Tmo Hemorragia Por Ulcera Peptica

17/5/2021 Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers - UpToDate
Autor: John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF

Editor de sección: Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG
Editor adjunto: Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: abril de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 18 de
febrero de 2021.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta (UGI) secundaria a la úlcera péptica es una afección médica
común que genera una alta morbilidad para el paciente y costos de atención médica. Si
bien la mayoría de los pacientes con úlceras pépticas sangrantes dejarán de sangrar
espontáneamente y no volverán a sangrar durante la hospitalización, un subgrupo de
pacientes tiene un alto riesgo de hemorragia recurrente y requiere tratamiento
endoscópico para disminuir este riesgo [ 1 ]. Si la terapia endoscópica falla, es posible que
se requiera una angiografía intervencionista o una cirugía.
A pesar de los avances en la terapia farmacológica y endoscópica, las tasas de mortalidad

no han mejorado. En un estudio danés de 13 498 pacientes con hemorragia por úlcera
péptica estudiado entre 2004 y 2011, las tasas de éxito de la terapia endoscópica fueron
más altas en 2010 a 2011 que en 2004 a 2006 (94 frente a 89 por ciento) [ 2 ]. Además, las
tasas de resangrado fueron más bajas (13 frente al 18 por ciento). Sin embargo, la
mortalidad a los 30 días no mejoró (11 por ciento para ambos grupos), aunque hubo una
tendencia hacia una disminución de la mortalidad después de ajustar por posibles factores
de confusión (riesgo relativo ajustado 0,89; IC del 95%: 0,78 a 1,00).
Aquí se revisará el manejo farmacológico y endoscópico de la hemorragia digestiva alta

debida a úlcera péptica. Si bien existe variabilidad entre las guías, la discusión que sigue es
generalmente consistente con una declaración de consenso internacional multidisciplinaria
actualizada en 2019, una guía de 2012 emitida por la Sociedad Americana de Endoscopia
Gastrointestinal y una guía de 2012 emitida por el Colegio Americano de
Gastroenterología, un 2015 directriz publicada por la Sociedad Europea de Endoscopia
https://ezproxy.uan.edu.co:2083/contents/overview-of-the-treatment-of-bleeding-peptic-ulcers?search=hemorragias de vias digestiva altas&source=s… 1/34

Gastrointestinal, y una actualización de 2021 emitida por la Sociedad Europea de

Endoscopia Gastrointestinal [ 3-7 ].
Un enfoque general para los pacientes con hemorragia UGI, tratamiento general de
pacientes con enfermedad de úlcera péptica, una descripción general de las
complicaciones de la enfermedad de úlcera péptica, una discusión detallada de las
herramientas utilizadas para la hemostasia endoscópica y discusiones detalladas sobre el
manejo angiográfico y quirúrgico de pacientes con La úlcera péptica se discute por
separado. (Ver "Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda en adultos" y "Enfermedad
por úlcera péptica: tratamiento y prevención secundaria" y "Introducción a las
complicaciones de la enfermedad por úlcera péptica" y "Dispositivos térmicos de contacto
para el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes" y "Control angiográfico de hemorragia
gastrointestinal no variceal en adultos ""Manejo quirúrgico de la úlcera péptica" .)
ESTUDIO DEL PACIENTE
La evaluación inicial de un paciente con hemorragia digestiva alta (UGI) comienza con la
evaluación de la estabilidad hemodinámica y la determinación de la necesidad de
reanimación con líquidos y / o transfusión de sangre. Esta parte de la evaluación se analiza
en detalle en otra parte. (Ver "Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda en adultos" ).
Los pacientes con hemorragia UGI clínicamente significativa (es decir, signos de
hemorragia UGI activa que incluyen hematemesis, melena o hematoquecia, con o sin
inestabilidad hemodinámica o necesidad de transfusión de sangre) deben comenzar con
un inhibidor de la bomba de protones intravenosa mientras se someten a su evaluación
inicial. Una vez estabilizado el paciente, se realiza una endoscopia para diagnosticar
lesiones de alto riesgo ( tabla 1) [ 8 ]. Las úlceras que sangran activamente y la mayoría
de las úlceras que no sangran y que tienen un alto riesgo de sangrado recurrente debido a
la presencia de estigmas de hemorragia reciente requieren tratamiento endoscópico. Las
úlceras que carecen de estigmas de alto riesgo pueden tratarse de forma aguda con
supresión de ácido solo.
Estigmas de hemorragia reciente : ciertos hallazgos endoscópicos, conocidos como

estigmas de hemorragia reciente, se asocian con un mayor riesgo de hemorragia
recurrente (hasta un 90 por ciento según el hallazgo) ( Tabla 2) [ 1 ].
La aparición de úlceras se puede describir utilizando la clasificación de Forrest [ 9 ]:
● Clase Ia: hemorragia a borbotones ( Foto 1 y pelicula 1)

● Clase Ib: hemorragia supurante

● Clase IIa - Vaso visible que no sangra ( imagen 2A-C)
● Clase IIb - Coágulo adherente ( imagen 3)
● Clase IIc - Mancha pigmentada plana ( imagen 4B)
● Clase III - Base limpia de la úlcera ( imagen 4A)
Los estigmas de hemorragia reciente están presentes si se observa algo más que una base
limpia de la úlcera. Sin embargo, solo los pacientes con sangrado activo (chorro o
supuración), un vaso visible que no sangra o un coágulo adherente generalmente se
considera que tienen un alto riesgo de hemorragia recurrente. La mayoría de los pacientes
con estigmas de alto riesgo requieren tratamiento endoscópico para disminuir el riesgo de
hemorragia recurrente. Por otro lado, los pacientes sin estos estigmas de alto riesgo se
consideran de bajo riesgo y no requieren tratamiento endoscópico. (Consulte 'Terapia
endoscópica' a continuación y ' Tratamiento hospitalario versus ambulatorio' a
continuación).
GESTIÓN DE PACIENTES INTERNOS VERSUS AMBULATORIOS
Se requiere hospitalización para pacientes con alto riesgo de hemorragia recurrente,

pacientes con evidencia de hemorragia gastrointestinal superior grave (UGI) (inestabilidad
hemodinámica, necesidad de transfusión de sangre) y pacientes con mayor riesgo de
complicaciones si la hemorragia recurre (p. Ej. enfermedad cerebrovascular, mayores de 65
años, pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes). A los
pacientes que por lo demás están sanos y que tienen un riesgo bajo de hemorragia UGI
recurrente se les puede permitir comer de manera segura y ser dados de alta del hospital
con terapia antisecretora oral una vez que los efectos de la sedación del procedimiento
hayan desaparecido, siempre que el paciente sea confiable y pueda busque atención
médica en caso de que vuelva a sangrar. (Ver 'Estigmas de hemorragia reciente' arriba
y"Endoscopia gastrointestinal en adultos: sedación de procedimiento administrada por
endoscopistas", sección sobre 'Atención posprocedimiento' .)
Además de los hallazgos en el momento de la endoscopia, las puntuaciones de

estratificación del riesgo pueden ayudar a diferenciar a los pacientes que requieren
hospitalización de los que son adecuados para el tratamiento ambulatorio. En las
Recomendaciones de Consenso Internacional se recomienda que todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta se sometan a una estratificación de riesgo mediante la
puntuación de Blatchford ( calculadora 1 ) [ 3 ]. (Ver "Abordaje de la hemorragia digestiva
alta aguda en adultos", sección sobre "Estratificación del riesgo" ).
El alta temprana y el regreso al trabajo pueden reducir significativamente los costos

