Infecciones parasitarias y fúngicas del SNC

https://youtu.be/G3MnXDzQM7Y

Entonces hasta acá vamos bien quería hablarles sobre todo del diagnóstico de la
neurocisticercosis porque no lo van a poder ver con las viñetas mañana y pasado
mañana sobre todo van a ver todo lo que es inmunodeprimido y pasado van a ver
todo lo que es inmunocompetente pero sobre todo vinculado a las afectaciones
del globo ocular porque bueno son mucho más frecuentes en Uruguay que la
neurocisticercosis

Entonces en cuanto a las conclusiones que uno puede llegar a sacar del diagnóstico de
las parasitosis y las infecciones fungicas con afección del sistema nervioso central es que
en realidad son infecciones que comparten sintomatología y signología con otras
infecciones de otras etiologias tanto bacterianas como virales e incluso con afecciones no
Infectologicas, con afecciones más de origen neoplásico, entonces muchas veces la
clínica es bastante inespecífica

En algunas de ellas el diagnóstico parasitológico finalmente no va a ser posible, o sea

tanto el diagnóstico parasitológico de confirmación, o sea tener el parásito, ver el parásito
o ver el hongo o en el caso de los hongos poder cultivarlo en muchos de ellos no va a ser
posible porque bueno son infecciones que están dentro del encéfalo y poder llegar a una
muestra biológica en esas condiciones a veces es muy difícil o prácticamente no es real

Entonces vamos a tener muchas veces diagnósticos de presunción o diagnósticos a

través de poner en evidencia la respuesta inmune entonces esto va a hacer que sea no
solamente infecciones en las cuales va a ser difícil poder probablemente no lo pueden
confirmar y sean infecciones en las cuales ustedes tengan que tener un seguimiento con
el paciente a largo plazo muy importante

Bueno como otro punto importante es que en aquellas en las que uno pueda acceder a
muestras de calidad para el diagnóstico evidentemente también va a depender del
operador porque tanto en la parasitología como en la micología no existen métodos
automatizados perfectos como pueden llegar a existir por ejemplo en la bacteriología o
en la virología en los cuales no solamente existen sino que están más ampliamente
disponibles y estandarizados en nuestro medio

Nosotros no tenemos por ejemplo en la parasitología este un baitec o Maldif

o determinados tipos de tecnologías que hacen que los tiempos diagnósticos sean
menores y que el error sea menor

Entonces el diagnóstico parasitológico en la enorme mayoría de los casos va a

depender del operador igual que el diagnóstico micológico si bien los hongos uno los
podría llegar a poner ya en métodos más semiautomatizados o automatizados de
diagnóstico, utilizar otras tecnologías muchas veces no tenemos, no nos crece el
hongo y no tenemos un cultivo para poder pasarlo por determinadas tecnologías, por
determinados aparatos entonces necesitamos sí o sí el ojo del operador, del micólogo, o
del parásitologo y que pueda llegar a ver el hongo o el parásito en las técnicas directas y
en las muestras biológicas

Entonces esta es otra de las dificultades grandes que creo que tenemos en la
parasitología y en la micología en general, pero sobre todo en aquellas vinculadas al
sistema nervioso central

Ahora las técnicas de amplificación de ADN como hablamos hoy sobre todo para
toxoplasma que cada vez están más disponibles, como les decía en infecciones
paracitarias sobre todo en las hemotesiduales y en infecciones parasitarias crónicas
presentan grandes dificultades en la estandarización, pero no tanto en la estandarización
porque eso es sencillo lo puede hacer cualquiera que se dedique a laboratorio, o
bioquímicos, o los biólogos pero en realidad lo más importante es la interpretación de las
mismas que eso solamente la van a poder hacer los médicos clínicos frente al diagnóstico
del paciente los médicos de laboratorio frente al paciente y con todo, con el abanico
diagnóstico, si teniendo esas técnicas de amplificación diagnostica como algo importante
y ponerle la importancia que tiene pero obviamente como una cosa más

