Martes 25/11/2008 CLASE 7

Prof. Oscar Geraldino

ELECTROCARDIOGRAMA III

La estructura del electro nos permite comunicarnos a través de códigos, nos permite; ya sea a
manera de contacto personal, telefónico, escrito, como sea; conocer cuales son los hallazgos de ese
electro y además inferir sobre las patologías que podrían tener, de modo tal que debemos tener claro
hoy como leer ese electro. Por supuesto en la medida que vamos conociendo esa lectura, vamos a ver
los diferentes parámetros que iremos a utilizar, en líneas generales, el electro se conoce con las siglas
ECG/EKG, y lo primero que se analiza en el electrocardiograma es el ritmo, que es el ritmo? Sea un
ritmo ventricular, auricular, es sucesión de 3 complejos de igual morfología es decir que tengo una
sucesión de 3 complejos auriculares a esa parte del electro lo llamo ritmo auricular, y si tengo una
sucesión de 3 complejos ventriculares a esa parte le llamo ritmo ventricular, tengo una sucesión de 3
ondas sinusales, a eso lo llamare yo ritmo sinusal, a nivel de fisiología con saber que es un ritmo
sinusal y no sinusal es suficiente.

Ahora ¿Que es un ritmo sinusal? Como lo he dicho es una sucesión de 3 ondas sinusales,
¿cómo saber que ese ritmo es sinusal? Ya habíamos visto, ya sabemos cual es el comportamiento de
una onda P sinusal, una onda que es positiva siempre en derivaciones bipolares, usualmente bipolar en
DI, porque simplemente los vectores auriculares, el de la aurícula derecha apunta hacia delante y el de
la aurícula izquierda apunta hacia atrás, como lo dijimos en la clase pasada, además tiene una onda P
negativa en aVR, entonces eso seria, en el electrocardiograma, el ritmo sinusal: una onda P positiva en
derivaciones del triangulo de Einthoven, llámense D2, D3, aVF, dimodal o isodifásica en la derivación
V1, esa es la expresión electrocardiográfica del ritmo sinusal, fisiológicamente, yo se que tengo en mi
mente el contexto de un ritmo sinusal es aquel que provenga de la estimulación del marcapaso sinusal,
ósea del nodo sinusal, este tiene un comando que manda secuencialmente señales eléctricas que
despolariza a la aurícula derecha, y posteriormente a la aurícula izquierda, entonces todo ritmo sinusal
no es mas que aquel que provenga de un marcapaso sinusal, o de un nodo sinusal, que
electrocardiograficamente se expresa como esas ondas que acabo de comentar es otra cosa.

Es como decir por ejemplo cuando dicen ¿Quien es Luis? Bueno Luis es un tipo así cabello
largo, moreno, es una imagen que esta proyectando, es como lo veo fisiológicamente, la onda P es
como yo la veo en el electro, pero fisiológicamente se que un ritmo sinusal proviene de la estimulación
del nodo sinusal y que se expresa cardiográficamente de esa manera.

En medicina tenemos que ser muy prudentes, pero de una manera contundente, nada hacemos
con ponernos a decir disparates. Y eso se los digo porque siempre cometen errores, errores sobre todo
cuando están en el examen. Luego que obtenemos esa información del electro, nos vamos a calcular la
frecuencia
¿Cuál frecuencia?
La frecuencia de este ritmo.

Bueno nosotros tenemos un papel milimetrado, tenemos un aparato que es un

electrocardiógrafo y además debemos tener un paciente para hacer un electrocardiograma, entonces
¿Qué es un electrocardiógrafo?
Es un dispositivo que me permite obtener las señales eléctricas del corazón de cierto
paciente y escribirla en un papel de electro.
Y ¿qué es el electrocardiograma?
Es, simplemente, las interpretaciones del electrocardiógrafo en el papel ……… y están escritas
en un papel milimetrado. El electrocardiograma no es más que el papel escrito y el electrocardiógrafo
es el dispositivo que hace el electrocardiograma, en pocas palabras.
 Ahora ese papel esta milimetrado, es decir, cuadritos por milímetros. Hay una separación de
líneas verticales y una separación de líneas horizontales por cada milímetro y nosotros tenemos un
dispositivo que va a escribir en ese papel, con normas estandarizadas conocidas internacionalmente,
donde nos dice lo siguiente:
- El papel milimetrado que va a correr en este dispositivo lo vamos a llevar a una velocidad de
25 milímetro por segundos, y esa velocidad de 25 milímetro por seg., el electrocardiógrafo va
dibujando lo que está percibiendo. Entonces esa información de como se calcula la frecuencia está en
una guía de electrocardiograma. DEBEN BUSCARLA.
Después que se la sepa y, cuando veamos la práctica, me preguntan cuál es la manera didáctica,
sin calculadora, en que podemos interpretar la respuesta cardiaca.

