SINIESTRO N°:

Se deja constancia la / el Sra. Sr. _________________________________________

DNI________________________________ presta expresa conformidad para que el pago de
capital se emita a la orden de ______________________________________________
DNI_______________________________autorizándolo a cobrar y percibir y otorgar formal
recibo y carta de pago. Declarando mediante el presente que no poseo cuenta bancaria.

En virtud de lo expuesto, solicito a Mercantil Andina S.A. acredite los fondos en la cuenta que a
continuación individualizo y que cuyo comprobante de CBU adjunto:
Vínculo con el titular de la cuenta: …………………………………
Datos bancarios
Banco: ............................... Sucursal: ……………………
Tipo de Cuenta: Caja de Ahorro: ___ Cta. Cte.: ___ (marcar el que corresponda)

CBU:
N° de Cuenta: …………………………………………………………………
Titular de la Cuenta: …………………………………………………………. ¿Es único
titular? SI__ NO__
CUIL/CUIT: ………………………………………………………………………….
Dirección de email: …………………………………………………………………

Manifiesto que una vez que se efectúe la transferencia correspondiente a la cuenta

indicada, la misma tendrá carácter cancelatorio respecto a las obligaciones emergentes
del presente acuerdo transaccional y ante cualquier tipo de reclamo y/o mediación y/o
demanda que se relacione al objeto del presente siniestro, se hace exclusivamente
responsable por el mismo.

Firma: Firma:

Aclaración: Aclaración:

D.N.I. : D.N.I.: