FARMACOTERAPIA

FARMACOTERAPIA PARA EL CONTROL
DEL DOLOR: PAUTAS DE USO

REUNIÓN DE EXPERTOS
Salamanca 29 y 30 de Septiembre de 2008
Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHAL
Universidad de Salamanca
1
FARMACOTERAPIA PARA EL CONTROL DEL DOLOR: PAUTAS DE USO. REUNIÓN DE EXPERTOS
Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Depósito Legal: M-37522-2009
Reservados todos los derechos.
2
FARMACOTERAPIA PARA EL CONTROL
DEL DOLOR: PAUTAS DE USO
REUNIÓN DE EXPERTOS
Entidades Colaboradoras:
Escuela Andaluza de Salud Pública

Sociedad Española de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Sociedad Española de Cirugía Vascular
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Farmacología
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
Sociedad Española de Oncología Médica
Sociedad Española de Pediatría
Sociedad Española de Reumatología
Complejo Hospitalario de Salamanca
Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHAL
3
4
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
Clemente Muriel Villoria
Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca
Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”
5
6
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
Prof. C. Muriel Villoria

Director Cátedra Extraordinaria del Dolor “Fundación Grünenthal”
Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Dra. I. Sánchez Magro

Fundación Grünenthal
Dr. J. M. Recalde
CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada
Prof. M. Puig
Prof. Titular de Anestesiología.
Director de la Cátedra Extraordinaria de Dolor
Universitat Autònoma de Barcelona
Servicio de Anestesiología. Hospital del Mar. Barcelona
Prof. J. A. Micó
Catedrático y Director de Departamento de Neurociencias
(Farmacología y Psiquiatría). Universidad de Cádiz
Dr. J. L. de la Calle
Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Dra. J. Usón
Sección Reumatología. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid
7
Dra. M. V. Ribera
Jefe de la Unidad de Dolor
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Dr. C. Alegre de Miau

Servicio Reumatología
Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.
Institut Universitari Dexeus
Dr. J. A. Virizuela
Servicio Oncología Médica
Hospital Virgen Macarena. Sevilla
Dr. L. Sannorberto
Hospital Universitario Salamanca
Prof. Asociado Universidad de Salamanca
Prof. F. Lozano
Catedrático de Cirugía Vascular
Dr. P. Gil Gregorio

Jefe de Servicio de Geriatría
Hospital Universitario San Carlos. Madrid
Dr. F. Reinoso-Barbero
Jefe Clínico de Anestesia Pediátrica
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dr. A. Camba
Jefe de Servicio de Anestesiología
Hospital El Ferrol. A Coruña
Prof. R. González-Sarmiento
Unidad de Medicina Molecular-Departamento de Medicina
8
SUMARIO
SUMARIO
SUMARIO ................................................................................................................................. 9
PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR ...................................................................................... 13
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR: ANALGÉSICOS ....................................................... 19
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR: COADYUVANTES ANALGÉSICOS .................... 27
SISTEMAS Y VÍAS PARA EL USO DE ANALGÉSICOS ............................................ 41
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NOCICEPTIVO ................................ 51
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO .............................. 63
CONTROL FARMACOLÓGICO EN LA FIBROMIALGIA .......................................... 73
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ................................. 77
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO ...................... 93
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR VASCULAR ....................................... 103
CONTROL FARMACOLÓGICO EN EL PACIENTE

ANCIANO/PACIENTE CON PLURIPATOLOGÍA ......................................................... 109
CONTROL FARMACOLÓGICO EN LA EDAD PEDIÁTRICA .................................. 115
SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

SEGÚN LA ESCALERA DE LA OMS .............................................................................. 123
GENÉTICA Y FÁRMACOS ANALGÉSICOS .................................................................. 127
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 135
9
10
PRÓLOGO
PRÓLOGO
Un aspecto que quisiera destacar es la gran oportunidad de trasladar a esta

Monografía, un tema de tanto interés como es el de “FARMACOTERAPIA PARA EL
CONTROL DEL DOLOR: PAUTAS DE USO en un momento en que están en primer
plano diversos problemas referentes a la asistencia sanitaria del tratamiento del
dolor visto como enfermedad.
Se trata de una obra sacada de la VIII Reunión de Expertos donde se abordan

prácticamente toda la temática más actual de esta parcela de la asistencia sanitaria.
En los primeros capítulos se tratan una serie de temas conceptuales, básicos, que
no suelen encontrarse en los tratados convencionales de medicina, ni siquiera en
publicaciones más específicas de la temática que nos ocupa. Algo parecido puede
decirse de la última parte de la obra, donde se exponen una serie de métodos tera-
péuticos en función del agente causal, característicos de esta peculiar forma de ejer-
cer la medicina en la asistencia diaria. Quiero insistir en estos aspectos, pues creo
que van a constituir el sello de distinción de esta obra.
Entre estos dos bloques se halla el grueso expositivo de las nuevas vías de admi-
nistración, con especial énfasis en la vía transdérmica y espinal. Cada uno de los capí-
tulos, está desarrollado con una gran sencillez, precisión y, al mismo tiempo, ampli-
tud, para que ningún lector pueda sentir el desencanto de que algo falta.
Hemos expuesto, también, numerosos esquemas y tablas de gran valor didáctico

que pienso van a ayudar al estudioso a comprender mejor los temas.
11
Finalmente debo expresar mi reconocimiento a los autores, amigos todos, muchos

de ellos miembros destacados de la distintas Sociedades implicadas en el tratamien-
to del Dolor, y de manera especial a la FUNDACIÓN GRÜNENTHAL, por el gran reto
que mantienen de forma permanente hacia la formación en el estudio y tratamiento
del dolor.
Profesor Clemente Muriel Villoria

Salamanca, 2009
12
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR

Dr. José Mª Recalde Manrique
CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada
El dolor es un síntoma tan viejo como Entendiéndolo tanto como un proce-

la propia humanidad y ha formado parte so sensorial, como emocional (es decir,
inseparable de ésta, iniciándose la lucha fenómeno psíquico); situando al mismo
contra él con la misma medicina. Es, por nivel las respuestas biológicas a los estí-
tanto, una vivencia consustancial a la mulos nociceptivos, como el significado
propia existencia del ser humano, inde- de estos estímulos para el individuo.
pendiente de cualquier otro atributo o Esto supone entender el dolor como una
condición de la persona: edad, sexo, experiencia de gran complejidad, subje-
situación social o económica; incluso del tiva, individual e intransferible.
momento histórico.
Los estudios epidemiológicos permi-
Sin embargo, es cuando intentamos ten establecer la dimensión de un pro-
definirlo, cuando nos percibimos de la blema de salud y podrían ayudar al des-
gran magnitud del fenómeno, de los arrollo de medidas específicas para su
innumerables matices, connotaciones y solución. En los últimos veinte años
aspectos que queremos transmitir con el diversos estudios han determinado la
concepto de dolor. De esta dificultad en presencia de dolor en la población gene-
encontrar una definición de dolor, que ral, en su mayoría realizados en países
comprenda todos estos matices, nos da de influencia anglosajona.
idea el hecho que, hasta 1979 la comuni-
dad científica, a través de la Asociación El primero de los estudios realizado
internacional de estudio del dolor en España sobre prevalencia del dolor
(IASP), no pudo emitir una definición en la población general, características,
unificada de dolor. Definiéndolo como opciones terapéuticas y repercusiones,
“una experiencia sensorial y emocional se llevó a cabo en Cataluña en 1999 por
desagradable, asociada con una lesión Bassols y colaboradores. Este estudio
tisular, presente o potencial, o descrita estableció que la prevalencia de dolor
en términos de la misma”. durante los últimos seis meses era
13
elevada (78,6%), significativamente automedicación (27,6%), las terapias

superior en mujeres y con tendencia a complementarias (20,5%), la rehabilita-
aumentar con la edad, aunque solo el ción física (13,8%) y el ingreso hospitala-
grupo de más de 71 años presentó una rio (2,6%); no obstante, un 10,6% se
prevalencia inferior al grupo de 30 años. abstuvo de seguir algún tratamiento.
Las localizaciones más mencionadas Consultaron más al médico las mujeres,
fueron la espalda (50,9%, más en muje- las personas con dolores intensos y loca-
res y en todas las edades), la cabeza lizados, sobre todo en la espalda, en las
(42%, sobretodo en mujeres y personas piernas o en la cabeza. El tratamiento
jóvenes) y las piernas (36,8%, preferen- más prescrito fue el farmacológico. Se
temente en personas mayores). Las automedican más las mujeres, las per-
etiologías más frecuentes fueron las sonas jóvenes, con dolores de mediana
enfermedades osteoarticulares (26,2%), intensidad y predominantemente por
la migraña (16,5%) y las relacionadas dolor de cabeza y odontalgias. El ácido
con la actividad profesional (7,8%). Se acetilsalicílico fue el analgésico más
observó un predominio del dolor de escogido para la automedicación, segui-
larga evolución (84% iniciado más de 6 do de paracetamol. La elección del fár-
meses atrás), destacando un 36,1% que maco varió según la edad (menor uso de
refería dolor más de la mitad de los días. paracetamol en personas mayores) y el
Las mujeres manifestaron dolor con sexo (en los hombres, más ácido acetil-
más frecuencia y con episodios de más salicílico). En el estudio de Bernard
duración, mientras que los dolores bre- Krief, sobre el dolor en la práctica diaria
ves predominaron en hombres. El 23% del médico de Atención Primaria, con-
de personas calificó el dolor entre muy sultaron al médico entre un 24% y 60%
intenso e insoportable. de personas y la mayoría siguieron
algún tratamiento farmacológico. El tra-
El estudio realizado por el Gabinete bajo de Català et al. evidenció que la
de Estudios Sociológicos Bernard Krief mitad de personas también siguieron
determinó una prevalencia en los dos algún tratamiento farmacológico.
meses anteriores del 54,9% con un pre-
dominio en mujeres y personas de más El dolor afectó la actividad habitual
de 61 años. El tercer estudio, publicado de los entrevistados (31,7%) y durante
por Catalá et al, mostraba una prevalen- un largo período de tiempo. Las activi-
cia del 29,6%(día de las entrevista) y dades más limitadas fueron andar depri-
43,2% (semana anterior). También con- sa, trabajar, estudiar, realizar las tareas
firmó la mayor prevalencia en las muje- del hogar, dormir y subir y bajar escale-
res y su relación con la edad. ras, que estuvieron casi imposibilitadas
en un 10,4%. El dolor motivó el reposo en
En el estudio de Bassols et al, el dolor cama en un 19,6% de personas, la baja
motivó la utilización de diversas modali- laboral en un 10,2% de trabajadores
dades terapéuticas, la más utilizada fue remunerados y la incapacidad total en
la visita médica (66,3%), seguida de la un 3,3% de la población con dolor. El
14
dolor de espalda fue el que causó más cia y características del dolor reumato-
repercusiones tanto personales, labora- lógico en la población adulta española
les como sociales. atendida en consultas especializadas de
Reumatología. Sus resultados muestran
Según el estudio “Pain in Europe”, la una prevalencia del dolor reumatológico
encuesta más amplia sobre dolor cróni- muy elevada, predominando principal-
co realizada en Europa, el 11% de la mente en mujeres adultas con fibromial-
población española sufre por esta causa. gia variando su localización, intensidad,
De este grupo, el 10% define ese dolor tipo, patología asociada y tratamiento
como “agónico”. Estas cifras fueron las según edad, sexo y tipo de paciente. Los
más bajas de todos los países europeos fármacos más utilizados para el manejo
en los que la media de la prevalencia se del dolor fueron los AINE (58%); mien-
sitúa en un 19%. La Sociedad Española tras que, los opioides tan sólo se utiliza-
del Dolor otorga “una doble interpreta- ron en el 6,4% de los pacientes, a pesar
ción” a este dato. Por una parte, la expe- de que el dolor fue intenso en más de dos
riencia de los médicos dice que la preva- tercios.
lencia es mayor, entre el 25 y el 40% de la
población, y que esta misma negación
Existe muy poca información sobre
del dolor por buena parte de los encues-
la prevalencia de dolor neuropático en
tados refleja una de las características
nuestro medio, ya que la mayoría de las
de la vivencia del dolor en España.
encuestas se basan en estudios realiza-
Según “Pain in Europe”, los españoles
dos sobre dolor crónico en los que es
también sufren dolor durante más tiem-
difícil de diferenciar la prevalencia del
po, unos nueve años, frente a la media
dolor neuropático; de ahí, que las cifras
europea que es de siete. Al mismo tiem-
po, España es el país con una mayor pre- obtenidas sean muy variables, con valo-
valencia de depresión por dolor crónico, res de prevalencia de entre el 2 y el 40%,
unas cifras que pueden esconder un o entre el 11,5 y el 55,2%, según los dife-
manejo inadecuado del dolor. rentes estudios.
En el estudio “Pain in Europe” se En el primer estudio epidemiológico

