MINISTERIO DE AGRICULTURA - SERVICIO

FORMULARIO DE SOLICITUD E INSPECCIÓN SANITARIA DE MERCAN

SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD ANIMAL:

Tipo Administrado Razón Social RUC

Propietario
Otro
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Número de constancia de pago

DATO
Razón Social RUC Apellido Paterno

Nº de DNI / Otro Medio de Transporte

Arreo/Tren Camión Camioneta Furgón

DESTINO: Departamento:__________________________ Provincia:_________________________

USO O PROPÓSITO : Reproducción Beneficio Exhibición
PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS
Especie Cantidad (Kg) Carne Pieles Cueros Lana Otro (especificar)

ANIMALES (Identificación grupal para Ov, Cap, Porc > 20 unds de la misma categoría o edad)
Especie Línea / Raza Sexo / cantidad Identificacion del Lote

1 H _____ M ___

2 H _____ M ___
ANIMALES (Identificación Individual) ORIGEN NACIONAL
Especie Raza Sexo Edad años /m Identif./Cod arete/señas particulares Departamento Provincia
H M
1

H M
2

H M
3

H M
4

H M
5

H M
6

H M
7

H M
8

H M
9
 H M
10

H M
11

H M
12

H M
13

H M
14

H M
15

H M
16

H M
17

H M
18

H M
19

H M
20

Lugar y Fecha de solicitud_______________________________________________

NOTA: Señor administrado para indicar una enfermedad, utilice las siguientes abreviaciones: FA= Fiebre Aftosa CS-EM= Carbunco Sintomático y Ed
Para el caso de vacunas en porcinos incluir Nº de certificado, fecha de vacunación y número del lote de la vacuna utilizada contra las enfermedades
= Estos campos son llenados por el SENASA donde: F= Inspección favorable y D= Inspección desfavorable. Cualquier observación (correcc
ULTURA - SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD AGRARIA - (Formato cod.: CATI-01)
NITARIA DE MERCANCÍAS PECUARIAS PARA OBTENER EL CERTIFICADO SANITARIO DE TRÁNSITO INTER

DATOS DEL ADMINISTRADO

Nº de DNI / Otro Domicilio

Nº de Teléfono
Fecha de pago

DATOS DEL TRANSPORTISTA Y MEDIO DE TRANSORTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Registro Vehículo SENASA

Motonave Avión Otro:____________________
DATOS DE LAS MERCANCÍAS PECUARIAS
Distrito:________________________ Centro Poblado:_________________________Dirección de establecimiento / camal:___
Engorde Otro:___________________________________
ORIGEN NACIONAL
Departamento Provincia Distrito

ORIGEN NACIONAL
Departamento Provincia Distrito

ORIGEN NACIONAL IMPORTADO VACUNAS RECIBIDAS

Distrito Centro poblado País / Nº IIV Señalar enfermedad y Nº de Certificado
 Firma del administrado:_____________________________________________

CS-EM= Carbunco Sintomático y Edema Maligno AIE= Anemia Infecciosa Equina TBC= Tuberculosis Br =Brucelosis CP=Colera Porcino De corresponder "otro"=Esp
utilizada contra las enfermedades establecidas por el SENASA dentro del Sstema Sanitario Porcino, lo que debe especificarse en el CSTI
e. Cualquier observación (corrección de datos y sustento del dictamen desfavorable por mercancía pecuaria) deberá registrarlo el Inspector en el reverso de este formato.
 Nº Formulario de Inspección:

DE TRÁNSITO INTERNO

Correo electrónico de contacto

N° Brevete

N° de Placa 1 N° de Placa 2

DICTAMEN
tablecimiento / camal:_______________________________________________ DEL ICA
(escoger
una
ORIGEN IMPORTADO opción)
Centro Poblado País

F D

F D
ORIGEN IMPORTADO
Centro Poblado País

F D

F D
AS PRUEBAS REALIZADAS
tificado Señalar enfermedad y Nº de Certificado

F D

F D

F D

F D

F D

F D

F D

F D

F D
 F D

F D

F D

F D

F D

F D

F D

F D

F D

F D

F D

Lugar, fecha y hora de inspección____________________________

De corresponder "otro"=Especificar

el reverso de este formato. Firma y sello del ICA:________________________________________