Aspergilosis

ASPERGILOSIS
INTRODUCCIÓN

Entre los hongos considerados oportunistas se encuentran las especies del género Aspegillus; género que
crece en importancia desde 1729, año en el que fue descripta la primera patología humana. Presentan
una gran versatilidad metabólica y una gran capacidad para dispersar sus conidios dado que su cabeza
conidial puede producir más de 500.000 conidios que son inhalados en forma permanente por el hombre.
Son cosmopolitas y ubicuos, ocupando el primer o segundo lugar dentro de los hongos contaminantes del
ambiente. Juegan un rol ecológico importante en los ciclos del Carbono y Nitrógeno por lo que pueden
ser aislados de cualquier sustrato que contenga materia orgánica y humedad como por ejemplo del suelo,
restos vegetales en descomposición, alimentos etc.

Pueden afectar nuestro bienestar de los seres humanos de diferentes formas:

 Como patógeno humano y animal
 Como productores de micotoxinas
 Como contaminantes de cultivos, productos alimenticios, cueros, tejidos, etc., produciendo una
disminución del valor comercial de los mismos.

CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA:

Dominio: Eucarya
Reino: Fungi
División: Ascomycota
Sub-División : Pezizomycotina
Orden: Eurotiales
Familia: Aspergillaceae
Género: Aspergillus

DEFINICIÓN

Se define a la aspergilosis como a un conjunto de enfermedades producidas por hongos del género
Aspegillus las cuales varían desde cuadros de tipo alérgico a infecciones generalizadas que ponen en
peligro la vida del paciente. Los hongos del género Aspergillus están presentes en el aire, en el polvo de
habitaciones y en el ambiente, etc. son inhalados constantemente y la inmunidad innata es suficiente para
eliminarlos. Las células epiteliales de la vía aérea y los macrófagos alveolares reconocen antígenos
fúngicos de la pared y secretan mediadores inflamatorios que favorecen el reclutamiento de neutrófilos
y la activación de la inmunidad celular, paso determinante en la eliminación de conidios e hifas y en la
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constitución de la repuesta inmunológica. En pacientes con compromiso inmunológico este proceso no

ocurre eficientemente y sobreviene la infección. Existe una mayor predisposición a estas patologías en
personas que manejan granos (maíz, centeno, trigo, alimento para aves, etc) inhalan grandes cantidades
de conidios ya que las especies de Aspergillus saprofitan estos productos. En síntesis, los factores que
favorecen esta patología pueden relacionarse factores de virulencia del agente etiológico, el medio
ambiente (en este caso, la exposición ocupacional) y factores predisponentes del hospedero.

Agente etiológico Medio ambiente Hospedero

Factores de virulencia Exposición ocupacional Factores predisponentes

Tamaño de conidios Campesinos Neutropenia

Crecimiento a 37º C Trabajadores de silos y Terapia con antibióticos,
Producción de enzimas molinos citotóxicos, corticoides
proteolíticas (invasión y Desnutrición
necrosis) TBC
Leucemia y trasplantes
VIH-SIDA

Los cuadros clínicos de aspergilosis no incluyen las micotoxicosis. Éstas son provocadas por metabolitos
secundarios producidos durante el desarrollo fúngico, denominados micotoxinas que son tóxicos para las
células de mamíferos.

VIAS DE INGRESO AL ORGANISMO: Debido a que los conidios se encuentran en el ambiente, el sitio de
infección más frecuente de esta micosis son las vías respiratorias por lo que la vía de ingreso más frecuente
es la inhalatoria. Sin embargo, en algunos cuadros clínicos puede ser causados por inoculación directa
(traumática, dérmica, ocular) o a través de la vía intravenosa.

CUADROS CLÍNICOS:

Pueden ser alérgicos o patogénicos. La enfermedad alérgica se presenta por exposiciones repetidas, de
un individuo sensibilizado, a los conidios o a los antígenos fúngicos inmunológicamente reactivos, en
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ausencia de invasión de micelio en el tejido pulmonar. Se pueden aislar formas fúngicas en los cultivos y
los síntomas del paciente disminuyen con la administración de corticoides. En la enfermedad patogénica,
los agentes causales, hifas y propágulos fúngicos invaden y producen una inflamación de los tejidos
infectados.