pone de manifiesto que, uno de cada tres amplio y de ámbito nacional (Estudio
españoles (30,1%) había sufrido el día PREVADOL), realizado en las consultas
anterior a la encuesta, algún tipo de de neurología en España durante el año
dolor, siendo las mujeres las mas afecta- 2005, el diagnóstico más frecuente fue el
das, con un 37,6% de respuestas afirma- de migrañas/cefaleas, con una prevalen-
tivas, frente a 21,1% de los hombres. cia del 23,4%. El dolor de origen neuro-
Datos prácticamente coincidentes con pático representó el octavo diagnóstico
los del estudio realizado por el Gabinete más frecuente, con una prevalencia en
de Estudios Sociológicos Bernard Krief. las consultas de neurología del 3,88%, lo
que representa una demanda asisten-
El Estudio epidemiológico EPIDOR, cial considerable en el ámbito de la aten-
tenía como objetivo estimar la prevalen- ción especializada.
15
Además, de acuerdo con los resulta- en forma de bajas laborales, jubilacio-

dos del estudio DONEGA realizado en nes, pensiones anticipadas e invalidez.
España y publicado en el año 2005, el
dolor neuropático se asociaría a un El coste económico que cada año pro-
impacto negativo en el sueño y sus duce el dolor crónico es enorme. Por
atributos, a la vez que ocasiona una ejemplo, las enfermedades reumáticas
proporción considerable de pacientes afectan a un 23% de la población, cau-
con síntomas de ansiedad y depresión. sando el 50% de las incapacidades labo-
Sufriendo discapacidad en mayor o rales de nuestro país lo que supone un
menor medida para realizar su trabajo coste anual de 3.600 millones de euros.
con normalidad, padeciendo limitacio- El coste por paciente alcanza la canti-
nes considerables en su actividad habi- dad de 10.700 euros al año, que se divide
tual, y su funcionamiento social se ve entre los gastos médicos, las pérdidas
limitado. de la productividad y las pensiones por
incapacidad temporal o por invalidez
En los pacientes oncológicos, existe permanente; fuera de esta partida se
dolor en un 20% de los casos durante encuentran los llamados “costes intan-
la fase de tratamiento (Quimioterapia/ gibles” derivados de la disminución de la
Radioterapia/Cirugía), y hasta en un calidad de vida de los pacientes.
90% de los casos en la fase avanzada de
la enfermedad. Se estima que en un 70% Según el estudio EPISER 2000 la
de estos casos el control del dolor seria artrosis afecta a casi 5 millones de per-
inadecuado y que la aplicación de un sis- sonas y la lumbalgia a 4,5 millones, con
tema terapéutico idóneo, podría contro- una prevalencia de casi un 15% en la
lar el dolor en un 70-90% de estos casos. población mayor de 15 años. Por su
parte, la osteoporosis afecta hoy en
España a 3,6 millones de ciudadanos y la
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR Y fibromialgia a más de 700.000 personas,
SU REPERCUSIÓN mayoritariamente mujeres, con una pre-
SOCIOECONÓMICA valencia del 4,2 frente al 0,2% en hom-
bres. En este último caso, con la pecu-
La importancia del dolor, desde el liaridad, que el periodo de máximo ries-
punto de vista social, viene determinada go de padecer este trastorno, es entre
fundamentalmente por ser una entidad los 40 y 49 anos, periodo de alto rendi-
de alta prevalencia, con importantes miento personal y profesional, y por
repercusiones laborales, económicas y tanto, con una importante repercusión
administrativas. El tratamiento del socioeconómica.
dolor, tanto agudo como crónico, supone
hoy en día una partida importante del En España, González y Condón han
gasto global de un país; no sólo por el calculado que el dolor lumbar supuso un
consumo de recursos para su control, 11,4% de todas las incapacidades tempo-
sino como consecuencia de su infratra- rales en el período 1993-1998, con un
tamiento, y la significativa repercusión coste total sólo por este concepto de 75
16
millones de euros. Además, Gros et al - Los episodios de dolor de espalda

han descrito un 18,9% de bajas, con una afectan a más de la mitad de la
media de 181 días de duración en pacien- población española.
tes de un centro de asistencia primaria
de España. - Las mujeres refieren dolor con más
frecuencia que los hombres.
La migraña y su repercusión econó-
mica ha sido estudiada en una muestra - Existe una situación de infratrata-
de 7.621 pacientes de nuestro país en el miento del dolor en nuestro medio,
año 1995. Teniendo en cuenta el absen- con una baja utilización de opioides.
tismo laboral inducido por la misma y el El tratamiento farmacológico es el
numero de días en los cuales los encues- más empleado, siendo los analgési-
tados habían acudido al trabajo a pesar cos más utilizados en la automedi-
de presentar migraña, durante los cua- cación el paracetamol y el ácido
les el rendimiento era del 66% respecto a acetilsalicílico.
los días normales, el coste es de 7,65 días
perdido por paciente en el curso de un - El dolor es un motivo importante de
año. Extrapolando a la población traba- pérdida de calidad de vida de los
jadora española en 1994 en función de pacientes.
una incidencia aproximada de un 14%,
supondría unas perdidas de 13 millones - El dolor tiene importantes repercu-
de días de trabajo al año. siones socioeconómicas, tanto por
la atención sanitaria como por la
pérdida de jornadas de trabajo.
CONCLUSIONES
- La literatura médica referida a la BIBLIOGRAFÍA

epidemiología del dolor es extensa,
pero la mayoría se restringe a 1.- Ruiz de Villalobos, C. El dolor en la
aspectos muy específicos, se estu- práctica diaria del médico de atención pri-
dian poblaciones muy diversas, el maria. Noticias Médicas 1999; 3722:34-35.
análisis de las características del
2.- International Association for the Study
dolor es muy heterogéneo y ofrecen
of Pain (2005). http://www.iasp-pain.org/
escasa información sobre las con-
ductas terapéuticas y las conse-
3.- Bassols A, Bosch F, Campillo M, Baños
cuencias personales (salvo las rela-
JE. El dolor de espalda en la población cata-
cionadas con las implicaciones labo- lana. Gac Sanit 2003; 17(2):97-107.
rales y socioeconómicas), lo cual
origina resultados muy dispares y 4.- Bassols A, Bosch F, Campillo M,
difíciles de comparar. Cañellas M, Baños JE. An epidemiological
comparison of pain complaints in the
- La prevalencia del dolor en la pobla- general population of Catalonia (Spain). Pain
ción española es elevada. 1999; 83:9-16.
17
5.- Bassols A, Bosch F, Baños JE. How ropático como causa de ansiedad, depresión
does general population treat their pain? A y trastornos del sueño en condiciones de
survey in Catalonia (Spain). J Pain Symptom práctica médica habitual: resultados del
Manage 2000; 23:318-28. estudio naturalístico DONEGA.
6.- Libro Blanco sobre el Dolor. Macro 13.- Nabal M, Madrid F. Dolor episódico:
estudio socio- epidemiológico. Gabinete de definición, etiología y epidemiología. Rev Soc
estudios sociológicos Bernard Krief. Labora- Esp Dolor 2002; 9: 88-93.
torios Knoll. Madrid, 1998.
14.- Casals M, Samper D. Epidemiología,
7.- Catalá E, Reig E, Artés M, Aliaga L, prevalencia y calidad de vida del dolor cróni-
López JS, Segú JL. Prevalencia del dolor en co no oncológico. Estudio ITACA. Rev Soc
la población española: encuesta telefónica a Esp Dolor 2004; 11: 260-269.
5.000 hogares. Eur J Pain 2002; 6:133-140
15.- Carmona L, Gabriel R, Ballina J,
8.- Pain in Europe – A Report. Disponible Laffon, A. Proyecto EPISER 2000: prevalen-
en: www.painineurope.com/user_site/index. cia de enfermedades reumáticas en la pobla-
cfm?item__id=440513. ción española. Rev Esp Reumatol 2001; 28:
18-25.
9.- Pain in Europe – About the Survey.
Disponible en: 16.- González MA, Condón MA. Incapa-
www.painineurope.com/user_site/index. cidad por dolor lumbar en España. Med Clin
cfm?item_id=1241918. (Barc) 2000; 114:491-2.
10.- Gamero Ruiz F, Gabriel Sánchez R, 17.- Gros B, Bertol V, Fernández A, Mallén
Carbonell, Abelló J, Tornero Molina J, M, García C, Ginés C. Las lumbalgias y su
Sánchez-Magro I. El dolor en las consultas impacto en atención primaria. Aten Primaria
de Reumatologías españolas: estudio 1992; 9:319-21.
epidemiológico EPIDOR. Rev Clin Esp 2004;
204(5):157-63. 18.- Sabaté P, Bestraten J, Llor JL,
Santigosa J, Murria MJ, Milá A, et al. Estudio
11.- Montero J, Gutiérrez-Rivas E, Pardo de las lumbalgias atendidas en un centro de
J, Navarro C. Estudio de prevalencia, inci- salud. Aten Primaria 1992; 9:208-11.
dencia y caracterización del dolor neuropáti-
co en consultas de Neurología. Estudio PRE- 19.- Laínez, J.M.: Prevalencia de la
VADOL. Neurología 2005; 20(8):385-9. migraña laboral y su repercusión económica.
Revista de la Asociación Española de
12.- Gálvez R, Marsal C, Vidal J. Vidal J Especialistas en Medicina del Trabajo 1995;
del Real Mª A, Ruiz M, Rejas J. El dolor neu- (supl 1):3.
18
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR: ANALGÉSICOS