directos (p. Ej., Costo de hospitalización) y los costos indirectos (p. Ej., Días perdidos en el
trabajo) [ 10,11 ]. La seguridad del alta temprana para los pacientes de bajo riesgo se
demostró en un estudio retrospectivo con 72 pacientes con una úlcera duodenal sangrante
[ 10]. Todos los pacientes tenían menos de 60 años y presentaban signos vitales estables.
En la endoscopia, no tenían estigmas de hemorragia reciente o solo se observaron puntos
planos. La estancia hospitalaria media fue de 1,4 días y no hubo episodios de hemorragia
recurrente ni descensos significativos de la concentración de hemoglobina dos semanas
después del alta. Luego, los investigadores realizaron un estudio prospectivo con 75
pacientes similares y los dieron de alta el mismo día de la endoscopia. No hubo episodios
de hemorragia recurrente ni descensos significativos de la hemoglobina una semana
después del alta.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Todos los pacientes con úlceras pépticas sangrantes deben recibir tratamiento supresor de
ácido con un inhibidor de la bomba de protones. Nuestro enfoque es iniciar una dosis alta
de inhibidor de la bomba de protones (IBP) intravenoso (IV) para pacientes con sospecha
de hemorragia digestiva alta clínicamente significativa antes de la endoscopia como parte
de su tratamiento inicial (p. Ej., Esomeprazol en bolo de 80 mg IV seguido de una infusión
de 8 mg por hora). Si el paciente no presenta úlcera con estigmas de alto riesgo en el
momento de la endoscopia, posteriormente disminuimos la dosis del IBP. Esto difiere de la
guía del International Consensus Group en que iniciamos un IBP por vía intravenosa antes
de la endoscopia, en lugar de iniciar un IBP después de la endoscopia (con la dosis y la vía
de administración determinadas por los hallazgos endoscópicos y el tratamiento
proporcionado). (Ver"Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda en adultos", sección
sobre "Supresión de ácido" ).
Supresión de ácido : el tratamiento con IBP conduce a la elevación de los niveles de pH
gástrico, lo que estabiliza los coágulos sanguíneos y mejora los resultados clínicos [ 12-22 ].
Como resultado, los IBP se recomiendan para todos los pacientes con hemorragia por
úlcera péptica. El enfoque óptimo para la administración de IBP antes de la endoscopia no
está claro. Las opciones incluyen administrar un IBP por vía intravenosa cada 12 horas o
iniciar una infusión continua. Nuestro enfoque es administrar un bolo de dosis alta (p. Ej.,
Esomeprazol80 mg) a pacientes con signos de hemorragia activa (p. Ej., Hematemesis,
inestabilidad hemodinámica). Por lo general, intentamos realizar una endoscopia en estos
pacientes dentro de las 12 horas. Sin embargo, si se retrasa la endoscopia, se debe

administrar una segunda dosis de un IBP por vía intravenosa 12 horas después (p. Ej.,
Esomeprazol 40 mg). Para los pacientes que pueden haber dejado de sangrar (p. Ej.,
Pacientes hemodinámicamente estables con melena), administramos un IBP por vía
intravenosa cada 12 horas (p. Ej., Esomeprazol 40 mg). La dosificación posterior dependerá
entonces de los hallazgos endoscópicos. Las formulaciones orales (p. Ej., Esomeprazol 40
mg por vía oral dos veces al día) son una alternativa razonable si no se dispone de
formulaciones intravenosas. El pantoprazol y el esomeprazol son las únicas formulaciones
intravenosas disponibles en los Estados Unidos, y el lansoprazol intravenosoha sido
retirado del mercado mundial [ 3-5,23 ]. (Consulte 'Infusiones continuas de dosis alta' a
continuación y 'Dosificación oral versus intravenosa' a continuación).
En pacientes con estigmas de alto riesgo de hemorragia reciente, se debe iniciar una
infusión continua de dosis alta de un IBP (p. Ej., Esomeprazol 8 mg por hora) y continuar
durante 72 horas. Si el paciente no recibió un IBP por vía intravenosa antes de la
endoscopia, el paciente debe recibir un bolo de dosis alta de IBP (p. Ej., Esomeprazol 80
mg) antes de comenzar la infusión continua. El PPI intravenoso de dosis alta se puede
cambiar a un PPI oral de dosis alta (p. Ej., Omeprazol 40 mg dos veces al día) 72 horas
después de la endoscopia, siempre que no haya evidencia de hemorragia recurrente. (Ver
"Tratamiento de hemorragias persistentes y recurrentes" a continuación). Un ensayo
aleatorizado sugirió que la dosificación oral dos veces al día puede ser preferible en
pacientes con alto riesgo de nuevas hemorragias. En el ensayo, los pacientes con una
puntuación de Rockall ≥6 (calculadora 2 ) que recibieron un IBP oral dos veces al día
tuvieron una tasa de resangrado menor que aquellos que recibieron un IBP oral una vez al
día (11 frente al 29 por ciento a los 28 días) [ 24 ].
Es poco probable que un PPI intravenoso sea de beneficio significativo en pacientes que no
tienen hemorragia activa u otros estigmas de alto riesgo (como un vaso visible o coágulos
adherentes) porque su riesgo de hemorragia recurrente es bajo. Estos pacientes pueden
cambiarse a un IBP oral de dosis estándar (p. Ej., Omeprazol 20 mg al día) inmediatamente
después de la endoscopia. El objetivo del tratamiento en pacientes de bajo riesgo debe
estar dirigido a curar las úlceras y eliminar los factores precipitantes (como Helicobacter
pylori y fármacos antiinflamatorios no esteroideos). (Ver "Enfermedad por úlcera péptica:
tratamiento y prevención secundaria", sección sobre "Manejo inicial" ).
Los IBP orales de dosis alta en pacientes con estigmas de alto riesgo de hemorragia
reciente se continúan durante un total de dos semanas y luego se cambian a una dosis de
una vez al día. (Ver "Enfermedad por úlcera péptica: tratamiento y prevención secundaria",
sección sobre "Terapia antisecretora inicial" ).

Los estudios de antagonistas de los receptores H2 (H2RA) en úlceras pépticas sangrantes

han producido resultados mixtos, pero en general decepcionantes, y no se recomiendan
para pacientes con hemorragia digestiva alta aguda [ 14,25-28 ]. Un metaanálisis concluyó
que había un posible beneficio menor con los ARH2 intravenosos en las úlceras gástricas
sangrantes, pero ningún beneficio con las úlceras duodenales [ 27 ]. La eficacia mejorada
observada con los IBP puede deberse a su capacidad superior para mantener un pH
gástrico a un nivel superior a 6,0.
Eficacia de los inhibidores de la bomba de protones : un metanálisis de 21 ensayos

aleatorizados que compararon los IBP con placebo o un ARH2 para las úlceras
hemorrágicas (con o sin terapia endoscópica) encontró una reducción significativa y
constante en el riesgo de hemorragia recurrente (odds ratio [OR ] 0,46; IC del 95%: 0,33 a
0,64) y la necesidad de cirugía (OR 0,59; IC del 95%: 0,46 a 0,76) con IBP [ 12 ]. Sin embargo,
no hubo ningún efecto sobre la mortalidad.
● Un ensayo ilustrativo incluyó a 240 pacientes con úlceras que sangraban activamente o
tenían un vaso visible. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a omeprazol
intravenoso o placebo después de la hemostasia endoscópica [ 16 ]. El sangrado
recurrente se observó con una frecuencia significativamente menor en los pacientes
que recibieron omeprazol (7 frente al 23 por ciento), un hallazgo que llevó a la
terminación anticipada del ensayo. Un análisis separado basado en estos datos sugirió
que la adición de omeprazol IV era rentable en comparación con el placebo [ 29 ].
● Un segundo ensayo aleatorizado (publicado después del metanálisis [ 12 ]) incluyó a

638 pacientes ingresados con hemorragia digestiva alta [ 21 ]. Los pacientes fueron
asignados a omeprazol IV o placebo en el momento de la admisión. Luego, los
pacientes se sometieron a una endoscopia a la mañana siguiente. Los pacientes que
recibieron omeprazol tenían menos probabilidades que los que recibieron placebo de
tener signos endoscópicos de hemorragia activa (6 frente al 15 por ciento) o de
requerir terapia hemostática endoscópica (19 frente al 28 por ciento).
Infusiones continuas de dosis alta : los IBP que se administran para el tratamiento de
úlceras pépticas sangrantes a menudo se administran como infusiones continuas de dosis
alta (p. Ej., Esomeprazol o pantoprazol en bolo de 80 mg seguidos de 8 mg por hora). Las
infusiones continuas de IBP en dosis altas reducen las tasas de resangrado y mortalidad en
comparación con los ARH2 o el placebo, mientras que los IBP en dosis no altas disminuyen
las tasas de resangrado en comparación con los ARH2 o el placebo (pero no se ha
demostrado que disminuyan las tasas de mortalidad) [ 3]. Si bien las comparaciones
directas de las infusiones continuas de IBP en dosis altas con las dosis no altas de IBP no
han mostrado una diferencia en el riesgo de resangrado o mortalidad, la guía del

