MANEJO DE DESORDENES HIPERTENSIVOS EN EMBARAZO - En.es

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Manejo de los trastornos hipertensivos durante el embarazo
Los trastornos hipertensivos son la complicación médica más común del embarazo, con una incidencia del 5 al 10% y Hind N Moussa *, 1, Sara E Arian 1
y Baha M Sibai 1
una causa común de mortalidad materna en los Estados Unidos. La incidencia de preeclampsia ha aumentado en un
1 División de Medicina Materno-Fetal, Departamento de
25% en las últimas dos décadas. Además de estar entre la tríada letal, es probable que haya hasta otras 100 mujeres
Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas,
que experimenten una morbilidad materna significativa "casi incierta" que se detiene antes de la muerte por cada Facultad de Medicina de la Universidad de Texas en
mortalidad relacionada con la preeclampsia. El propósito de esta revisión es presentar la nueva declaración del grupo Houston, 6431 Fannin, Suite 3.430, Houston, TX
de trabajo y las nuevas definiciones, así como los enfoques de manejo para cada uno de los trastornos hipertensivos 77030, EE. UU.
en el embarazo. La mayor comprensión de la fisiopatología de la hipertensión en el embarazo, así como los avances en
* Autor para correspondencia:
la terapia médica para minimizar los riesgos de toxicidad y teratogenicidad fetal. mejorará nuestra capacidad para
Tel .: + 1713 500 6453 Fax:
prevenir y tratar la hipertensión durante el embarazo. La programación fetal y los orígenes fetales de las teorías de
+ 1713 500 0798
enfermedades del adulto extrapolan el beneficio de dicha terapia a las generaciones futuras. hind.n.moussa@uth.tmc.edu
Palabras clave: eclampsia • síndrome HELLP • hipertensión • preeclampsia • embarazo

• características severas
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Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con las Áreas Esenciales y las políticas del Consejo
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educativo; (3) tomar la prueba posterior con una puntuación mínima de aprobación del 75% y completar la evaluación en
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FECHA DE PUBLICACIÓN: 26 de septiembre de 2014; FECHA DE VENCIMIENTO: 26 de septiembre de 2015
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar esta actividad, los participantes podrán:

• Describir las complicaciones de la hipertensión durante el embarazo, según una revisión.
• Identificar modificaciones, definiciones y clasificaciones del grupo de trabajo con respecto a la hipertensión en el embarazo
• Evaluar el diagnóstico y el manejo de las complicaciones de la hipertensión durante el embarazo. parte de
10.2217 / WHE.14.32 © 2014 Future Medicine Ltd La salud de la mujer ( 2014) 10 (4), 385–404 ISSN 1745-5057 385
Revisar Moussa, Arian y Sibai CME
Divulgación de intereses financieros y en competencia
Editor: Laura Dormer, Gerente Senior - Comisionamiento y Desarrollo de Revistas, Future Science Group.
Divulgar: Laura Dormer ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Autor de CME: Laurie Barclay, MD, Redactor y crítico independiente, Medscape, LLC.
Divulgar: Laurie Barclay, MD, ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Autor y credenciales: Hind N Moussa, MD, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en
Houston, Houston, TX, EE. UU.
Divulgar: Hind N Moussa, MD, ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Sara E Arian, MD, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Houston, TX, EE. UU.
Divulgar: Sara E Arian, MD, ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Baha M Sibai, MD, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Houston, TX, EE. UU.
Divulgar: Baha M Sibai, MD, ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
No se utilizó ayuda para la redacción en la producción de este manuscrito.
Fondo sino más bien por tener evidencia de patología hipertensiva, y su forma severa
La hipertensión es el motivo más frecuente de visitas al consultorio en la definida por tener características severas. En consecuencia, se
población general [ 1,2], así como la afección médica más común, que proporcionaron algoritmos de gestión para los trastornos hipertensivos en el
complica hasta el 10% de los embarazos [ 2-5]. La incidencia de hipertensión embarazo con y sin características graves. Muchas de sus recomendaciones
ha aumentado significativamente en los últimos 10 años, con un aumento de manejo, particularmente aquellas para enfermedades con características
estimado del 40-50% [ 5,6], y por lo tanto, las cifras anteriores pueden estar graves, brindan una claridad muy necesaria.
subestimadas. Esto va de la mano con un aumento de las tasas de
obesidad en los EE. UU., Que posteriormente puede conducir a una mayor
incidencia de diabetes mellitus. Definiciones y clasificaciones
La hipertensión se define como una presión arterial sistólica (PA)
[6,7]. Otras posibles razones del aumento de la hipertensión en el embarazo ≥ 140 mmHg o una PA diastólica ≥ 90 mmHg. Estas mediciones deben
incluyen el aumento de la tasa de gestación múltiple secundaria a la realizarse al menos en dos ocasiones, no menos de 4 h y no más de una
tecnología de reproducción asistida y el aumento de la edad de las mujeres semana de diferencia. Si se encuentran rangos severos de PA, este
embarazadas debido a la demora en tener hijos. intervalo de tiempo puede extenderse a menos que eso.
La hipertensión es la segunda causa más común de muerte materna en Es importante tener en cuenta que la elección del tamaño de manguito
los EE. UU. [ 8] y las mujeres afroamericanas tienen una tasa de mortalidad adecuado ayudará a eliminar mediciones de PA inexactas. La proteinuria
cuatro veces mayor [ 9]. La tasa de mortalidad también aumenta en mujeres anormal en el embarazo se define como la excreción de ≥ 300 mg de proteína en
mayores de 35 años [ 9]. 24 ho una relación proteína / creatinina de ≥ 0,30. La recolección de orina de
veinticuatro horas es la herramienta estándar de oro para evaluar la excreción
Caja 1 resume los posibles efectos adversos y las complicaciones total de proteínas en la orina. Sin embargo, la tira reactiva cuantitativa de orina
maternas y fetales de la hipertensión. se puede utilizar en algunas ocasiones, especialmente cuando es la única
medida disponible para determinar la proteinuria.
El Grupo de Trabajo del Congreso Estadounidense de Ginecología y Obstetricia
sobre hipertensión en el embarazo
El Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo estaba integrado Aunque el Congreso Americano de OBGYN Task
por 17 científicos clínicos de los campos de obstetricia, medicina Fuerza sobre la hipertensión en el embarazo ha realizado algunas
materno-fetal, hipertensión, medicina interna, nefrología, anestesiología, modificaciones a los componentes de la clasificación de la
fisiología y defensa del paciente. Estos expertos en el tratamiento de la hipertensión, se optó por seguir utilizando la clasificación básica
hipertensión durante el embarazo revisaron los datos disponibles y introducida por primera vez por el colegio en 1972. Esta clasificación
proporcionaron recomendaciones basadas en la evidencia para la práctica considera la hipertensión durante el embarazo en cuatro categorías:
clínica. hipertensión gestacional; preeclampsia-eclampsia; hipertensión
crónica; e hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta
Su principal contribución fue la elaboración de recomendaciones
basadas en la evidencia para modernizar la definición y el manejo de la [10]. Recuadro 2 enumera la clasificación de la hipertensión durante el embarazo.
preeclampsia. Se eliminó la proteinuria como criterio necesario para el

diagnóstico. Además, la preeclampsia ya no se clasifica como leve NICE clasifica los trastornos hipertensivos en el embarazo en
versus grave, lo siguiente: hipertensión gestacional,
386 La salud de la mujer ( 2014) 10 (4) grupo de ciencia futura

CME Manejo de los trastornos hipertensivos durante el embarazo Revisar
preeclampsia, preeclampsia severa, eclampsia, síndrome HELLP e

Cuadro 1. Resultados adversos en los trastornos hipertensivos graves
hipertensión crónica. La hipertensión crónica en sí misma se clasifica
del embarazo.
como hipertensión leve, moderada y grave. La hipertensión leve se
• Desprendimiento de placenta
define como PA diastólica de 90 a 99 mmHg y PA sistólica de 140 a
• Coagulopatía intravascular diseminada
149 mmHg. La hipertensión moderada se define como una PA
• Eclampsia
diastólica de 100 a 109 mmHg y una PA sistólica de 150 a 159 mmHg.
• Fallo renal agudo
La hipertensión grave incluye PA diastólica de 110 mmHg o más y PA
• Hemorragia o insuficiencia hepática
sistólica de 160 mmHg o más [ 11]. • Hemorragia intracerebral
• Encefalopatía hipertensiva
La clasificación de enfermedad hipertensiva en el embarazo de la • Edema pulmonar
Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el • Muerte
Embarazo (ISSHP) incluye preeclampsia, hipertensión gestacional, Complicaciones maternas a largo plazo
hipertensión crónica (incluso esencial o secundaria) y preeclampsia • Aterosclerosis
superpuesta a la hipertensión crónica [ 12]. • Enfermedad cardiovascular

