ANEXO Nº 03

FORMATO DE CONTENIDO DE LA HOJA DE VIDA

(Con carácter de Declaración Jurada)

I. DATOS PERSONALES

Apellido paterno: URRUTIA

Apellido materno: ALBARRAN
Nombres: PAUL CRISTIAN
Nacionalidad: PERUANA
Fecha de nacimiento: 16/08/1985
Lugar de nacimiento: LIMA
Dpto/Prov/Dist: LIMA/LIMA/JESUS MARIA
Documento de Identidad: 43518977
RUC: 10435189771
Estado civil: SOLTERO
Dirección (Avenidad/calle – N°Dpto): JIRON PUQUINA 134 DPTO 301, SAN MIGUEL
Ciudad: LIMA
Telefono: 989057388
Correo Electronico: Docsk8@gmail.com
Colegio Profesional (N° si aplica): 064465

II. ESTUDIOS REALIZADOS

FECHA CUENTA
UNIVERSIDA ESPECIALIDA DE CIUD CON
TITULO O D D CONDICION EXPEDICIO AD Y
GRADO O N DEL PAIS DOC. DE
INSTITUCI SUSTENT
ON TITULO O (SI/NO)
ESTUDIAN EGRESAD
TE O
(MES /AÑO)

DOCTORADO
MAESTRIA
Universidad Auditoria DIPLOMADO Lima,
Científica del Médica y EN Peru SI
POSTGRADO O X
DIPLOMADO Sur Calidad de CURSO
Atención
POSTGRADO O Universidad Salud
DIPLOMADO Nacional Ocupacional y Diciembre Lima, SI
Daniel Alcides Riesgos X 2014 Peru
Carrión Laborales
TITULO Universidad Medico
PROFESION de San Martin Cirujano X Febrero 2013 Lima, SI
AL/
LICENCIATU de Porres Peru
RA
BACHILLERAT Universidad Bachiller en
O
de San Martin Medicina X Octubre 2012 Lima, SI
de Porres Peru
ESTUDI Universidad Procesadores
OS de San Martin de Texto y Octubre 2012 Lima, NO
TECNIC X
OS de Porres Sistemas Peru
(Computación, Operativos
idiomas, Universidad
Mayor de San Ingles Junio 2016 Lima, SI
entre otros) X
Marcos Peru

Aclaración: Dejar en blanco para aquellos que no aplique

 II.1 CAPACITACION
N ESPECIALIDA FECHA INSTITUCION CIUD CUENTA CON
º D AD DOC. DE
DE PAIS SUSTENTO (SI/NO)
1 Tópicos Selectos en INICIO
27/05/2010 al Y Universidad Católica Chiclayo, SI
Neurología y 29/05/2010 Santo Toribio de Perú
Neuropediatría Mogrovejo
2 Curso de Inducción 01/04/2013 al Colegio Médico del Lima, Perú SI
al SERUMS 2013 – 03/04/2013 Perú
3 1
XXIII Curso 11/04/2013 al Policlínico Centenario Lima, Perú Si
Internacional de 13/04/2013 Peruano Japonés.
Síndromes
Emergentes en la
Medicina Actual
S CURSO 14/03/2014 al Sociedad Peruana de Lima, Peru SI
I PREHOSPITAL 16/03/2014 Medicina Intensiva –
TRAUMA LIFE NAEMT
SUPPORT
(PHTLS).
5 Vigilancia, 23/11/2014 al Ministerios de Salud Lima, Perú SI
Prevención y 23/12/2014
Control de la
enfermedad por el
Virus Ébola
6 Curso de 27/02/2015 al Sociedad Peruana de Lima, Perú SI
Actualización de 28/02/2015 Medicina Interna
Hipertensión Arterial
y Dislipidemias.
7 Curso en Urgencias 01/11/2016 al Grupo CTO – Lima, Perú SI
Médicas 31/12/2016 COLEGIO MEDICO
8 Diplomado de 21/07/2017 a la DEL PERU
Universidad Científica Lima, Peru SI (DIPLOMADO EN
Auditoria Médica y actualidad del Sur CURSO)
Calidad de Atención
(Puede insertar más filas si así lo requiere)

III. EXPERIENCIA LABORAL

EL POSTULANTE deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes,
SOLO LOS DATOS QUE SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS
AREAS QUE SERAN CALIFICADAS, en el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
 a). Experiencia laboral mínima de 2 AÑOS (comenzar por la más reciente).
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia
requerida, con una duración mayor a un mes. (Puede adicionar más
bloques si así lo requiere).