El hecho de encontrar ADN, tanto de toxoplasma como de los cisticercos como por
ejemplo no sé de otros parásitos hemotesiduales en la parasitología no se puede hacer un
razonamiento tan lineal como por ejemplo se hace en la virología. Si yo encuentro ADN de
VIH en una persona circulando en la sangre y bueno si tiene VIH, si encuentro otro virus o
se ven altos niveles de ADN bueno ta, si altas copias bueno probablemente tiene una
reactivación de ese virus

Ese tipo de razonamiento lineal en la parasitología y en la micología no se puede no se

puede realizar o sea se tiene que usar como una técnica diagnóstica más entonces es
fundamental la interpretación de los resultados brindados por el laboratorio, es
fundamental también tener esta interrelación cuando somos clínicos con los médicos del
laboratorio tanto con los parásitologos como con los laboratoristas y con los micólogos y
bueno como otra de las dificultades es que las sospechas diagnósticas tanto de las
parasitosis de las infecciones fúngicas, la epidemiología y esto capaz no es un problema
pero sí es un punto muy importante que la epidemiología tiene una especial importancia

Es muy importante que ustedes se sienten frente a los pacientes y realmente agoten en la
anamnesis las exposiciones laborales, las exposiciones a viajes, las costumbres y las
culturas alimenticias, así como las condiciones de la vivienda
Ustedes van a ver que en la parasitologia estos puntos de los que les estoy hablando
sobre todo de la exposición y de la epidemiología es realmente fundamental para poder
entender y para plantear determinadas etiologías diagnósticas de la parasitología y de la
micología

Bueno y sí como una dificultad que tenemos estás parasitosis e infecciones fúngicas del
sistema nervioso central tienen un seguimiento muy prolongado y tenemos pocas
herramientas de control. No tenemos un estudio de sangre en el cual nosotros podamos
decir bueno el paciente viene mejor le bajó la PCR entonces la infección viene controlada
no, eso en las infecciones parasitarias y fungicas a veces no es posible y las
herramientas que tenemos de control es sobre todo la clínica o a veces en las infecciones
del sistema nervioso central las imágenes

Entonces acá es cuando nosotros nos hacemos esta pregunta y yo quería terminar con
esta pregunta y les traje algunos ejemplos de algunos pacientes nuestros y la pregunta es
si existen otras posibles muestras extraneurológicas para el diagnóstico etiológico de
neuroinfecciones parasitarias y fúngicas y en realidad esto está en la base en que la
mayoría de las infecciones parasitarias y fúngicas que afecta al sistema nervioso central
son eso, son infecciones parasitarias y fúngicas que afectan el sistema nervioso central,
no es que son solo y exclusivamente del sistema nervioso central, sino que son por lo
general infecciones multisistémicas diseminadas, profundas y que a su vez tienen
expresión en el sistema nervioso central y que van a hacer que el paciente en este
momento consulte por una manifestación correspondiente el sistema nervioso central pero
que en realidad nosotros como conocemos la patología, como conocemos el ciclo de
vida de los parásitos, como conocemos la forma de adquisición del hongo sabemos
que lo podemos llegar a encontrar en otros parénquimas que son a veces mucho más
accesibles que el sistema nervioso central
Entonces acá tenemos dependiendo de la patología, o dependiendo de la infección que
ustedes se hayan planteado frente al paciente van a tener diferentes muestras que
pueden enviar al laboratorio

Entonces por ejemplo aquí yo les dejé tres ejemplos, o cuatro ejemplos de pacientes que
tenían afectación en el sistema nervioso central. Entonces por ejemplo el que está más a
la izquierda es un paciente joven, de 41 años, inmunocompetente que consulto en
realidad por una afasia de expresión y cuando se le hace la tomografía lo único que se
encuentra

es esta imagen redondita, pequeña, no es muy pequeña pero bueno no es enorme, que
no resfringe mucho, que no es muy percaptante con el doble contraste que pareciera
tener un fino halo pero que es rara para toxoplasmosis y que tiene un poquito de edema
perilesional.