International Consensus Group favorece las infusiones continuas de IBP en dosis altas en
pacientes con úlceras sangrantes con riesgo alto estigmas que se han sometido a una
terapia endoscópica exitosa, ya que las comparaciones indirectas sugieren que las
infusiones continuas de IBP en dosis altas pueden ser superiores a las dosis no altas de IBP
en lo que respecta a la mortalidad.
Oral versus la administración intravenosa - La dosificación oral de los IBP es menos
costoso que la dosificación IV, y algunos estudios sugieren que puede ser una opción para
el tratamiento de pacientes con hemorragia por úlcera péptica [ 30,31 ]. Sin embargo,
cuando está disponible, la dosificación intravenosa se considera actualmente un
tratamiento estándar. Si se está considerando la dosificación oral, probablemente debería
usarse una dosis alta de un IBP oral (p. Ej., Omeprazol , pantoprazol o esomeprazol 40 mg
dos veces al día).
Los estudios que comparan la dosificación oral con placebo o un H2RA han demostrado lo
siguiente:
● Un análisis combinado de cinco ensayos que evaluaron la dosificación oral (con o sin
terapia endoscópica) encontró una reducción significativa en el riesgo de hemorragia
recurrente y cirugía en comparación con el tratamiento con placebo o un H2RA [ 12 ].
Sin embargo, la dosificación oral no se comparó con la dosificación intravenosa de
dosis alta.
● Un ensayo aleatorizado realizado en 220 pacientes en un entorno donde no se

disponía de endoscopia terapéutica encontró que el omeprazol oral en dosis altas (40
mg dos veces al día) se asoció con un menor riesgo de hemorragia recurrente en
comparación con placebo en pacientes que tenían úlceras con vasos visibles o
coágulos adherentes que no se sometieron a terapia endoscópica (11 frente a 36 por
ciento) [ 15 ].
● Otro ensayo aleatorizado incluyó a 160 pacientes que tenían un alto riesgo de
hemorragia recurrente y habían sido tratados con terapia de inyección endoscópica [
32 ]. Los pacientes que fueron asignados a recibir omeprazol oral tuvieron una tasa de
resangrado significativamente menor que los que recibieron placebo (12 frente a 26
por ciento).
En un metaanálisis de seis ensayos aleatorizados con 615 pacientes que se sometieron a

tratamiento endoscópico para la hemorragia por úlcera péptica, se examinó si existe una
diferencia en los resultados con la dosificación de IBP oral e intravenosa [ 31 ]. Cuatro de
los ensayos utilizaron IBP en dosis altas por vía intravenosa (bolo seguido de infusión
continua) y dos utilizaron dosis más bajas (40 mg de esomeprazol u omeprazoldos veces al
día). No hubo diferencias entre los que recibieron IBP orales y los que recibieron IBP por vía
intravenosa con respecto a hemorragia recurrente, volumen medio de sangre
transfundida, necesidad de cirugía o mortalidad por todas las causas. Los pacientes
tratados con IBP orales tuvieron una estancia hospitalaria más corta (-0,7 días). Cuando se
examinó el subconjunto de estudios que utilizaron IBP en dosis altas, los resultados fueron
similares, aunque la tendencia hacia la disminución de la duración de la estancia
hospitalaria con IBP orales ya no fue estadísticamente significativa.
En un ensayo aleatorizado posterior con 244 pacientes que recibieron terapia endoscópica
para úlceras pépticas sangrantes, los pacientes fueron asignados al azar a esomeprazol IV
(80 mg en bolo seguido de infusión de 8 mg / hora) o esomeprazol oral (40 mg por vía oral
cada 12 horas) [ 33 ] . Los resultados fueron similares entre los que recibieron esomeprazol
intravenoso y los que recibieron esomeprazol oral con respecto al sangrado recurrente
dentro de los 30 días (8 versus 6 por ciento), transfusiones de sangre (mediana 2 versus 1
unidades), necesidad de terapia endoscópica repetida (1,7 versus 2,4 por ciento) ) y la
duración de la estancia hospitalaria (mediana de 4,0 días para ambos).
Las dosis altas de IBP administradas por vía oral logran una supresión de ácido adecuada
más rápidamente que las dosis estándar (p. Ej., Omeprazol 20 mg al día), que pueden
tardar varios días en lograr una supresión de ácido adecuada [ 34 ]. Además, los IBP en
dosis altas intravenosas logran una supresión de ácido adecuada más rápidamente que los
IBP orales en dosis altas. Esto se demostró en un ensayo aleatorizado que comparó
lansoprazol intravenoso (bolo de 90 mg seguido de una infusión de 9 mg / hora) con
lansoprazol oral (120 mg seguido de 30 mg cada tres horas) en pacientes con úlceras
sangrantes [ 35]. El logro de un pH intragástrico> 6 fue similar para lansoprazol IV y oral (68
versus 64 por ciento), pero el grupo que recibió lansoprazol IV logró un aumento más
rápido del pH, alcanzando un pH medio de 6 aproximadamente una hora antes que el
grupo que recibió lansoprazol IV. recibió un IBP oral (después de dos a tres horas en
comparación con tres a cuatro horas). No está claro si fue necesaria una dosificación tan
frecuente de IBP oral para lograr resultados clínicos comparables, y sugerimos que si se va
a usar un IBP oral de dosis alta, que se administre dos veces al día. (Consulte "Inhibidores
de la bomba de protones: descripción general del uso y efectos adversos en el tratamiento
de trastornos relacionados con el ácido" ).
Somatostatina y octreótido : la somatostatina y su análogo de acción prolongada

octreótido (comúnmente utilizado en el tratamiento de la hemorragia por varices) tienen

un beneficio teórico en la enfermedad ulcerosa hemorrágica porque reducen el flujo

sanguíneo esplácnico, inhiben la secreción de ácido gástrico y pueden tener efectos
citoprotectores gástricos [ 36 , 37 ]. Se ha descrito un beneficio clínico en el sangrado por
úlceras, pero debido a la eficacia de los IBP y la terapia endoscópica, su función
generalmente se limita a entornos en los que no se dispone de endoscopia o como un
medio para ayudar a estabilizar a los pacientes antes de que se pueda realizar la terapia
definitiva.
Varios estudios han descrito la experiencia con estos agentes en pacientes con hemorragia
digestiva alta aguda no variceal. Un metanálisis de estos ensayos sugirió que la
somatostatina se asoció con un riesgo reducido de hemorragia continua (riesgo relativo
0,53; IC del 95%, 0,43 a 0,63) [ 38 ]. El riesgo también pareció reducirse con octreótido ,
aunque hubo menos estudios. Por lo tanto, la somatostatina u octreótido se pueden usar
como terapia complementaria antes de la endoscopia, o cuando la endoscopia no tiene
éxito, está contraindicada o no está disponible [ 39]. Las dosis utilizadas en los estudios
anteriores fueron variables; una dosis típica de somatostatina fue de 250 mcg administrada
como un bolo seguido de una infusión de 250 mcg por hora durante tres a siete días,
mientras que una dosis típica de octreotida fue de 50 a 100 mcg administrada como un
bolo seguido de una infusión de 25 mcg por día. hora durante hasta tres días. Es de
destacar que la dosis de octreótido que se usa es menor que la que se usa para el sangrado
por varices (bolo de 50 mcg seguido de una infusión de 50 mcg por hora), por lo que si
existe la preocupación antes de la endoscopia de que el sangrado podría deberse a várices,
la Se debe utilizar una dosis más alta de octreotida. (Ver "Métodos para lograr la
hemostasia en pacientes con hemorragia aguda por várices", sección sobre 'Somatostatina
y sus análogos' ).
Los agentes procinéticos - agentes procinéticos, tales como la eritromicina 3 mg / kg por
vía intravenosa durante 20 a 30 minutos se puede administrar de 30 a 90 minutos antes de
la endoscopia para la ayuda con la visualización endoscópica. Por lo general, reservamos el
uso de dichos agentes para pacientes que probablemente tengan una gran cantidad de
sangre en el estómago. El uso de agentes procinéticos para ayudar con la visualización
endoscópica se analiza en otra parte. (Ver "Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda
en adultos", sección sobre 'Procinéticos' ).
TERAPIA ENDOSCÓPICA
La terapia endoscópica está indicada para el tratamiento de la mayoría de las úlceras con
estigmas de hemorragia reciente que aumentan el riesgo de hemorragia recurrente. Con el
tratamiento apropiado, las lesiones de alto riesgo tienen tasas de sangrado recurrente del
5 al 20 por ciento, dependiendo del aspecto endoscópico de la úlcera. Por otro lado, las
úlceras con una base limpia o una mancha pigmentada plana tienen un riesgo bajo de
hemorragia recurrente (del 3 al 5 por ciento para las úlceras de base limpia y del 7 al 10 por
ciento para las úlceras con una mancha plana) y no deben tratarse endoscópicamente. (
imagen 4A-B) [ 1 ]. (Consulte "Dispositivos térmicos de contacto para el tratamiento de
úlceras pépticas sangrantes" ).
Los coágulos adherentes que no se eliminan fácilmente por vía endoscópica (p. Ej., Con
irrigación o succión suave del coágulo lejos del cráter de la úlcera para revelar los estigmas
subyacentes) conllevan un riesgo de hemorragia recurrente del 20 al 30 por ciento. Un
dictamen tradicional ha sido dejar estos coágulos in situ y tratar a los pacientes
médicamente. La experiencia más reciente sugiere que la eliminación del coágulo (p. Ej.,
Mediante una técnica de guillotina fría con un lazo de polipectomía) y luego el tratamiento
de los estigmas subyacentes de la úlcera puede reducir significativamente el riesgo de
hemorragia recurrente [ 40,41]. Sin embargo, los metanálisis han obtenido resultados
variables. Un metaanálisis de seis estudios con un total de 240 pacientes concluyó que la
terapia endoscópica se asoció con una tasa significativamente menor de hemorragia
recurrente en pacientes con úlceras pépticas sangrantes y coágulos adherentes (8 frente a
25% con terapia médica sola) [ 42 ]. Por otro lado, un metanálisis posterior no encontró
pruebas claras que respalden intervenciones endoscópicas específicas en pacientes con un
coágulo adherente [ 43 ].
Dado el riesgo significativo de hemorragia recurrente en pacientes con coágulos

