro correspondiente a su situación laboral)

TRABAJADORES INDEPENDIENTES ___

Soy trabajador independiente y durante el año 2016 no obtuve ingresos totales superiores a
treinta y nueve millones quinientos noventa y un mil pesos ($ 39.591.000), mis ingresos se
encuentran debidamente facturados y de los mismos un ochenta por ciento ( 80%) o mas se
originan en honorarios, comisiones y servicios, sobre los cuales se practica retención en la
fuente.

ASALARIADOS NO OBLIGADOS ___

Actualmente soy trabajador asalariado y durante el año 2016 no obtuve ingresos superiores a
treinta y nueve millones quinientos noventa y un mil pesos ($ 39.591.000), provenientes por lo
menos en un ochenta por ciento (80%) de pagos originados en una relación laboral o legal y
reglamentaria.

PERSONAS NATURALES _X__

No soy asalariado y durante el año 2016 no obtuve ingresos brutos superiores a treinta y nueve
millones quinientos noventa y un mil pesos ($ 39.591.000)

Para constancia firmo en la ciudad de Barranquilla a los veintitrés (20) días del mes de enero de
2017.

LILIA MARGARITA BORRERO ESCORCIA

Firma:________________________________