ABPA
alérgicos
sinusitis alérgica

aspergiloma
APC
cuadros clínicos APCC

AI

aspergilosis invasiva sinusitis invasiva

patogénicos
aspergilosis del SNC

cutánea

extrapulmonares ofltálmica

ótica

1) ALÉRGICOS: Se producen cuando existen exposiciones repetidas a conidios o antígenos El paciente

no presenta reacción inflamatoria y no hay invasión del tejido pudiéndose aislar las formas fúngicas. La
defensa del sistema inmunológico adquirido contribuye más a la patogenia que al control de la
enfermedad por lo que, los pacientes se tratan con corticoides. Los conidios se inhalan con frecuencia y
saprofitan las mucosas sin reproducirse, sin embargo causan producción anormal de moco y eosinofilia
local tisular.

a) ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA): Esta entidad clínica se desarrolla cuando

existe alergia a las esporas de las especies de Aspergillus. Es un cuadro bastante común en asmáticos y es
frecuente en enfermos con fibrosis quística, especialmente en la adolescencia y en la madurez. Los
síntomas son similares a los de las crisis asmáticas y se caracterizan por episodios intermitentes de
malestar general, tos y dificultad respiratoria. Algunos pacientes pueden presentar expectoración de
pequeñas masas o tapones mucosos de color marrón. El diagnóstico se realiza por radiología, por análisis
del esputo y pruebas diagnósticas sanguíneas. A largo plazo, si el paciente no recibe tratamiento, pueden
producirse lesiones pulmonares permanentes, como la fibrosis de estos órganos.
Existen 8 criterios que han sido sugeridos como indicativos de ABPA:
 Episodios de sibilancias (asma)
 Eosinofilia
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 Test de sensibilidad inmediata positiva a antígenos de Aspergillus.

 Ac precipitantes (IgG) específicos para Aspergillus.
 Aumento de IgE total.
 Aumento de IgE específica para Aspergillus
 Bronquiectasias (dilatación de los bronquios)
 Historia de infiltrados pulmonares (por Rayos X)
Si un paciente presenta los 8 criterios, es un diagnóstico de certeza de ABPA; si presenta asma, eosinofilia
e infiltrados pulmonares es probable que tenga ABPA pero hay que confirmar el diagnóstico con las
pruebas específicas.

b) SINUSITIS ALÉRGICA: Es la infección de los senos paranasales causadas por hongos. La enfermedad
se caracteriza por congestión nasal de larga evolución, rinorrea, drenaje post nasal, cefaleas y aparición
de pólipos nasales en algunos pacientes, sin invasión del tejido circundante al seno afectado. En el moco
se observa un aumento marcado de los eosinófilos El exceso de mucosidad favorece la formación de
tapones pudiéndose observar las hifas características y obtenerse desarrollo fúngico a partir de ellos. Los
pacientes con sinusitis alérgica presentan reacciones cutáneas positivas, anticuerpos precipitantes
específicos y un aumento marcado de IgG e IgE totales en sueros.

El tratamiento varía dependiendo de los casos, incluyendo drenaje quirúrgico, extirpación de los pólipos,
control de las infecciones bacterianas secundarias, esteroides locales y cortos periodos de terapia con
esteroides orales y antifúngicos tópicos.

2) PATOGÉNICOS

a) ASPERGILOSIS PULMONAR CRÓNICA (APC) Es una infección pulmonar de larga evolución producida
preferentemente por A. fumigatus. Los pacientes que sufren APC presentan un estado inmune
conservado y, en ciertas circunstancias, pueden erradicar espontáneamente la infección. Incluye 2
entidades clínicas:

i) Aspergiloma: El hongo crece dentro de una cavidad pulmonar preexistente, la cual se formó en el
transcurso de una enfermedad pulmonar previa como la tuberculosis o la sarcoidosis. Cualquier
padecimiento que provoque la formación de cavidades pulmonares puede ser el origen del aspergiloma,
ya que los conidios pueden penetrar en la cavidad, donde germinan, formando una “bola fúngica” (masa
micelial rodeada de pared fibrosa) en el interior de la misma.

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ii) Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (APCC): El hongo produce una o más cavidades en el tejido
pulmonar, que pueden o no tener una masa o bola fúngica dentro de las mismas.

En ambos cuadros, los individuos afectados pueden permanecer asintomáticos, especialmente en las
fases iniciales de la enfermedad o presentar como única sintomatología la tos, con períodos de leve
mejoría. Cuando aparece la sintomatología, ésta se caracteriza por pérdida de peso, tos crónica, fatiga y
debilidad. La emisión de esputos con sangre (hemoptisis) puede ocurrir hasta en un 50-85% de los
pacientes debido a la liberación de enzimas proteolíticas que destruyen el parénquima pulmonar y a la
fricción mecánica que provocan las masas fúngicas. En el estudio inmunológico de estos pacientes se
observan títulos de IgE e IgG, y reacciones cutáneas (+). El diagnóstico es clínico (sintomatología), por
imágenes (presencia de cavidades y bola fúngica) y estudios micológicos (cultivos, serología). La imagen
radiológica casi siempre se encuentra en el lóbulo superior, en un inicio como una opacidad con un halo
radiolúcido alrededor en forma de media luna (signo de Monod), que es un espacio de aire, cuando el
aspergiloma está bien formado se ve una opacidad redonda bien limitada, que puede ser bilateral.