• Enfermedad renal en etapa terminal
• Golpe
• Retinopatía
Hipertensión gestacional
Complicaciones fetales-neonatales
La hipertensión gestacional se caracteriza por un nuevo inicio de PA elevada
• Retraso severo del crecimiento intrauterino
durante la segunda mitad del embarazo (después de las 20 semanas de
• Oligohidramnios
gestación) o en las primeras 24 h posparto, sin proteinuria acompañante o • Parto prematuro
análisis de sangre anormales (enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas o • Hipoxia-acidosis
creatinina sérica elevada). y en ausencia de síntomas. La normalización de la • Lesión neurológica
PA ocurre en el período posparto, generalmente dentro de los 10 días. El hecho • Muerte
de que la PA no se normalice durante el posparto requiere cambiar el Complicaciones neonatales a largo plazo
diagnóstico a hipertensión crónica. Por lo general, el tratamiento no está • Parálisis cerebral

• Programación fetal
justificado en esta afección, ya que la mayoría de los pacientes presentarán
• Enfermedad cardiovascular
hipertensión leve. La hipertensión gestacional tiene poco efecto sobre la
• Hipertensión
morbilidad o mortalidad materna o perinatal cuando se desarrolla a las 37
semanas de gestación o más. Sin embargo, aproximadamente el 40% de las desarrollo de hipertensión después de 20 semanas de gestación en una
pacientes diagnosticadas con hipertensión gestacional prematura desarrollarán mujer con PA previamente normal [ 10,14], además de la presencia de
posteriormente preeclampsia o características graves. Además, estos proteinuria o nueva aparición de síntomas. Ciertas anomalías de
embarazos pueden resultar en restricción del crecimiento fetal y laboratorio son compatibles con una enfermedad grave y se usan
desprendimiento de placenta. Las pacientes con características graves en el indistintamente o además de los síntomas.
contexto de la hipertensión gestacional tienen riesgo de desarrollar resultados
maternos y perinatales adversos. El manejo de estos pacientes debe ser similar Los síntomas de la preeclampsia incluyen síntomas cerebrales /
al de los pacientes con preeclampsia con características graves. El uso de visuales, dolor severo y persistente en el cuadrante superior derecho /
terapia antihipertensiva, por lo tanto, no debe formar parte del tratamiento epigástrico que no responde al tratamiento y edema pulmonar. Las
ambulatorio de pacientes con enfermedad grave. Las pacientes con anomalías de laboratorio incluyen trombocitopenia con un recuento de
características graves en el contexto de la hipertensión gestacional tienen plaquetas <100.000, nivel de creatinina sérica> 1.1 mg / dl y enzimas
riesgo de desarrollar resultados maternos y perinatales adversos. El manejo de hepáticas elevadas (> 2 × normal).
estos pacientes debe ser similar al de los pacientes con preeclampsia con
características graves. El uso de terapia antihipertensiva, por lo tanto, no debe El síndrome de preeclampsia se puede subdividir en preeclampsia y
formar parte del tratamiento ambulatorio de pacientes con enfermedad grave. Las pacientes
preeclampsia
con características
con características
graves
graves.
en el contexto
La distinción
de laentre
hipertensión
los dos se
gestacional
basa en tienen riesgo de desarrollar resultados
Aunque es de naturaleza transitoria, la hipertensión gestacional puede ser la gravedad de la hipertensión, así como en la participación de otros sistemas
un signo de hipertensión crónica remota en el futuro. Por lo tanto, incluso en de órganos. ( Recuadro 2) . Se justifica una estrecha vigilancia de los pacientes con
los casos benignos, es un marcador importante para el seguimiento y la preeclampsia, ya que cualquiera de los dos tipos puede progresar a una
prevención del desarrollo de hipertensión crónica [ 13]. enfermedad fulminante.
Algunos síntomas maternos, incluso en ausencia de un

Preeclampsia-eclampsia diagnóstico confirmado de preeclampsia, deben
La definición clásica de preeclampsia con hiperten-ser considerada como un hallazgo prediagnóstico que justifica sión y proteinuria se ha
cuestionado y se ha modificado la vigilancia aumentada y debe impulsar a los sanos según el Grupo de Trabajo. Actualmente, el proveedor de
atención del síndrome para monitorear de cerca el estado materno de la preeclampsia requiere cumplir con dos criterios; el desarrollo de la
preeclampsia [ 15,16]. Mujeres qué
grupo de ciencia futura www.futuremedicine.com 387

Los estudios sobre el sulfato de magnesio para el tratamiento y la

Recuadro 2. Clasificación de la hipertensión.
prevención de la eclampsia han demostrado su superioridad frente a otros
I. Hipertensión gestacional
anticonvulsivos como la fenitoína y el diazepam [ 18]. Los pacientes en
• Sistólica <160 mmHg, o
tratamiento por convulsiones eclámpticas deben recibir una dosis de carga
• Diastólica <110 mmHg
intravenosa de 4 a 6 g de sulfato de magnesio seguida de una dosis de
Sin proteinuria y sin síntomas
mantenimiento de 1 a 2 g / h durante al menos 24 h. Se recomienda que las
II. Preeclampsia (hipertensión ≥ 20 semanas y proteinuria)
mujeres con eclampsia se sometan a un parto después de la estabilización
• Definición de proteinuria:
- ≥ 300 mg / 24 h, o inicial. Si se somete a cesárea, el Grupo de Trabajo recomienda la
- Relación proteína / creatinina ≥ 0.30, o administración intraoperatoria de sulfato de magnesio parenteral.
- ≥ 1 + en varilla de nivel
III. Preeclampsia con características graves: hipertensión de inicio reciente con cualquiera de
los siguientes:
• Hipertensión severa Síndrome de HELLP
- Sistólica ≥ 160 mmHg o
Una forma particularmente grave de preeclampsia es el síndrome de enzimas
- Diastólica ≥ 110 mmHg
hepáticas elevadas y plaquetas bajas por hemólisis (HELLP). El síndrome
- Síntomas cerebrales persistentemente severos
HELLP es el acrónimo de hemólisis (H), enzimas hepáticas elevadas (EL) y
- Trombocitopenia: 100.000 / mm 3
recuento bajo de plaquetas (LP). El diagnóstico de HELLP puede ser difícil de
- Enzimas hepáticas elevadas> 2 × límite superior normal
alcanzar, ya que los valores de PA pueden estar solo ligeramente elevados.
- Edema pulmonar
- Creatinina sérica: 1,1 mg / dl
IV. Hipertensión crónica Recuadro 3 describe los criterios de laboratorio para el diagnóstico del síndrome
• Hipertensión antes del embarazo HELLP. Una vez que a un paciente se le diagnostica HELLP, automáticamente
• Hipertensión antes de las 20 semanas de gestación. se considerará que tiene características graves.
V. Preeclampsia superpuesta
• Exacerbación † de hipertensión, y / o El desarrollo del síndrome HELLP puede ocurrir antes o después del
• Proteinuria de nueva aparición y / o
parto [ 19]. El parto está indicado si este síndrome se desarrolla después de
• Aumento repentino de la proteinuria ‡
las 34 semanas de gestación o antes con evidencia de coagulación
Los cambios deben ser sustanciales y sostenidos
intravascular diseminada, infarto o hemorragia hepática, insuficiencia renal,
VI. Preeclampsia superpuesta con características graves: hipertensión crónica con
edema pulmonar, desprendimiento de placenta o pruebas fetales no
cualquiera de los criterios de III
reconfortantes [ 19]. En mujeres desde la edad gestacional de viabilidad fetal
† La exacerbación es cuando llega a cambios persistentes y progresivos en el rango grave.
‡ Hay una falta de evidencia sobre cuál es la definición a seguir para un aumento de la proteinuria; sin embargo, una hasta las 33 6/7 semanas de gestación, el Grupo de Trabajo sugiere
duplicación y un aumento progresivo y persistente es clave. La proteinuria por sí sola no guiará el tratamiento, ya que la
retrasar el parto de 24 a 48 h si las condiciones maternas y fetales
preeclampsia superpuesta deberá tener características graves de las cuales la proteinuria no lo es.
permanecen estables, de modo que se pueda completar el ciclo de
corticosteroides .
demostrar elevaciones en la PA durante el embarazo que exceden los 15
mmHg diastólica o 30 mmHg sistólica 'justifican una observación cercana',
como sugiere el Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación Hipertensión crónica
sobre la Presión Arterial Alta [ 10]. La hipertensión en el embarazo se define como crónica si a la paciente
se le diagnosticó hipertensión antes del embarazo, si se observa
La diabetes, la obesidad, la nuliparidad, los extremos de edad, la hipertensión antes de las 20 semanas de gestación o si persiste más
insuficiencia renal, la hipertensión preexistente, los antecedentes personales de allá de los 6 meses posparto. La incidencia de hipertensión crónica en
preeclampsia, los antecedentes familiares de preeclampsia, el embarazo molar, el embarazo varía del 1 al 5% [ 20,21]. La hipertensión esencial o primaria
la gestación multifetal, la hidropesía fetal y la trombofilia se encuentran entre los es el tipo más común de hipertensión crónica que contribuye al 90% de
factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia. los casos de hipertensión crónica, mientras que la hipertensión
secundaria representa solo el 10% de los casos. La enfermedad renal
crónica (glomerulonefritis, poliquistosis renal o estenosis de la arteria
Eclampsia renal) es la causa más común de hipertensión secundaria. Otras
La eclampsia se define como preeclampsia acompañada por el desarrollo de causas secundarias de hipertensión incluyen poliarteritis nudosa, lupus
convulsiones de gran mal de nueva aparición o coma durante el embarazo o el eritematoso, trastornos endocrinos (hiperaldosteronismo primario,
período posparto, no atribuible a otras causas. La eclampsia puede ocurrir enfermedad de Cushing, feocromocitoma o diabetes mellitus
antes, durante o después del trabajo de parto. Otras causas de convulsiones especialmente con afectación renovascular) y coartación de la aorta [ 10,22].
durante el embarazo pueden incluir una malformación arteriovenosa
hemorrágica, un trastorno convulsivo idiopático o la rotura de un aneurisma [ 17].
Algunas etiologías de hipertensión secundaria, como

