UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA
INTERNADO DE ENFERMERIA

TEMA:
ESTUDIO DE CASO

DOCENTE:
LCDA. LUISA VILLA

INTEGRANTES:
MARITZA JARA P.

FECHA:
28 DE ABRIL DEL 2014

CUENCA – ECUADOR
 INTRODUCCIÓN

El cuidado de la infancia debe favorecer el óptimo desarrollo de los niños en todos sus
aspectos, tanto físicos, psíquicos como sociales y tiene, sin lugar a dudas, una importancia
extraordinaria: representa el futuro de nuestra sociedad.

La atención a la salud del niño debe incluir actividades de promoción de la salud, de

prevención de enfermedades y de atención curativa y rehabilitadora. Las dos primeras son
fundamentales en las etapas tempranas de la vida, ya que es el momento más adecuado para
adoptar actitudes y hábitos saludables que repercutirán en el estado de salud el resto de la
vida. Las medidas de prevención y de detección precoz de riesgos, evitarán alteraciones y
secuelas permanentes.

Los sistemas de salud en todo el mundo han evolucionado hacia una potenciación de la
Atención Primaria (AP) como elemento básico del sistema sanitario, tanto por la mayor
proximidad a la población como por la búsqueda de una reducción de los costos sanitarios, a
la vez que se realizan una serie de actividades preventivas y de promoción de la salud.

La AP supone el primer punto de contacto y de acceso de la población a los servicios

sanitarios, servicios que se ofrecen de forma integrada, orientada a los niños/as y a la
comunidad. Una característica de la AP es que atiende al niño tanto enfermo (tratamiento y
control de las enfermedades agudas y crónicas) como sanos (actividades preventivas y de
promoción de la salud).

OBJETIVOS

 Realizar el Proceso de Atención de Enfermería y Valoración pediátrica a un niño

menos de cinco años en el Centro de Salud N°4 “Virgen del Milagro” para identificar
posibles riesgos que afecten a la salud del niño.
 Desarrollar planes de atención de enfermería para ayudar en la promoción, prevención
y rehabilitación de las infecciones respiratorias agudas y nutrición.
 Valorar los cambios y posibles complicaciones la etapa de desarrollo del niño.
 Proceso de Atención de Enfermería

I. VALORACION

1.1. REVISION HCL; motivo de consulta, identificación

Centro de salud: N° 4 “Virgen del Milagro”

Área: Preventiva

# de Historia Clínica: 15596

Nombre: Matías Gordillo Farez

Edad: 1año 10meses

Sexo: masculino

Nombre de la Madre: Adriana Fares

Ocupación: ayudante en fabricación de ladrillos

Edad: 19 años

Instrucción: Primaria

Estado Civil: casada

Religión: Católica

Procedencia: Cuenca

Residencia: San Jose de Balzay

Etnia: Mestiza

Dirección: sector San José cuadras de la iglesia a la izquierda al final del camino

Nombre del padre: Juan Gordillo

Edad: 21

Instrucción: Secundaria

Procedencia: Cuenca

Residencia: Sayausí (San José)

MOTIVO DE CONSULTA

El niño es llevado por su madre al centro de salud por presentar tos productiva hace tres días
ANAMNESIS:

1.2. ENTREVISTA

ANTECEDENTES PRENATALES:

La madre adolescente de 19 años de edad, refiere que durante la gestación no ha tenido

ninguna complicación, durante el mismo estuvo bajo el cuidado de sus suegros.

ANTECEDENTES NATALES:

 Tipo de Parto: Eutócico

 Semanas de Gestación: 39.3SG

 Apgar: 8/19

 Peso: 3100 gr.

 Talla: 49.5cm

 Perímetro cefálico: 34 cm.

 ANTECEDENTES POTSNATALES:

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, posteriormente su madre

complementa su alimentación con papillas (papa, zanahoria, espinaca y frutas), además el
niño ha recibido todas las inmunizaciones hasta el año 10 meses.

1.3. EXAMEN FISICO: VALORACION

Antropometría

 Peso: 10kg

 Talla: 84.5 cm (ver curva de crecimiento en anexo).