Nº Nombre Tiempo Cuenta

de la Fecha Fecha de
Entidad Cargo de culminaci total en el con
o inicio ón Cargo documento de
Empres (mes/a (mes/año) (detallar sustento
CONSORCI Medico ño)
18/07/201Aun Actualmente SI
1 O MEDICO Asistencial 7 mantengo laborando
S.A. de vínculo laboral
Consultas a
Domicilio
ATENCIÓN DE CONSULTAS MEDICAS A DOMICILIO Y PATOLOGÍAS DE BAJA COMPLEJIDAD. MANEJO
Y COORDINACION DE EMERGENCIAS.

ESSALUD Medico 23/12/201 30/04/2017 3 MESES, 7 SI

2 Asistencial - 6 DIAS
Emergencia

ATENCION DE PACIENTES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL OCTAVIO I

MONGROUT - ESSALUD
Clínica MEDICO 01/11/20 31/12/2016 2 MESES SI
3 Mesón de DE PISO 16
Santé

ATENCIÓN DE PACIENTES EN EL DEPARTAMENTO DE HOSPITALIZACIÓN

Clínica Médico 01/08/20 30/11/2016 4 MESES NO
4 Internacion Asistencial 16
al S.A. y de
Tópico
ATENCIÓN DE PACIENTES EN TÓPICOS EMPRESARIALES Y EN EL SERVICIO DE
HOSPITALIZACIÓN

Clínica Médico 19/09/20 19/10/2016 1 MES SI

5 FMC Asistencial 16
Médical y
Center – Ocupacion
ATENCIÓN DE PACIENTES EN ELCENTRO MÉDICO.
EVALUACIONES OCUPACIONALES.
Centro Médico 01/10/20 31/12/2015 3 MESES SI
6 Médico Evaluador 15
Medex y Auditor
Medico
EVALUACIONES OCUPACIONALES, AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS OCUPACIONALES,
APTITUDES MÉDICAS EN BASE A PROTOCOLOS
Alerta Servicio 01/06/20 01/09/2015 1 AÑO, 3 SI
Médica Asistencial 14 MESES
7 S.A. de
Atención
ATENCIÓN DE CONSULTAS MÉDICAS DOMICILIARIAS, TRASLADO DE PACIENTES EN
ESTADO CRÍTICO,
8 SEGUROS Medico 01/07/20 28/02/2015 7 MESES SI
PACIFICO Asistencial 14
/ SANNA y de tópico
S.A. ATENCIÓN DE PACIENTES EN TÓPICOS EMPRESARIALES.
 9 Médico Ministerio 05/05/20 06/05/2014 1 AÑO SI
SERUMIS de Salud 13
TA

ATENCIÓN DE PACIENTES URBANOS Y MARGINALES.

b) Experiencia en el sector público mínima de 15 MESES (comenzar por

la más reciente).
Detallar en el cuadro el siguiente, los trabajos que califican la experiencia
requerida, con una duración mayor a un mes (Puede adicionar más
bloques, si así lo requiere).

Nº Nombre Tiempo Cuenta

de la Fecha Fecha de
Entidad Cargo de culminaci total en el con
o inicio ón Cargo documento de
Empres (mes/a (mes/año) (detallar sustento
ESSALUD Medico ño)
23/12/201 30/04/2017 3 MESES, 7 SI
1 Asistencial - 6 DIAS
Emergencia

ATENCION DE PACIENTES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL OCTAVIO I

MONGROUT - ESSALUD
2 Médico Ministerio 05/05/20 06/05/2014 1 AÑO SI
SERUMIS de Salud 13
TA

ATENCIÓN DE PACIENTES URBANOS Y MARGINALES.

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso

necesario, autorizo su investigación.