La hipertensión renovascular y el feocromocitoma pueden estar asociados

Recuadro 3. Criterios de laboratorio para el diagnóstico del síndrome
con un mal pronóstico del embarazo y resultados fetales. Las características
HELLP.
clínicas que pueden justificar estudios adicionales para la hipertensión
Hemólisis
secundaria incluyen hipertensión resistente al tratamiento médico, falta de
• Frotis de sangre periférica anormal (células de trépano,
antecedentes familiares de hipertensión, extremos de edad, anomalías
esquistocitos)
electrolíticas (p. Ej., Hipopotasemia e hipernatremia) y niveles elevados de
• Bilirrubina elevada ≥ 1,2 mg / dl
creatinina sérica que sugieren insuficiencia renal crónica. De acuerdo con las
• Haptoglobulina sérica baja
recomendaciones del Grupo de Trabajo, la sospecha clínica de hipertensión
• Caída significativa de los niveles de hemoglobina no relacionada con la pérdida de sangre
secundaria justifica la derivación a un especialista en hipertensión para una
evaluación adicional [ 17]. Enzimas hepáticas elevadas
• Aspartato transaminasa elevada o alanina transaminasa ≥ 2 × el
límite superior de lo normal para el laboratorio
Las mujeres con hipertensión crónica corren el riesgo de desarrollar
preeclampsia superpuesta. Las mujeres con hipertensión crónica que • Aumento de la lactato deshidrogenasa> 2 veces el límite superior de la
normalidad para el laboratorio
desarrollan preeclampsia superpuesta tienen tasas más altas de
Recuento bajo de plaquetas (<100.000 / mm 3)
resultados materno-fetales adversos. La hipertensión crónica también se
asocia con un mayor riesgo de parto por cesárea y desarrollo de
hemorragia posparto [ 23]. Otros resultados maternos adversos de la eclampsia; y preeclampsia superpuesta con características graves.
hipertensión crónica incluyen daño de órganos terminales, mayor riesgo
de desarrollo de diabetes gestacional [ 23-25] y mayor riesgo de La preeclampsia superpuesta se define como una exacerbación de la
desprendimiento prematuro de placenta (tres veces) [ 26-28]. Las mujeres hipertensión previamente bien controlada que requiere un aumento de la
con hipertensión crónica también tienen más probabilidades de ser medicación para la PA y / o una nueva aparición de proteinuria o un aumento
hospitalizadas por hipertensión [ 25]. repentino de la proteinuria preexistente que tiene que ser sustancial y / o
sostenida. La preeclampsia superpuesta se desarrolla en el 13-40% de las
mujeres con hipertensión crónica, según los criterios de diagnóstico, la
Con respecto a los resultados fetales, la mortalidad perinatal y la etiología de la hipertensión crónica y su gravedad [ 30,31].
muerte perinatal son más altas en embarazos complicados por
hipertensión crónica [ 25,26,28]. La restricción del crecimiento fetal es más La preeclampsia superpuesta con características graves se define por la
común con la hipertensión crónica y generalmente se asocia con presencia de hipertensión grave a pesar del tratamiento, síntomas que incluyen
preeclampsia superpuesta [ 29]. síntomas cerebrales / visuales, dolor persistente en el cuadrante superior
derecho / epigástrico que no responde al tratamiento o edema pulmonar. Las
anomalías de laboratorio que cumplen los criterios de características graves
Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta incluyen plaquetas bajas <100.000 enzimas hepáticas elevadas
El Grupo de Trabajo sugiere que la pre-eclamp- superpuesta (> dos veces superior al normal) y la nueva elevación de la sia sérica se pueden dividir en
dos grupos: pre-creatinina superpuesta a> 1,1 mg ( Recuadro 4) .
Recuadro 4. Criterios para el diagnóstico de presunta preeclampsia superpuesta o preeclampsia superpuesta con
características graves.
Presunta preeclampsia superpuesta

• Exacerbación de la hipertensión que anteriormente estaba bien controlada y que requirió un aumento de los medicamentos para la presión arterial
• Nueva aparición de proteinuria

• Aumento repentino de la proteinuria preexistente
- Sustancial y / o sostenida
Preeclampsia superpuesta con características graves
• Hipertensión severa a pesar del tratamiento
• Alteraciones cerebrales o visuales.
• Dolor epigástrico / dolor en el cuadrante superior derecho
• Edema pulmonar
• Pruebas de función hepática anormales: aspartato transaminasa o alanina transaminasa> 2 veces el límite superior para el laboratorio.
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 / mm 3)

• Creatinina sérica> 1,1 mg (nueva aparición)

Las mujeres con preeclampsia superpuesta pueden desarrollar no están asociados con ningún síntoma o anomalía de laboratorio
daños en los órganos terminales y resultados adversos. Por lo tanto, compatible con características graves. La hipertensión crónica entra en la
se justifica una mayor vigilancia de estos pacientes incluso en los misma categoría; Sin embargo, la edad gestacional recomendada para el
casos en que se sospeche el diagnóstico de preeclampsia parto es de 38 semanas, en contraste con las 37 semanas. ( Figura 1) .
superpuesta y no sea definitivo.
Trastornos hipertensivos en el embarazo sin

Consideraciones de manejo características graves.
La declaración del Grupo de Trabajo ha proporcionado una aclaración Manejo preparto
largamente esperada. Los trastornos hipertensivos en el embarazo sin Todas las mujeres a las que se les diagnostica hipertensión durante el
evidencia de características graves se consideran compatibles con una embarazo deben tener un hemograma completo, creatinina sérica, enzimas
enfermedad leve. Por tanto, las pautas de tratamiento son aplicables a la hepáticas, recolección de orina de 24 horas o relación proteína / creatinina en
hipertensión gestacional, la preeclampsia y la preeclampsia superpuesta orina para evaluar la proteína en orina. La valoración fetal debe realizarse
siempre que mediante ecografía.
Manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo sin características graves. †
Hallazgos maternos y fetales
• Edad gestacional ≥37 0/7 semanas ‡
• Empeoramiento material / condiciones fetales
• Edad gestacional ≥34 0/7 semanas con cualquiera de los siguientes:
° Resultados anormales de las pruebas materno-fetales
° EFW <5%
° Laboral / PROM
° Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
sí No
• Continuar con la entrega Manejo de pacientes hospitalizados o ambulatorios
• Puede utilizar agentes de maduración cervical para la • Evaluación materna × 2 / semana

inducción del trabajo de parto
• NST
˚ Preeclampsia × 2 / semana
˚ HTA gestacional × 1 / semana
Figura 1. Manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo sin características graves (algoritmo).
† Hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia superpuesta sin características graves.
‡ Para la hipertensión crónica, se recomienda el parto a las 38 semanas de gestación.
EFW: peso fetal estimado; HTA: hipertensión; NST: prueba en reposo; PROM: Rotura prematura de membrana.

evaluación del peso fetal estimado y del índice de líquido de la función renal es muy importante en pacientes con hipertensión,
amniótico, prueba en reposo (NST) y perfil biofísico (BPP). especialmente si hay diabetes mellitus coexistente. Las investigaciones de
laboratorio incluyen análisis de orina, gravedad específica de la orina, cultivo
Las indicaciones de hospitalización y parto según el Grupo de de orina y estudios de sensibilidad, concentraciones basales de urea en
trabajo para la hipertensión gestacional leve y la preeclampsia sin sangre y proteínas plasmáticas, recolección de orina de 24 horas para la
características graves son las siguientes pérdida total de proteínas y el aclaramiento de creatinina. En el caso muy
(Figura 1) : raro de sospecha de feocromocitoma o paraganglioma, los métodos de
detección de elección incluyen metanefrinas y normetanefrinas urinarias,
• 37 semanas de gestación o más; Sospecha
metabolitos de dopamina (para el diagnóstico de paranganglioma y
• de desprendimiento prematuro de placenta; enfermedad maligna) o catecolaminas plasmáticas. La evaluación de otras
causas de hipertensión secundaria dependerá de la sospecha clínica o la
• 34 semanas de gestación más cualquiera de los siguientes:
presencia de factores de riesgo para las causas secundarias. El Grupo de
• Trabajo de parto progresivo o rotura de membranas; Trabajo sugiere la derivación a un médico con experiencia en el tratamiento
de la hipertensión si
• Peso fetal estimado inferior al percentil 5 en la
ecografía;
• Oligohidramnios (se sospecha índice de líquido amniótico menos hipertensión secundaria. De 5 cm);
La presencia de proteinuria y la tasa de aumento.
de proteinuria puede predecir el deterioro futuro de la insuficiencia renal
• BPP persistente de 6/10 o menos.
función en estos pacientes. Tasa de disminución de la función renal
El seguimiento incluye pruebas fetales y evaluación materna. Eso incluye La función también se ve afectada por el nivel de control de la PA. Es más
recuentos diarios de patadas, ultrasonido para la evaluación del crecimiento probable que la función renal disminuya en pacientes afroamericanos y
fetal cada 3 semanas, así como NST una vez por semana para pacientes con aquellos con edad materna avanzada o enfermedad renal preexistente [ 32].
hipertensión gestacional y dos veces por semana para pacientes con
preeclampsia sin características graves. La evaluación materna comprende una Los medicamentos que se sabe que tienen resultados fetales
evaluación de laboratorio con hemograma completo, enzimas hepáticas y nivel adversos y que se han recetado para el control de la PA deben
de creatinina sérica al menos una vez a la semana. Los síntomas y las suspenderse antes de la concepción.
comprobaciones seriadas de la PA deben monitorizarse dos veces por semana
con la educación adecuada del paciente para acceder a la atención con Monitoreo de BP
cualquier desarrollo grave de características. El Grupo de Trabajo recomienda La presión arterial se controla mensualmente en todas las mujeres
la evaluación de la proteinuria al menos una vez a la semana en el consultorio y embarazadas como parte de la atención prenatal estándar. La buena práctica
la medición semanal de la PA en el hogar o en el consultorio para las mujeres clínica recomienda un mayor control de las mujeres con PA por encima del
con hipertensión gestacional. rango objetivo. La recomendación del grupo de trabajo para las mujeres con
hipertensión crónica es utilizar la monitorización de la PA en el hogar.
En ausencia de características graves, la terapia antihipertensiva se