 Perímetro cefálico: 48cm

 El peso ideal para la edad del niño: 10.7kg. Según la fórmula de Nelson para niños de
1 a 5 años (edad en años x 2 +8.5).
  La talla ideal para la edad del niño. Según la fórmula de Nelson para calcular la talla
ideal al año de edad es longitud tendida = 75 cm. El niño Matías al tener 1 año 10
meses tiene una talla de 84.5cm que estaría adecuado para su edad.

El peso del niño en relación a su talla refleja una desnutrición moderada del 83.33%
en el cual al niño le falta 16.6% para alcanzar una nutrición adecuada.

 Perímetro cefálico adecuado para la edad del niño: es 48cm.

Signos Vitales:
 Pulso: 100 por minuto
 Respiración: 23 por minuto
 Temperatura: 36.5C°
Apariencia General: Buena
Estado nutricional: regular
Facies: de irritabilidad
Posición: activa
Nivel de conciencia: orientado (respondía órdenes de la madre)
Piel: pálida, temperatura normal, elasticidad normal, aspecto general y de uñas poco
higiénicas.
Cabeza: normo cefálica, fontanela anterior de condiciones normales, cabello fino en poca
cantidad.
Ojos: simétricos, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, esclerótica blanca, conjuntiva
rosada.
Oídos: pabellón auricular de implantación normal, con presencia adecuada de cerumen.
Nariz: fosas nasales no permeables por presencia de secreción mucoide amarillenta
Boca: mucosas orales húmedas, labios húmedos, amígdalas inflamadas
Cuello: Simétrico sin adenopatías.
Tórax: simétrico, con elasticidad y expansibilidad conservada, sin presencia de retracciones
con murmullo vesicular por presencia de secreción.
Abdomen: blando, ruidos hidroaéreos presentes
Genitales: testículos descendidos y prepucio en normales condiciones, con micciones y
deposiciones espontaneas.
Extremidades: superiores e inferiores simétricas, con tono y fuerza muscular conservada,
con llenado capilar de 2 segundos.
DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIÑO

Edad Motricidad Motor Visual Lenguaje Social

Gruesa
1 año 10 meses Se pone en Se quita los Junta dos Pide comida, ir
cuclillas, sube zapatos, imita palabras, señala al baño.
escaleras las caricias dos partes del
cuerpo
Se observa que el niño tiene un desarrollo psicomotriz adecuado para la edad.

Valoración según AIEPI

Verificación de signos de peligro general:

¿Puede el niño beber o tomar el seno? Si

¿Vomita el niño todo lo que toma o ingiere? No

¿Ha tenido el niño convulsiones? No

El niño no se encuentra letárgico ni tampoco inconsciente.

El niño no tiene signos de peligro en general

Clasificación

¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

 Si tiene tos desde hace 3 días.

 El niño tiene 30 respiraciones por minuto que están dentro de los parámetros normales
para la edad, no presenta tiraje subcostal, sibilancias, ni estridor.

 Se los clasifica en la categoría: No tiene neumonía ni bronquitis, el diagnóstico del

niño es un resfriado común.

Tratamiento según el AIEPI

 Si hace más de 30 días que el niño tiene tos, referirlo para un examen

 Tratar las sibilancias si tiene.

 Aliviar el dolor de garganta o tos con un remedio casero.

 Indicar a los padres o cuidadores cuando tiene que volver urgentemente.

 Indicar a los padres o cuidadores que regresen en 5 días para el control.

1.4. DATOS DE LABORATORIO

A la revisión de la historia clínica los exámenes de laboratorio realizados al niño fueron en

seis meses. No existen datos actuales

1.5. PESS

Problema Etiología Signos y síntomas

Tos resfriados
Desnutrición moderada
Exposición al frio, polvo por
factores ambientales de la
vivienda
Desconocimiento de la
madre sobre la nutrición
adecuada para la edad
Consumo de la comida
chatarra
Malestar general, Rinorrea y
murmullo vesicular con
presencia de secreciones.
Peso bajo relacionado con la
talla.
 I. HISTORIA DE ENFERMERIA
El niño Matías ha asistido al Centro de Salud “Virgen de Milagro” desde los 6
meses de edad, por presentar infecciones respiratorias agudas (resfriado común)
con frecuencia.
El tratamiento recibido es: Medidas Higiénicas Dietéticas, Paracetamol en jarabe
7.5 cada 8 horas por tres días, Vitamina A 20.000 UI y Dieta adecuada para la
edad, Control al niño en 5 días; su madre no asiste a control en la fecha indicada.
En la visita domiciliaria se motiva a la madre para que asista al control de su hijo
ya que es de suma importancia no cortar el tratamiento para su recuperación. La
madre refiere que tiene turno para el 02 de mayo.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