Prof. Margarita M. Puig
Prof. Titular de Anestesiología.
Director de la Cátedra Extraordinaria de Dolor.
Universitat Autònoma de Barcelona.
Servicio de Anestesiología Hospital del Mar, Barcelona
Debido a sus múltiples etiologías y ducción de nuevos fármacos orientados a

mecanismos, el dolor sigue siendo disminuir los distintos componentes del
un problema no resuelto. Los tratamien- dolor. Además, es probable que para con-
tos farmacológicos convencionales(1) se trolar el dolor de una forma más eficaz,
basan en: 1) La interacción con recepto- sea necesario además de dilucidar los
res de membrana (p.e. opioides), 2) La sustratos neuroquímicos, morfológicos y
inhibición de enzimas que participan en funcionales, investigar métodos orienta-
la síntesis de transmisores (p.e. AINEs) y dos a mitigar los componentes cognitivos
3) la manipulación farmacológica de los y emocionales del dolor.
gradientes aniónicos en la interfase,
tanto a nivel del sistema nervioso central La definición de la IASP del dolor
como periférico. identifica claramente sus diferentes com-
ponentes. En su aspecto sensorial, la
Desgraciadamente todavía existen lesión tisular activa los nociceptores y las
muchos tipos de dolor resistentes a los distintas vías y mecanismos de transmi-
tratamientos actuales que se manifiesta sión del estimulo doloroso, determinando
en un porcentaje elevado de pacientes los mecanismos fisio-patológicos. Por
con dolor agudo (p.e. postoperatorio) y otra parte, la percepción y vivencia cogni-
crónico que persiste a pesar del trata- tiva y conductual representan la expe-
miento. Este hecho se debe a que todavía riencia personal individual y psicológica y
no se conocen los detalles sobre los la propia alteración de la vivencia del
mecanismos precisos implicados en la dolor. En un sentido amplio, el tratamien-
transmisión / integración de la señal to debería estar orientado a aliviar
nociceptiva y los procesos de plasticidad de forma equilibrada e individualizada,
neuronal que conducen a la sensibiliza- los distintos componentes del dolor y su
ción nociceptiva, lo que dificulta la intro- interrelación.
19
TRATAMIENTOS HABITUALES quieren asociar (según el tipo de dolor y

DEL DOLOR de paciente) y la proporción de los mis-
mos en la combinación. Es aconsejable
Centrándonos en la farmacología del asociar fármacos que actúan por distin-
dolor, los principales analgésicos utiliza- tos mecanismos, favoreciendo de esta
dos en la práctica clínica se resumen en forma la inhibición de la transmisión /
la Tabla 1 (aunque se están investigando integración de la señal nociceptiva a dis-
activamente nuevas dianas y modalida- tintos niveles. La proporción de fárma-
des de tratamiento, que comentaremos
cos en la combinación se establece por
más adelante). Es importante mencio-
lo general en estudios pre-clínicos, pues-
nar que debido a la dificultad de contro-
to que el efecto analgésico de la combi-
lar el dolor moderado-intenso con un
solo fármaco, se utilizan en la actualidad nación puede ser la suma de los efectos
asociaciones o combinaciones de anal- esperados (no-interacción), o los fárma-
gésicos orientadas a mejorar la eficacia cos pueden interaccionar entre sí, apa-
y disminuir los efectos adversos de los reciendo sinergia o antagonismo. La
tratamientos. combinación de analgésicos en una pro-
porción 1:1 (en base a su potencia), es
Para obtener resultados beneficiosos por lo general sinérgica para la analge-
en la práctica clínica, se deben estable- sia, aunque es imprescindible evaluar
cer inicialmente los fármacos que se también los efectos adversos.
Tabla 1. Tratamiento farmacológico del dolor.
Dolor nociceptivo - inflamatorio

No-opioides: Paracetamol, AINEs, anestésicos locales, otros
Opioides (mayores y menores)
Combinaciones
Dolor neuropático
Antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides, antagonistas
de los receptores NMDA, glucocorticoides, agonistas alfa-2
adrenérgicos, antiarrítmicos, capsaicina, entre otros.
Combinaciones
Medicación concomitante: Tratamiento de los efectos adversos

Gastrointestinales, cardiovasculares, sedación, otros.
20
NUEVAS DIANAS TERAPÉUTICAS mente y en conjunción) no se conoce con

exactitud. Como consecuencia aparece
Una de las dificultades en el trata- sensibilización al dolor, que se manifies-
miento del dolor de distinta/s etiología/s, ta clínicamente por una disminución de
es la aparición de sensibilización noci- los umbrales sensoriales, con hiperalge-
ceptiva (central y periférica) y la falta sia, alodinia y dolor paradójico. En la
de fármacos específicos para su preven- actualidad, la prevención de la sensibili-
ción y tratamiento. Los estímulos noci- zación nociceptiva es uno de los princi-
ceptivos repetidos y/o la lesión nerviosa pales objetivos terapéuticos.
inducen plasticidad neuronal, que con-
lleva cambios en la estructura y función Algunas de las modalidades de trata-
del sistema nervioso central y periférico, miento que están siendo activamente
tales como remodelación de la membra- investigadas se resumen en la Tabla 2.
na neuronal y cambios fenotípicos Por motivos de espacio, nos será imposi-
(acompañados de la expresión de cana- ble revisar detalladamente todas y cada
les iónicos, proteínas, receptores, etc.). una de las posibles dianas, pero incluire-
La relevancia y significado clínico de mos un breve sumario de las más rele-
cada una de estos cambios (individual- vantes.
Tabla 2. Nueva dianas / modalidades terapéuticas en el tratamiento farmacológico

del dolor.
• Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-α):

etanercept, infliximab.
• Inhibición / activación de canales iónicos:

Na+, Ca++, K+, TRPV.
• Inhibidores de la activación de la glia espinal:

Antagonistas-TLR4: minociclina, (+) naloxona, pentoxifilina, AV411 (ibudilast).
• Terapia génica:
- supresión génica con oligonucleótidos antisentido frente a P2X, NMDA,
mGluR1, COX, NOS, neurotrofinas, etc.
- células madre.
- vectores víricos que expresan transgenes en el lugar de acción (inyec-
ción local en el sistema nervioso central o en la periferia).
21
Los inhibidores del TNF-α se utili- matorio tales como el dolor lumbar y
zan con éxito en el tratamiento de la cervical radicular agudo y crónico, el
artritis reumatoide ya que son capaces dolor discogénico y la lumbalgia crónica,
de modificar el curso de la enfermedad. entre otros, con resultados controverti-
Las estrategias utilizadas para neutrali- dos. Su administración intradiscal en
zar el TNF-α utilizan anticuerpos mono- pacientes con dolor discogénico lumbar
clonales IgG anti-TNF o formas solubles o radiculopatía lumbosacra ha resultado
del receptor del TNF-α(2). Existen diver- ineficaz(3).
sos fármacos registrados con actividad
anti-TNF-α tales como el etarnecept, el Los canales iónicos constituyen el
infliximab y el adalimumab. Aunque área de investigación que más ha proli-
todos ellos actúan inhibiendo el TNF-α, ferado en los últimos años, debido a su
existen diferencias tanto clínicas posible participación en los procesos de
como in vitro en lo que respecta a su sensibilización central y periférica(4).
efecto terapéutico en la artritis reuma- Existen múltiples familias génicas con
toide, así como en otros tipos de un papel relevante en la excitabilidad de
enfermedades inflamatorias crónicas la membrana, la liberación de neuro-
(Crohn’s, espondilitis anquilosante, pso- transmisores, la generación / propaga-
riasis, endometriosis, etc.). Estos fárma- ción de los potenciales de acción, etc.
cos han sido utilizados experimental- Además son regulados en condiciones
mente en diversos tipos de dolor infla- patológicas y su expresión cambia en
Tabla 3. Canales iónicos y co-transportadores.
Canales dependientes de voltaje

Na: 1.3, 1.7, 1.8 y 1.9 (9 canales).
CaV: 2.2 (tipo-N), 3.1/3.3 (tipo-T), 2.3 (tipo R),
2.1(tipo-P/Q) (10 canales).
Kv: KCNQ2/3, KV1.4 (>70 canales).
TRP: transient receptor potential (19 canales).
CNG: cyclic nucleotide-gated (10 canales).
Activados por ligandos

glutamato, GABA, glicina, ATP, acetilcolina, etc.
Co-transportadores de cationes (NKCC1)

Modulan receptores GABA y glicina.
22
modelos de dolor neuropático. Por ejem- pacientes epilépticos y con dolor.