Posteriormente calculamos intervalos:

Intervalo P-R: Bueno sabemos nosotros este es más o menos el registro electrocardiográfico.
Y vamos a tener que internalizar otro concepto, cada vez que hablemos de intervalo, que no es más
que; un periodo de tiempo donde en el electro se incluyen ondas y líneas isoeléctricas y cada vez que
hablamos de este término, hablamos del tiempo que indica este segmento. En el caso del intervalo P-R
NO ES MAS QUE AQUELLA PORCION DEL ELECTRO DESDE EL INCIO DE LA ONDA P
HASTA EL INICIO DEL COMPLEJO QRS eso es el llamado INTERVALO P-R

Como en el electro yo identifico EL INTERVALO P-R.

Ahora fisiológicamente que significa eso, porque yo les puedo preguntar en un electro como se
mide el intervalo P-R y ¿de donde a donde mide usted?

¿Que traduce entonces el intervalo P-R?

En el electro, igual que los potenciales, estamos midiendo siempre tiempo… campo de voltaje,
función del tiempo entonces el intervalo, pero no es más que un intervalo de tiempo. ¿Que registra?
Registra desde el impulso eléctrico que origina el nodo sinusal, hasta que ese impulso llega a
iniciar la activación ventricular; hasta allí es intervalo P-R.
Es un viaje. Un impulso eléctrico que va por la aurícula y llega al ventrículo, esto es un punto
muy interesante ¿Por qué? Porque en el intervalo P-R está una zona del electro que no incluye ondas y
por supuesto se llama segmento, SEGMENTO P-R, ¿Qué traduce el segmento P-R? Ya sabemos que
traduce la onda P,

Fisiológicamente, seria un espacio donde no hay deflexión, pues no es más que un retardo del
impulso eléctrico.
Si usted me dice: que el segmento P-R es un retardo fisiológico que se produce en la unión
auriculoventricular (AV) usted me esta diciendo mucho, y ¿Porqué es un retardo fisiológico? ¿Porque
debe existir? muy simple y llanamente para que las cámaras auriculares y ventriculares se contraigan y
se dilaten de forma secuencial. No pueden contraerse las 4 cámaras a la vez. Simplemente hay una
situación de sístole y diástole en aurículas y ventrículos de manera acompasada, cuando la aurícula
esta en diástole el ventrículo esta en sístole esa convicción viene dada porque existe un retardo de un
impulso conocido como un retardo en la unión AV que se expresa en el segmento P-R y ¿Cómo lo
hace?

Luego, el impulso parte del nodo sinusal se distribuye por los haces internodales, a nivel de
aurícula derecha y a través de un haz hacia la aurícula izquierda, y luego ese impulso llega de la
congruencia de esos tres haces internodales y atraviesa una zona conocida como la unión
auriculoventricular (AV). En esa unión AV existe entonces un pasaje, en donde ese impulso debe
atravesar, desde esa unión, hacia el haz de Hiss. Ahora de esa zona, esa unión AV, tiene tres
porciones, delimitadas por: esos tres haces internodales, el nodo AV y …. De verdad que no c escucha
…. De tal manera que hay una zona conocida como internodal nodal, de haces internodales al nodo
AV. ¿Qué pasa en esa zona? Para que el impulso llegue de esos tres haces internodales hasta el nodo
AV, hay una red de fibras, de células cardiacas dispuestas en forma de malla, que hacen que el
impulso eléctrico se retrase, es decir, que no pase a la velocidad con la que debería pasar. Entonces el
impulso llega al nodo propio AV, donde también se encuentran esas células llamadas marcapasos
cardíaco y posteriormente ese impulso va hasta el haz de Hiss, va a atravezar desde el nodo AV pasa
por la células que forman esa red, hasta el haz Hiss. En la zona de esa red el impulso se retarda y es lo
que conocemos como retardo fisiológico, ¿con que intención? Simplemente se despolariza la aurícula,
llega el impulso eléctrico a la unión AV, que retarda el impulso, y ese retardo es suficiente para que
esa aurícula luego de despolarizarse se contraiga en un proceso que se llama sístole, y todo eso pasa en
una fase donde el ventrículo se encuentra en diástole, porque la sístole del ventrículo comienza en el
complejo QRS, hasta el final de la onda T. Entonces durante este momento el ventrículo se encuentra
en diástole y luego es que entra en sístole, pero cuando él entra en sístole el impulso se ha retrasado
tanto que la aurícula va a comenzar su diástole, y esa es la manera en como ese corazón trabaja en
forma secuencial.
Entonces tenemos:
- Ritmo.
- Frecuencia.
- Intervalos.