-------------------------
Nombres y Apellidos
DNI
Fecha…………………
 ANEXO Nº 4
DECLARACION JURADA DE AFILIACION AL REGIMEN PREVISIONAL

Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones SI NO

Elijo el siguiente régimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Integra

Pro
Futuro
Horizonte

Prima

CUSP Nº 312731PUAUA0 Otro:……………

Otros…………………………………..

En un plazo de cinco (05) días hábiles de suscrito el Contrato Administrativo de

Servicios me comprometo a presentar ante la Unidad de Personal, mis
documentos que acrediten mi afiliación a algún régimen previsional y la
solicitud de continuar aportando a dicho régimen.

Lima, Peru

-------------------------
Nombres y Apellidos: Paul Cristian Urrutia Albarrán
DNI: 43518977
Fecha: 22 de Agosto del 2017
 DATOS GENERALES DEL CONTRATADO

APELLIDOS Y NOMBRES: URRUTIA ALBARRRAN PAUL CRISTIAN

CARGO: MEDICO CIRUJANO
CONDICION: PROCESO CAS Nº319- 2017-IPD
DEPENDENCIA: Unidad de Personal

Datos personales:
Ap. Materno: Nombres:
Ap. Paterno:
Albarrán Paul Cristian
Urrutia

Estado Civil: Soltero Fecha de Nac.: País Nac.: Perú

16/08/1985
Sexo: Masculino

Domicilio:
Dirección: Jirón Puquina 134 departamento 304

Departamento: Lima Provincia:

Distrito: San Miguel Lima

Teléfono: Celular: Correo Electrónico:

015386231
989057388 Docsk8@gmail.com
Datos Laborales:
Condición Laboral: MEDICO GENERAL CAS

Fecha ingreso: 23/12/2016 Fecha de ingreso al Estado: 23/12/2016

Nombre de la entidad anterior: HOSPITAL OCTAVIO I. MONGROUT

Fecha de Afiliación AFP: 03/07/2013

Otros:
Grupo sanguíneo: A RH (+)
Nombre y teléfono de persona en caso de emergencia:

Jorge Urrutia Hurtado - 989029652

Documentos de identificación:
Tipo de documento Nº de documento
DN 43518977
I: 10435189771
Declaro bajo juramento que los datos consignados son veraces y se sustentan
en la documentación presentada oportunamente y la que presentaré en caso
de actualización a la Unidad de Personal, con la finalidad de ser anexada en mi
Legajo Personal.
 DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE
SEGÚN RNSDD

Por la presente, Yo PAUL CRISTIAN URRUTIA ALBARRÁN, identificado/a,

con DNI Nº 43518977, declaro bajo juramento no tener inhabilitación vigente
para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE
SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO –RNSDD (RM Nº 017-2007-
PCM publicada el 20.03.07, aprobó Directiva para el “Uso, registro y consulta
del Sistema Electrónico del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y
Despido – RNSDD”, que establece la obligación de realizar consulta o
constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer función
pública conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento,
designación, elección, contratación laboral o de locación de servicios.
Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación vigente
deberán ser descalificados del proceso de contratación, no pudiendo ser
seleccionados bajo ninguna modalidad).

Lugar y fecha, Lima, 22 de Agosto del 2017

-----------------------
Firma
 DECLARACIÓN JURADA DE RELACION DE PARENTESCO Y AFINIDAD
(Ley Nº 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. Nº 021-2000-PCM,
Modificado mediante D.S. Nº 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM)

EN CASO DE NO TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por
razón de matrimonio o uniones de hecho, con personal que preste y/o prestó servicio en la
Sede Central del IPD, bajo cualquier modalidad: Contrato de Servicios No Personales o
Locación de Servicios; designación o nombramiento en cargos de confianza o en actividades
Ad-Honorem.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes
acciones administrativas y de Ley.

