CONTROL DE UNIDADES DE TRANSPORTE - DECLARACION JURADA

Rev. 02 de fecha 21 Ago 2020

Empresa de transporte :

Nombre y Apellido del Chofer : Placa de vehículo :

Tipo de Licencia : Placa de carrocería :

Número de Licencia de Conducir : Tipo de Carrocería :

Fecha del servicio :

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad civil, administrativa y/o penal que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, sin perjuicio de que la misma será
considerada como FALTA GRAVE por mi empleador, razón por la cual ratifico la información que se consigna en la presente declaración jurada, así como de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de la empresa.

Cabina Implementos de Seguridad V°B° Control Ingreso

Tipo de Fecha
de carga/ Firma del
Hora Origen Destino Transporte / Limpieza Hora Hora EPP / Observaciones y/o Acciones Correctivas
de transporte Conductor Firma DNI
de mercancía Carroceria Limpieza desinfección Bioseguridad
de personal

(1) EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL : Zapatos, casco y chaleco reflectivo de seguridad; IMPLEMENTOS DE BIOSEGURIDAD: Mascarilla de tres pliegues, careta facial , alcohol gel al 70% (corporal) alcohol al 96% (superficies)
(2) IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA CARGA: Llanta de repuesto, extintor, botiquin equipado norma MTC/SUTRAN, Dos (2) conos de seguridad, tacos de seguridad, trece (13) triplays, cuarenta (40) parantes de 1.90 mts altura ,toldera (limpia y sin olores), Dos (2)
plasticos de 13 mts.
(3) IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRANSPORTE DE PASAJEROS: Llanta de repuesto, extintor, botiquin equipado norma MTC/SUTRAN, Dos triangulos o conos de seguridad, martillo de emergencia