Intervalo P-R.

¿Cómo lo medimos?
Desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS.
¿Qué traduce?

El intervalo P-R es diferente del segmento P-R.

Luego el electro nos da otro intervalo que es el Q-T, pero antes tenemos el complejo QRS,
medimos entonces el complejo QRS. ¿Cómo lo mido? Bueno desde el inicio hasta el final (obvio).

¿Qué traduce fisiológicamente el complejo QRS?

Simple y llanamente despolarización de ambos ventrículos, ahora así como hago la

diferenciación de la onda P, también hacer la diferenciación del complejo QRS y decir que si el
ventrículo izquierdo se despolariza primero que el ventrículo derecho yo pudiera inferir señores que la
primera parte aproximadamente de ese complejo QRS corresponde simple y llanamente al la
activación ventricular izquierda y que la segunda porción corresponde a la activación ventricular
derecha, porque inicialmente quien se despolariza es el ventrículo izquierdo.
Intervalo Q-T
Incluye desde que se despolariza hasta que se repolarizan los ventrículos.
Los valores específicos de cada intervalo y cada segmento también los preguntaré.
Bueno en la práctica vamos aprender como se hace un electro.
Simplemente tomamos el complejo QRS, y atreves de los complejos QRS nosotros tenemos un
eje eléctrico, que usualmente lo hacemos en un plano frontal, pero podemos hacerlo también en otro
plano y no es más que la medición de esas cosas que están allí, es decir yo tengo acá una cuerda y unas
personas a este extremo y otra al otro extremo y pongo a 4 persona en un lado a 5 en otro lado y 20 en
orto lado y tres en el otro lado. Muy probablemente la cuerda se va dirigiendo en el sentido que están
las mayoría de las fuerzas, con cierto grado de angulación porque esto que esta jalando también esto es
un censor, el promedio de tasa de todas estas fuerzas en el cuerpo ventricular que se dibuja, un vector
dirigido hacia una pared que es la que tenga la mayor fuerza. Los mayores voltajes de despolarización,
es decir, por medio que sea QRS medio no es mas que el promedio de toda estas fuerzas de
despolarización ventricular.

Ahora ¿como lo medimos? Estando siempre trabajando en un cuadro frontal donde ese plano
frontal en una manera sencilla nosotros lo calculamos.

¿Que hacemos en ese plano frontal? Calculamos ese famoso eje eléctrico. Esas famosas
derivaciones del triangulo de Einthoven, DI, DII, DIII separadas cada una en 60°, es decir, que es un
triangulo equilátero; el cuerpo humano no se comporta como equilátero, pero que, académicamente lo
tomamos así y decimos que entre cada derivación se encuentra el ángulo, eso ahora es sumado a un
punto central DI, DII y DIII. Estas derivaciones, sabemos que están separadas todas a 60°,
supuestamente este triangulo equilátero, de ese plano horizontal de ese triangulo de Einthoven donde
hacemos esas derivaciones que se llama eje triaxial y que podemos convertirlo en un eje hexa axial,
cuando a ese eje triaxial le sumamos las otras derivaciones unipolares o derivaciones ampliadas del los
miembros, que seria aVF, hay que tomar en cuenta el polo positivo del vector, por lo tanto aVF, esta
positivo hacia abajo DII esta positivo hacia abajo, DIII está positivo hacia abajo y DI está positivo a la
izquierda; aVR está dirigida hacia la izquierda y aVL está dirigido hacia la derecha.
Bien aVL apunta al polo positivo del lado izquierdo y aVR apunta a lado positivo hacia el lado
derecho. Evidentemente si yo le pongo el polo positivo y negativo iniciando con ese plano X/ Y que
sería DI/aVF se ha debido a ese plano en esa zona de carga positivas, todas negativas, es decir, aVF
tiene su extremo positivo de este lado (dibujo que está explicando) y DI tiene su extremo positivo de
este lado. De tal manera que está todo un ángulo desde 0º hasta este punto 180º, que está en relación
con la positividad de aVF y toda esta zona negativa en relación con aVL. ¿Con que fin yo hablo de
esto? Porque yo tengo que calcular cuales son las fuerzas promedio de despolarización de esos
ventrículos, porque dependiendo de donde se dan las fuerzas promedio, o fuerzas eléctricas yo hago un
cálculo que me sirve para identificar corazones normales o corazones que puedan tener algún tipo de
patología; porque para nuestro nivel lo que nos interesa es calcular una diferencia eléctrica.