plo, el dolor neuropático va acompañado Curiosamente se han descrito mutacio-
de un aumento de actividad de los noci- nes del gen KCNQ2/3 en la epilepsia
ceptores que se produce, al menos en familiar neonatal, lo que sugiere un cier-
parte, por cambios en la expresión de to grado de similitud entre ambas pato-
canales iónicos. La caracterización de logías.
subtipos de canales iónicos que se
expresan en los nociceptores proporcio- Glia. La activación de la glia espinal,
na la posibilidad de regular su excitabili- se considera en la actualidad un meca-
dad exagerada sin modificar otras nismo común en distintos síndromes
modalidades sensoriales. La manipula- dolorosos(6). La glia tiene un papel
ción selectiva de estos canales (bloqueo importante en los fenómenos de facilita-
de determinados canales de sodio y ción ya que puede modular la función
calcio, así como activación de ciertos sináptica y la excitabilidad neuronal por
canales de potasio), podrían constituir distintos mecanismos, aunque también
dianas terapéuticas importantes(5). Por puede tener funciones protectoras tales
su parte, los co-transportadores de como la defensa frente a factores
cationes como el NKCC1 (Na+-K+-2Cl), patógenos y acciones anti-inflamatorias
permiten al GABA despolarizar las ter- (microglia). Existen distintos subtipos
minales centrales de las neuronas afe- celulares de glia que incluyen astrocitos,
rente primarias, y podrían ser modifica- microglia perivascular y residente y oli-
dos para obtener analgesia. godendrocitos, cada uno con funciones
distintas en la regulación del procesa-
Entre las nuevas dianas, caben des- miento de la señal nociceptiva. Los
tacar los fármacos que inhiben el canal astrocitos y la microglia expresan recep-
Nav 1.8 que se localiza de forma exclusi- tores para diversos neurotransmisores y
va en neuronas sensoriales, y su expre- pueden ser estimulados por el glutama-
sión aumenta en diferentes patologías to, el ATP y la Sustancia P. Como conse-
dolorosas (prolapso discal, neuropatía cuencia de su activación continua / repe-
sural, avulsión del plexo braquial, cau- tida, se induce la síntesis y liberación de
salgia y neuromas, entre otras). Así por sustancias pro-inflamatorias (IL-1β, IL-
ejemplo, el bloqueo de la expresión del 6, TNF-α, PGE2, óxido nítrico, entre
canal Nav 1.8 (ralfinamide, NW-1029) eli- otras), que contribuyen a la sensibiliza-
mina la alodinia mecánica en modelos ción nociceptiva.
animales de dolor neuropático, inflama-
torio crónico, y visceral, por lo que estos Tanto los astrocitos como la micro-
fármacos podrían tener aplicación clíni- glia expresan una gran variedad de
ca en el futuro. Los canales de potasio “pattern recognition receptors”, inclu-
mantienen el potencial de membrana y yendo los denominados toll-like recep-
los agonistas del KCNQ2/3 (flupirtina, tors (TLRs), de los cuales se han identi-
retigabina) han demostrado ser eficaces ficado 13 hasta el momento. La activa-
en modelos animales de epilepsia, dolor ción de los TLRs inicia el proceso de
inflamatorio y neuropático, así como en liberación de citoquinas pro-inflamato-
23
rias creando un feed-back positivo en la ción más activa para el tratamiento del
transmisión de la señal nociceptiva. En dolor neuropático.
la actualidad se piensa que los TLR2,
TL3 y TLR4, podrían ser los más rele- Terapia génica. Los métodos mole-
vantes en los procesos que mantienen el culares para tratar el dolor, tales como
dolor patológico. El antagonismo del la terapia génica, el posible uso de célu-
TLR4 a nivel de la médula espinal las madre o el uso de vectores víricos
revierte el dolor neuropático en modelos para el transporte y liberación de molé-
animales de ligadura del nervio ciático. culas antinociceptivas al lugar de
acción, han generado una activa investi-
Es interesante mencionar que los gación en los últimos años(8, 9).
opioides son capaces de activar la glia
uniéndose a receptores no-convenciona- Cambios en la expresión génica pue-
les, es decir distintos a los que se activan den inducir re-organización espinal y
para inducir analgesia (mu, delta, modificar las vías inhibitorias / excitato-
kappa). Aparentemente, el TLR4 es el rias que controlan los fenómenos de sen-
receptor de la glia que reconoce a los sibilización al dolor.
opioides y que se activa en el dolor neu-
ropático. La activación por opioides, Uno de los métodos utilizados inicial-
también induce liberación de citoquinas mente implica silenciar la expresión
neuro-excitadoras pro-inflamatorias, endógena de genes mediante oligonu-
contrarrestando o disminuyendo, el cleótidos antisentido o RNA interferen-
efecto analgésico del opioide. Este cia. La administración de oligonucleóti-
hecho podría explicar, al menos en dos antisentido disminuye la expresión
parte, los efectos pro-nociceptivos de los (knock-down) de determinadas molécu-
opioides conocidos como hiperalgesia- las (ARNm, proteína) y produce antino-
opioide; también se ha postulado que la cicepción en modelos animales de dolor
dependencia y recompensa opioide, neuropático. En la actualidad se están
podrían estar relacionadas con la activa- investigando oligonucleótidos dirigidos
ción de la glia(7). Si se bloquea la activa- a canales de sodio (NaV1.3, NaV1.8), de
ción de la glia inducida por opioides, calcio (subunidad alfa-2/delta-1), el
aumenta la analgesia opioide y disminu- NMDA-R1, mGluR1, beta-arrestinas,
ye la tolerancia, sin modificar la eficacia receptores P2X3 (canales iónicos activa-
analgésica. Fármacos que han resultado dos por ATP), c-fos, COX, NOS, neuro-
eficaces en este sentido, y que bloquean trofinas, entre otros. En el futuro, estos
la activación de la glia o los efectos de tratamientos podrían constituir una
las citoquinas pro-inflamatorias, inclu- nueva modalidad de tratamiento, aun-
yen la minoclina, la propentofilina, la que con frecuencia no se consigue un
pentoxifilina, el AV411 (ibudilast) y los bloqueo completo del gen.
isómeros (+) de la naloxona y naltrexo-
na. La manipulación farmacológica También se está estudiando la posi-
de las interacciones neurona-glia en la ble utilización de células madre en el
actualidad una de las áreas de investiga- tratamiento del dolor, pero este campo
24
está menos desarrollado. Trabajos ini- Dada la elevada prevalencia del dolor
ciales muestran que la implantación crónico y la escasa o parcial eficacia de
intratecal de células progenitoras espi- los fármacos disponibles en la actuali-
nales en el asta dorsal de la medula espi- dad, será imprescindible seguir investi-
nal, por medio de la inhibición de la acti- gando nuevas estrategias y posibilida-
vidad de las neuronas GABAérgicas, des terapéuticas que nos permitan
podría ser eficaz en modelos animales alcanzar en un futuro cercano el adecua-
de dolor crónico. do control del dolor.
La transferencia de genes al sistema

nervioso central utilizando vectores víri- BIBLIOGRAFÍA
cos, como alternativa a la administra-
ción continua de péptidos bioactivos de 1.- Guindon J, Walczak JS, Beaulieu P.
corta duración, es una de las estrategias Recent advances in the pharmacological
mas avanzadas en la investigación de la management of pain. Drugs (2007), 67:2121-
terapia génica del dolor(9). Los vectores 2133.
víricos utilizados incluyen adenovirus
recombinantes, virus adeno-asociados, 2.- Mpofu S, Fatima F, Moots RJ. Anti-
virus del herpes simple y lentivirus. La TNF-alpha therapies: they are all the same
utilización de vectores derivados de ade- (aren't they?). Rheumatology (Oxford)
novirus requiere la inyección directa en (2005), 44(3):271-3.
el lugar de acción. En cambio los vecto-
res derivados del herpes se inyectan en 3.- Cohen SP, Wenzell D, Hurley RW,
la piel y alcanzan el ganglio de la raíz Kurihara C, Buckenmaier CC 3rd, Griffith S,
dorsal por transporte neuronal retrógra- Larkin TM, Dahl E, Morlando BJ. A double-
do y modifican los niveles de transmiso- blind, placebo-controlled, dose-response
res tanto en la médula espinal como en pilot study evaluating intradiscal etanercept
la periferia. Ambas estrategias, pueden in patients with chronic discogenic low
inducir anti-hiperalgesia / anti-alodinia back pain or lumbosacral radiculopathy.
prolongadas en modelos animales de Anesthesiology (2007), 107(1):99-105.
dolor crónico, y recientemente nuestro
grupo ha demostrado su eficacia en un 4.- Ossipov MH, Porreca F. Challenges in
modelo murino de dolor agudo postope- the development of novel treatment strate-
ratorio(10). Globalmente, la principal ven- gies for neuropathic pain. NeuroRx (2005),
taja de la terapia génica con vectores 2(4):650-61.
víricos es la posibilidad de liberar el pép-
tido analgésico en su lugar de acción, 5.- Dray A. Neuropathic pain: emerging
mientras que las desventajas incluyen la treatments. Br J Anaesth. 2008 Jul;101(1):
posible falta de eficacia de la transferen- 48-58.
cia génica, su expresión prolongada (en
el tiempo) y la dificultad para interrum- 6.- Milligan ED, Watkins LR Pathological
pirla, así como la posible toxicidad de los and protective roles of glia in chronic pain.
vectores. Nat Rev Neurosci (2009), 10(1):23-36.
25
7.- Hutchinson MR, Bland ST, Johnson 9.- Mata M, Hao S, Fink D. Gene therapy
KW, Rice KC, Maier SF, Watkins LR. Opioid- directed at the neuroinmune component of
induced glial activation: mechanisms of acti- chronic pain, with particular attention to the
vation and implications for opioid analgesia, role of TNFα. Neurosci Lett (2008), 437:
dependence, and reward. Scientific World 209-213.
Journal (2007), 7:98-111.
10.- Cabañero D, Célérier E, García-
8.- García-Nogales P, Puig MM. Genes y Nogales P, Mata M, Roques BP, Maldonado R,
Dolor. En “Analgesia Perioperatoria: Nuevas Puig MM. The pro-nociceptive effects of
Implicaciones para el Anestesiólogo”. remifentanil or surgical injury in mice are
Editores: Castaño J, Castillo J, Escolano associated with a decrease in delta-opioid
F, Montes A, Samsó E (2006). Grupo receptor mRNA levels: Prevention of the
Editorial Entheos, S.L. (pp. 249-258) ISBN: nociceptive response by on-site delivery of
84-935125-0-8. enkephalins (2009), Pain 141:88-96
26
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR: COADYUVANTES ANALGÉSICOS
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR:

COADYUVANTES ANALGÉSICOS
Dra. Mª Remedios Moreno Brea, Prof. Juan Antonio Micó
Departamento de Neurociencias (Farmacología y Psiquiatría)
Universidad de Cádiz. CIBER de Salud Mental (CIBERSAM)
co- y el lat. adiuvāre, ayudar, como aqué-

RESUMEN etimología de la palabra coadyuvante (de
Los fármacos coadyuvantes analgési- llo que contribuye, asiste o ayuda a la

cos, inicialmente desarrollados para consecución de algo1).
situaciones clínicas no dolorosas pero de
indudable eficacia en ciertos síndromes Aún hoy en día se mantiene esta deno-
dolorosos, han mostrado sobradamente minación tanto en clínica como en la lite-
su eficacia en distintos tipos de dolor, ratura científica. Sin embargo, sería
especialmente crónico. En estos cuadros preciso diferenciar entre un co-adyuvan-
constituyen una primera elección y tam- te y un co-analgésico, concepto de más
bién pueden usarse junto a otros fárma- reciente introducción y que responde de
cos analgésicos. Destacan por su eficacia forma más certera, en la mayoría de las
clínica probada algunos fármacos antide- ocasiones, a las propiedades de los fár-
presivos y antiepilépticos. macos a los que estamos haciendo refe-
rencia.
INTRODUCCIÓN: PRECISIONES En efecto, un “coadyuvante analgé-