adherentes, sugerimos que se hagan intentos suaves para eliminar el coágulo de modo
que se pueda aplicar el tratamiento endoscópico si es necesario, siempre que la úlcera se
encuentre en una ubicación que sea susceptible de tratamiento endoscópico en caso de
que comience el sangrado. , que se dispone de soporte adicional de radiología quirúrgica y
/ o intervencionista, y que el endoscopista que realiza el procedimiento se siente cómodo
con las técnicas involucradas en la extracción de coágulos. Si no se cumplen estas
condiciones y el paciente no está sangrando activamente, el tratamiento con IBP en dosis
altas por vía intravenosa es una alternativa razonable. (Consulte "Dispositivos térmicos de
contacto para el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes", sección sobre "Coágulos
adherentes que no sangran" ).
Elección del tratamiento endoscópico : aunque se han descrito varios tipos de
tratamiento endoscópico para las úlceras pépticas sangrantes, que incluyen terapia de
inyección, coagulación térmica, clips hemostáticos, sellador de fibrina (o pegamento),
https://ezproxy.uan.edu.co:2083/contents/overview-of-the-treatment-of-bleeding-peptic-ulcers?search=hemorragias de vias digestiva altas&source=… 10/34

coagulación con plasma de argón y terapia combinada (típicamente inyección de epinefrina

combinada con otra modalidad de tratamiento), se han realizado relativamente pocos
ensayos comparativos prospectivos. Actualmente, la mayoría de los pacientes se tratan con
terapia de coagulación térmica o clips hemostáticos, con o sin la adición de terapia de
inyección. Este enfoque se basa en los resultados de los metanálisis de ensayos
aleatorizados que comparan diferentes formas de tratamiento para controlar la
hemorragia [ 43-45 ].
Un análisis incluyó 74 ensayos aleatorizados que compararon métodos endoscópicos para

controlar la hemorragia en pacientes considerados de alto riesgo de hemorragia ulcerosa
recurrente (es decir, aquellos con hemorragia activa, un vaso visible que no sangra o un
coágulo adherente) [ 43 ]. El criterio de valoración principal fue el sangrado persistente o
recurrente. Las siguientes fueron las principales conclusiones:
● En comparación con la monoterapia con epinefrina , el riesgo de sangrado adicional

fue significativamente menor con otras monoterapias, como la coagulación térmica
(riesgo relativo [RR] 0,6) o la epinefrina seguida de otra modalidad (RR 0,3).
● Los hemoclips fueron más efectivos que la epinefrina sola para prevenir la hemorragia
recurrente (RR 0,2), pero no fueron diferentes de otras terapias endoscópicas.
● La eficacia de las terapias endoscópicas para los coágulos adherentes fue incierta.
La elección entre hemoclips y terapia térmica a menudo dependerá de factores como la

ubicación de la úlcera y la preferencia del endoscopista. Las discusiones detalladas de las
técnicas endoscópicas utilizadas para la hemostasia se presentan en otra parte. (Consulte
"Dispositivos térmicos de contacto para el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes" y
"Terapia con endoclip en el tracto gastrointestinal: lesiones hemorrágicas y más allá" ).
Enfoques estándar - enfoques estándar al tratamiento incluyen la coagulación térmica y

la colocación hemoclip. Además, ambas modalidades se pueden combinar con la terapia de
inyección, un enfoque conocido como terapia de combinación ( imagen 5).
La terapia de inyección - Terapia de inyección se debe utilizar en combinación con

otras formas de terapia, tales como la coagulación térmica o colocación hemoclip. La
terapia con inyecciones no debe usarse como monoterapia porque se asocia con tasas más
altas de hemorragia recurrente que el tratamiento con coagulación térmica, colocación de
hemoclip o terapia combinada [ 43 , 46, 47 ].

La terapia de inyección con epinefrina diluida produce taponamiento local y vasoespasmo [

48,49 ]. La técnica es económica y eficaz para la hemostasia temporal [ 50-54 ]. Se inyecta
epinefrina diluida con solución salina de 1: 10,000 a 1: 20,000 en alícuotas de 0.5 a 2.0 mL
en cuatro cuadrantes dentro de los 3 mm del sitio de sangrado. En pacientes que tienen un
mayor riesgo de tener un evento adverso con la inyección de epinefrina, como aquellos con
una enfermedad cardíaca significativa o aquellos con lesiones cercanas a la unión
esofagogástrica (la epinefrina inyectada en esta área puede ingresar a la circulación
sistémica sin un primer paso a través del hígado). ), se puede utilizar una dilución de 1:
100.000.
Una ventaja potencial de la inyección de epinefrina es que es fácil de administrar, puede

ayudar a ralentizar o detener el sangrado y puede reducir el sangrado después de intentos
de hemostasia mecánica. Durante el sangrado activo, también puede producir un campo
más limpio, lo que permite un tratamiento específico del sitio del sangrado. La adición de
un esclerosante (p. Ej., Etanolamina) no confiere ninguna ventaja sobre la inyección con
epinefrina sola y puede causar daño tisular [ 52,54 ]. Aunque ya no se realiza
habitualmente, la inyección de etanol absoluto es otra opción de tratamiento que es
económica y fácil de realizar [ 51,53,55,56 ].
La inyección de solución salina también provoca taponamiento local, que puede ser eficaz
para lograr una hemostasia temporal. Sin embargo, como se observó en los estudios que
compararon la monoterapia con epinefrina con otras modalidades terapéuticas, la
inyección de solución salina sola se asocia con tasas de hemorragia recurrente más altas en
comparación con otras terapias estándar. En un ensayo aleatorizado con 100 pacientes con
úlceras hemorrágicas de alto riesgo, la hemorragia recurrente se produjo con más
frecuencia con la monoterapia con solución salina en comparación con la coagulación
térmica (29 frente al 12 por ciento) [ 57 ].
Coagulación térmica - coagulación térmica con sondas de contacto se consigue la

hemostasia y evita aguda hemorragias recurrentes por coagulación coaptive de la arteria
subyacente en la base de la úlcera ( imagen 2B y imagen 6) [ 50 ]. La coagulación
coaptiva implica aplicar presión al vaso con la sonda para comprimirlo mientras se realiza
la coagulación. Esto da como resultado el sellado (coaptación) del vaso. En otro lugar se
presenta una discusión detallada de la coagulación térmica. (Ver "Dispositivos térmicos de
contacto para el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes", sección sobre "Aplicación de
la coagulación térmica" ).
Una forma alternativa de coagulación térmica utiliza la coagulación con plasma de argón
(APC). Este enfoque tiene una desventaja teórica para el tratamiento de úlceras sangrantes,
ya que no es coaptivo. No obstante, al menos dos ensayos aleatorizados sugirieron que la