Otras localizaciones extra pulmonares de estas “bolas fúngicas” son los senos paranasales. Las bolas
fúngicas de los senos paranasales tienen características similares a los aspergilomas. En pacientes con un
sistema inmune normal, los síntomas más frecuentes son congestión nasal, dolor de cabeza y molestias
faciales. El drenaje quirúrgico de los senos suele ser curativo, salvo en los casos en los que Aspergillus
haya profundizado y la bola fúngica se sitúe en el interior del cráneo. En estos enfermos el tratamiento
quirúrgico debe asociarse a la terapia antifúngica.

b) ASPERGILOSIS INVASIVA (AI): La aspergilosis invasiva o invasora es una entidad clínica que ha
tomado importancia en años recientes. El hecho de contraer esta enfermedad depende de la
susceptibilidad del huésped, principalmente en aquellos que poseen una marcada neutropenia (<
500N/mm3 por más de 10 días) o neutrófilos con funcionalidad deficiente. Pueden estar asociadas a:

 Quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del cáncer

 Uso de drogas inmunosupresoras por trasplante de medula ósea u órgano sólido
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 Tratamiento de enfermedades hematológicas malignas (leucemia, linfoma)

 Desórdenes genéticos como enfermedad granulomatosa crónica
 Uso prolongado de corticosteroides.
 Diabetes
 SIDA
Otro factor importante que condiciona la infección por Aspergillus es la vía de entrada del hongo. Como
es natural para un hongo que se encuentra en el aire, las partes del cuerpo más vulnerables son los
pulmones y senos paranasales. La patogenicidad de Aspergillus está relacionado con el pequeño tamaño
de las conidios, 2-5m, que al ser inhalados ingresan a los espacios alveolares. En los conidios de A.
fumigatus se encuentra una sustancia de bajo PM capaz de inhibir la fagocitosis, y de resistir la acción
lítica de los neutrófilos y células relacionadas, actuando como un verdadero factor de virulencia. Los
conidios germinados y las hifas son menos susceptibles a la acción de esta barrera inmunológica. Las hifas
pueden extenderse por el parénquima provocando desde una bronconeumonía necrotizante hasta un
infarto hemorrágico. Desde allí, y a través de la vía hematógena se diseminan causando abscesos en
diferentes órganos.

i) Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API): es la forma más grave de la aspergilosis pulmonar y es

usualmente fatal. Se presenta entre 5-15% de pacientes inmunocompetentes. Causa la muerte entre el
57 y 100% de los casos dependiendo de la celeridad en el diagnóstico y tratamiento, de la asociación de
dos o más factores de riesgo, de la enfermedad de base y del tiempo y tipo de inmunosupresión.

Se la puede definir como una neumonitis necrotizante con invasión de los vasos sanguíneos secundaria a
la colonización del parénquima pulmonar. Se presenta con fiebre, nódulos o infiltrados pulmonares con
mala respuesta al tratamiento antibacteriano. Las manifestaciones clínicas se observan de diferentes
maneras: neumonía, bronconeumonía necrotizante, hemoptisis, infarto hemorrágico, abscesos
pulmonares múltiples o únicos, invasión de las estructuras torácicas contiguas para posterior
diseminación. La API suele presentarse a partir de la segunda semana en neutropénicos después del
tratamiento de quimioterapia o trasplante de médula ósea (TMO) o entre el 1º y 2º mes en un trasplante
de órgano sólido.

Los síntomas son fiebre, tos, disnea, fiebre, dolor pleural, infiltrados pulmonares y hemoptisis (debido a
la invasión de hifas en la capa elástica media de la pared de los vasos pulmonares y bronquiales dando
como resultado un aneurisma que al romperse causa hemorragias que pueden resultar fatales).