A este paciente se le hace un test de ELISA buscando VIH que da no reactivo, se le

buscan otro tipo de inmunodeficiencias que no se encuentran y cuando se habla con el
paciente se le vuelve a reinterrogar se encuentra que tiene, había sido tabaquista,
entonces se encuentra que tiene una tos y expectoración muy leve algo que él
incluso en la anamnesis inicial lo había desestimado y que no se había llegado a esa
historia, entonces le hacen una tomografía tora en la cual ustedes pueden ver acá

múltiples imágenes micronodulares y algunas en vidrios de lustrado sobre todo periféricas

en ambos pulmones
Este paciente va a block quirúrgico con el planteo de un CBP con un probable carcinoma
broncopulmonar con un secundarismo encefálico y se procede a una biopsia terotaxica y
entonces se saca primero esta lesión

Cuando se saca esta lesión, la envían anatomía patológica y también le hacen una
fibrocolonoscopia con lavado y se manda lavado bronquioloalveolar a micología y a la
lucha antituberculosa porque alguien dijo esto no podrá ser un hongo, esto no podrá ser
tuberculosis bueno alguien pensó en ese esquema que vimos hoy al inicio y dijo bueno
porque no puede ser una infección parasitaria o fúngica de etiología subaguda que tiene
manifestaciones de sistema nervioso central

Mandaron y acá esta foto que no se ve muy bien pero básicamente aquí hay una levadura
y se encuentran estas levaduras y esta es la imagen de lo que drenaron, que en realidad
era un absceso y cuando nos envían vemos estas levaduras multibrotantes compatibles
con paracoccidiosis brasiliensis. Lo que el paciente tenia era una paracoccidioide o
micosis que es una infección fúngica diseminada y que puede afectar el sistema nervioso
central

Capaz que no hubiese sido necesario biopsiarle la cabeza, capas que simplemente con
el lavado bronquioloalveolar llegábamos pero lo que quiero decir es que imagínense lo
importante que es pensarlas porque de otra manera este paciente hubiese ido la muestra
a anatomía patológica, sólo a anatomía patológica, no hubiesen llegado después de unos
cuantos días porque anatomía patológica tiene una tardanza interesante, no hubiesen
llegado a un diagnóstico y capaz que tenían que volver a biopsiar la cabeza o tratar de
llegar por otra muestra

Entonces imagínense lo importante que es una vez que uno hace este tipo de
procedimientos tan invasivos en un paciente poder enviar las muestras a todos los lugares
que corresponde de acuerdo a nuestras sospechas diagnósticas, eso por un lado

Este paciente es un paciente que también vimos hace poco, que este si es un paciente
inmunodeprimido, es un paciente VIH positivo con 60 CD4 que se presentó con tos,
expectoración, repercusión general, fiebre, pancitopenia, osea déficit de todas las series,
la serie blanca, plaquetaria y la roja, de la médula y en realidad este paciente se decidió
por un lado como es un paciente VIH, punsionar la médula ósea por esa pancitopenia en
búsqueda de si podía tener alguna enfermedad linfoproliferativa maligna y se encontró
esta imagen
Esto es de un frotis de la médula ósea esto es una técnica de Giemsa

perdón que no les dije esta anterior es un Gomory que es una técnica de impregnación
argentina, es una coloración que habitualmente usamos en micologia y esto es una
técnica de Giemsa que lo que vemos aquí es un macrófago que está repleto de levaduras
intracelulares muy características que tienen como el núcleo retraído hacia uno de los
polos y que tienen un halo perilevadura que no es la cápsula de cryptococcus pero que es
un halo y que son pequeños y que son pequeños y que están dentro de los macrófagos y
que esto es pagtonomonico de Histoplasma Capsulatum