APC puede ser eficaz. (Consulte "Coagulación con plasma de argón en el tratamiento de la
hemorragia gastrointestinal" ).
Hemoclips : la aplicación endoscópica de hemoclips es una alternativa a la coagulación

térmica. Una vez aplicados, los clips logran la hemostasia de una manera similar a la
ligadura quirúrgica. La colocación de un hemoclip puede ser valiosa incluso si una úlcera
no es susceptible de tratamiento endoscópico, ya que puede servir como marcador
radiopaco para una intervención quirúrgica o angiográfica intervencionista posterior. El uso
de hemoclips en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta se comenta en otra parte.
(Consulte "Terapia con endoclip en el tracto gastrointestinal: lesiones hemorrágicas y más
allá" ).
Enfoques alternativos : las alternativas a la terapia endoscópica estándar que se están

estudiando incluyen el uso de adhesivos tisulares y agentes que promueven la hemostasia.
Sellador de fibrina : un enfoque implica el uso de sellador de fibrina inyectado

endoscópicamente para lograr la hemostasia inicial y disminuir la tasa de hemorragia
recurrente. Un ensayo aleatorizado, multicéntrico y no ciego de 854 pacientes con úlceras
gastroduodenales que sangraban activamente comparó la seguridad y eficacia de una sola
aplicación de sellador de fibrina, dosis repetidas diarias de sellador de fibrina hasta que
desapareció el vaso visible o una sola aplicación del polidocanol esclerosante [ 58]. Si bien
los perfiles de seguridad de las tres estrategias de tratamiento fueron similares, los
pacientes que recibieron múltiples aplicaciones de sellador de fibrina tuvieron hemorragias
significativamente menos recurrentes que el grupo de polidocanol (15 frente a 23 por
ciento) y tuvieron menos fracasos agudos del tratamiento (8 frente a 13 por ciento). Sin
embargo, los recursos necesarios para realizar endoscopias repetidas no son
intrascendentes, y el papel preciso del sellador de fibrina en este entorno aún no se ha
definido. (Consulte "Selladores de fibrina" ).
Hemostático nanopolvo - A nanopolvo que promueve la hemostasia (Hemospray) ha

sido desarrollado que se convierte cohesiva y adhesiva cuando entra en contacto con la
humedad, formando una barrera mecánica estable en el sitio de sangrado. También se ha
demostrado que mejora la formación de coágulos y acorta el tiempo de coagulación [ 59].
El polvo se administra a través de un catéter y se rocía sobre el lugar de la hemorragia bajo
guía endoscópica, sin necesidad de contacto directo con el tejido. Las ventajas potenciales
de este método hemostático son que es fácil de aplicar, no requiere una vista frontal de la
úlcera y no requiere contacto directo con el tejido. El nanopolvo hemostático se ha utilizado

para tratar un amplio espectro de fuentes de hemorragia gastrointestinal, incluidas úlceras,

tumores, lesiones iatrogénicas (p. Ej., Hemorragia pospolipectomía) y várices [ 60-65 ].
Las tasas de éxito comunicadas para lograr la hemostasia inicial en pacientes con
hemorragia digestiva alta no variceal son del 75 al 100%, con tasas de resangrado del 10 al
49% [ 60-63,66-70 ].
Esta modalidad de tratamiento está disponible en Canadá y Europa y fue aprobada por la
FDA en los Estados Unidos en 2018 [ 71 ]. En los datos presentados a la FDA, había 750
pacientes tratados con nanopolvo hemostático. Se informó que la hemostasia en la
endoscopia índice se logró en el 97,8 por ciento. Hubo una tasa global de nuevas
hemorragias del 10,2 por ciento [ 72 ]. En un estudio de registro internacional multicéntrico
prospectivo posterior que analizó los resultados en 202 pacientes con úlceras pépticas
sangrantes, la tasa de hemostasia primaria con nanopolvo hemostático fue del 88% y se
produjo resangrado en el 17% [ 70]. Los resultados de la hemostasia primaria y el
resangrado fueron similares entre los que recibieron nanopolvo hemostático como
monoterapia, como parte de una terapia combinada o como terapia de rescate. Sin
embargo, la mortalidad por todas las causas a los 30 días fue menor en los que recibieron
terapia combinada en comparación con los que recibieron monoterapia (RR ajustado 0,51;
IC del 95%: 0,28 a 0,93, p <0,001).
Los aerosoles hemostáticos se utilizarán para controlar el sangrado gastrointestinal activo

en una variedad de contextos, particularmente cuando las técnicas endoscópicas
tradicionales no controlen el sangrado gastrointestinal masivo. Las pautas de consenso de
2019 recomiendan los aerosoles hemostáticos como una medida temporal para detener el
sangrado cuando las modalidades convencionales para controlar el sangrado fallan o no
están disponibles [ 3 ]. El aerosol hemostático puede aplicarse en pacientes con
hemorragia de una neoplasia gastrointestinal que puede ser de múltiples localizaciones y
es difícil de controlar con técnicas estándar [ 73 ].
El aerosol hemostático puede ser administrado por médicos con habilidades endoscópicas,
pero que carecen de capacitación en hemostasia, como una medida temporal para
estabilizar al paciente hasta que se disponga de experiencia adicional o el paciente sea
transportado a una instalación diferente. Las lesiones con alto riesgo de resangrado, como
las úlceras pépticas que sangran activamente, deben someterse a un tratamiento
endoscópico adicional, como hemoclips, para prevenir el resangrado.
De segunda exploración endoscópica - segunda exploración endoscópica se refiere a la

práctica de la realización de una endoscopia de seguimiento planificado, por lo general

dentro de las 24 horas de la endoscopia inicial. Si hay sangrado activo o un vaso visible que
no sangra, se realiza terapia endoscópica. (Ver "Tratamiento de hemorragias persistentes y
recurrentes" a continuación). Los datos son contradictorios con respecto a los beneficios de
la endoscopia de revisión y, en general, las guías y revisiones no la recomiendan [ 23,74-76
].
Un problema con los estudios disponibles es que muchos se realizaron sin enfoques
hemostáticos óptimos (p. Ej., Tratamiento con epinefrina en monoterapia en lugar de
terapia de combinación) y no incluyeron el uso de inhibidores de la bomba de protones. Un
metanálisis que incluyó cinco ensayos aleatorizados con 998 pacientes encontró que la
endoscopia de segunda exploración con coagulación térmica se asoció con un menor
riesgo de resangrado (riesgo relativo [RR] 0,29; IC del 95%: 0,11-0,73), pero la endoscopia
de segunda exploración con la terapia de inyección no lo fue (RR 0,85; IC del 95%: 0,63-
1,14). [ 77 ]. Además, la endoscopia de segunda mirada no se asoció con un menor riesgo
de cirugía o mortalidad.
Un metanálisis posterior con ocho ensayos aleatorizados con 938 pacientes encontró que,
en comparación con la atención médica estándar, la endoscopia de revisión sistemática se
asoció con una disminución del riesgo de resangrado (odds ratio [OR] 0,55; IC del 95%:
0,37-0,81) y cirugía. (OR 0,43; IC del 95%: 0,19 a 0,96), pero no mortalidad (OR 0,65; IC del
95%: 0,26 a 1,62) [ 78 ]. Sin embargo, sólo uno de los estudios incluidos trató a pacientes
con un inhibidor de la bomba de protones en dosis alta y tres de los estudios no utilizaron
cauterización ni hemoclips como parte del tratamiento endoscópico. Finalmente, cuando se
retiraron dos ensayos que incluían pacientes con alto riesgo de resangrado, ya no se
observó el beneficio de la endoscopia de revisión.
Las Recomendaciones de Consenso Internacional de 2010 para el tratamiento de pacientes

con hemorragia digestiva alta no variceal no recomiendan el uso rutinario de una
endoscopia de revisión [ 23 ]. Sin embargo, las pautas también sugieren que los pacientes
con un riesgo particularmente alto de hemorragia recurrente pueden beneficiarse de una
endoscopia de revisión.
Las situaciones que podrían justificar una endoscopia de segundo examen incluyen:
● Si la visualización durante la endoscopia inicial estuvo limitada por sangre o residuos