Lima,22 de Agosto del 2017

Firma
Nombres y Apellidos: Paul Cristian Urrutia Albarrán
D.N.I. Nº: 43518977

Oficina y/o Dependencia: Dirección Nacional de Servicios Biomédicos

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en la Oficina y/o Dependencia

_ _ de la Sede Central del IPD, presta o prestó
servicios el personal cuyos apellidos y nombres indico, a quien o quienes me une el grado de
parentesco o vínculo conyugal señalados a continuación:

Apellidos Nombres Parentesco o Oficina y/o

Vínculo Dependencia
Conyugal

Lima, _ de _ de 20.....

Firma
Nombres y Apellidos: ……………………..
D.N.I. Nº:………………………..
Oficina o Dependencia: ………………..
 ANEXO Nº 8
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo, PAUL CRISTIAN URRUTIA ALBARRAN con Documento

Nacional de Identidad Nº 43518977 ,con domicilio en
JIRON PUQUINA 134 DEPARTAMENTO 301 SAN MIGUEL ,de
nacionalidad, PERUANA , mayor de edad, de
estado civil SOLTERO de profesión MEDICO CIRUJANO, a
efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para
desempeñarme como MEDICO GENERAL, en UNIDAD DE
PERSONAL, manifiesto con carácter de DECLARACION
JURADA LO SIGUIENTE:

BONIFICACION POR DISCAPACIDAD

Marque con una “X” la respuesta

PERSONA CON DISCAPACIDAD S N

Usted es una persona con discapacidad, de I O
conformidad con lo establecido en la Ley Nº
27050, Ley General de la Persona con
Discapacidad, y cuenta con la acreditación
correspondiente de discapacidad emitida por el
CONADIS

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS

FUERZAS ARMADAS

Marque con una “X” la respuesta

PERSONA LICENCIADA DE LAS FUERZAS S N

ARMADAS I O
Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas
Armadas, de conformidad con lo establecido en
la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 61-
2010- SERVIR/PE, que establece criterios para
asignar una bonificación en concursos para
puestos de trabajo en la administración pública
en beneficio del personal Licenciado de las
Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento
oficial emitido por la autoridad competente
acreditando su condición de licenciado.

Lima,

(1)…………………………………………………………………
(2)…………………………………………………………………
(3)…………………………………………………………………

(1) Firma
(2) Nombre de la persona natural
(3) Documento Nacional de Identidad (DNI)
 DECLARACIÓN JURADA
Ley Nº 28970
“Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos”

Yo, PAUL CRISTIAN URRUTIA ALBARRÁN identificado con D.N.I. Nº 43518977, domiciliado
en JIRON PUQUINA 134 DEPARTAMENTO 301 SAN MIGUEL declaro bajo juramento, no
tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en
sentencias ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como
tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarias devengadas en un proceso cautelar o
en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que
haya ameritado la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por
la Ley Nº 28970.

Suscribo la presente con carácter de Declaración Jurada.

Lima, 22 de Agosto, del 2017

FIRMA
 ANEXO Nº 10

DECLARACIÓN JURADA

Yo, Paul Cristian Urrutia Albarrán Declaro que he leído la Ley Nº 27815, Ley de Código
de Ética de la Función Pública y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 033-2005-
PCM, así como el Código de Ética del IPD, aprobado por Resolución Nº 377-2008-P/IPD.

En tal sentido, me comprometo a observarlo en todos y cada una de sus disposiciones.

Lima, 22 de Agosto del 2017

Firma

DNI 43518977
 DECLARACION JURADA

Yo Paul Cristian Urrutia Albarrán identificado con DNI Nº.43518977 con domicilio

en Jirón Puquina 134 Departamento 301 San Miguel

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que no existen antecedentes policiales en contra de mi persona.

Esta Declaración la formulo, al amparo del principio de presunción de veracidad

establecido en la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.

Por tal motivo y en constancia de lo expuesto firmo el presente documento en honor a

la verdad.

Lima, 22 de Agosto del 2017

.............................................................

FIRMA
 ANEXO 12

DECLARACION JURADA

Yo PAUL CRISTIAN URRUTIA ALBARRÁN. Identificado con DNI Nº 43518977

con domicilio en Jirón Puquina 134 departamento 301 San Miguel

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que no existen antecedentes penales y judiciales en contra de mi persona.

Esta Declaración la formulo, al amparo del principio de presunción de veracidad

establecido en la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.