reserva para la hipertensión crónica. Vigilancia fetal para mujeres embarazadas con
hipertensión crónica
Manejo de la hipertensión crónica durante el embarazo El riesgo de restricción del crecimiento fetal es mayor en mujeres
embarazadas con hipertensión crónica 8-15% [ 33]. Por
Las mujeres hipertensas deben ser evaluadas en la visita prenatal Recomendaciones del Grupo de Trabajo Se sugiere el uso de la
inicial para identificar daños en los órganos diana, ya que tales ecografía para detectar la restricción del crecimiento fetal en mujeres
hallazgos pueden cambiar su pronóstico y, en consecuencia, su con hipertensión crónica. Si se encuentra evidencia de restricción del
manejo. La evaluación inicial incluye orina de 24 h para el aclaramiento crecimiento fetal en mujeres embarazadas con hipertensión crónica, se
de creatinina y proteína total, panel renal o electrolitos séricos, recomienda la evaluación del estado fetoplacentario mediante
creatinina sérica, enzimas hepáticas, ácido úrico, recuento de velocimetría de la arteria umbilical. ( Figura 2) . La vigilancia prenatal con
plaquetas, consulta de oftalmoscopia o oftalmología, NST o BPP puede estar asociada con una menor morbilidad y
electrocardiograma y consulta de cardiología si hay un mortalidad perinatal en estas mujeres [ 34].
electrocardiograma anormal.
Por lo tanto, Task Force recomienda pruebas fetales prenatales en
Idealmente, el asesoramiento y el tratamiento antes de la concepción mujeres con hipertensión crónica que necesitan medicamentos,
deberían incluir el establecimiento de la etiología de la hipertensión y la afecciones médicas subyacentes, cualquier evidencia de restricción del
identificación de cualquier daño en los órganos diana y un control adecuado de crecimiento fetal y preeclampsia superpuesta.
la PA antes de la concepción. Evaluación

NICE recomienda el uso diario de 75 mg de aspirina desde las 12

semanas de gestación durante todo el embarazo a todas las mujeres
con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. Estos incluyen
mujeres con enfermedad hipertensiva durante un embarazo anterior,
enfermedad renal crónica enfermedad autoinmune como lupus
eritematosis sistémico o síndrome antifosfolípido, diabetes tipo 1 o 2
e hipertensión crónica [ 36].
Manejo intraparto y momento del parto

Se recomienda el manejo expectante en pacientes con hipertensión
gestacional leve o preeclampsia sin características graves y sin otras
indicaciones para el parto deli antes de las 37 semanas de gestación [ 37].
Figura 2. Flujo telediastólico invertido de la arteria umbilical.
Esto se debe al hecho de que el parto inmediato se asocia con
mayores tasas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos
Tratamiento neonatales, complicaciones respiratorias neonatales y un mayor
Los objetivos del tratamiento en la hipertensión crónica incluyen riesgo de muerte neonatal.
minimizar los riesgos fetales atribuibles a la hipertensión, el desarrollo
de enfermedad vascular y los posibles efectos nocivos de los Se sugiere el parto para mujeres con hipertensión gestacional o
medicamentos antihipertensivos que provocan una disminución de la preeclampsia sin características graves a las 37 semanas de
perfusión uteroplacentaria o posibles efectos fetales nocivos. Los gestación o más, 38 semanas para hipertensión crónica. El modo de
antihipertensivos orales de uso común se revisan en tabla 1 . parto no necesita ser cesárea. Debe estar determinado por la edad
gestacional fetal, la presentación fetal y las condiciones
materno-fetales. El parto vaginal suele tener menos probabilidades
Tratamiento no farmacológico de éxito con la disminución de la edad gestacional y aumenta la
El Grupo de Trabajo sugiere que la pérdida de peso y las dietas probabilidad de parto por cesárea [ 38–40].
extremadamente bajas en sodio (menos de 100 mEq al día) no se utilicen
para el tratamiento de la hipertensión crónica durante el embarazo. También No se recomienda el sulfato de magnesio para la profilaxis de las
se sugiere que el ejercicio moderado continúe durante el embarazo para las convulsiones, con PA sistólica inferior a 160 mmHg y PA diastólica
mujeres que están acostumbradas a hacer ejercicio. inferior a 110 mmHg ( Tabla 2) .
Manejo y seguimiento posparto

Prevención de la preeclampsia superpuesta Es necesario controlar la PA durante al menos 48 h en pacientes con
Las revisiones sistemáticas demuestran que el uso de agentes hipertensión crónica de alto riesgo, ya que es más probable que
antiplaquetarios y aspirina en dosis bajas se asocia con una reducción tengan complicaciones posparto como insuficiencia renal, edema
significativa del 17% en el desarrollo de preeclampsia [ 35]. Por lo tanto, pulmonar y encefalopatía hipertensiva [ 3,9,22].
Task Force recomienda iniciar la administración diaria de aspirina en
dosis bajas (60 a 80 mg) a partir del final del primer trimestre para las Incluso en ausencia de tratamiento intraparto, la terapia
mujeres con hipertensión crónica con un riesgo mucho mayor de antihipertensiva posparto suele estar indicada en mujeres con
resultados adversos del embarazo. Estos riesgos incluyen hipertensión crónica antes y durante el embarazo. Durante este
preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro con menos de 34 período de tiempo, se debe prestar especial atención a la
semanas de gestación o preeclampsia en más de un embarazo prescripción de medicamentos con efectos adversos mínimos para la
anterior. lactancia. El objetivo del tratamiento médico durante el período
posparto es
Tabla 1. Antihipertensivos orales de uso común en el embarazo.
Medicamento Dosis Comentarios / efectos adversos
Labetalol 200 a 2400 mg / día en 2 a 3 dosis divididas Posible broncoespasmo
Nifedipina 30-120 mg / día Liberación lenta. Forma sublingual

contraindicada
Metildopa 0,5 a 3 g / día en 2 a 3 tomas divididas -
Hidroclorotiazida 25 a 100 mg / día Segunda linea

Tabla 2. Sulfato de magnesio: dosis, niveles séricos y hallazgos asociados.
Posología y niveles séricos
Dosis de magnesio
Dosis de carga 6 g iv. durante 20-30 min (6 g de solución al 50% diluida en 150 ml de D 5 W)
Dosis de mantenimiento 2-3 g iv. por hora (40 g en 1 LD 5 LR a 50 ml / h)
Convulsiones recurrentes Vuelva a cargar con 2 g durante 5 a 10 min, 1 a 2 veces y / o 250 mg de

amobarbital sódico iv.
Niveles de magnesio y hallazgos asociados
Pérdida de reflejos rotulianos 8 a 12 mg / dl
Sensación de calor, rubor, visión doble Somnolencia 9 a 12 mg / dl
10 a 12 mg / dl
Habla arrastrada 10 a 12 mg / dl
Parálisis muscular 15-17 mg / dl
Dificultad respiratoria 15-17 mg / dl
Paro cardiaco 20 a 35 mg / dl
D 5LR: Dextrosa al 5% con timbre lactato; DW: Dextrosa

5
al 5% con agua; iv .: Intravenoso.
mantener los niveles de PA por debajo de los rangos severos (PA sistólica por independientemente del diagnóstico de hipertensión (gestacional,
debajo de 160 y PA diastólica por debajo de 100 mmHg). Muchos preeclampsia o preeclampsia superpuesta).
medicamentos antihipertensivos se pueden encontrar en concentraciones bajas figura 3 resume el manejo de los trastornos hipertensivos en el
en la leche materna. Los medicamentos solubles en agua generalmente tienen embarazo asociados con características graves. Después de las 34
concentraciones más bajas en comparación con los solubles en lípidos. Se semanas, el parto está indicado para mujeres con preeclampsia grave
sabe que la metildopa y los agentes bloqueadores de los canales de calcio y para aquellas con condiciones materno-fetales inestables. Se
tienen la concentración más baja en la leche materna y, por lo tanto, se recomienda la estabilización del estado materno con sulfato de
consideran medicamentos seguros durante la lactancia. Entre magnesio y terapia antihipertensiva.
β- Los agentes bloqueadores, metoprolol y atenolol, tienen concentraciones Para las mujeres con preeclampsia grave a las 34 semanas o menos, se
elevadas en la leche materna, a diferencia del labetalol y propranolol, que recomienda la administración de corticosteroides para la madurez pulmonar
tienen concentraciones bajas. Se sabe que los inhibidores de la enzima fetal. A menos de 34 semanas de gestación con condiciones feto-maternas
convertidora de angiotensina (ECA), como el captopril, producen niveles estables, el manejo expectante se recomienda solo en instalaciones con
mínimos en la leche materna y, por lo tanto, muchos expertos los consideran unidades de cuidados intensivos maternos y neonatales adecuadas. Task
seguros durante la lactancia. Los diuréticos reducen las posibilidades de una Force recomienda el parto después de la estabilización materna para las
lactancia y producción de leche materna satisfactorias. Los agentes mujeres con preeclampsia grave antes de la viabilidad fetal. En estos casos,
antiinflamatorios no esteroides no deben usarse en el período posparto en no se recomienda el manejo expectante.
mujeres con hipertensión crónica y, en particular, preeclampsia superpuesta,
ya que estos medicamentos pueden aumentar la presión arterial y la
retención de sodio. En mujeres con preeclampsia severa y un feto viable a las 33 6/7
semanas o menos, se sugiere el uso de corticosteroides y el parto
diferido por 48 h, sin la presencia de contraindicaciones para el
En casos de hipertensión grave persistente resistente al tratamiento manejo expectante o complicaciones asociadas. Estos incluyen
con dos medicamentos antihipertensivos, se debe derivar para una complicaciones del embarazo como ruptura prematura de membranas,
evaluación adicional de la hipertensión secundaria. trabajo de parto y oligohidramnios. Anormalidades de laboratorio
(trombocitopenia, elevación persistente de las enzimas hepáticas y
creatinina), así como crecimiento fetal anormal y pruebas
Trastornos hipertensivos en el embarazo con características principalmente del flujo diastólico final inverso en el Doppler de la
graves. arteria umbilical. ( Figura 2) .
En presencia de características graves, se recomienda un enfoque de
manejo más agresivo. Características severas En el mismo grupo de pacientes, se recomienda que el parto no se
(Recuadro 2) están asociados con mayores complicaciones del embarazo ( Recuadro retrase independientemente de la edad gestacional si la condición
1) y por lo tanto son compatibles con una enfermedad grave materna se complica por incontrolables

Manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo con graves

características en menos de 34 semanas
La conducta expectante:
- Sulfato de magnesio
- corticosteroides
- Medicamentos antihipertensivos orales
- Pruebas fetales
Contraindicaciones para el manejo expectante:
sí - Eclampsia - Feto no viable

No
- Edema pulmonar - Prueba fetal anormal
- DIC - Desprendimiento de placenta
- HTA severa incontrolable - Muerte fetal intraparto
Continuar con el manejo expectante:
No
Complicaciones adicionales del manejo expectante:
- Mayor o igual a 33 5/7 semanas de gestación
- Síntomas persistentes
- HELLP o síndrome de HELLP parcial
- RCIU (menos del percentil 5)
- Oligohidramnios severo
- Flujo telediastólico invertido en estudios Doppler
Estabilizar - Laboral o PROM
- Disfuncion renal
sí
Corticoesteroides
Entrega
Figura 3. Manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo con características graves en menos de 34 semanas.
DIC: coagulación intravascular diseminada; HTA: hipertensión; RCIU: retraso del crecimiento intrauterino; PROM: Rotura prematura de
membrana.
hipertensión grave, eclampsia, edema pulmonar, Dado que la preeclampsia con características graves o hiper-
desprendimiento de placenta, la coagulación intravascular diseminada puede desarrollarse en el período posparto, ya sea como evidencia de un estado fetal
no reconfortante o fetal como un evento nuevo o como una exacerbación de una muerte de forma leve [ 13].
del trastorno hipertensivo del embarazo, todas las mujeres

debe ser educado sobre los signos y síntomas de hipertensión grave beneficio del tratamiento antihipertensivo al reducir el riesgo de
o preeclampsia. El sulfato de magnesio está indicado en presencia desarrollar hipertensión grave sin beneficio fetal directo o mejoría en
de signos y síntomas de preeclampsia superpuesta persistente o de los resultados perinatales en estos pacientes [ 42]. El tratamiento
nueva aparición. La eclampsia y los eventos cerebrovasculares tampoco previene la preeclampsia o el desprendimiento de placenta [ 43,44].
asociados con la presión arterial elevada ocurren con mayor
frecuencia durante el período posparto [ 41]. Si la PA en el puerperio Para las mujeres con evidencia de daño en los órganos terminales,
continúa en rangos severos a pesar del tratamiento óptimo con una como enfermedad renal crónica, diabetes y enfermedad cardíaca, los
combinación de medicamentos antihipertensivos, se debe derivar a objetivos de PA son PA sistólica menos de 140 mmHg y PA diastólica
la paciente a un especialista para descartar causas secundarias de menos de 90 mmHg [ 45,46] con el objetivo de mantener la PA sistólica ≤ 130,
hipertensión. PA diastólica
≤ 80. Los rangos de PA normotensiva son <140 para la PA sistólica y <90
para la PA diastólica en el contexto de hipertrofia ventricular izquierda y
El Grupo de Trabajo también recomienda que en todas las nefropatía.
pacientes con hipertensión gestacional, preeclampsia y El tratamiento de la hipertensión arterial severa cumple el objetivo
preeclampsia superpuesta, la PA se controle en el hospital o se terapéutico de prevención de accidentes cerebrovasculares maternos e
realice una vigilancia ambulatoria equivalente durante al menos 72 h insuficiencia cardíaca congestiva sin compromiso de la perfusión cerebral
posparto y nuevamente 7-10 días después del parto. o antes en ni reducción del flujo sanguíneo úteroplacentario.
mujeres con síntomas.
Selección de agentes antihipertensivos

Tratamiento farmacológico Al elegir un medicamento antihipertensivo para el tratamiento de la
En ausencia de pruebas sólidas que apoyen el uso de la terapia hipertensión crónica durante el embarazo, los objetivos de la terapia
antihipertensiva para la hipertensión crónica leve a moderada durante son: disminución aguda de la hipertensión grave ( Tabla 3) ; o tratamiento
el embarazo, no se sugiere el inicio de la terapia farmacológica a a largo plazo de la PA en el ámbito ambulatorio ( Tabla 1) . La elección
menos que la PA se acerque al rango grave. Según las del medicamento antihipertensivo debe basarse en los posibles
Recomendaciones del Grupo de Trabajo, la terapia antihipertensiva efectos adversos, así como en la experiencia individual del médico y la
está indicada para mujeres embarazadas con hipertensión crónica familiaridad con un medicamento en particular [ 47].
grave persistente, con una PA sistólica de 160 mmHg o más o una PA
diastólica de 105 mmHg o más. NICE recomienda mantener el nivel de
PA sistólica por debajo de 150 mmHg y la PA diastólica por debajo de El labetalol intravenoso, hidralazina intravenosa y nifedipina oral son
100 mmHg en mujeres embarazadas con hipertensión crónica no agentes de primera línea para reducir la PA en el entorno hospitalario de
complicada [ 36]. agudos ( Tabla 3) .
Se desaconseja la disminución agresiva de la PA debido a las preocupaciones Fármacos para el tratamiento a largo plazo: agentes
sobre el compromiso del flujo sanguíneo uteroplacentario causado por la antihipertensivos orales
hipotensión inducida farmacológicamente. Los datos disponibles sugieren que Los agentes antihipertensivos orales se utilizan para el tratamiento de
existe un potencial mujeres embarazadas con hipertensión crónica en el
Tabla 3. Tratamiento agudo de la hipertensión.
Medicamento Inicio de acción (min) Dosis
Hidralazina 10-20 5-10 mg iv. cada 20 min hasta una dosis máxima de 30 mg
Labetalol 10-15 20 mg iv, luego 40-80 mg cada 10 min hasta una dosis máxima de 300 mg o
infusión continua a 1-2 mg / min
Nifedipina 5-10 10 mg VO, repetidos en 30 min, (20 mg VO) × 2 dosis, prn; luego 10-20 mg
cada 4-6 h hasta la dosis máxima 240 mg / 24 h
Nicardipina Como infusión continua a 3 mg / h con incrementos de

0,5 mg / h (titulado según la presión arterial)
Nitroprusiato de sodio 0,5–5 0,25–5 μ g / kg / min iv. infusión
Riesgo de intoxicación por cianuro fetal con tratamiento prolongado
iv: intravenoso; correos: Per os; prn: Pro re nata según sea necesario).