● Si existe preocupación por parte del endoscopista de que la terapia endoscópica previa
fue subóptima
Además, está indicada la repetición de la endoscopia si hay sangrado recurrente para

excluir lesiones previamente pasadas por alto y / o retirar la úlcera sangrante. (Consulte
'Tratamiento de hemorragias persistentes y recurrentes' a continuación).
Complicaciones relacionadas con el tratamiento - Pueden surgir complicaciones antes,

durante o después de la endoscopia de emergencia [ 79 ]. Las complicaciones que pueden
ocurrir antes de la endoscopia incluyen aspiración (especialmente en un paciente sedado,
combativo o encefalopático), hipoventilación (relacionada con la sedación excesiva) o
hipotensión (debido a un reemplazo de volumen inadecuado o transfusiones, además de la
sedación con opiáceos). (Consulte "Descripción general de la endoscopia gastrointestinal
superior (esofagogastroduodenoscopia)", sección sobre "Complicaciones" ).
Las complicaciones de la terapia endoscópica incluyen perforación y precipitación (o

empeoramiento) del sangrado. Además, la epinefrina puede provocar taquicardia y
arritmias. El tratamiento inicial agresivo o las aplicaciones repetidas de terapia térmica o de
inyección pueden mejorar la hemostasia, pero también aumentar el riesgo de
complicaciones inducidas por el tratamiento. Por lo tanto, los límites predeterminados
(volumen de solución de inyección, pulsos de tratamiento total y energía total
administrada) deben establecerse y no excederse para cada técnica, con el fin de minimizar
el riesgo de complicaciones. No solemos superar los 20 ml de epinefrina (dilución 1: 10.000)
inyectados ni más de seis pulsos de coagulación térmica. Además, en pacientes con mayor
riesgo de complicaciones cardíacas debido a la epinefrina, una opción es diluir aún más la
epinefrina a 1: 100.000.
TRATAMIENTO DEL SANGRADO PERSISTENTE Y RECURRENTE
Aunque la mayoría de las úlceras hemorrágicas pueden controlarse endoscópicamente,

algunos pacientes presentan hemorragias persistentes o recurrentes [ 80,81 ]. El sangrado
persistente se refiere al sangrado activo que no se detiene a pesar de la terapia
endoscópica o al sangrado que se desarrolla durante la terapia endoscópica de una lesión
que no sangra y que no puede controlarse endoscópicamente. El sangrado recurrente se
refiere al sangrado que ocurre después de la hemostasia espontánea o después de una
hemostasia endoscópica exitosa.
Se han propuesto los siguientes criterios para definir la hemorragia recurrente en estudios
[ 82 ]:
● Hematemesis o aspiración nasogástrica sanguinolenta más de seis horas después de la

endoscopia
● Melena después de la normalización del color de las heces.

● Hematoquecia después de la normalización del color de las heces o después de la

melena.
● Desarrollo de taquicardia (frecuencia cardíaca ≥110 latidos por minuto) o hipotensión

(presión arterial sistólica ≤90 mmHg) después de al menos una hora de estabilidad
hemodinámica (es decir, sin taquicardia o hipotensión) en ausencia de una explicación
alternativa para la inestabilidad hemodinámica, como como sepsis, shock cardiogénico
o medicamentos (es de destacar que muchos endoscopistas, incluidos nosotros
mismos, consideramos que la taquicardia está presente si la frecuencia cardíaca es
superior a 100 latidos por minuto)
● Caída de hemoglobina de 2 g / dL o más después de dos valores de hemoglobina

estables consecutivos (menos de una disminución de 0,5 g / dL) obtenidos con al
menos tres horas de diferencia
● Taquicardia o hipotensión que no se resuelve dentro de las ocho horas posteriores a la

endoscopia índice a pesar de la reanimación adecuada (en ausencia de una explicación
alternativa), asociada con melena persistente o hematoquecia.
● Disminución persistente de hemoglobina de más de 3 g / dl en 24 horas, asociada con

melena persistente o hematoquecia.
Los pacientes con un episodio de hemorragia recurrente después de una terapia

endoscópica inicialmente exitosa se tratan típicamente con un segundo intento de terapia
endoscópica. La terapia puede consistir en la misma terapia usada inicialmente o en una
modalidad endoscópica diferente (p. Ej., Si se usó terapia de termocoagulación
inicialmente, puede repetirse o emplearse un tratamiento con un clip hemostático). Si el
sangrado se controló inicialmente con hemoclips, el tratamiento con coagulación térmica
es una opción, incluso si es necesario junto a un clip o si puede haber contacto con el clip
durante el tratamiento (sin embargo, la coagulación térmica no debe aplicarse
intencionalmente al clip con el objetivo de calentarlo).
Este enfoque fue apoyado por un ensayo aleatorizado que incluyó a 92 pacientes con
hemorragia recurrente después de la terapia endoscópica que fueron asignados al azar a
repetir la terapia endoscópica o la cirugía [ 83 ]. El control a largo plazo del sangrado se
logró en 35 de 48 pacientes (73 por ciento) tratados con terapia endoscópica repetida. Se
realizó cirugía de rescate en los 13 pacientes que fracasaron con la terapia endoscópica (11
por sangrado continuo y 2 por perforación resultante de la termocoagulación). La
mortalidad fue similar entre los dos grupos, aunque las complicaciones fueron menos
frecuentes en el grupo de endoscopia (15 frente a 36 por ciento).
Otra opción de tratamiento en pacientes con resangrado es el uso de un clip sobre el

alcance (OTSC). En un ensayo aleatorizado multicéntrico, 66 pacientes con hemorragia
recurrente por úlcera péptica fueron aleatorizados para recibir tratamiento con OTSC o
terapia estándar [ 84 ]. Se observó sangrado persistente en 19 pacientes (58 por ciento) que
recibieron terapia estándar versus 5 pacientes (15 por ciento) tratados con un OTSC (p =
0,001). En 14 pacientes asignados al azar al grupo de tratamiento convencional, el cruce a
OTSC se produjo debido a hemorragia persistente (10 pacientes) o hemorragia recurrente
(cuatro pacientes) y tuvo éxito en todos los pacientes. El uso de un OTSC para tratar el
sangrado recurrente por úlcera péptica es una opción terapéutica prometedora. (Consulte
"Terapia con endoclip en el tracto gastrointestinal: lesiones hemorrágicas y más allá" ).
Factores de riesgo de hemorragia persistente o recurrente : los factores asociados con

hemorragia persistente o recurrente incluyen la ubicación de la úlcera, la presentación del
paciente, la apariencia de la úlcera en el momento de la endoscopia, el tamaño de la úlcera
y la presencia de enfermedades comórbidas.
En un informe, las úlceras gástricas a lo largo de la curvatura menor y las úlceras

duodenales a lo largo de la pared posterior del bulbo duodenal tenían un mayor riesgo de
hemorragia grave o recurrente en comparación con las úlceras en otras ubicaciones debido
a su proximidad a grandes arterias subyacentes (gástrica izquierda y gastroduodenal
posterior). arterias, respectivamente) [ 80 ]. Además, los pacientes que presentaron
hemorragia activa, shock y las concentraciones más bajas de hemoglobina obtuvieron
menos resultados que aquellos sin estos factores de riesgo. Los factores que no predijeron
el resultado de la terapia endoscópica fueron antecedentes de fármacos antiinflamatorios
no esteroideos o aspirina.uso, coagulopatía, ulceración péptica previa y enfermedad
cardiorrespiratoria concomitante. En otro informe, el sangrado severo, el sangrado activo,
la sangre fresca en el estómago y las úlceras grandes (de 2 cm de diámetro o más) fueron
factores de riesgo independientes de fracaso terapéutico después de la inyección de
epinefrina más el tratamiento con sonda calefactora [ 81 ]. Las úlceras grandes tienden a
tener vasos sanguíneos más grandes (> 2 a 3 mm) y las úlceras en el bulbo duodenal
posterior también pueden tener un vaso grande (arteria gastroduodenal). Estos grandes
vasos pueden ser difíciles o imposibles de controlar con terapias endoscópicas, y
recomendamos el uso de terapias endoscópicas combinadas, así como un umbral bajo
para avanzar a otras terapias, incluidas la angiografía y la cirugía.
Un metaanálisis de 10 estudios encontró que los predictores de hemorragia recurrente

incluían hemorragia activa en la endoscopia, úlceras grandes (> 1 a 2 cm), úlceras
duodenales posteriores y úlceras gástricas en la curvatura menor [ 85 ].