El hongo puede también diseminarse a través de la pleura hacia el espacio pleural, músculos intercostales
o hacia pericardio y miocardio que puede llevar al infarto. En personas con graves alteraciones del sistema
inmunológico, el hongo puede llegar al torrente sanguíneo desde los pulmones y diseminar al cerebro y a
otros órganos, como ojos, corazón, riñones y piel. Normalmente, la diseminación tiene mal pronóstico, ya
que suele conllevar una grave afectación del enfermo, con gran riesgo para su vida. En algunos casos, la
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afectación cutánea permite que el diagnóstico se realice antes, por lo que puede iniciarse un tratamiento
específico de forma precoz.

ii) Sinusitis invasiva: en las personas con alteraciones del sistema inmunológico, por ejemplo en
pacientes con leucemia o en trasplantados de médula ósea, la sinusitis por Aspergillus es una infección
más grave. En estos enfermos, la sinusitis es una forma de aspergilosis invasora, cuyos síntomas incluyen
fiebre, dolor facial, rinorrea y cefalea. El diagnóstico se realiza por el cultivo o visión del hongo en fluidos
o tejidos procedentes de los senos, se pueden observar úlceras nasales con escaras negras. A través de
las barreras óseas puede diseminar a SNC. La cirugía suele ser útil en la mayoría de los casos, pero además
se debe intentar corregir la causa de la inmunodepresión, ya que de otro modo es difícil erradicar el hongo.


iii) Aspergilosis del Sistema Nervioso Central (ASNC) Un blanco extra pulmonar en pacientes
granulocitopénicos y/o con corticoterapia es el SNC, a través de la vía pulmonar o por contigüidad de los
senos paranasales. La presencia de infiltrados pulmonares y el déficit neurológico en un paciente
inmunocomprometido son indicios para sospechar una Aspergilosis del SNC siendo mucho más frecuente
que otras patologías, como la candidiasis o la criptococosis.

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c) LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES:

i) Aspergilosis cutánea: Es una manifestación poco frecuente que puede presentarse en pacientes
inmunocomprometidos causada por lesiones primarias (catéteres, traumatismos, vendajes oclusivos,
cirugía, quemaduras) o secundaria (diseminación) El desarrollo es localizado y con necrosis del tejido
adyacente, provocando angioinvasión y trombosis.

ii) Localización oftálmica. Se la ha definido como el proceso inflamatorio que involucra la cavidad ocular
y a las estructuras adyacentes. Puede adquirirse en forma exógena, generalmente asociado a un trauma
con una astilla u otro elemento punzante o en forma endógena, como parte de una diseminación. La
lesión inicialmente se manifiesta como un cuadro de conjuntivitis que se agrava, pudiendo ocasionar
perforación de la córnea y pérdida del ojo afectado. La endoftalmitis aspergilar es menos frecuente que
la candidiásica, resultando el A. fumigatus el agente más frecuentemente hallado, seguido por A. flavus,
A. niger y A. terreus.

iii) Localización ótica Entre los factores predisponentes encontramos patologías auriculares, factores
genéticos, traumatismos y factores climáticos. La especie más frecuentemente aislada es A. niger. El
desarrollo de esta especie fúngica puede causar la obstrucción del conducto auditivo, provocando
molestias, irritación, prurito y una apariencia grisácea. En pacientes neutropénicos puede causar necrosis
del conducto auditivo externo, siendo una complicación poco frecuente en los pacientes
inmunocompetentes.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La presencia de focos pulmonares en pacientes granulocitopénicos sugiere la necesidad de realizar

diagnóstico diferencial incluyendo a las neumonías producidas por bacterias resistentes, infecciones
recientes con citomegalovirus y con otras micosis invasivas como las causadas por: Trichosporon asahii,
Fusarium spp., Pseudoallescheria apiosperma (antes P. boydii) y por Zygomycetes

En los pacientes HIV(+) o tratados con corticoterapias debe diferenciarse de las patologías causadas por
Mycobacterias atípicas, Nocardia asteroides, Pneumocistis jirovecii, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum y Coccidioides sp, entre otros.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

1. Materiales clínicos Considerando el espectro de cuadros clínicos, los materiales que podrían ser
analizados son: esputos, lavado bronqueoalveolar (BAL), biopsia pulmonar o renal, raspados oftálmicos,
secreciones óticas, biopsia o lavado de senos nasales, muestras oculares y de piel, líquidos de punción,
hemocultivos, materiales de abscesos, etc.

2. Examen directo con KOH al 10% o con azul de lactofenol (Gueguén) revelan la presencia de hifas
anchas tabicadas y con ramificaciones dicotómicas en ángulo de 45°, de aproximadamente 2,5 a 4,5 μm
de ancho. El uso de la técnica de Calcofluor puede facilitar la observación de las formas fúngicas.
Coloraciones como las de Gram Nicolle, Hematoxilina Eosina y Gomori-Grocott permiten una buena
visualización de las hifas características.

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Ex. directo en fresco de aspirado bronquial en un paciente Ex. Directo de material rinosinusal coloreado con
con aspergilosis pulmonar invasiva Azul de lactofenol

: se observan hifas anchas tabicadas y ramificaciones Extendido de absceso cerebral con tinción Gomori-
dicotómicas. Grocott: se observan hifas anchas tabicadas y con y
con ramificaciones dicotómicas.