CONCEPTUALES Y sico”, sensu stricto, es una sustancia
TERMINOLÓGICAS que aumenta la respuesta analgésica
de un fármaco analgésico propiamente
Históricamente se ha venido hablan- dicho. Sin embargo, denominamos
do de fármacos coadyuvantes analgési- también coadyuvantes analgésicos a
cos, como complementarios en el trata- fármacos que realmente son eficaces
miento del dolor, haciendo referencia a la como analgésicos en ciertas situaciones
1
Diccionario Real Academia Española, XXIIª edición, 2001.
27
clínicas, en las que constituyen una pri- término, más preciso, “co-analgésico”.
mera opción terapéutica indudable Es el caso de algunos fármacos antiepi-
como revisaremos más adelante. No son lépticos (o anticonvulsivantes siguiendo
fármacos inicialmente analgésicos, es la notación anglosajona), tratamiento
decir, no han sido concebidos como tales esencial del dolor neuropático en neu-
ni en su diseño ni en sus aplicaciones ralgias, o el caso de algunos fármacos
terapéuticas originales y genéricas; antidepresivos en estos mismos tipos de
tampoco son efectivos en todos los tipos dolor o en el dolor oncológico.
de dolor, sino en algunos muy concretos
que, con frecuencia, responden mal a los Asimismo, reciben la denominación
analgésicos convencionales, a los que, de co-adyuvantes sustancias que, sin
por tanto, representan una alternativa contribuir a la acción antiálgica de los
real. En estos cuadros, son realmente analgésicos, ocasionan una mejoría en
eficaces y tanto estudios experimentales la calidad de vida de los pacientes que
como clínicos han mostrado sus propie- sufren dolor, ya sea debido a su acción
dades analgésicas. Los fármacos con sobre efectos secundarios originados
este perfil pueden denominarse con el por otros fármacos utilizados en el
Tabla 1. Diferencias terminológicas y conceptuales entre co-analgésico,

co-adyuvante analgésico y co-adyuvante.
Co-analgésico
Fármaco con acción analgésica propia, no incluido entre los analgé-
sicos tradicionales (AINES y opiáceos). Ejemplos: antidepresivos con
acción analgésica antineuropática o antiepilépticos con acción
analgésica antineuropática.
Co-adyuvante analgésico
Fármaco sin acción analgésica propia, pero que administrado con
fármacos analgésicos tradicionales disminuyen el dolor y contribuyen
a la analgesia. Ejemplo: Glucorticoides para el dolor causado por la
compresión inflamatoria de un nervio periférico.
Co-adyuvante
Fármaco sin acción analgésica, que no contribuye a aumentar la anal-
gesia en sí misma, pero mejora la calidad de vida de los pacientes.
Ejemplos: Laxantes para mitigar los efectos indeseables de los opiá-
ceos; antidepresivos sin acción analgésica que mejoran el estado de
ánimo de los pacientes.
28
tratamiento del dolor (por ejemplo, línea en el tratamiento de ciertos

antieméticos para las náuseas y cuadros como el dolor neuropático.
vómitos por opiáceos), ya sea debido a Sin embargo, la visión histórica de
su acción sobre otros componentes estos fármacos, clásicamente llamados
patológicos que causan malestar al coadyuvantes analgésicos, como medi-
enfermo e incluso pueden colaborar camentos que aumentan la analgesia
a incrementar o perpetuar la sensación de los analgésicos primarios, ha dificul-
de dolor (por ejemplo, ansiolíticos tado en muchos casos su empleo, rele-
para disminuir la ansiedad coexistente gándolos a una opción secundaria una
en el dolor crónico). vez demostrada la ineficacia de los anal-
gésicos convencionales (tabla 2). De
En algunos casos resulta difícil igual forma, esta consideración de
decantarse por situar a un fármaco en “segunda clase” no ha contribuido al
uno u otro grupo; así es, por ejemplo, estudio en profundidad y aplicación ade-
para los glucocorticoides que, como cuada de estos fármacos en clínica,
potentes antiinflamatorios que son, dis- negando a los pacientes una opción efi-
minuyen la inflamación y el edema que caz a su problema.
en ciertos cuadros comprimen a estruc-
turas nerviosas causando dolor, sin
En la opción más clásica, tradicional-
que, per se, muestren efecto analgésico
mente empleada, el tratamiento del
directo. Se encontrarían en un camino
dolor se aborda inicialmente con analgé-
intermedio entre co-adyuvante analgési-
sicos convencionales y más adelante, en
co y co-analgésico. Todas estas conside-
raciones terminológicas quedan recogi- caso de falta de respuesta, se añaden
das en la tabla 1. estos “analgésicos no convencionales”.
Esta consideración aún es acertada
No obstante, en este artículo conti- en muchos casos, especialmente para
nuaremos utilizando el término coadyu- evitar toxicidad medicamentosa. Sin
vante analgésico dada su mayor implan- embargo, en determinados cuadros, hoy
tación en clínica y la aún escasa exten- son fármacos de primera línea y pueden
sión en la literatura científica del térmi- ser añadidos en todos los escalones de la
no co-analgésico. Escalera Analgésica de la OMS2, como
tratamiento de primera línea o como
aditivos a analgésicos primarios, no
IMPORTANCIA DE LOS siendo preciso esperar a subir peldaños
COADYUVANTES ANALGÉSICOS antes de añadir la medicación si el
EN EL TRATAMIENTO DEL cuadro doloroso es importante. Es
DOLOR preciso recordar que dicha Escalera
Analgésica fue diseñada para el trata-
Los fármacos co-analgésicos han miento del dolor oncológico, pero no
sido integrados de pleno en las estrate- para dolor neuropático, en el que las
gias de tratamiento de diversos tipos de estrategias terapéuticas pueden ser
dolor y se usan como opción de primera diferentes.
29
Tabla 2. Interpretaciones sobre los adyuvantes analgésicos.
Mitos Realidades/Hechos
Los adyuvantes son tan Hay más pacientes que responden a los opiá-
fiables como los opiáceos ceos que a los coadyuvantes. Los coadyu-
en beneficio del alivio del vantes tienen un inicio de acción más lento y
dolor. más efectos secundarios.
Los coadyuvantes sólo son Algunos coadyuvantes son “multi-propósito”,

efectivos para el tratamiento y pueden ser de utilidad tanto para el dolor
del dolor neuropático. neuropático como para el dolor nociceptivo.
Los coadyuvantes son tan La selección y escalamiento de dosis de los

simples de administrar coadyuvantes es más difícil y requiere un tra-
como los otros analgésicos. bajo más intensivo que el de los opiáceos.
Adaptada de McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, 1999: 303. Cancer Pain Release. Vol. 15 (2), 2002.
WHO Pain & Palliative Care Communications Program.
Con independencia de las evidencias antiepilépticos, de hecho, son recomen-

científicas, a la que haremos referencia dados por guías basadas en la eviden-
más adelante, y de la amplia experiencia cia. Otros fármacos, como algunos
clínica con el uso de estos medicamen- anestésicos (caso de los parches de
tos en el tratamiento del dolor, el princi- lidocaína al 5%) son apoyados por datos
pal organismo internacional en materia procedentes de ensayos clínicos rando-
de salud, la OMS, también ha destacado mizados y controlados, pero no se dis-
su utilidad en el tratamiento del dolor pone de revisiones sistemáticas sobre
neuropático y sugiere su consideración su uso. Tabla 3.
como medicamento esencial3.
Entre los fármacos que han demos-

trado su eficacia analgésica en estudios
controlados doble ciego, destacan algu-
nos fármacos antidepresivos y algunos
2
Término que designa las recomendaciones terapéuticas de la Organización Mundial de la Salud para alcanzar de forma
progresiva la analgesia en relación con la intensidad del dolor en cuadros oncológicos.
30
Tabla 3. Principales fármacos co-analgésicos/coadyuvantes analgésicos.
Antidepresivos
Tricíclicos: Amitriptilina
Nortriptilina
Desipramina
SNRI: Venlafaxina
Duloxetina
Mirtazapina
Antiepilépticos
Carbamacepina
Lamotrigina
Gabapentina
Pregabalina
FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS Además, en el tema que nos ocupa,

COMO CO-ANALGÉSICOS O las diferencias son evidentes, pues no
CO-ADYUVANTES ANALGÉSICOS todos los antidepresivos presentan
acción analgésica. Es preciso tener muy
Los antidepresivos son un grupo muy clara esta idea antes de emprender su
heterogéneo de fármacos, tanto estruc- uso en el tratamiento de cuadros doloro-
turalmente, como en su mecanismo de sos. De forma que, para el tratamiento
acción bioquímico, sus acciones farma- del dolor, cuando así esté indicado, se
cológicas, sus efectos secundarios, etc. emplearán antidepresivos con acción
Así pues no pueden ser considerados en analgésica a las dosis adecuadas (habi-
su conjunto, haciendo extensivas las tualmente inferiores a las dosis antide-
afirmaciones a todos ellos. El rasgo presivas, ver tabla 4). Si lo que se busca
común, como su nombre indica, es su es atajar la coexistencia de síntomas
capacidad para mejorar los cuadros depresivos en un paciente con dolor, se
afectivos (depresión). elegirán, bien antidepresivos sin efecto
3
Por “medicamento esencial” se entiende según este comité “todo fármaco o medicamento que satisfaga las
necesidades y cuidados de salud de la mayor parte de la población y que deberían estar en todo momento a
disposición en cantidades adecuadas y formas de dosificación apropiadas, además de ser asequibles en precio, de tal
forma que cualquier individuo pueda costearlo”
31
analgésico (de tratarse de un cuadro punto de vista clínico, en el que

que responde bien a analgésicos con- ambas pueden coexistir o la una ser
vencionales y/o que no responde a anti- manifestación de la otra (dolor como
depresivos), bien antidepresivos con síntoma secundario de una depresión) o
efecto analgésico, pero a dosis antide- el origen de la misma (depresión
presivas. reactiva en cuadro doloroso crónico),
como neurobiológico. El dolor se
Hemos considerado oportuno hacer encuentra en la encrucijada de procesos
referencia mínima a la simultaneidad biológicos/emocionales/sociales/ambien-
de dolor y depresión en el mismo tales que pueden influir de manera
enfermo, pues la presencia de dolor en notable en su percepción, vivencia
los enfermos con dolor crónico no es y evolución. El hecho de que en
rara, al contrario, ambas entidades la depresión y en el dolor puedan
clínicas establecen con frecuencia participar núcleos, vías centrales y
relaciones complejas, tanto desde el sistemas de neurotransmisión comunes,
Tabla 4. Principales antidepresivos con acción analgésica (demostrada en,

al menos, un ensayo clínico) y dosis habituales de uso.
Fármaco Dosis de Inicio Dosis efectiva habitual
Antidepresivos Tricíclicos
Amitriptilina* 10-25 mg/noche 50-150 mg/noche
Nortriptilina 10-25 mg/noche 50-150 mg/noche
Desipramina 10-25 mg/noche 50-150 mg/noche
ISRS
Paroxetina 10-20 mg/día 20-40 mg/día
Citalopram 10-20 mg/día 20-40 mg/día
IRNS
Venlafaxina 50-75 mg/ día 75-225 mg/día
Duloxetina* 60 mg/día 60 mg/día
Otros
Bupropion ** 100-150 mg/día 150-450 mg/día
Mirtazapina 15-30 mg/día 15-45 mg/día
Adaptada de Mc Donald y Portenoy, 2006.

ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina. IRNS: Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina y
de Serotonina.
* Con indicación reconocida.
** Se recomienda evitar dosis individuales superiores a los 300 mg, para reducir la toxicidad asociada a los picos de
máxima concentración.
32
intensifica las relaciones entre ambas 2007). Se calcula que, al menos una
entidades nosológicas. tercera parte de los pacientes con dolor
neuropático que reciban tricíclicos,
En la tabla 4 se recogen los fármacos como la amitriptilina, se beneficiarán de
antidepresivos con acción analgésica un alivio considerable del dolor. Sin
demostrada en ensayos clínicos con- embargo, carecen de eficacia en la
trolados y las dosis analgésicas neuropatía ligada a infección por VIH.
habituales. En nuestro país, sólo dos Amitriptilina es el antidepresivo tricí-
antidepresivos están comercializados clico más utilizado como analgésica en
con indicación en dolor crónico neuro- clínica y el que ha mostrado de forma
pático: amitriptilina y duloxetina. En el más evidente y reiterada su eficacia
caso de amitriptilina, introducida en analgésica.
el mercado farmacéutico español en
1970, sólo ha sido a partir del año 2000 Sin embargo, las reacciones adver-
cuando se ha introducido la indicación sas pueden suponer el abandono de
en la ficha técnica de una de las dos muchos pacientes (en los ensayos
especialidades farmacéuticas que la clínicos revisados sistemáticamente,
contienen como único principio activo. hasta un quinto de quienes tomaban
Duloxetina, de comercialización muy tricíclicos - Saarto y Wiffen, 2007).
reciente ya incluye en su ficha la
indicación en dolor neuropático de Por este motivo, los nuevos anti-
origen diabético (neuropatía diabética). depresivos con un perfil de efectos
secundarios más limitado se muestran
A continuación haremos una breve como alternativa a los tricíclicos, una
referencia a algunos datos sobre anti- vez probada la eficacia analgésica para
depresivos concretos que han demostra- algunos de ellos.
do su eficacia analgésica en estudios
controlados. En relación con los antidepresivos
inhibidores selectivos de la recaptación
Los antidepresivos tricíclicos son de serotonina (ISRS), aunque algunos
recomendados como agentes de prime- estudios arrojan resultados positivos en
ra línea en el dolor neuropático. La el tratamiento de algunos cuadros
principal limitación de uso viene dada dolorosos, los ensayos clínicos no
por sus efectos numerosos secundarios, permiten hacer conclusiones definitivas,
que, parcialmente pueden ser evitados se precisarían más estudios bien
con un buen escalona- miento de dosis. diseñados para poder realizar alguna
afirmación al respecto.
Concretamente, se ha demostrado de
forma controlada su eficacia para aliviar Dos antidepresivos Inhibidores de
la neuropatía diabética dolorosa (Chong la recaptación de noradrenalina y sero-
y Hester, 2007), así como neuralgia tonina (IRNS), venlafaxina y duloxetina
postherpética, dolor central, etc. (ver han mostrado su eficacia analgésica
revisión sistemática de Saarto y Wiffen, en diversos estudios. Ensayos clínicos
33
controlados han mostrado la eficacia estas acciones son útiles para provocar
analgesia de venlafaxina en la analgesia, quedando suficientemente
polineuropatía dolorosa (Sindrup y demostrado que el efecto analgésico de
cols., 2003), la neuropatía diabética estos fármacos es independiente del
(Rowbotham y cols., 2004) y el dolor efecto antidepresivo (Micó y cols., 2006),
neuropático tras tratamiento del cáncer sin perjuicio de que el tratamiento
de mama (Tasmuth y cols., 2006). efectivo de un síndrome depresivo
Comparada con imipramina en el pueda contribuir al alivio del dolor
tratamiento de polineuropatías dolorosas, (McGeneey 2008).
ambos fármacos se han comportado
como analgésicos, si bien venlafaxina no
fue tan eficaz como el tricíclico, pero su FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
tolerancia fue mejor, dado su mejor perfil COMO CO-ANALGÉSICOS O
de reacciones adversas (Sindrup y cols., CO-ADYUVANTES ANALGÉSICOS
2003). Esta mejor tolerabilidad ha sido
destacada en las revisiones sistemáticas De forma similar a los anti-
(Saarto y Wiffen, 2007). depresivos, los antiepilépticos (anticon-
vulsivantes) no son un grupo farma-
Duloxetina fue el primer anti- cológico homogéneo, incluyendo
depresivo aprobado en Estados Unidos sustancias con muy diferente estructura
para el trabamiento del dolor debido a molecular y perfil de acciones bio-
neuropatía diabética (año 2004), también químicas, así como aplicabilidad en
ha mostrado su eficacia en ensayos distintos tipos de crisis epilépticas.
controlados (revisión en McDonald y Tampoco, en este caso, podemos
Portenoy, 2006) e incluso en fibromialgia generalizar en lo que concierne a su
(Arnold y cols., 2004). uso como co-analgésicos o co-adyuvante
analgésicos, de demostrada eficacia en
Bupropion, con un perfil de acción ciertos tipo de dolor, sobre todo
distinto, también ha mostrado en neuropático.
algunos estudios clínicos su capacidad
para aliviar el dolor en pacientes A fin de facilitar su abordaje, los
condoler neuropático (Semenchuk y antiepilépticos se han dividido siguiendo
cols., 2001). un mero criterio cronológico, entre
antiepilépticos clásicos o de primera
El mecanismo de acción analgésico generación y antiepilépticos nuevos o de
de los antidepresivos puede incluir segunda generación, aparecidos a partir
diferentes aspectos: la acción sobre las de la década de los noventa, con un
vías descendentes reguladoras de la diseño de acción molecular específico y,
transmisión del dolor, a nivel del tallo en general, con un perfil de reacciones
cerebral y de la médula espinal, la adversas más tolerable.
interacción con el sistema opioide, la
acción periférica sobre citocinas, etc. Durante décadas, muchos de los
(Moreno Brea y Micó, en prensa). Todas fármacos antiepilépticos clásicos se han
34
usado para tratar el dolor. Es el caso tratamiento profiláctico de la migraña.

de carbamacepina, fenitoína, ácido Con clonacepán ocurre algo similar: la
valproico y clonacepán (revisión en experiencia clínica es amplia pero no
McDonald y Portenoy, 2006). A pesar de está suficientemente contrastado su
su uso histórico, el número de ensayos empleo con ensayos clínicos controlados
clínicos controlados que muestren su (Backonya, 2002); para algunos autores
efectividad analgésica son pocos, lo que puede ser una alternativa en personas
no permite hablar de evidencia científica con dolor con un cuadro de ansiedad
en su uso. No obstante, algunos de ellos importante.
tienen un lugar justificado por la
evidencia en el tratamiento del dolor Sin embargo, estos fármacos, hoy en
(Wiffen y cols., 2005a). día, tienden a utilizarse menos debido a
su peor perfil de reacciones adversas y
Es sobradamente conocida la efica- a las posibilidades de interacciones
cia de carbamacepina en el tratamiento farmacocinéticas de algunos de ellos.
de la neuralgia del trigémino, indicación
aprobada desde finales de la década Por este motivo y tras demostrarse
de los sesenta, poco después de su la capacidad analgésica de algunos
aparición en mercado. Habitualmente antiepilépticos de más reciente intro-
es el fármaco de elección en esta ducción en el mercado y con un mejor
patología, que causa un dolor lancinante perfil de seguridad y tolerancia, se
muy severo. Ha mostrado en ensayos prefiere el empleo de éstos. En la tabla 5
clínicos que es efectiva en el tratamiento se recogen los fármacos antiepilépticos
de distintas condiciones de dolor de segunda generación con acción
crónico, especialmente neuropático; se analgésica y las dosis habituales de uso.
calcula que de cada 2,5 pacientes con Entre ellos destacan gabapentina y
un dolor de este tipo tratados con pregabalina; ambos incluyen entre
carbamacepina, al menos uno se aliviará sus indicaciones oficiales, el empleo
de forma notable (Wiffen y cols., 2005c). en cuadros de dolor neuropático.
Concretamente para gabapentina,
Fenitoína también es eficaz para el dolor neuropático periférico, neuropatía
dolor neuropático, en el que representa diabética y neuralgia post-herpética
una opción en dolores graves. Aunque el y para pregabalina, dolor neuropático
ácido valproico (en su forma de sal, en la periférico y central y ansiedad gene-
que es comercializado) se considera ralizada. En Estados Unidos, también
una opción a la carbamacepina por ha sido aprobada la pregabalina para
su mejor tolerancia y hay una empleo en la fibromialgia, que se
amplia experiencia clínica con él, las beneficiaría de su perfil ansiolítico
evidencias en los estudios publicados (Zareba, 2008).
son menores, (Backonja, 2002). En
dolor agudo no ha mostrado eficacia Las evidencias científicas sobre la
analgésica (Martin, 1988). No obstante, efectividad de gabapentina en dolor
está indicado, en otros países, como neuropático son numerosas; se calcula
35
Tabla 5. Fármacos antiepilépticos de segunda generación con acción analgé-

sica (demostrada en, al menos un ensayo clínico) y dosis habituales de uso.
Fármaco Dosis de Inicio Dosis efectiva habitual
Gabapentina* 100-300 mg 900-3.600 mg/día

dividido en 2 ó 3 tomas
Pregabalina* 150 mg/día 150-300 mg en 2 tomas
Lamotrigina 25-50 mg/día 200/400 mg/día
Topiramato 25 mg/día 100-200 mg en 2 tomas
Oxcarbacepina 75-150 mg 2 tomas 150-800 mg en 2 tomas
Tiagabina 4 mg 4 mg en 3 tomas
Adaptada de Mc Donald y Portenoy, 2006

* Con indicación reconocida.
que hasta dos tercios de los pacientes más reciente del grupo, lacosamida
que la reciben en estas circunstancias (Shaibani y cols., 2009).
sienten alivio de su dolor. Remitimos a la
detallada revisión sistemática realizada El mecanismo por el que los
al respecto por el equipo de Wiffen en fármacos con capacidad anticonvulsiva
2005 (Wiffen y cols., 2005b). Lamotrigina pueden causar analgesia tampoco está
ha mostrado eficacia en cuadros como la totalmente clarificado, pero se relaciona,
neuralgia del trigémino o la neuropatía sobre todo, con su capacidad para
asociada a infección por VIH o dolor modular canales de sodio y de calcio a
central tras ictus (Simpson y cols., 2000; nivel neuronal, además de modular la
Vestergaard y cols., 2001). Sin embargo, transmisión gabaérgica.
una revisión sistemática reciente de los
ensayos publicados no apoya su uso
como analgésico (Wiffen y Rees, 2007). OTRAS SUSTANCIAS ÚTILES
Los ensayos clínicos con topiramato en COMO CO-ADYUVANTES
el tratamiento de la neuropatía diabética ANALGÉSICOS
dolorosa no conducen a conclusiones
homogéneas (Thienel y cols., 2004; Los fármacos que pueden resultar
Canavero y cols., 2002). útiles en el tratamiento del dolor, sobre
todo crónico, a pesar de no ser
Se comienzan a estudiar otros analgésicos convencionales, son nume-
fármacos antiepilépticos como oxcar- rosos. Citamos a continuación algunos
bacepina, tiagabina, zonisamida o, el ejemplos sobre los que se dispone de
36
evidencia científica sobre su eficacia. El espectro de reacciones adversas