¿Cómo se calcula el eje?

Se toman entonces las distintas derivaciones, casi siempre DI y derivación aVF.
Para obtener los resultantes de esas derivaciones simplemente haciendo cálculos de los
elementos positivos y los elementos negativos, y el resultado de ese cálculo yo lo voy a graficar en el
pleno de DI o en el plano de aVF y a eso le trazo una línea perpendicular, esto va a dar puntos de
cortes que se van a traducir en un punto X central resultantes de DI y aVF y por supuesto desde el
punto X central hacia donde esté ese punto de corte yo voy a obtener (no c escucha nada) “el dice que
mas explícitamente esta todo este calculo en la guía”.

Necesito calcular dos cosas esta y esta. (NO C ESCUCHA)Este eje puede ser dividido en 4
cuadrantes. Cuatro cuadrantes que están en el plano cartesiano.
Bueno lo cierto es que nosotros vamos a tener un electro donde observamos DI, y yo diría que la
sumatoria de las ondas positivas en DI es mayor que la sumatoria de las ondas negativas. (Este mide
2mm y este mide 1mm). Eso quiere decir que el voltaje de las ondas positivas en DI es mayor que el
voltaje de las ondas negativas y por lo tanto esto debe dar una resultante positiva.

Cuando tengo las F de aVF es un comportamiento así por ejemplo, ustedes recuerden que
tenían 1,2,3,4,5,6 positivos, y un negativo para los negativos, bueno 6 menos uno serian 5 u ordinal,
también seria una resultante positiva, a ti te dan 5 a ti te dan 4, bueno evidentemente aquí seria 1,2,3,4
y aquí 1,2,3,4,5, este punto de corte es totalmente positivo y está en el cuarto cuadrante, quiere decir,
que tenga positividad por 1 y positividad en aVF, yo tengo un eje que debe estar ubicado en el cuarto
cuadrante, fijador (valor) total de este eje desde -30 grados hasta 100 grados, ese es el valor normal y
como yo se que este cuarto cuadrante esta ubicado desde 0 grado hasta 90 grados todo lo que este
ubicado en ese cuarto cuadrante, es decir, todo lo que tenga positividad en DI y aVF estará ubicado en
dond? En el cuarto cuadrante. NOTA: SI NO ENTINEDEN ES POR QUE ESTA EXPLICANDO
UN DIBUJO.

Otra memotecnia que es mas fácil seria buscando el complejo mas alto, mas profunda, de esas
derivaciones en el plano frontal, porque pueden ser muy altas o pueden ser muy bajas, las ondas de
mayor amplitud, o complejos que tengan ondas de mayor amplitud, así debe estar eso o cercano a eso.

La otra manera sería buscando una derivación (no se entiende que dice) cuando hablamos del
contexto aquel de la famosa fila (pila) simplemente decíamos que si yo hago una medida con un
galvanómetro desde el extremo negativo hacia el extremo positivo y coloco un cable justamente desde
dond está ese extremo negativo de reposo y coloco el otro positivo, exactamente en el extremo
positivo, entonces vamos a tener una gran onda de reflexión, o el va a medir totalmente ese voltaje,
entonces en la medida de las angulaciones, el voltaje que va a medir era menor y si lo colocaba
totalmente perpendicular prácticamente no se iba a medir nada y si lo colocaba un polo negativo allá y
el polo positivo aquí yo voy a medir una disminución de voltaje, eso mismo pasa aquí.