Extendido de absceso cerebral con tinción Gomori- Aspirado bronquial teñido con Gram
Grocott

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En los casos de aspergilomas, las muestras de esputos, la presencia de hifas y, en raros casos, la de
elementos de fructificación, orienta a que la masa fúngica se encuentra alojada en una zona de aireación
constante.

3. Cultivos. Cada material clínico debe sembrarse en los medios y las condiciones estipuladas
independientemente de la sospecha de aspergilosis. Crecen bien en medios generales y no son afectados
por la presencia de antibióticos. Algunas cepas del género Aspergillus son sensibles a la cicloheximida por
lo que no se recomienda el uso exclusivos de medios de cultivo con este antibiótico (Mycosel). Para la
descripción de su morfología se recomienda el medio Czapek (medio general sintético). La temperatura
también influye en el desarrollo de las especies involucradas, siendo la temperatura óptima de
aproximadamente 28 °C. La mayoría de los Aspergillus patógenos pueden desarrollar a 37oC, lo que
ayudaría a inhibir a la flora saprófita acompañante. A fumigatus es considerado una especie
termotolerante, porque puede desarrollar a temperaturas de alrededor de 45 °C.

El diagnóstico micológico se ve dificultado por la ubicuidad del género, por lo tanto su hallazgo en:

- muestras provenientes de sitios no estériles (esputo, secreciones óticas e hisopados) no tienen

significado clínico, por lo que se recomienda para estos materiales el envío de muestras seriadas para
su procesamiento, en las que debe hallarse crecimiento de igual género y especie del hongo en la
mayoría de los medios de cultivo sembrados con el material.
- muestras obtenidas por métodos quirúrgicos o por punciones, obtenidos de sitios estériles, la
observación de las hifas características y desarrollo de hongos pertenecientes al género Aspergillus,
tienen valor diagnóstico.

El hallazgo de un resultado positivo en el tracto respiratorio tiene valor diagnóstico si va acompañado de

síntomas y signos característicos de infección pulmonar o sinusal. Las muestras de BAL tienen baja
sensibilidad, pero el aislamiento de Aspergillus es indicador de infección. El hemocultivo tienen baja
sensibilidad (<1%) y, para mejorar los aislamientos, se deben tomar varias muestras en el episodio febril.

CARACTERIZACIÓN TAXONÓMICA DEL GÉNERO ASPERGILLUS

Taxonómicamente, al género Aspergillus se lo puede ubicar dentro de los hongos fialidados que poseen
células de pie, pero estos elementos micromorfológicos son insuficientes para identificarlos ya que
existen otros hongos como Penicillium que también los poseen. Raper y Fennel proponen que la presencia
de células de pie es característica del género Aspergillus pero su ausencia no lo descarta. Los avances en
herramientas moleculares produjeron una reclasificación del género que se dividió en 7 subgéneros, cada
uno de los cuales dividido a su vez en una o más secciones. Se propusieron 20 secciones que incluyen en

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total alrededor de 350 especies, de las que alrededor de 40 se relacionan con enfermedad humana, siendo
las más frecuentes A. fumigatus, A. flavus, A. niger y A. terreus.

Se denominan “especies crípticas” a aquellas que no pueden distinguirse morfológicamente entre sí, y
siendo necesarios métodos moleculares para llevar a cabo una correcta identificación a nivel de especie.
Un ejemplo es Aspergillus lentulus, una especie recientemente descripta perteneciente a la sección
Fumigati. Esta especie es morfológicamente similar a A. fumigatus de la que se puede distinguir por su
más lenta esporulación en cultivo y por presentar mayor resistencia in vitro a antifúngicos como
anfotericina B, siendo por lo tanto, diferente el tratamiento utilizado en infecciones causadas por ambas
especies.

Las características morfológicas utilizadas en la identificación de especies de Aspergillus son:

1. Características macromorfológicas: se observa aspecto, color anverso, color reverso, velocidad

de crecimiento, pigmentos y presencia de gotas en la superficie

2. Características micromorfológicas. Para identificar una especie se analiza su estructura

reproductiva cuyos constituyentes son:

a. Cabeza conidial: Esta caracterizada por su color, tamaño

y forma. El primero está determinado por el color de los
conidios; el segundo depende del tamaño de la vesícula y
del largo de las cadenas de conidios. La forma varía desde
columnares a radiadas y globosas, teniendo una relación
directa con la forma en que se implantan las fialides.

b. Conidióforo: Está compuesto por: célula de pie, el

conidióforo propiamente dicho y la vesícula. El
conidióforo usualmente es aseptado, liso o rugoso
y se une a la hifa portadora generalmente en
ángulo recto mediante una estructura en forma de
T invertida llamada célula pie.

c. Vesícula: Se presenta como un extremo dilatado del

conidióforo que puede adoptar formas variadas: globosa,
elíptica, clavada, semiesférica, y cuyo tamaño varia de 10 a
65m.