La enfermedad renal en etapa terminal también puede aumentar el riesgo de hemorragia

recurrente. Un estudio de casos y controles de 150 pacientes encontró que los pacientes
con enfermedad renal en etapa terminal que requerían diálisis tenían más probabilidades
de experimentar hemorragias recurrentes que los pacientes con enfermedad renal crónica
que no estaban en diálisis (OR 3,8) o controles normales (OR 3,8) [ 86 ].
Cirugía : tradicionalmente, la cirugía era necesaria para los pacientes que fracasaban en
la terapia endoscópica, aunque, según los recursos y la experiencia locales, muchos
pacientes ahora se someten a un intento de angiografía intervencionista antes de la
cirugía. Los tratamientos quirúrgicos para la úlcera péptica incluyen la sutura de la arteria
con vagotomía troncal y piloroplastia, antrectomía con gastroyeyunostomía (procedimiento
de Billroth II) y vagotomía altamente selectiva. La cirugía de emergencia para la úlcera
péptica sangrante implica la sutura de la úlcera (para ligar la arteria sangrante) más una
vagotomía del tronco (para disminuir la secreción de ácido) y una piloroplastia (para el
drenaje gástrico). Los procedimientos que consumen más tiempo, como la vagotomía
altamente selectiva, se pueden realizar con laparotomía estándar o laparoscópicamente
para una cirugía de úlceras que no es de emergencia [87 ]. (Consulte la sección
"Tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica", sección "Sangrado de la úlcera péptica" ).
Además del fracaso de la terapia endoscópica, otras indicaciones para la cirugía para la
hemorragia por úlcera péptica incluyen:
● Inestabilidad hemodinámica a pesar de una reanimación vigorosa (más de una

transfusión de tres unidades)
● Choque asociado con hemorragia recurrente
● Perforación
Las indicaciones secundarias o relativas incluyen un tipo de sangre raro, compatibilidad

cruzada difícil, rechazo de la transfusión, shock en la presentación, edad avanzada,
enfermedad comórbida grave y úlcera gástrica crónica como origen de la hemorragia.
Además, la cirugía puede ser apropiada para pacientes adultos mayores que es poco
probable que toleren intentos prolongados de reanimación, transfusiones de gran volumen
o períodos de hipotensión [ 88 ]. (Ver "Manejo quirúrgico de la úlcera péptica" ).
Si se realiza de forma urgente, la cirugía se asocia con altas tasas de mortalidad (hasta el 36
por ciento) [ 89 ]. Por otro lado, la cirugía electiva temprana se asocia con una tasa de
mortalidad mucho más baja (0 a 7 por ciento). Las tasas de hemorragia recurrente después
de la cirugía varían del 3 al 23 por ciento [ 89,90 ].

Angiografía intervencionista : la angiografía con embolización transarterial (TAE) para el

sangrado por úlcera péptica persistente o recurrente es una alternativa menos invasiva a la
cirugía. Las tasas iniciales de éxito para los pacientes con hemorragia aguda por úlcera
péptica oscilan entre el 52 y el 98%, con tasas de hemorragia recurrente del 10 al 20% [ 91 ].
(Ver "Control angiográfico de la hemorragia gastrointestinal no varicosa en adultos" ).
Las indicaciones de la angiografía intervencionista para la hemorragia digestiva alta aguda

no variceal se han sugerido en una declaración de consenso del American College of
Radiology [ 92 ]:
● La endoscopia es el mejor procedimiento diagnóstico y terapéutico inicial.
● La cirugía y la arteriografía / intervención transcatéter son igualmente efectivas

después de una endoscopia terapéutica fallida, pero se debe considerar la arteriografía
/ intervención transcatéter, particularmente en pacientes con alto riesgo de cirugía.
● Es menos probable que la arteriografía / intervención transcatéter tenga éxito en

pacientes con alteración de la coagulación.
● La arteriografía / intervención transcatéter es la mejor técnica para el tratamiento de la

hemorragia en la vía biliar o el conducto pancreático.
El TAE se ha comparado con la terapia quirúrgica para pacientes con hemorragia por úlcera
péptica que no se pudo controlar endoscópicamente. En un metaanálisis de 13 estudios
observacionales con 1077 pacientes, 427 se sometieron a TAE y 650 se sometieron a
cirugía. Hubo una tendencia hacia la reducción de las tasas de mortalidad con TAE (22
frente al 25 por ciento, razón de posibilidades [OR] 0,77; IC del 95%: 0,50 a 1,18) y las tasas
de complicaciones fueron más bajas (31 frente al 50 por ciento, OR 0,45; IC del 95%: 0,30 a
0,47 ). El resangrado fue más común con TAE (35 frente al 18 por ciento, OR 2,44; IC del
95%: 1,77 a 3,36), al igual que la necesidad de una intervención adicional (33 frente al 18
por ciento, OR 2,13; IC del 95%: 1,21 a 3,77). Un estudio posterior con 282 pacientes
encontró una disminución del riesgo de muerte con TAE (ración de riesgo [HR] 0,66; IC del
95%: 0,46-0,96), un mayor riesgo de resangrado (HR 2,48; IC del 95%: 1,33-4,62) y un menor
riesgo de complicaciones (8.3 versus 32.
Dada la naturaleza menos invasiva de la angiografía, sugerimos que los pacientes que han
fracasado con la terapia endoscópica primero se sometan a un intento de angiografía con
TAE, y que la cirugía se reserve para aquellos que fracasan con la terapia angiográfica. Sin
embargo, la cirugía es una alternativa razonable si no se dispone de un radiólogo
intervencionista con experiencia en TAE, si se considera poco probable que la lesión
responda a la terapia angiográfica o si el paciente tiene afecciones subyacentes que

pueden complicar la capacidad de realizar una angiografía o TAE (p. Ej., insuficiencia renal).
(Ver "Control angiográfico de la hemorragia gastrointestinal no varicosa en adultos" ).
REANUDACIÓN DE ANTICOAGULANTES Y ANTIPLAQUETAS
Los datos son limitados con respecto al momento adecuado para reanudar la
anticoagulación o los agentes antiplaquetarios después de la hemostasia endoscópica. El
momento dependerá del riesgo del paciente de sufrir un evento tromboembólico mientras
no toma el medicamento. El momento de reanudar estos fármacos después de que se haya
logrado la hemostasia se analiza en otra parte. (Ver "Manejo de anticoagulantes en
pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos", sección sobre "Reanudación de
anticoagulantes después de la hemostasia" y "Manejo de agentes antiplaquetarios en
pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos" ).
SEGUIMIENTO
Todos los pacientes con úlceras pépticas sangrantes deben ser evaluados para detectar
factores que predisponen a la formación de úlceras (p. Ej., H. pylori ) y tratarse según
corresponda. Este problema y los problemas relacionados con el uso / interrupción del
inhibidor de la bomba de protones de mantenimiento se discuten en detalle en otra parte.
(Ver "Enfermedad por úlcera péptica: tratamiento y prevención secundaria" y "Enfermedad
por úlcera péptica: epidemiología, etiología y patogenia" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: hemorragia gastrointestinal en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada.
Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y
que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Úlceras pépticas (Conceptos básicos)"
)
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente:
enfermedad de úlcera péptica (más allá de los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La evaluación inicial del paciente con hemorragia digestiva alta (UGI) implica una
evaluación de la estabilidad hemodinámica y la necesidad de reanimación con líquidos
( tabla 1). (Ver "Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda en adultos" ).
● Calculamos una puntuación de riesgo hemorrágico como la puntuación de Glasgow-

Blatchford como parte de la evaluación inicial de los pacientes con hemorragia
digestiva alta. Los pacientes con un GBS de 0-1 pueden considerarse para el
tratamiento ambulatorio.
● Recomendamos la endoscopia dentro de las 24 horas posteriores a la presentación

para el diagnóstico y tratamiento de hemorragia UGI activa y para la prevención de
hemorragias recurrentes en lugar de esperar más de 24 horas ( Grado 1B ). (Ver
"Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda en adultos" ).
● La mayoría de los pacientes con hemorragia UGI debido a úlcera péptica dejarán de
sangrar espontáneamente y la mayoría no volverá a sangrar durante la hospitalización.
Sin embargo, un subgrupo de pacientes tiene un alto riesgo de hemorragia recurrente.
Los principales predictores endoscópicos de hemorragia persistente o recurrente
incluyen hemorragia activa en la endoscopia, un vaso visible que no sangra y un
coágulo adherente ( Tabla 2). (Ver 'Estigmas de hemorragia reciente' más arriba).