Algunos anestésicos locales aplicados de algunos de estos fármacos es
por vía tópica, como es el caso de la importante y puede condicionar el
lidocaína (en parches al 5%) se emplean seguimiento del tratamiento, no obs-
con eficacia en el dolor asociado a la tante, una adecuada dosificación puede
neuropatía postherpética (Galer y cols., ayudar a disminuir este problema.
2002) o dolor asociado a neuropatías
periféricas (Meier y cols., 2003). Una de las preocupaciones que
También la capsaicina puede ser pueden aparecer en el uso de fármacos
empleada de forma tópica. coadyuvantes analgésicos concierne a la
posible aparición de toxicidad ligada a
Ya hemos señalado como ejemplo en interacciones medicamentosas por la
la introducción el empleo de gluco- medicación coexistente en cuadros, en
corticoides sintéticos para el dolor ocasiones, de difícil abordaje. Estas
relacionado con la compresión nerviosa. interacciones preocupan, sobre todo en
Otro grupo de fármacos, con cierta los pacientes de mayor edad, cuyos
utilidad en el dolor maligno asociado a sistemas de eliminación de los medi-
camentos tienen una menor capacidad
mestástasis óseas de cierto tipos de
de extracción de los mismos y, por tanto,
tumores, son los bifosfonatos (Coleman,
mayor posibilidad de acúmulo en el
2007, Coleman 2009).
organismo (Moreno Brea y Micó, 1998).
Aunque las posibilidades teóricas de

ALGUNAS CONSIDERACIONES EN
interacciones muchas, en ocasiones
EL EMPLEO DE FÁRMACOS
su frecuencia de presentación real
ANTIDEPRESIVOS Y
es escasa. Sin embargo, no deben
ANTIEPILÉPTICOS EN EL desestimarse, al contrario. Destacamos
TRATAMIENTO DE CUADROS por su potencial peligrosidad, las posibles
DOLOROSOS interacciones entre antidepresivos y
tramadol, por la posibilidad de precipitar
No hay evidencia científica que un síndrome serotoninérgico.
permita establecer una primacía en el
uso de antidepresivos o antiepilépticos
en el tratamiento del dolor neuropá- CONCLUSIONES
tico, al carecer de ensayos clínicos
adecuados. La experiencia clínica en el - Resulta recomendable realizar
manejo de estos fármacos, unida a las ciertas apreciaciones terminológicas
condiciones particulares de cada con el empleo de la denominación
enfermo, el tipo de dolor, la posible “coadyuvantes” en analgesia.
comorbilidad, la susceptibilidad y
tolerancia a las reacciones adversas, - Existe evidencia científica de la
marcará la selección del fármaco a eficacia analgésica de algunos
emplear en cada caso. fármacos antidepresivos y algunos
37
fármacos antiepilépticos, especi- emergence of a new therapeutic strategy?.

almente en el dolor neuropático. Eur J Cancer. 2009, en prensa.
- Es preciso distinguir el empleo 5.- Coleman RE. Bisphosphonates: clini-

de fármacos antidepresivos como cal experience. Oncologist. 2004;9 (Suppl 4):
analgésicos en el tratamiento de 14-27.
cuadros dolorosos de su empleo
como antidepresivos en estos 6.- Galer BS, Jensen MP, Ma T, Davies PS,
mismos cuadros. Rowbotham MC. The lidocaine patch 5%
effectively treats all neuropathic pain quali-
- Los fármacos antiepilépticos de ties: results of a randomized, double-blind,
segunda generación que han vehicle-controlled, 3-week efficacy study with
mostrado eficacia analgésica, son use of the neuropathic pain scale. Clin J Pain.
una opción de primera línea en el 2002;18:297-301.
tratamiento del dolor neuropático.
7.- Martin C, Martin A, Rud C, Valli M.
Etude comparative du valproate de sodium
AGRADECIMIENTOS et du ketoprofene dans le traitement de la
doulour postoperative. Ann Fr Anesth
FIS PI070687, CTS-510, CTS-4303, Reanim. 1988; 7:387-92.
HP2006-0062, Ación Integrada E42/07.
8.- McDonald AA, Portenoy RK. How to
use antidepressants and anticonvulsants as
BIBLIOGRAFÍA adjuvant analgesics in the treatment of neu-
ropathic cancer pain. J Support Oncol. 2006;
1.- Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, 4:43-52.
Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein
DJ. A double-blind, multicenter trial compa- 9.- McGeeney BE. Adjuvant Agents in
ring duloxetine with placebo in the treatment Cancer Pain. Clin J Pain. 2008 24: S14-S20.
of fibromyalgia patients with or without
major depressive disorder. Arthritis Rheum. 10.- Meier T, Wasner G, Faust M. Efficacy
2004;50:2974-84. of lidocaine patch 5% in the treatment of
focal peripheral neuropathic pain syndromes:
2.- Canavero S, Bonicalzi V, Paolotti R. a randomized, double-blind, placebo-
Lack of effect of topiramate for central pain. controlled study. Pain. 2003;106:151-8.
Neurology. 2002;58:831-2.
11.- Micó JA, Ardid D, Berrocoso E,
3.- Chong MS, Hester J. Diabetic painful Eschalier A. Antidepressants and pain.
neuropathy: current and future treatment Trends Pharmacol Sci. 2006; 27:348-54.
options. Drugs. 2007;67:569-85.
12.- Moreno Brea MR, Mico JA. Farmaco-
4.- Coleman RE. Adjuvant bisphosphona- cinetica de los analgésicos en el anciano.
tes in breast cancer: Are we witnessing the Dolor 1998; 14: 172-87.
38
13.- Moreno Brea MR, Micó. JA. TNF y pathic Pain Study Group. Topiramate in
citocinas y dolor: más allá de la inflamación painful diabetic polyneuropathy: findings
tisular. Reumatología Clínica, en prensa. from three double-blind placebo-controlled
trials. Acta Neurol Scand. 2004;110:221-31.
14.- Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei
D. Venlafaxine extended release in the treat- 20.- Vestergaard K, Andersen G, Gottrup
ment of painful diabetic neuropathy: a dou- H, Kristensen BT, Jensen TS. Lamotrigine
ble-blind, placebo-controlled study. Pain.
for central poststroke pain: a randomized
2004;110:697-706.
controlled trial. Neurology. 2001;56:184-90.
15.- Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants

21.- Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll
for neuropathic pain. Cochrane Database
D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs
Syst Rev. 2007;(4):CD005454.
for acute and chronic pain. Cochrane
16.- Shaibani A, Fares S, Selam JL, Database Syst Rev. 2005a;(3):CD001133.
Arslanian A, Simpson J, Sen D, Bongardt
S. Lacosa- mide in Painful Diabetic 22.- Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE,
Neuropathy: An 18-Week Double-Blind Moore RA. Gabapentin for acute and chronic
Placebo-Controlled Trial. J Pain. 2009 en pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005b;
prensa. (3):CD005452.
17.- Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, 23.- Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA.
Gram LF, Jensen TS. Venlafaxine versus Carbamazepine for acute and chronic pain
imipramine in painful polyneuropathy: a in adults. Cochrane Database Syst Rev.
randomized, controlled trial. Neurology. 2003; 2005c;(3):CD005451.
60:1284-9.
24.- Wiffen PJ, Rees J. Lamotrigine for
18.- Tasmuth T, Härtel B, Kalso E. acute and chronic pain. Cochrane Database
Venlafa- xine in neuropathic pain following Syst Rev. 2007;(2):CD006044.
treatment of breast cancer. Eur J Pain. 2002;
6:17-24. 25.- Zareba G. New treatment options in
the management of fibromyalgia: role of
19.- Thienel U, Neto W, Schwabe SK, pregabalin. Neuropsychiatric Disease and
Vijapurkar U; Topiramate Diabetic Neuro- Treatment 2008; 4: 1193-201.
39
40
SISTEMAS Y VÍAS PARA EL USO DE ANALGÉSICOS

Dr. José Luis De la Calle Reviriego
Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
En el momento actual, existen o con sus correspondientes sistemas de

están en fase de desarrollo presentacio- administración.
nes farmacéuticas de analgésicos que
utilizan todas las vías de posibles para la ANALGÉSICOS DE
administración de fármacos en el ser ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL
humano. En este sentido, existen pre-
sentaciones para la administración de Las formas farmacéuticas de libera-
fármacos por vía oral, transmucosa oral, ción modificada a menudo se han descri-
nasal, respiratoria inhalada, transdér- to en la bibliografía bajo la denominación
mica y parenteral (intradérmica, subcu- de formas retardadas. Esta denomina-
tánea, intravenosa, intramuscular, espi- ción es inapropiada, por cuanto las for-
nal epidural y espinal subaracnoidea). mas de liberación modificada no sólo
están destinadas a retardar el efecto
El estado actual de la técnica permi- terapéutico del principio activo medica-
te modificar y controlar la liberación de mentoso, sino también a prolongar su
principios activos medicamentosos por acción. En este sentido, la liberación
cualquiera de las vías de administración, modificada de fármacos en el tracto
siendo las vías oral y transdérmica las
digestivo implica un suministro de fár-
que han tenido mayor éxito terapéutico.
maco en el organismo mediante una
Son estas vías de administración las que
gozan de mayor aceptación por los forma farmacéutica que actúa como un
pacientes y, en ellas se concentran los dispositivo con un perfil de cesión deter-
mayores esfuerzos investigadores para minado, generado como consecuencia de
desarrollar nuevas formas farmacéuti- un mecanismo conocido, el cual puede
cas de liberación. ser catalogado en una de las siguientes
categorías:
A continuación describiremos algu-
nas de las presentaciones novedosas de 1.- Sistemas que liberan el principio
analgésicos, existentes o en desarrollo, activo durante un periodo prolon-
41
gado de tiempo de acuerdo con da y constante para que la veloci-

una cinética predecible, con el fin dad de absorción del fármaco sea
de prolongar el tiempo en que se igual a la velocidad de eliminación
obtiene un nivel plasmático dentro durante un tiempo prolongado, nor-
de la zona terapéutica. malmente de 10 a 24 horas. Por lo
tanto, estas formas farmacéuticas
2.- Sistemas diseñados para modificar presentan una cinética de libera-
la velocidad de tránsito de la forma ción del principio activo de orden
farmacéutica a lo largo del tracto cero, con lo que se consigue que
digestivo y/o liberar el principio el nivel plasmático del fármaco
activo en un área específica para se mantenga constante. Estas
obtener un efecto local o sistémico. presentaciones se denominan
comprimidos osmóticos o bombas
La terminología utilizada para definir
osmóticas. Uno de estos comprimi-
las formas farmacéuticas orales de libe-
dos osmóticos es el sistema
ración modificada es amplia y confusa.
OROS (Osmotic release oral
No obstante, ha habido diversos intentos
system) también denominado
de clasificación, siendo quizás el más cla-
GITS (Gastrointestinal therapeu-
rificador el siguiente:
tic system), y una modificación del
anterior, el sistema OROS-PUSH
a. Formas farmacéuticas de libera-
PULL. El medicamento y el agente
ción retardada o diferida:
osmótico se integran en una mem-
Liberan el principio activo después brana semipermeable. Cuando el
de transcurrido un tiempo de laten- agua penetra en la estructura,
cia, por lo que no se obtienen nive- el medicamento disuelto se libera
les plasmáticos del fármaco hasta a través de un pequeño orificio
que la forma farmacéutica se practicado con láser. Ejemplo:
encuentre en la zona del tracto Hidromorfona Oros® (Gupta y
digestivo en donde se desea que se Sathyan, 2007; Wallace et al, 2007),
active el sistema. Ejemplo: especia- también se está desarrollando con
lidades con antiinflamatorios no
pentazocina (Mishra et al, 2006).
esteroideos.
b.2. Formas farmacéuticas de
b. Formas de liberación controlada:
liberación prolongada:
b.1. Formas farmacéuticas de Corresponde a aquellas formula-
liberación sostenida: ciones en las que el fármaco se
Liberan inicialmente la cantidad libera inicialmente en la cantidad
necesaria de fármaco para conse- suficiente para producir la acción
guir tener la respuesta farmacológi- terapéutica o incluso en un peque-
ca deseada de forma rápida y, poste- ño exceso nunca nocivo para el
riormente, en una cantidad adecua- organismo, para después continuar
42
liberándolo de forma lenta pero a de fármacos a través de la piel con la