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 Aspergilosis

d. Fialide: es la célula conidiógena estable que da

origen a los elementos de reproducción asexual
denominados conidios (enteroblastoconidios).
Se desarrollan sobre el área fértil de la vesícula
y se pueden disponer en una sola hilera (mono o
uniseriada) o en doble hilera (biseriada)
llamando a la primera hilera, esterigma so métulas.

e. Conidios: Son propágulos asexuados externos (mitosporas) formados por fialides

(enteroblastoconidios) y que se pueden presentar de formas y colores diversos y que se
disponen en cadenas basípetas. Sus superficies pueden ser lisas o rugosas.

f. Presencia de otras estructuras:

i. Células de Hülle: Son estructuras especializadas que se pueden observar en diferentes especies
fúngicas. Presentan paredes gruesas y se disponen en forma terminal o intercalar en la hifa y son de
formas variadas: globosa, subglobosa o elongada.

ii. Esclerotes: Algunas cepas fúngicas, como A. flavus; A. oryzae; producen masas fuertes, de formas,
tamaños y colores diferentes, con células de paredes gruesas, observables a simple vista o bajo la lupa
estereoscópica, formados por prosénquima y pseudoparénquima. La producción de estas estructuras
dependen de las condiciones del cultivo y su presencia o ausencia no es relevante para la taxonomía.

iii. Cleistotecios: son ascocarpos cerrados (formados por prosénquima y pseudoparénquima) que incluyen
elementos de la reproducción sexuada: ascos y ascosporos.

Células de Hülle Esclerotes Cleistotecio

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 Aspergilosis

Figura Nº3: Características micromorfológicas de especies de Aspergillus

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Tabla Nº 1. Características macro y micromorfológicas de las especies de Aspergillus asociadas con patologías en humanos

CARACTERÍSTICAS A. fumigatus A. flavus A. niger A. terreus A. nidulans

Aspecto Plano, aterciopelado, Pulverulento Punteado negro Aterciopelado, flocoso Plano, aterciopelado
algodonoso
Colonia

Color Verde botella, blanco- Verde amarillento Blanco amarillento Marrón amarillento Verde amarillento
grisáceo
Incoloro,Rojo Incoloro, café
Reverso Incoloro, amarillento Incoloro, beige Rojo púrpura
amarillento amarillento

Corto, liso, incoloro, 300 Muy corto, liso,

Conidióforo Regular, pared rugosa Largo, 1.5 – 3 mm Regular,hialino liso
Reproducción asexuada

m café(marrón), 600 m

Vesícula Mazo o domo Esférica Globosa Subesférica Hemiesférica

Una a dos series

Fialides Una serie, paralelas Dos series radiadas Dos series columnares Dos series, paralelas
radiadas

Globosos, equinulados, Piriformes o globosos, Globosos, estriados, Globosos, equinulados,

Conidios Globosos, negros
verdes verde amarillentos amarronados verdes

Globosos, amarillos 500 Globosos, café (marrón)

Cleistotecios --- --- ---
m 130 m
Reproducción sexuada

Globosas con crestas

Ascosporas --- --- --- Rojizas
ecuatoriales

Células Hülle --- --- --- --- 20 m

Esclerotes --- Blanco o negro --- --- ---

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 Aspergilosis

1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a. Diagnóstico serológico

Los métodos serológicos son de gran ayuda diagnóstica, siendo la búsqueda de anticuerpos circulantes,
una de las técnicas más frecuentemente usadas. La inmunodifusión (ID) es el ensayo inmunológico más
frecuentemente realizado en el laboratorio de micología, obteniendo la presentación de 1 a 18 bandas
cuando enfrentamos el suero problema con extractos metabólicos purificados de las diferentes especies
del género Aspergillus.

La presencia de Ac circulantes se observa entre el 75 al 100% de los casos de aspegiloma y entre el 66-100
% de los casos con ABPA, en los que también se ha reportado la presencia de IgE e IgG, pero en pacientes
con AI pueden presentar 1 o ninguna banda de precipitación (debido a la inmunosupresión) por lo que se
trató de avanzar en nuevas técnicas de serodiagnóstico.

