UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO Nombre del tratante:

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA Firma del coordinador:………………………

CLÍNICA ODONTOPEDIÁTRICA

FICHA DE CIRUGÍA BUCAL

1. ANAMNESIS

Nombre___________________________________________________Edad____a____m. Sexo________
Apellido paterno apellido materno nombres
Domicilio___________________________________________________Telefono__________________

Grado De Instrucción 0 inic. 1 2 3 4 5

Primaria
Centro de Estudios______________________________________________________________________

Nombre del Padre o Tutor_____________________________________________Telefono____________

2. MOLESTIA PRINCIPAL

3. HISTORIA MÉDICA
En las siguientes preguntas marque con una X si o no:
1. Ha tenido alguna enfermedad grave u operación grave? ………………………….. SI NO
En que consistió…………………………………………………………………….
2. Padeció alguna vez las siguientes enfermedades?
a) Enfermedad Cardiovascular (fiebre reumática, trastorno cardiaco, ataque cardiaco,
insuficiencia coronaria, hipertensión arterial) ………………………………………SI NO
b) Alergia…………………………………………………………………………… SI NO
c) Diabetes………………………….………………………………………………. SI NO
d) Trastornos Renales………………….…………………………………………….SI NO
e) Tiene tos persistente …………………………………………… ………………SI NO
3. Alguna vez tuvo hemorragia anormal por exodoncias, operaciones o traumatismos. SI NO
4. Ha sufrido algún trastorno de la sangre como anemia? ……………………………..SI NO
5. Toma alguna droga o medicamento? ………………………………………………..SI NO
6. Es alérgico o ha tenido reacción adversa a lo siguiente?:
a) Anestésicos locales…………………………………………………………….. SI NO
b) Penicilina y otros antibióticos…………………………………………………. SI NO
c) Aspirina y otros analgésicos…………………………………………………… SI NO
d) Otros (indique) …………………………………………………………………
7. Alguna vez tuvo algún problema grave en relación con un tratamiento dental anterior SI NO
8. Padece de alguna enfermedad, estado o problema que no figura arriba y que yo debería
conocer………………………………………………………………………………. SI NO
4. ODONTOGRAMA
5. DIAGNÓSTICO

6. PRONÓSTICO

7. TRATAMIENTO

8. AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR

___________________________________________ ___________________ ____________

Nombre del Padre FIRMA DNI Nº

PROCEDIMIENTOS Y EVALUACIÓN

Nº Recibo
FECHA_________________ PIEZA:…………………………

PROCEDIMIENTO FIRMA DEL MATERIAL U OBSERVACIONES

DOCENTE
Revisión de instrumental necesario y estéril

Sustenta Ficha de Cirugía,

diagnostico, pronostico y tratamiento
Técnica anestésica

…………………………….
Procedimiento quirúrgico

Recomendaciones y postoperatorio