a largo plazo [ 48]. Los medicamentos antihipertensivos orales de uso común se en comparación con el grupo de control y concluyó que los
enumeran en tabla 1 . bloqueadores de los canales de calcio no presentan un riesgo
teratogénico importante [ 56]. La forma de acción corta de nifedipina
α- y β- bloqueadores se usaba por vía sublingual en el pasado para la reducción rápida
Labetalol (un α- y β- agente bloqueante) es probablemente el agente de la PA, pero esa vía de administración se desaconsejó debido a
antihipertensivo más utilizado durante el embarazo. Puede complicaciones, por lo que la vía sublingual ahora está
administrarse por vía oral o intravenosa, por lo tanto, puede usarse contraindicada. Sin embargo, todavía está disponible en forma
para el control rutinario de la PA con fácil conversión a la vía oral, tanto en forma de acción corta como de liberación
parenteral en caso de hipertensión severa, crisis hipertensiva o en prolongada. La nifedipina tiene una amplia gama de usos en el
pacientes que no pueden tomar medicamentos orales. Los efectos tratamiento de trastornos obstétricos, incluida la hipertensión y el
adversos incluyen fatiga, letargo y broncoconstricción. Otro β- los parto prematuro. Actúa como agente tocolítico y también puede
agentes bloqueadores, incluidos atenolol y propranolol, podrían tener un efecto positivo sobre la perfusión sanguínea
aumentar el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y, por lo uteroplacentaria, sin tener efectos teratogénicos importantes. La
general, se evitan durante el embarazo [ 49]. nifedipina también puede tener un efecto sinérgico sobre la PA
con el sulfato de magnesio y, por lo tanto, se debe tener
precaución cuando se usan los dos juntos para prevenir el
Puro α- Los bloqueadores no se utilizan durante el embarazo y desarrollo de hipotensión severa.
pueden tener un papel limitado en la población no embarazada desde
la reciente publicación del estudio ALHAT. Un brazo del estudio que
compara la doxazosina ( α- bloqueador) y clortalidona (diurético) en el
tratamiento de la hipertensión porque la doxazosina duplicó el riesgo El verapamilo es otro bloqueador de los canales de calcio que podría
de insuficiencia cardíaca [ 50]. usarse para tratar la hipertensión en pacientes embarazadas con enfermedad
cardíaca. También se utiliza en el tratamiento de arritmias y enfermedades
cardíacas durante el embarazo. El diltiazem también se puede utilizar en
Agentes de acción central pacientes cardíacas embarazadas.
Los agentes de acción central incluyen α- metildopa (metildopa) y
clonidina. Hasta hace poco, la metildopa era el fármaco de primera línea
para el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo, ya que Diuréticos
probablemente era el medicamento antihipertensivo más estudiado con A menudo se observa que los pacientes con preeclampsia tienen
un perfil de seguridad bien documentado. No hay efectos adversos sobre depleción del volumen intravascular, aunque pueden parecer edematosos
la hemodinámica uteroplacentaria o fetal o el bienestar fetal [ 51,52]. Sin y sobrecargados de líquidos. Por lo tanto, muchos médicos tienden a no
embargo, evidencia reciente indica que ya no es el fármaco de elección usar agentes diuréticos en pacientes con preeclampsia para evitar una
para el control de la PA en pacientes embarazadas y no embarazadas. mayor disminución del volumen intravascular y prevenir cualquier efecto
Los efectos secundarios de la metildopa incluyen transaminasas negativo sobre el crecimiento fetal. Por tanto, los diuréticos se consideran
hepáticas anormales que pueden ser difíciles de diferenciar de las agentes de segunda línea para el tratamiento de la hipertensión durante el
enzimas hepáticas elevadas secundarias a preeclampsia, disfunción y embarazo [ 5]. Aunque eso puede ser una preocupación en el período
necrosis hepática y anemia hemolítica. intraparto, no hay razón para que no se utilicen diuréticos en el período
posparto, especialmente si hay presencia de edema pulmonar o evidencia
de sobrecarga de líquidos.
Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, diltiazem y Entre los diuréticos, las tiazidas y los diuréticos de asa
verapamilo) tienen un muy buen perfil de seguridad en el embarazo y se utilizan en situaciones específicas durante el período posparto. Uno
también tienen un efecto renoprotector que puede ser útil en pacientes de los efectos adversos de los diuréticos tiazídicos es la hiperglucemia,
diabéticas. que generalmente no es significativa cuando se usa durante un período
Un estudio de Sibai et al. la evaluación del uso de nifedipina corto de tiempo. Los diuréticos de asa pueden causar hipopotasemia;
en el tratamiento de la preeclampsia no demostró ningún efecto por lo tanto, es necesario medir el nivel sérico de potasio si la mujer
teratogénico evidente [ 53]. Además, la nifedipina no parece tener recibe el medicamento durante más de unos pocos días.
efectos adversos sobre el flujo sanguíneo uterino o umbilical [ 54,55].
Otro estudio de Magee et al. en centros de EE. UU., Canadá e Inglaterra

evaluaron la exposición a los bloqueadores de los canales de calcio durante el Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina
primer trimestre. No encontraron aumento de malformaciones importantes en El angiotensinógeno se convierte en angiotensina I por la renina, mientras que
el grupo de estudio. la angiotensina I se convierte en angiotensina II

por ACE. La angiotensina II tiene dos sitios receptores principales; sitios inhibidores, pero se prefieren en los casos en que el paciente no puede
receptores de tipo 1 y 2. Los inhibidores de la ECA bloquean la conversión de tolerar los inhibidores de la ECA debido a la tos.
angiotensina I en angiotensina II, mientras que los bloqueadores del receptor de [63]. Los ARB y los inhibidores de la ECA pueden causar
angiotensina (BRA) bloquean principalmente los sitios del receptor tipo 1. Los angioedema potencialmente mortal y toxicidad fetal significativa.
receptores de tipo 1 se expresan en gran medida en el primer trimestre del Pueden utilizarse en el puerperio especialmente en pacientes
embarazo en la placenta de la oveja y pueden desempeñar un papel en la diabéticas por su efecto renoprotector. Se ha sugerido que la
función placentaria [ 57]. combinación de inhibidores de ARB e IECA puede ser más eficaz
para reducir la PA que cada agente solo [ 64].
Los inhibidores de la ECA y los BRA pueden causar anomalías
fetales, como insuficiencia renal fetal, oligohidramnios, restricción del En conclusión, algunos de los medicamentos antihipertensivos comunes
crecimiento, hipoplasia pulmonar, anomalías craneales e hipotensión que se usan fuera del embarazo, incluidos los ARB, los inhibidores de la
fetal grave, especialmente en el segundo y tercer trimestre y, por tanto, ECA y algunos diuréticos, están contraindicados durante el embarazo. Los
deben evitarse durante el embarazo [ 58,59]. El Grupo de Trabajo proveedores que atienden a mujeres en edad reproductiva deben tener
recomienda la interrupción de los inhibidores de la ECA y los BRA, y cuidado con el uso de estos medicamentos, los planes reproductivos de las
cualquier clase de medicamentos asociados, como los inhibidores de la pacientes y los riesgos potenciales, incluida la conciencia de los posibles
renina, durante el embarazo [ 60]. efectos secundarios y la teratogénesis.
Se recomienda a las mujeres que toman inhibidores de la ECA que dejen de
tomar el medicamento antes de la concepción. Sin embargo, si se descubren en Manejo de mujeres con preeclampsia previa
el primer trimestre, pueden suspender los medicamentos sin causar daños Los objetivos del tratamiento de pacientes con antecedentes de
significativos al feto [ 61,62]. preeclampsia son optimizar las condiciones de salud materna antes
El uso de ARB (losartán, valsartán, irbesartán o candesartán) de la concepción, detectar posibles resultados adversos y lograr
durante el embarazo aún se encuentra en etapa embrionaria. resultados perinatales óptimos en el embarazo posterior. Recuadro 5 resume
Tienen indicaciones similares a ACE
Recuadro 5. Evaluación y manejo de mujeres en riesgo de recurrencia de preeclampsia.
Preconcepción
• Reconocimiento de factores de riesgo (es decir, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, hipertensión y antecedentes familiares)
• Revisar el resultado del embarazo anterior (desprendimiento de placenta, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal y edad gestacional al momento del
parto)
• Perfil metabólico basal y análisis de orina
• Optimización del estado de salud materna
• Suplementación con ácido fólico
Primer trimestre
• Ecografía para la evaluación de la edad gestacional y el número fetal
• Perfil metabólico basal y hemograma completo
• Análisis de orina basal
• Suplementación con ácido fólico
• Ofrecer pruebas de detección combinadas durante el primer trimestre
• En el caso de mujeres con preeclampsia previa que hayan tenido un parto antes de las 34 semanas o que haya preeclampsia en más de un embarazo,
ofrézcales aspirina en dosis bajas al final del primer trimestre y analice los riesgos y los beneficios.
Segundo trimestre
• Aconsejar al paciente sobre los signos y síntomas de la preeclampsia.
• Monitorear los signos y síntomas de la preeclampsia.
• Controle la presión arterial en las visitas prenatales o en casa
• Realizar una ecografía a las 18-22 semanas para evaluar la anatomía fetal y descartar la gestación molar.
• Realizar estudios de Doppler de arteria uterina
• Hospitalizar por hipertensión gestacional grave, restricción del crecimiento fetal o preeclampsia recurrente
Tercer trimestre
• Monitorear los signos y síntomas de la preeclampsia.
• Controle la presión arterial en las visitas prenatales o en casa
• Realizar pruebas de laboratorio, ecografía seriada para crecimiento fetal y evaluación del líquido amniótico, Doppler de arteria umbilical con
prueba en reposo, perfil biofísico, según lo indique la situación clínica.
• Hospitalizar por hipertensión gestacional grave, restricción del crecimiento fetal o preeclampsia recurrente
Adaptado con permiso de [ 68].