Rippon y col. sostienen que la prueba de ID aún es útil y que se puede correlacionar los patrones de bandas
con patologías como por ejemplos: 1 banda débil se presenta en asmáticos, 4 ó más bandas en ABPA con
colonización, hasta 18 bandas en aspergilomas y en AI se pueden detectar o no bandas (dependiendo del
estado inmunológico del paciente).

Puesto que los procedimientos microbiológicos tradicionales para establecer el diagnóstico de la

aspergilosis invasora son tardíos y de poca rentabilidad, se han desarrollado una serie de marcadores de
enfermedad invasora por Aspergillus spp. que permiten realizar un diagnóstico de forma precoz que
conlleva la posibilidad de establecer un tratamiento anticipado.

b. Detección de antígenos: galactomanos (GM)

Desde hace 20 años se conoce la presencia de más de 100 componentes antigénicos en el suero de
enfermos con AI, siendo el marcador de mayor utilidad diagnóstica el galactomanano. El galactomanano
es un componente de la pared celular del género Aspergillus, siendo el principal exoantígeno liberado
durante la angioinvasión. En enfermos con AI el GM puede ser detectado en suero, orina, líquido
cefalorraquídeo, líquido pericárdico/pleural y BAL. Las concentraciones de GM en suero son fluctuantes,
y aunque no se conoce con exactitud su cinética, se sabe que en su clearance intervienen las células de
Kupffer.

Actualmente, existen dos método comerciales para la determinación de GM:

- Platelia Aspergillus® (Bio-Rad, Marnes-La-Coquette, Francia): un ELISA doble sándwich que emplea
un anticuerpo monoclonal de rata EBA–2 dirigido contra el GM de Aspergillus que es utilizado como captor
y detector del antígeno. Es una técnica sencilla, reproducible y rápida (aproximadamente 4 horas) cuyo

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 Aspergilosis

punto crítico radica en el tratamiento del suero con calor en presencia de EDTA, para disociar los
inmunocomplejos y precipitar las proteínas séricas que podrían interferir con el ELISA. El resultado se
expresa como un índice = DO de la muestra/DO del cut-off. El GM en BAL tiene mayor sensibilidad que en
suero.
- Aspergillus Galactomannan Lateral Flow Assay (IMMY, Oklahoma, USA): sistema de prueba
inmunocromatográfica para la detección cualitativa de GM en muestras de suero y BAL, proporciona un
procedimiento de prueba simplificado y un tiempo de respuesta rápido para el diagnóstico de AI. Posee
alta sensibilidad y especificidad, con un formato fácil de usar y un tiempo de prueba rápido de 30 minutos.

Definición de GM positivo: Se considera que la prueba es positiva cuando se obtienen al menos dos
determinaciones consecutivas positivas, siendo el punto de corte en 0,5 ng/ml. El GM es de gran utilidad
diagnóstica en pacientes neutropénicos adultos (<100 N/mm3 >3 semanas ó <500 N/mm3 >5 semanas),
catalogados como de alto riesgo de desarrollar una AI. Aún no se ha establecido la utilidad diagnóstica del
GM en población pediátrica, en pacientes receptores de trasplante de órgano sólido, SIDA, enfermedad
granulomatosa crónica, neoplasias de órgano sólido y grandes quemados. A partir del año 2008, la
detección del GM se ha introducido como Criterio Micológico en las definiciones de consenso de AI
probable, en plasma, suero, BAL o líquidos (pericárdico, cefalorraquídeo y pleural).

El éxito en el diagnóstico de AI, utilizando las técnicas de detección de Ag depende principalmente del
correcto monitoreo de las muestras. Así el análisis de muestras seriadas aumenta la posibilidad de obtener
resultados satisfactorios. Cuando el paciente recibe terapia antifúngica, el clearence de Ag se ve
favorecido, y consecuentemente las pruebas resultaran negativas. La disminución de GM se asocia con
una buena respuesta al tratamiento, mientras que valores persistentes o aumentados se asocian con
aspergilosis progresiva. En pacientes neutropénicos, la detección de GM en suero es más reproducible
que betaglucano y tiene alta especificidad. Integrar con signos clínicos, estudios radiológicos y
microbiológicos sirven para monitoreo de la respuesta al tratamiento antifúngico y síndrome de
reconstitución inmune.