Dominio Clase Diagnostico

Dominio 2: nutrición
Dominio 3: patrón
eliminación intercambio
1:ingestion  00002 Desequilibrio nutricional por
defecto de nutrientes r/c la insuficiente
ingesta de alimentos adecuados para la
edad m/p desnutrición moderada.
4: función respiratoria  00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c
proceso de resfriado m/p tos y malestar
general

III. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA (Intervención de enfermería)

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION

ENFERMERO Lo que queremos Estrategias de intervención
R/C lograr

 00002 Mejorar la nutrición  Motivación a la madre para que alimente

Desequilibrio nutricional del niño para que al niño en pequeñas porciones mínimo 5
veces al día.
por defecto de alcance un peso  Concientización de la importancia lavado
nutrientes r/c la adecuado para su de manos antes de comer y después de ir al
baño, lavado de alimentos que van a ser
insuficiente ingesta de talla. ingeridos y hervir el agua antes de ingerir.
alimentos adecuados  Control al niño en la ingesta de comida
chatarra.
para la edad m/p
desnutrición moderada.  Educación sobre los valores nutricionales
del zapallo y del plátano como alternativa de
alimentación.
 Estimulación a la madre a que acuda al
Centro de Salud para el control del niño en
las fechas indicadas o prescritas por el
médico.
 00032 Patrón Evitar posibles  Concientización a la madre de no exponer
respiratorio ineficaz r/c complicaciones de al niño ante factores de riesgo que afectan
a su salud respiratoria (polvo y frío).
proceso de resfriado IRA
 Educación a la madre sobre preparación
m/p tos y malestar de la infusión de la flor del tilo.
general  Indicar a la madre sobre infusión de agua
de eucalipto para humidificar el ambiente.
 Estimulación a la madre sobre la
importancia del uso correcto de la
medicación.
 Charla educativa sobre Infecciones
Respiratoria Agudas.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

INFECCIONES RESPIRATORIA AGUDAS

Las IRAS son un conjunto de enfermedades que afectan las vías

por donde pasa el aire en el cuerpo humano y son causadas
tanto por virus como por bacterias.

Este grupo de enfermedades son la principal causa de consulta

en los servicios de salud y  la que causa más muertes,
especialmente en niños menores de 5 años y en personas
mayores de 60 años. 

La mayoría de las veces, las infecciones respiratorias agudas se presentan en forma leve;
pero hay que prestarles mucha atención, especialmente cuando el enfermo es menor de dos
meses, tiene  bajo peso o presenta problemas de desnutrición; ya que esto favorece el riesgo
de complicaciones y con ello se aumenta las posibilidades de muerte. 

Las IRAS son más frecuentes cuando se producen cambios bruscos en la temperatura y en
ambientes muy contaminados. En promedio en el área urbana un niño presenta entre 5 y 8
episodios de IRA por año, la incidencia en el área rural es menor. 
SINTOMAS
Para reconocer las IRAS usted debe identificar en el enfermo los siguientes síntomas: 

- Tos
- Nariz tapada (trancada) y con mocos.
- Dificultad para respirar, lo que obliga a la persona a respirar de manera rápida y agitada. En
algunos momentos, el enfermo trata de respirar por la boca.
- Dificultad para tragar.
- Dolor de garganta.
- Dolor de oído.
- Fiebre.
- Ronquido, quejido o silbido en el pecho cuando inhala (toma aire). 

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.- Para su tratamiento, las IRAS se clasifican en dos

grupos: 

1- Cuando el paciente tiene tos y dificultad para respirar.

2- Cuando además de tos y dificultad para respirar presenta dolor de oído y garganta. 

QUE HACER 

En el primer caso, cuando hay tos y dificultad para respirar, el paciente tiene un resfrío
común, se puede recuperar en una semana y ser atendido en su propia casa. 
La alimentación debe ser la misma a  la que está acostumbrado pero en cantidades menores
y con mayor frecuencia, principalmente si tiene dificultad para tragar. 
El enfermo debe estar en reposo.

DESNUTRICIÓN MODERADA

¿QUÉ ES LA DESNUTRICIÓN AGUDA?