● Recomendamos que los pacientes con úlceras pépticas que sangran activamente o
úlceras con estigmas de alto riesgo (como un vaso visible o un coágulo adherente)
reciban un inhibidor de la bomba de protones (IBP) por vía intravenosa (IV) en lugar de
sin supresión de ácido o un antagonista del receptor H2 ( Grado 1A ). El enfoque
óptimo para la administración de IBP antes de la endoscopia no está claro. Nuestro
enfoque es administrar un bolo de dosis alta (p. Ej., Esomeprazol80 mg) a pacientes
con signos de hemorragia activa (p. Ej., Hematemesis, inestabilidad hemodinámica). Si
la endoscopia se retrasa más de 12 horas, se debe administrar una segunda dosis de
un IBP por vía intravenosa (p. Ej., Esomeprazol 40 mg). Para los pacientes que pueden
haber dejado de sangrar (p. Ej., Pacientes hemodinámicamente estables con melena),
administramos un IBP por vía intravenosa cada 12 horas (p. Ej., Esomeprazol 40 mg). La
dosificación posterior dependerá entonces de los hallazgos endoscópicos. (Consulte
"Supresión de ácido" más arriba y "Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda en
adultos", sección sobre "Supresión de ácido" ).
● Recomendamos que se administre un IBP oral cuando no se disponga de

formulaciones intravenosas ( Grado 1A ). Cuando se usa para hemorragia
gastrointestinal aguda, los IBP orales deben administrarse dos veces al día en dosis
altas. (Consulte 'Supresión de ácido' más arriba).
● Sugerimos que los pacientes sanos sin hemorragia grave o estigmas de alto riesgo
sean dados de alta después de una endoscopia con una dosis estándar de inhibidor de
la bomba de protones en lugar de ser ingresados en el hospital para observación (
Grado 2C ). Estos pacientes tienen un riesgo bajo de hemorragia recurrente. (Ver
'Manejo de pacientes hospitalizados versus ambulatorios' más arriba).
● Recomendamos que los pacientes con sangrado activo (supuración o chorro de agua) o
un vaso visible reciban terapia endoscópica y terapia supresora de ácido en lugar de
terapia supresora de ácido sola ( Grado 1B ). La terapia endoscópica reduce el riesgo
de hemorragia recurrente en pacientes con estos estigmas de alto riesgo. Los
pacientes pueden ser tratados con coagulación térmica o hemoclips (con o sin
inyección de epinefrina ) pero no deben ser tratados con epinefrina en monoterapia
debido a un mayor riesgo de hemorragia recurrente. La aplicación de nanopolvo
hemostático se puede utilizar si las técnicas tradicionales no logran la hemostasia y los
clips sobre el alcance pueden ser una opción para pacientes con hemorragia
recurrente. (Ver 'Estigmas de hemorragia reciente' arriba y 'Terapia endoscópica'
sobre.)

El tratamiento de pacientes con coágulos adherentes dependerá de la ubicación de la

úlcera, la disponibilidad de respaldo radiológico quirúrgico o intervencionista en caso
de que comience el sangrado y la experiencia del endoscopista. Nuestro enfoque es
hacer intentos suaves para eliminar el coágulo de modo que se pueda aplicar el
tratamiento endoscópico si es necesario, siempre que la úlcera se encuentre en una
ubicación que sea susceptible de terapia endoscópica en caso de que comience el
sangrado.
● Los pacientes con hemorragia activa, un vaso visible o un coágulo adherente deben
comenzar con una infusión continua de dosis alta de un IBP (p. Ej., Esomeprazol 8 mg
por hora) después de la endoscopia. La perfusión debe continuarse durante 72 horas.
Si el paciente no recibió un bolo de dosis alta de un IBP (p. Ej., Esomeprazol 80 mg)
antes de la endoscopia, el paciente debe recibir el bolo de dosis alta antes de comenzar
la infusión continua. Si no hay signos de hemorragia recurrente, se puede cambiar al
paciente a un IBP oral de dosis alta (p. Ej., Omeprazol 40 mg dos veces al día durante
14 días seguido de un IBP una vez al día). Los pacientes con úlceras de bajo riesgo
pueden cambiarse a un IBP oral de dosis estándar después de la endoscopia (p. Ej.,
Omeprazol 20 mg al día).
● Sugerimos que la mayoría de los pacientes que fracasan en la terapia endoscópica se

someten primero a un intento de embolización angiográfica transarterial (TAE) en lugar
de a una cirugía ( Grado 2C ). Sugerimos la angiografía en lugar de la cirugía porque es
menos invasiva y porque la cirugía sigue siendo una opción en pacientes que fracasan
en la terapia angiográfica. Sin embargo, la cirugía es una alternativa razonable si no se
dispone de un radiólogo intervencionista con experiencia en TAE, si se considera poco
probable que la lesión responda a la terapia angiográfica o si el paciente tiene
afecciones subyacentes que pueden complicar la capacidad de realizar una angiografía
o TAE (p. Ej. , insuficiencia renal). (Consulte 'Tratamiento de hemorragias persistentes y
recurrentes' más arriba).
● Todos los pacientes con úlceras pépticas sangrantes deben ser evaluados para detectar
factores que predisponen a la formación de úlceras (p. Ej., H. pylori ) y tratarse según
corresponda. (Ver "Enfermedad por úlcera péptica: tratamiento y prevención
secundaria" y "Enfermedad por úlcera péptica: epidemiología, etiología y patogenia" ).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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Tema 2573 Versión 50.0


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17/5/2021 Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers - UpToDate

Autor: John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF

Divulgaciones del colaborador

A pesar de los avances en la terapia farmacológica y endoscópica, las tasas de mortalidad

Aquí se revisará el manejo farmacológico y endoscópico de la hemorragia digestiva alta

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Gastrointestinal, y una actualización de 2021 emitida por la Sociedad Europea de

ESTUDIO DEL PACIENTE

Estigmas de hemorragia reciente : ciertos hallazgos endoscópicos, conocidos como

La aparición de úlceras se puede describir utilizando la clasificación de Forrest [ 9 ]:

● Clase Ia: hemorragia a borbotones ( Foto 1 y pelicula 1)

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GESTIÓN DE PACIENTES INTERNOS VERSUS AMBULATORIOS

Se requiere hospitalización para pacientes con alto riesgo de hemorragia recurrente,

Además de los hallazgos en el momento de la endoscopia, las puntuaciones de

El alta temprana y el regreso al trabajo pueden reducir significativamente los costos

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Los estudios de antagonistas de los receptores H2 (H2RA) en úlceras pépticas sangrantes

Eficacia de los inhibidores de la bomba de protones : un metanálisis de 21 ensayos

● Un segundo ensayo aleatorizado (publicado después del metanálisis [ 12 ]) incluyó a

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● Un ensayo aleatorizado realizado en 220 pacientes en un entorno donde no se

En un metaanálisis de seis ensayos aleatorizados con 615 pacientes que se sometieron a

Somatostatina y octreótido : la somatostatina y su análogo de acción prolongada

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un beneficio teórico en la enfermedad ulcerosa hemorrágica porque reducen el flujo

Dado el riesgo significativo de hemorragia recurrente en pacientes con coágulos

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coagulación con plasma de argón y terapia combinada (típicamente inyección de epinefrina

Un análisis incluyó 74 ensayos aleatorizados que compararon métodos endoscópicos para

● En comparación con la monoterapia con epinefrina , el riesgo de sangrado adicional

La elección entre hemoclips y terapia térmica a menudo dependerá de factores como la

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La terapia de inyección - Terapia de inyección se debe utilizar en combinación con

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La terapia de inyección con epinefrina diluida produce taponamiento local y vasoespasmo [

Una ventaja potencial de la inyección de epinefrina es que es fácil de administrar, puede

Coagulación térmica - coagulación térmica con sondas de contacto se consigue la

ya que no es coaptivo. No obstante, al menos dos ensayos aleatorizados sugirieron que la

Hemoclips : la aplicación endoscópica de hemoclips es una alternativa a la coagulación

Enfoques alternativos : las alternativas a la terapia endoscópica estándar que se están

Sellador de fibrina : un enfoque implica el uso de sellador de fibrina inyectado

Hemostático nanopolvo - A nanopolvo que promueve la hemostasia (Hemospray) ha

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para tratar un amplio espectro de fuentes de hemorragia gastrointestinal, incluidas úlceras,

Los aerosoles hemostáticos se utilizarán para controlar el sangrado gastrointestinal activo

De segunda exploración endoscópica - segunda exploración endoscópica se refiere a la

https://ezproxy.uan.edu.co:2083/contents/overview-of-the-treatment-of-bleeding-peptic-ulcers?search=hemorragias de vias digestiva altas&source=… 14/34

Las Recomendaciones de Consenso Internacional de 2010 para el tratamiento de pacientes

● Si la visualización durante la endoscopia inicial estuvo limitada por sangre o residuos

Además, está indicada la repetición de la endoscopia si hay sangrado recurrente para

'Tratamiento de hemorragias persistentes y recurrentes' a continuación).

Complicaciones relacionadas con el tratamiento - Pueden surgir complicaciones antes,

Las complicaciones de la terapia endoscópica incluyen perforación y precipitación (o

TRATAMIENTO DEL SANGRADO PERSISTENTE Y RECURRENTE

Aunque la mayoría de las úlceras hemorrágicas pueden controlarse endoscópicamente,

● Hematemesis o aspiración nasogástrica sanguinolenta más de seis horas después de la

● Melena después de la normalización del color de las heces.

● Hematoquecia después de la normalización del color de las heces o después de la

● Desarrollo de taquicardia (frecuencia cardíaca ≥110 latidos por minuto) o hipotensión

● Caída de hemoglobina de 2 g / dL o más después de dos valores de hemoglobina

● Taquicardia o hipotensión que no se resuelve dentro de las ocho horas posteriores a la