Por ejemplo yo tengo un electrocardiograma donde DI, DII, DIII y la derivación aVF, sean (no
se entiende) hablo de voltaje, porque el electro mide el voltaje en función del tiempo, cuando mido
segmento e intervalo ¿Que estoy midiendo? Intervalo de tiempo, cuando digo segmento P-R es un
intervalo de tiempo en el que el impulso eléctrico se desplaza desde la aurícula y llega hasta los
ventrículos, el intervalo P(T) es un intervalo de tiempo en el que el impulso eléctrico se desplaza desde
esa despolarización auricular hasta la repolarización ventricular que también puedo decir que es un (no
se entiende) eléctrico, ahora cuando hablo de eje eléctrico hablo de voltaje. Cuando tengo entonces
que esos complejos QRS tienen esa morfología me doy cuenta aquí claramente una cosa: la derivación
mas alta o mas amplia, que tiene mayor amplitud es la derivación DI, y la derivación en donde la
sumatoria de sus polos positivos con sus polos negativos prácticamente seria aVF, seria dos negativos
y dos positivos. Claramente ese vector estaría ubicado en la derivación DI.

Ustedes tienen que ver cuales son las derivaciones que se encuentran perpendiculares a otras.
Porque yo le puedo decir una cosa a usted: Una derivación en el electro que es totalmente isodifasica
es DII.

Muchas veces uno se aprende al caletre ese eje hexaxial y aprendérselo de memoria es
enrollarse la vida; el graficarlo sería más fácil (empieza a dibujar el esquema).

Ahora como regla, toda derivación del triangulo de Einthoven está perpendicular a otra
derivación, pero no puede ser del mismo triangulo de Einthoven, porque cada una, está a 60° de la
otra, lo que significa que están perpendiculares a una derivación del eje triaxial, (sigue dibujando su
esquema).

Ahora ¿Qué pasaría si cuando yo busco aVL, esta está…No se oye están rezando… eso pudiera
pasar y no es mas que un vector que apunta hacia aVL (habla entre los dientes el prof). Ahora usted lee
automáticamente un electrocardiograma y hace la secuencia de las derivaciones; primero DI, luego
DII, DIII, aVR, aVL, aVF y luego va desde V1 hasta V6.

La secuencia correcta es esta, las perpendiculares DI siempre con aVR, DII con aVL y DIII con
aVF. De manera tal que uno puede, en 5 minutos saber que hay en el electro.
 Y que si dejo rápidamente a una onda isodifasica de este complejo QRS en DII esta en 90º y
mas alto isodifasica en DI ese esta en 90º, seria en aVF seria una onda de deflexión. En ese caso de
cálculo de M, no somos tan exquisitos en decir que, si es 59.5 o 59.4; sino que establecemos valores
promedio, de hecho, la mayoría de los electrocardiógrafos actuales, cuando hacemos un electro, ya nos
dice: cuanto mide la onda P, cuanto mide el segmento P-R, cuanto mide el QRS, cuanto mide el eje,
etc.
Y cuando uno esta en una emergencia llega un paciente que tiene una arritmia X y usted va a
consultarlo con otro médico, él le va a pedir que le lea el electro porque, si los parámetros que tu me
estas dando del electro concuerdan con tal cosa, simplemente ese paciente no tiene esa arritmia X, o no
tiene esa alteración. Entonces usted siempre que va a hablar de electro, usted tiene que decir: Tengo un
electro tal con un ritmo sinusal, con una frecuencia de tanto, que tiene un P-R que mide tanto, que
tiene un QRS que mide tanto, que el eje esta ubicado a tal grado y que dependiendo de esos signos, el
diagnostico posible es tal; usted no puede establecer un diagnostico firme hasta que no haya hecho una
correcta lectura del electro.

Usted tiene que saber leer el electro, porque si un niño nace con los labios azulitos y tiene un
eje a + 90°, eso es una tetralogía de Fallot hasta que se demuestre lo contrario.
Usted tiene que aprenderse los vectores, cuando ustedes saben donde están los vectores ustedes
pueden decir que pasa en el corazón.

Nota: aquí hay un link para que lo usen que hay unas muy buenas imágenes sobre el tema
http://images.google.co.ve/imgres?
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om/medicinadeportiva/CURSOECG4.htm&usg=__IhQm3VvOVAYqwDJViAC4k3lWfK0=&h=371
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(http://dac.escet.urjc.es/PFC/cristina_rodriguez/node10.html)