Este paciente se llegó a través de la punsión de la médula ósea pero cuando le hicimos
frotis por aposicion, cuando se tomaron muestras de estas lesiones de piel que
presentaba y de las lesiones de mucosa se obtuvieron también las mismas levaduras
dentro de las células, o sea que aquí tenemos un claro ejemplo de un hongo que también
puede generar pero un poco más raro pero que también puede generar infecciones en el
sistema nervioso central y en el paciente inmunodeprimido, como podemos llegar a través
por ejemplo de la médula ósea o a través de las lesiones de piel,

y esta foto es una foto del hongo, esto es un hongo dimorfo osea que en las muestras
biológicas en el paciente a 37 grados también lo vamos a ver como levadura y en realidad
en los cultivos va a crecer como filamentos a 28 grados y que en realidad aqui vemos las
estructuras bien características con las conidias berrucosas bien características de
Histoplasma
y capaz que algún filamento por acá que no se ven pero bueno. Justo esta foto capaz no
es la más linda pero básicamente esto es cuando se toma una muestra de cultivo del
hongo filamentoso que crece y con esto tenemos la certificación diagnóstica de qué se
trata de Histoplasma Capsulatum

Esta última la de más a la derecha, estos son dos pacientes que consultaban las dos por
cefalea, esta es una muchacha joven también VIH-positiva, con normal inmunidad que
consultaba por cefalea, náuseas, vómitos y nada más y tenía estas lesiones de piel. Estas
lesiones de piel que son bien características con un centro umbilicado bien redondeadas

y ésta otra señora que también tenía algunas lesiones sobre todo en la frente, también
tenía algunas mas en cara, esta señora también consultada por cefalea y una historia de
deterioro neurocognitivo sobre todo de demencia que se pensó que podía ser una
demencia vinculada a su infección por VIH/SIDA de mucho tiempo de evolución y en
realidad cuando se le vio las lesiones se hicieron frotis por aposición a las dos y lo que se
encontró fue el cryptococcus en la tinta china

Estas dos personas igual, lo que quiero decir es que independientemente de que yo a ella
le vaya a hacer igual la punsión lumbar porque yo tengo que saber si esta en el líquido
cefalorraquídeo, igual tengo que hacerle la imagen, igual buscarla en el sistema nervioso
central lo que quiero decir es que llegas al diagnóstico de una forma mucho más rápida
que es a través la muestra de piel
Entonces ¿por que les muestro estos casos más allá de los diagnósticos que estuvimos
Hablando? porque bueno quería terminar un poco con esto de que me parece que la
llave diagnóstica de la mayoría de estas infecciones tanto parasitarias como fúngicas está
en las posibles exposiciones en el ciclo biológico y en la patogenia de cada parásito y de
cada hongo. Por eso es que para nosotros en parasitologia es tan importante que ustedes
entiendan cuáles son los posibles factores de riesgo para determinadas parasitosis e
infecciones fúngicas, cuáles son los ciclos biológicos, o sea es importantísimo que
ustedes sepan los detalles del ciclo de cada parásito y cada hongo y la patogenia, y a que
parénquima va a ir a afectar y qué manifestaciones clínicas voy a tener porque si ustedes
saben todo eso es muy probable que lleguen al diagnóstico de la criptococosis a través de
las lesiones de piel, o que lleguen al diagnóstico de la paracoccicoides o micosis a través
de la tomografía y de la búsqueda en el lavado bronquioloalveolar

Si uno conoce el recorrido por decirlo de alguna manera o la patogenia de los hongos y de
los parásitos en el cuerpo humano, como ingresa, cómo se multiplican, hacia dónde van y
cómo se transmiten van a saber buscarlo antes de llegar a biopsiarle la cabeza alguien

Entonces eso me parece que es un es un concepto fundamental que la llave diagnóstica

siempre en la parasitología y en la micología va a estar vinculada a las exposiciones, a la
epidemiología de la persona, al ciclo de los parásitos, y a la patogenia de cada parásito y
cada hongo