la evaluación de las mujeres en riesgo de recurrencia de la preeclampsia, se encontró que es superior en la predicción de la preeclampsia en una edad
incluido el asesoramiento previo a la concepción, la atención prenatal gestacional temprana en comparación con el término. El aumento de la
temprana y el seguimiento periódico del bienestar materno y fetal. resistencia al flujo dentro de la arteria uterina da como resultado un patrón de
forma de onda anormal representado por un aumento de la resistencia o por la
persistencia de una muesca diastólica unilateral o bilateral. ( Figura 4) . Sin
Prevención y predicción de la preeclampsia embargo, en la actualidad, la mejor prueba de detección para predecir la
Se cree que la preeclampsia puede desarrollarse como consecuencia de preeclampsia sigue siendo la obtención de un historial médico completo.
alteraciones en el equilibrio sistémico prostaciclina-tromboxano. También

hay un aumento de la inflamación [ sesenta y cinco]. Por lo tanto, se ha
demostrado que la aspirina en dosis bajas (81 mg o menos), un agente Controversias y consideraciones de futuros
antiinflamatorio que bloquea la síntesis de tromboxano, es eficaz para la A pesar de la reciente mejora en la comprensión de la fisiopatología de la
prevención de la preeclampsia. Para las mujeres con antecedentes de preeclampsia, quedan muchas preguntas sin respuesta por investigar.
preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro con menos de 34 Las áreas de investigación sugeridas en la declaración del Grupo de
semanas de gestación, o preeclampsia en más de un embarazo anterior, se Trabajo cubren la etiología, el manejo y la prevención. La lista de
recomienda iniciar una dosis baja diaria de aspirina a partir del final del recomendaciones de investigación propuestas por el Grupo de Trabajo
primer trimestre al el Grupo de Trabajo. No se ha demostrado que la es extensa [ 17].
administración de vitamina C o vitamina E tenga ningún efecto en la
prevención de la preeclampsia. Se recomienda no restringir la sal en la dieta Se sugiere que la investigación relacionada con la etiología se centre
durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia. No se en la placentación, anomalías inmunológicas y angiogénicas asociadas
recomienda el reposo en cama o la restricción de la actividad física para la con la preeclampsia durante el embarazo. Además de eso, se deben
prevención de la preeclampsia y sus complicaciones. estudiar los factores genéticos, los mecanismos moleculares y celulares
involucrados en el desarrollo de la preeclampsia.
La regulación de la producción de sFlt-1 y sus inhibidores es un campo

Se han realizado múltiples esfuerzos para predecir la preeclampsia, de investigación particularmente interesante que tiene mucho potencial
incluidos los estudios Doppler de la arteria uterina y los biomarcadores séricos. para contribuir aún más a nuestra comprensión. sFlt-1 es una sustancia
Los estudios Doppler de arteria uterina fueron que se libera de las vellosidades placentarias en respuesta a la reducción
de la oxigenación. Parece jugar un papel importante en la patogenia de la
preeclampsia. Las intervenciones terapéuticas, hipotéticamente, surgirían
de su extracción de la circulación materna, lo que resultaría en una posible
reversión del desarrollo de la preeclampsia [ 66].
UT-ART
Actualmente se están estudiando biomarcadores que pueden predecir

las complicaciones del embarazo y la mortalidad perinatal. Una mayor
UT-ART
muescas comprensión de estos biomarcadores puede aplicarse clínicamente para
Teniente Ut-PS 28,24 cm / s modificar el enfoque de gestión con el objetivo de reducir los riesgos de
Teniente Ut-ED 4,88 cm / s
Teniente Ut-S / D
Teniente Ut-PI
5.79
3,09
dicha morbilidad. También se abordan otras investigaciones propuestas
Teniente Ut-RI 0,83
Teniente Ut-MD 1,06 cm / s que cubren cuestiones clínicas importantes relacionadas con el manejo
Lt Ut-TAmáx 7.56 cm / s Lt
Ut-HR 70 bpm
directo del embarazo y el posparto.
Programación fetal y orígenes fetales de la enfermedad del adulto
MAT RT UT ARTE
La hipertensión es una enfermedad sistémica con un impacto significativo

MUESCA
en la micro y macrocirculación. Puede provocar nefropatía, retinopatía,
enfermedad cardíaca y otras complicaciones.
Rt Ut-PS 65,55 cm / s
Rt Ut-ED 9,34 cm / s Los estudios emblemáticos de Barker, junto con datos adicionales de
Rt Ut-S / D 7.02
Rt Ut-PI 2,80
Rt Ut-RI 0,86 modelos humanos y animales, arrojan luz sobre los orígenes fetales de las
Rt Ut-MD 7,77 cm / s
Rt Ut-TAmáx 20,08 cm / s Rt
Ut-HR 69 bpm
enfermedades de los adultos [ 67]. En el útero La programación fetal puede
potencialmente tener implicaciones no solo en el feto, sino también en los
Figura 4. Muesca de la arteria uterina. ovocitos en el caso de un feto femenino. Exposiciones y condiciones de alto
UT-ART: Arteria uterina. riesgo durante el embarazo

por lo tanto, puede contribuir directamente a la mala salud de la madre, Es de esperar que tanto en la ciencia básica como en los frentes clínicos
así como a sus hijos y posiblemente a sus nietos. Deben establecerse proporcionen una mayor claridad en la predicción, prevención y tratamiento
esfuerzos de intervención preventiva con el objetivo de optimizar la salud de los trastornos hipertensivos en el embarazo.
de la mujer antes y durante el embarazo, así como en el posparto. Con
la comprensión de la programación fetal, dicha intervención sería clave
para optimizar la salud de los niños por nacer. Perspectiva de futuro
Con las crecientes tasas de obesidad y diabetes mellitus, así como con
el avance de la edad fértil, se prevé que habrá un aumento significativo
Conclusión en la incidencia de trastornos hipertensivos en el embarazo en la
En conclusión, los trastornos hipertensivos durante el embarazo siguen siendo próxima década. Sin embargo, anticipamos que las comorbilidades a
un problema de salud importante para las mujeres y sus bebés. La optimización largo plazo y la mortalidad por esta afección médica no seguirán un
del manejo, incluida la atención prenatal, la identificación de las características patrón similar o incluso pueden disminuir como resultado de varios
graves y el tratamiento adecuado, así como un seguimiento posparto estrecho, factores. Algunos de estos factores incluyen un mayor conocimiento de
son fundamentales para reducir la morbilidad y la mortalidad materno-fetal. Las la etiología de la enfermedad, una mejor comprensión de sus
modificaciones en el estilo de vida en mujeres afectadas por trastornos mecanismos celulares y moleculares subyacentes y un cribado
hipertensivos durante el embarazo podrían reducir su riesgo de enfermedad avanzado entre las poblaciones en riesgo, así como la optimización del
cardiovascular en un momento posterior de sus vidas. La investigación en este manejo y las intervenciones terapéuticas.
campo es prometedora y los avances
Resumen ejecutivo
Incidencia
• Los trastornos hipertensivos son las complicaciones médicas más comunes del embarazo entre el 5% y el 10% y una causa común de mortalidad materna en los
EE. UU.
Complicaciones
• La hipertensión durante el embarazo se asocia con muchas complicaciones y efectos adversos. Algunos de estos incluyen eclampsia, desprendimiento prematuro
de placenta, parto prematuro, coagulación intravascular diseminada, hemorragia, insuficiencia renal, edema pulmonar, accidente cerebrovascular y muerte.
• La morbilidad y la mortalidad perinatal también aumentan por el parto prematuro / prematuridad y el retraso del crecimiento intrauterino.
• Las complicaciones maternas a largo plazo incluyen enfermedad cardiovascular, aterosclerosis, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular. Las complicaciones
fetales a largo plazo incluyen cambios cardiovasculares que predisponen a la enfermedad del adulto.
Modificaciones del grupo de trabajo
• Según la declaración del Grupo de Trabajo, se han implementado nuevos criterios de diagnóstico y manejo para la preeclampsia y la preeclampsia
superpuesta.
Definiciones y clasificaciones
• La hipertensión durante el embarazo consta de cuatro categorías: hipertensión gestacional;
preeclampsia-eclampsia; hipertensión crónica; e hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta.
• La principal contribución del Grupo de Trabajo es hacer recomendaciones basadas en la evidencia para modernizar la definición y el tratamiento
de los trastornos hipertensivos en el embarazo.
Diagnóstico
• Se eliminó la proteinuria como criterio necesario para el diagnóstico. Además, la preeclampsia ya no se clasifica como leve versus severa, sino
más bien por tener evidencia de patología hipertensiva, y su forma severa como definida por tener características severas.
• Las características graves consisten en síntomas que incluyen síntomas cerebrales / visuales, dolor persistente en el cuadrante superior derecho / epigástrico que no
responde al tratamiento o edema pulmonar. Las anomalías de laboratorio que cumplen con los criterios de características graves incluyen plaquetas bajas <100.000
enzimas hepáticas elevadas (> dos veces superior al normal) y creatinina sérica> 1,1 mg (nueva aparición).
administración
• Los trastornos hipertensivos en el embarazo sin evidencia de características graves se consideran compatibles con una enfermedad leve. Por lo
tanto, las pautas de manejo son aplicables a la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la preeclampsia superpuesta, siempre que no estén
asociadas con ningún síntoma o anomalía de laboratorio compatible con características graves. La hipertensión crónica entra en la misma categoría.
• En presencia de características graves, se recomienda un enfoque de manejo más agresivo.