Por tal motivo y en constancia de lo expuesto firmo el presente documento en honor a

la verdad.

Lima, 22 de Agosto , del 2017

...........................................................

FIRMA
Yo PAUL CRISTIAN URRUTIA ALBARRÁN identificado con D.N.I. N° 43518977 con domicilio
en Jirón Puquina 134 departamento 301 de San Miguel.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

o Que mis familiares directos que en líneas suscribo están inscritos como derecho habientes en
Essalud.

Nombres y Apellidos D Parentesc Fecha de Dirección

N o Nacimien
Jorge Urrutia Hurtado I
42840709 Padre 19/09/1955 Jirón Puquina 134
departamento 301
San Miguel.
Elva Dorina Albarrán Quiroz 08567809 Madre 13/07/1959 Jirón Puquina 134
departamento 301
San Miguel.

Jorge Luis Urrutia Albarrán 41102412 Hermano 26/06/1980 Calle Sucre 583,
San Miguel
Jhon Michael Urrutia Albarrán 41954976 Hermano 06/07/1981 Avenida Peru
4130 San Martin
de Porres
Asimismo, los datos otorgados son verídicos por consiguiente mis derechos habientes, no tendrán
impedimento de ser atendidos en Essalud.

Esta Declaración se presenta en cumplimiento a las normativas siguientes:

 D.S Nº 015-2010-TR “Modifican D.S N º 018-2007-TR, referida al uso del documento

”Planilla Electrónica”

 R.M.Nº 121-2011-TR“ “Aprueban la información de la Planilla Electrónica las tablas paramétricas, la

estructura de los archivos de importancia y se dictan medidas complementarias.”

 D.S Nº 008-2011-TR “Aprueban normas de adecuación al T –REGISTRO y PLAME.

 R.S 183-2011/SUNAT “Aprueban normas y procedimiento para la presentación de la Planilla Electrónica,

conformada por el Registro de Información Laboral y la Planilla Mensual de pagos, así como para la
presentación de declaraciones de empleadores.

 Ley N° 27444, “Ley de Procedimiento Administrativo General. En amparo del principio

de presunción de veracidad”

Por tal motivo y en constancia de lo expuesto firmo el presente documento en honor a la

verdad.

Lima 22 de Agosto del 2017

_
Firma
_
Nombres y Apellidos :
D.N.I. N° 43518977
 LEY Nº 27588

“LEY QUE ESTABLECE PROHIBICIONES E INCOMPATILIDADES DE

FUNCIONARIOS Y SERVIDORES PÚBLICOS, ASI COMO DE LAS PERSONAS QUE
PRESTEN SERVICIOS AL ESTADO BAJO CUALQUIER MODALIDAD CONTRACTUAL”

Yo PAUL CRISTIAN URRUTIA ALBARRÁN, identificado con D.N.I. Nº

43518977, con domicilio actual en JIRÓN PUQUINA 134
DEPARTAMENTO 301, Distrito SAN MIGUEL , Provincia de LIMA,
Departamento LIMA

Declaro Bajo Juramento que:

o Cumpliré con lo dispuesto en la Ley Nº 27588 y Reglamento aprobado con D.S Nº 019-2002-
PCM, sobre prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Públicos, así como
de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual, que en su
artículo 1.- Objeto de la ley en letra dice:
“Los Directores, Titulares, Altos funcionarios, miembros de Consejos Consultivos, Tribunales
Administrativos, Comisiones y otros órgano colegiados que cumplen una función pública o encargo del
Estado, los directores de empresas del Estado o representantes de este en directorios, así como los
asesores, funcionarios o servidores con encargos específicos que han accedido a información privilegiada
o relevante cuya opinión haya sido determinante en la toma de decisiones, están obligados a guardar
secreto o reserva respecto de los asuntos o información que por ley expresa tengan dicho carácter.

“Tampoco podrán divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros y en perjuicio o
desmedro del Estado o de terceros”.

Por tal motivo y en constancia de lo expuesto firmo el presente documento en honor a la verdad.

Lima, 22 de Agosto del 2017

_ _
Firma

_ _
Nombres y Apellidos
D.N.I. N° 43518977