Se produce cuando el organismo no dispone de los alimentos necesarios para el

funcionamiento de sus órganos vitales. Ha gastado sus propias reservas energéticas en
busca de los nutrientes y la energía que necesita para sobrevivir.

 Entonces, los músculos y las reservas de grasa corporal empiezan a consumirse. A mayor
pérdida de masa muscular y de tejido graso, menor es la probabilidad de sobrevivir. El cuerpo
se debilita, la absorción intestinal se reduce, fallan los riñones, y la capacidad del sistema
inmunológico disminuye, lo que se traduce en un mayor riesgo de contraer enfermedades.

 ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA DESNUTRICIÓN AGUDA?

Se utilizan tres criterios:

 La disminución del índice del peso en relación a la talla:

 ·Desnutrición aguda moderada: Si el peso en relación a la talla es inferior al 20% de la

media. Afecta a un mayor número de niños y niñas y exige un tratamiento inmediato para
prevenir que la enfermedad pase a un estadio más grave.

 ·Desnutrición aguda severa: Si el peso en relación a la talla es inferior al 30% de la media.

Es la forma de desnutrición más grave y altera todos los procesos vitales de aquellos niños y
niñas que la padecen, provocando un retraso físico y mental en su desarrollo.

SIGNOS Y SINTOMAS:  

Fatiga
Mareo
Pérdida de peso
Disminución de la respuesta inmune.

Tratamiento

En lo referente al tratamiento este va a depender tanto de la gravedad del estado de

desnutrición como de la existencia de otras enfermedades. Por lo tanto el tratamiento medico
tendrá como objetivo abordar dos facetas:

Tratamiento de la desnutrición
Tratamiento de las posibles enfermedades

Cuidados
El mejor cuidado que se puede realizar es el mantenimiento de unos hábitos dietéticos e
higiénicos adecuados.

Paracetamol Vitamina A
Acción Terapéutica: Analgésico. Indicaciones: Para las mucosas y la
Antipirético.
producción de rodopsina en las células
Indicaciones: Es efectivo para: El
tratamiento del dolor leve a moderado retinales, acciones en regulación y
incluyendo: dolor de cabeza, migraña,
diferenciación celular. Hipovitaminosis,
dismenorrea, dolor de garganta, dolores
musculares, fiebre y dolor después de una afecciones de las vías respiratorias,
vacuna, dolores dentales, alivio de malestar
raquitismo y osteomalacia.
de gripe y resfrío. El alivio de la fiebre.
Posología: Administrar por vía oral, Posología: Niños menores de 8 años 5.000
directamente sin diluir. Cada dosis suministra
IU / día/ vía oral.
160 mg/5 ml. Dosis de referencia: 2 - 4 años
(10 - 15 kg): 1 cuch. (160 mg). Dosis máxima Efectos Colaterales: En dosis altas y por
diaria 750 mg. La dosis a administrar en tiempo prolongado puede producir
niños es por kilo de peso corporal, 10 a 15
hipervitaminosis (nauseas, vómitos,
mg/kg de peso, la que puede repetirse cada
4 horas, hasta 4 ó 5 veces al día. No exceda pseudotumor cerebral, anorexia y debilidad).
la dosis máxima diaria y mantenga un
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a
intervalo de dosis mínimo de 4 horas entre
dosis. alguno de sus componentes.
Efectos Colaterales: En general es bien
tolerado, alivia el dolor sin producir acidez.
Sin embargo, si cualquiera de los síntomas
siguientes aparece deje de tomar el
medicamento y consulte al médico: Síntomas
de alergias (ronchas, hinchazón, picazón),
ojos o piel amarilla, diarrea, pérdida del
apetito, náuseas, vómitos o deposiciones con
sangre.
Contraindicaciones: Contraindicado en
personas con hipersensibilidad conocida al
paracetamol. No debe administrarse a
personas que sufran de enfermedad hepática
o renal grave.

Bibliografía

 http://www.enplenitud.com/infecciones-respiratorias-agudas-iras.html#ixzz2S3p4pXYx
http://www.directoriomedico.com.ve/enfermedades/general/d/desnutricion.php
 http://desnutriciohttp://www.accioncontraelhambre.org/nutricion1.phpninfantil-
katch.blogspot.com/2009/05/signos-y-sintomas.html
 http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P5646.HTM