Perspectiva de futuro
• Las áreas de investigación sugeridas en la declaración del Grupo de Trabajo cubren la etiología, el manejo y la prevención.

15 Fox NS, Huang M, Chasen ST. Crecimiento fetal en el segundo trimestre y riesgo de
Referencias
malos resultados obstétricos y neonatales.
Los artículos de especial interés se han destacado como:
• de interés; •• de considerable interés Obstetricia de ultrasonido. Gynecol. 32 (1), 61–65 (2008).
dieciséis Morikawa M, Yamada T, Cho K, Yamada H, Sakuragi N, Minakami H. Resultado

1 Chobanian AV, Bakris GL, Negro HR et al. El séptimo informe del Comité
Nacional Conjunto sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de del embarazo de mujeres que desarrollaron proteinuria en ausencia de
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preeclampsia. Obstet. Gynecol. 102 (1), 181-192 (2003). recomendaciones basadas en evidencia, incluidas las nuevas pautas para el
diagnóstico y el tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo.
• Aumenta el conocimiento de las características clínicas y el diagnóstico de la
preeclampsia y la hipertensión gestacional, además de proporcionar un enfoque 18 Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D. Sulfato de
gradual hacia el tratamiento de estos importantes trastornos obstétricos. magnesio versus diazepam para la eclampsia.
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• Investiga los factores de riesgo de la preeclampsia que son valiosos para asesorar
a las mujeres y deben tenerse en cuenta en el diseño futuro de estudios que

7 Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter WE. Epidemia emergente de diabetes
evalúen la prevención de la preeclampsia.
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Manejo de los trastornos hipertensivos durante el embarazo
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Evaluación de la actividad: donde 1 está muy en desacuerdo y 5 está muy de acuerdo.
1 2 3 4 5
La actividad apoyó los objetivos de aprendizaje.
El material se organizó claramente para que ocurriera el aprendizaje.
El contenido aprendido de esta actividad afectará mi práctica.
La actividad se presentó de forma objetiva y libre de sesgos comerciales.
1. Su paciente es una mujer embarazada de 31 años a la que se le diagnosticó hipertensión durante una visita prenatal. Según la revisión de
Moussa y colegas, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre las complicaciones de la hipertensión en el embarazo es ¿correcto?
£ A Las complicaciones pueden incluir eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, coagulación intravascular diseminada,
hemorragia, insuficiencia renal, edema pulmonar, accidente cerebrovascular y muerte
£ B La hipertensión en el embarazo puede afectar el crecimiento intrauterino pero no la duración de la gestación.
£ C La hipertensión durante el embarazo no da lugar a complicaciones maternas a largo plazo

£ D La hipertensión durante el embarazo no da lugar a complicaciones a largo plazo en la descendencia.
2. Según la revisión de Moussa y sus colegas, ¿cuál de las siguientes declaraciones sobre modificaciones, definiciones y clasificaciones del grupo
de trabajo con respecto a la hipertensión en el embarazo es ¿correcto?
£ A La hipertensión se define como una presión arterial (PA) sistólica de 140 mmHg o superior o una PA diastólica de
90 mmHg o más en al menos dos ocasiones, no menos de 8 hy no más de 2 semanas de diferencia
£ B La hipertensión durante el embarazo ahora consta de solo tres categorías

£ C La hipertensión crónica con eclampsia superpuesta es una de las categorías
£ D El grupo de trabajo ha hecho recomendaciones basadas en evidencia para modernizar la definición y la gestión
de los trastornos hipertensivos en el embarazo

3. Según la revisión de Moussa y sus colegas, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones de la
hipertensión en el embarazo más probablemente sea correcto?
£A Se requiere proteinuria para diagnosticar la preeclampsia La preeclampsia
£B se clasifica como leve frente a severa
£C Las características sintomáticas graves incluyen síntomas cerebrales / visuales, dolor persistente en el cuadrante superior derecho / epigástrico que no responde
al tratamiento o edema pulmonar
£D Las pacientes con hipertensión gestacional leve y preeclampsia sin características graves deben ser hospitalizadas y dar a luz si
tienen 37 semanas de gestación o más y el peso fetal estimado es menor que el percentil 10 en la ecografía.

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Manejo de los trastornos hipertensivos durante el embarazo

Palabras clave: eclampsia • síndrome HELLP • hipertensión • preeclampsia • embarazo

Medscape: educación médica continua en línea

FECHA DE PUBLICACIÓN: 26 de septiembre de 2014; FECHA DE VENCIMIENTO: 26 de septiembre de 2015

Al finalizar esta actividad, los participantes podrán:

• Evaluar el diagnóstico y el manejo de las complicaciones de la hipertensión durante el embarazo. parte de

Divulgación de intereses financieros y en competencia

Houston, Houston, TX, EE. UU.

No se utilizó ayuda para la redacción en la producción de este manuscrito.

medida disponible para determinar la proteinuria.

El Grupo de Trabajo del Congreso Estadounidense de Ginecología y Obstetricia

sobre hipertensión en el embarazo

preeclampsia. Se eliminó la proteinuria como criterio necesario para el

386 La salud de la mujer ( 2014) 10 (4) grupo de ciencia futura

preeclampsia, preeclampsia severa, eclampsia, síndrome HELLP e

hipertensión crónica (incluso esencial o secundaria) y preeclampsia • Aterosclerosis

superpuesta a la hipertensión crónica [ 12]. • Enfermedad cardiovascular

diagnóstico a hipertensión crónica. Por lo general, el tratamiento no está • Parálisis cerebral

prevención del desarrollo de hipertensión crónica [ 13]. enfermedad fulminante.

Algunos síntomas maternos, incluso en ausencia de un

grupo de ciencia futura www.futuremedicine.com 387

Los estudios sobre el sulfato de magnesio para el tratamiento y la

- Relación proteína / creatinina ≥ 0.30, o administración intraoperatoria de sulfato de magnesio parenteral.

Algunas etiologías de hipertensión secundaria, como

388 La salud de la mujer ( 2014) 10 (4) grupo de ciencia futura

La hipertensión renovascular y el feocromocitoma pueden estar asociados

derecho / epigástrico que no responde al tratamiento o edema pulmonar. Las

anomalías de laboratorio que cumplen los criterios de características graves

Presunta preeclampsia superpuesta

• Nueva aparición de proteinuria

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 / mm 3)

grupo de ciencia futura www.futuremedicine.com 389

Trastornos hipertensivos en el embarazo sin

siempre que mediante ecografía.

Manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo sin características graves. †

Hallazgos maternos y fetales

• Edad gestacional ≥37 0/7 semanas ‡

• Empeoramiento material / condiciones fetales

• Edad gestacional ≥34 0/7 semanas con cualquiera de los siguientes:

° Resultados anormales de las pruebas materno-fetales

° Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta

• Continuar con la entrega Manejo de pacientes hospitalizados o ambulatorios

• Puede utilizar agentes de maduración cervical para la • Evaluación materna × 2 / semana

˚ HTA gestacional × 1 / semana

‡ Para la hipertensión crónica, se recomienda el parto a las 38 semanas de gestación.

390 La salud de la mujer ( 2014) 10 (4) grupo de ciencia futura

hipertensión crónica es utilizar la monitorización de la PA en el hogar.

En ausencia de características graves, la terapia antihipertensiva se

grupo de ciencia futura www.futuremedicine.com 391

NICE recomienda el uso diario de 75 mg de aspirina desde las 12

Manejo intraparto y momento del parto

Manejo y seguimiento posparto

Tabla 1. Antihipertensivos orales de uso común en el embarazo.

Medicamento Dosis Comentarios / efectos adversos

Labetalol 200 a 2400 mg / día en 2 a 3 dosis divididas Posible broncoespasmo

Nifedipina 30-120 mg / día Liberación lenta. Forma sublingual

Metildopa 0,5 a 3 g / día en 2 a 3 tomas divididas -

Hidroclorotiazida 25 a 100 mg / día Segunda linea

392 La salud de la mujer ( 2014) 10 (4) grupo de ciencia futura

Tabla 2. Sulfato de magnesio: dosis, niveles séricos y hallazgos asociados.

Posología y niveles séricos