Se han detectado falsos positivos en pacientes: tratados con ciclofosfamida, tratados con ATB
(amoxicilina-clavulónico, piperacilina-tazobactam), con alimentación parenteral, con colonización
intestinal conbifidobacterium, con mucositis (alteración barrera intestinal), con infección por
Cryptococcus neoformas, Penicilium, Alternaria, Paecilomyces (reacción cruzada), que ingieren alimentos
ricos en galactofuranosa (leche maternizada, cereales), con bacteriemia, con transfusiones. Y falsos
negativos, en encapsulación de la infección, en la población no seleccionada.

c. Detección de antígenos: (1-3)-β-D-glucano (BG)

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 Aspergilosis

El glucano es un componente de la pared celular fúngica formado por monómeros de glucosa unidos con
enlaces (1-3)-β y (1-6)-β. El (1-3)-β-D-glucano se libera durante la infección y puede detectarse en el
plasma de pacientes con varias micosis (candidiasis, aspergilosis y neumocistosis, pero no criptococosis y
mucormicosis), ya que el ser humano carece de glucanasas para digerirlo y su eliminación es lenta. Por
tanto, una prueba positiva puede utilizarse como marcador de infección fúngica, pero no permite
identificar la especie involucrada. Las pruebas tradicionales para detectar BG pueden presentar falsos
positivos en pacientes sometidos a hemodiálisis con aparatos que tengan membranas de acetato de
celulosa, o en tratamiento con albúmina, inmunoglobulinas, algunos agentes anticancerosos y sulfamidas.
BG es una herramienta diagnóstica de la aspergilosis invasora, con una sensibilidad del 87,5%, una
especificidad de 89,6 % y que la positivización en el tiempo del BG era más temprana que con GM en
relación a la aparición de fiebre, signos clínicos, imágenes radiológicas (tomografía computada). Según
estos autores, la detección conjunta de ambos marcadores, realizadas en suero bisemanalmente,
permite: 1-aumentar la E y el valor predictivo (+) a un 100 %; 2- predecir la evolución en los enfermos con
AI y 3- detectar los falsos positivos para ambos tests.

En pacientes neutropénicos, puede ser usado para excluir AI en un entorno clínico con GM negativo,
aumenta la certeza de AI en presencia de GM positivo o aislamiento de sitio no estéril. Al ser más sensible
que GM carece de especificidad micológica intrínseca y requiere la integración de datos clínicos,
radiológicos y microbiológicos. Es una herramienta de screening para la vigilancia de AI y otras infecciones
fúngicas diseminadas en poblaciones de riesgo. Es de realización más compleja que GM y con un mayor
costo.

d. Biología molecular

Los principales genes utilizados para la identificación son: ADNr, -tubulina, actina, calmodulina,
hidrofobina y RPB2. La biología molecular ha aportado mucho para el diagnóstico de las Aspergilosis tanto
en el diagnóstico en muestras clínicas como en los estudios taxonómicos de cepas. Los métodos basados
en la PCR tienen una mayor sensibilidad que el cultivo y una especificidad comparable a éste. Esta técnica
puede dar resultados falsos positivos debido a la ubicuidad del Aspergillus, por la contaminación del
ambiente de trabajo, buffers y muestras, lo que requiere del uso de filtros de aire en el área de trabajo.
El mayor problema es que por el momento ninguna prueba has sido ampliamente evaluada como para
que sea utilizada universalmente. La estandarización de los métodos de extracción y de detección del
ADN, permitirá introducir estos métodos al laboratorio micológico de rutina.

Diferentes formatos de PCR se puede aplicar en el diagnóstico de IA, pero lo más recomendable es la PCR
en tiempo real ya que minimiza el riesgo de contaminación y, por lo tanto, de falsos positivos, permite la

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 Aspergilosis

identificación a nivel de especie mediante el uso de sondas específicas de especies y permite diferenciar
entre colonización e infección (ya que permite cuantificar la carga fúngica).

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

Ante el desarrollo de Aspergillus en un material clínico se debe considerar que:

- si el cuadro clínico del paciente es compatible con una Aspergillosis

- si en el examen directo se observaron los elementos cararcterísticos

- si el material proviene de sitio estéril y, en caso contrario, solicitar muestras seriadas

- la posibilidad de realizar exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico

Criterios a seguir para el diagnóstico de Aspergilosis:

 Aspergilosis ocular, Aspergilosis ótica, Aspergilosis de los senos paranasales:

- Examen directo positivo (hifas hialinas) y
- Cultivo positivo para Aspergillus

 Aspergilosis Pulmonar Crónica:

- Examen directo positivo (hifas hialinas) y cultivo positivo para Aspergillus desde una
muestra estéril, esputo seriado o BAL.

 Aspergilosis invasiva (API, ASNC):

- Examen directo positivo (hifas hialinas) y cultivo positivo para Aspergillus desde una
muestra estéril.
- Detección de antígenos y/o anticuerpos positivos.
- BG (+) (Indica infección fúngica invasiva, confirmar etiología con otras pruebas
específicas)

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