una velocidad que no siempre es finalidad de obtener un efecto sistémico,
igual a la velocidad de eliminación. ha conducido al desarrollo de unas
Es decir, estas formas farmacéuti- formas farmacéuticas conocidas con la
cas presentan una liberación lenta denominación de sistemas transdérmi-
pero no constante, observándose cos o TTS (Transdermal Therapeutic
un nivel plasmático que varía den- Systems). Los sistemas transdérmicos
tro de la zona terapéutica, descri- han dado lugar a la forma farmacéutica
biendo una curva amplia. Un ejem- denominada parche transdérmico.
plo de ello serían los comprimidos Estos sistemas permiten el control
matriciales, tanto hidrófilos como posológico y la liberación constante, sos-
lipófilos. Ejemplo: MST continus®. tenida y controlada del fármaco, defi-
niéndose como un sistema destinado a
Otras formas de presentación son su aplicación sobre una zona determina-
las microcápsulas, minigránulos, da de la piel, que sirve de soporte o
pellets o microesferas. Consisten en vehículo para uno o varios principios
la aplicación de una fina cubierta de activos destinados a ejercer un efecto
gelatina u otros materiales de natu- sistémico después de su liberación y
raleza polimérica sobre pequeñas paso a través de la piel.
partículas que contienen uno o
varios principios activos (microen- En los últimos años han despertado
capsulación). La permeabilidad de un gran interés, se utilizan como porta-
la cubierta condiciona la velocidad dores de fármacos empleados en trata-
de liberación. Ejemplo: Skenan® y mientos de larga duración y actualmen-
MST unicontinus®. te se está estudiando la incorporación a
los mismos de numerosos agentes tera-
péuticos. Entre las principales ventajas
ANALGÉSICOS DE de los sistemas transdérmicos, destacan
ADMINISTRACIÓN VÍA las siguientes: la liberación controlada
TRANSDÉRMICA de los principios activos con la consi-
guiente obtención de niveles plasmáti-
La administración tópica de fárma- cos constantes y sostenidos, la mayor
cos de acción sistémica es una práctica adherencia y cumplimiento terapéutico
relativamente reciente. Al constituir de los pacientes, la disminución del efec-
la piel la barrera protectora del to de primer paso hepático, la comodi-
organismo, esta vía de administración dad de administración y la disminución
sólo se utilizaba para formas farmacéu- de la frecuencia y magnitud de los efec-
ticas dermatológicas de acción local. tos adversos.
Posteriormente, se ha puesto en eviden-
cia su permeabilidad y la posibilidad de Los parches transdérmicos están
ser atravesada por determinados agen- constituidos por varias capas o varios
tes. De esta manera, la administración estratos unidos. De la parte externa a la
43
parte interna que contacta con la piel, se en nuestro país, o los parches con bupi-
pueden distinguir una lámina de recu- vacaína que se encuentran en fase II de
brimiento impermeable, un reservorio investigación (ELADUR™).
de principio activo o módulo de libera-
ción, una capa adhesiva o sistema afian- b. Parches transdérmicos reservorio
zador sobre la piel y, protegiendo a ésta,
una lámina plástica desprendible que Bajo esta denominación se incluyen
debe retirarse antes de la aplicación. La los sistemas provistos de reservorio o
diferencia principal entre los distintos depósito de principio activo junto a una
parches transdérmicos, radica en el membrana de difusión. Pueden diferir
sistema de almacenamiento del princi- en su estructura según estén diseñados
pio activo (reservorio o matriz) y en el para contener un reservorio de medica-
control de la liberación del fármaco. mento sólido o líquido pero, en cualquier
caso, es característica la existencia de
a. Parches transdérmicos matriciales. una membrana que controla la libera-
ción del principio activo medicamento-
El principio activo se encuentra so. Inicialmente existían en el mercado
incluido en una matriz, de donde se libe- parches de este tipo para la administra-
ra mediante un proceso de difusión a ción de Fentanilo, pero se han abando-
través de ella. En este tipo de parche no nado por el riesgo de la rotura del
existe membrana semipermeable de reservorio y la potencial toxicidad
control. La matriz puede ser de diversos asociada a esta complicación.
tipos: membranas poliméricas, hidroge-
les, matrices elastoméricas y matrices Debido al hecho de que muchos
adhesivas. principios activos no se pueden absor-
ber a través de la piel a una velocidad lo
Actualmente están disponibles la suficientemente elevada como para
administración de opioides por vía alcanzar concentraciones terapéuticas,
trasdérmica con sistemas matriciales se han estudiado una serie de sistemas
como TRANSTEC® y con Buprenorfina para disminuir la resistencia a la
como principio activo, y DUROGESIC® penetración que ofrece el estrato córneo
Matrix con Fentanilo. Se está desarro- de la piel, como son el empleo de profár-
llando otro sistema con sufentanilo macos, el empleo de promotores de la
denominado TRANSDUR™ sufentanil absorción y el empleo de la iontoforesis.
(estudios en fase II), que presenta la
ventaja frente a los anteriores que man- La iontoforesis es una técnica de
tiene dosis estables durante 7 días en administración transdérmica de fárma-
lugar de 72horas. Existen parches trans- cos ionizables, mediante la cual las
dérmicos para la administración de moléculas cargadas eléctricamente son
anestésicos locales como el VERSA- desplazadas a través de la piel por un
TIS®, que contiene lidocaína al 5% y se campo eléctrico externo. Son muchos
encuentra en fase de comercialización los fármacos analgésicos susceptibles
44
de ser administrados por iontoforesis. Esta mucosa es exclusivamente perme-

Así, desde hace años se están utilizando able al paso de sustancias no iónicas,
anestésicos locales como la lidocaína, muy liposolubles. Por tanto, solo pueden
antiinflamatorios no esteroideos como administrarse por esta vía fármacos que
Diclofenaco, Aceclofenaco, Indometaci- sean lo suficientemente potentes como
na, Ac. Salicilato de lisina, esteroides para que, tras el paso de unas pocas
como la dexametasona y la metilpedni- moléculas a la circulación sistémica, se
solona y fármacos para el tratamiento logre un efecto terapéutico (Ejemplo:
del dolor neuropático como la guanetidi- opiáceos como el Fentanilo y
na y la clonidina. Recientemente se ha Remifentanilo). Esta vía se recomienda
desarrollado un sistema para la admi- para conseguir una acción terapéutica
nistración de fentanilo vía transdérmica rápida de los fármacos. Están comercia-
que utiliza la iontoforesis a través de un lizadas o en fase de investigación, varias
dispositivo de un solo uso y fácilmente formas de administración de Fentanilo
administrable denominado IONSYS®. por esta vía de administración (Tabla 1).
ANALGÉSICOS DE ANALGÉSICOS DE
ADMINISTRACIÓN VÍA ADMINISTRACIÓN VÍA
TRANSMUCOSA ORAL INTRANASAL E INHALATORIA
La mucosa oral y sublingual presen- La vía intranasal y la inhalación por

ta una superficie de absorción pequeña, vía bucal constituyen una de las vías de
aunque con una gran vascularización. administración de fármacos que más
Tabla 1. Presentaciones de Fentanilo para la administración transmucosa oral.
Producto Promotor Presentación Tmax Situación

Pastilla
Actiq Cephalon transmucosa con 90 minutos Comercializado
aplicador
Pastilla Comercializado
Fentora Cephalon 45 minutos
transmucosa en EEUU
En fase de
BEMA BioDelivery Pastilla
60 minutos registro
Fentanilo Sciences transmucosa
en EEUU
Rapinyl Endo Pastilla sublingual 55 minutos Fase III
Fentanilo
Spray Insys Spray bucal 85 minutos Fase I
45
han evolucionado en los últimos años. forma de aerosoles, nebulizadores e

Se han desarrollado forma de adminis- inhaladores.
tración de Fentanilo por vía intranasal,
alguna de ellas en fase de registro por la 1. Los aerosoles son dispositivos que
Agencia Europea del Medicamento contienen soluciones o suspensio-
(EMEA). Ejemplo: Instanyl® (Fentanilo) nes de un principio activo, cuya
y Nasalfent® (Fentanilo). liberación es impulsado gracias a
un agente propelente. Ejemplo:
La vía inhalatoria ha cobrado impor- AZ-003 (Fentanilo).
tancia por el hecho de que una adminis-
tración que alcance los alvéolos pulmo- 2. Los nebulizadores son dispositi-
nares consigue evitar el efecto de pri- vos que al hacer pasar una corrien-
mer paso hepático, dar lugar a un rápido te de aire generan partículas uni-
inicio de la acción y eliminar degrada- formes y muy finas del principio
ciones provocadas en el tracto gastroin- activo, permitiendo que el fármaco
testinal. Una de las principales proble- penetre más profundamente en las
máticas de esta forma de administra- vías aéreas. Ejemplo: AeroLEF®
ción de fármacos se encuentra en el dis- (Fentanilo).
positivo de aplicación, que debe garanti-
zar la administración de la dosis adecua- 3. Los inhaladores de polvo seco,
da y con el tamaño de partícula o gotita a partir del medicamento en
adecuado. estado sólido, se liberan partículas
suficientemente pequeñas de
Existen varias presentaciones de forma sincrónica con la inspira-
Fentanilo en fase de desarrollo para su ción. Ejemplo: Fentanilo TAI-
administración por vía inhalatoria en FUN®.
Tabla 2. Presentaciones de Fentanilo de administración Inhalatoria y Nasal.
Producto Promotor Presentación Tmax Situación

En fase de
Instanyl Nycomed Intranasal 13 minutos registro en
Europa
Nasalfent Archimedes Intranasal 20 minutos Fase III
Fentanilo
Akela Polvo seco inhalado 1 minuto Pre-Fase III
TAIFUN
AeroLEF YM Biosciences Nebulizado 20 minutos Fase II
AZ-003 Endo Aerosol Inhalado 1 minutos Fase I
46
ANALGÉSICOS DE LIBERACIÓN durante largo tiempo, a la vez que se

MODIFICADA VÍA PARENTERAL degradan originando monómeros de
fácil metabolización por parte del orga-
También en el campo de la medica- nismo, no tóxicos y fácilmente elimina-
ción parenteral se han estudiado siste- bles. Una gran parte de estos polímeros
mas con el fin de proporcionar unos ya se usan como constituyentes de hilos
niveles plasmáticos eficaces de fárma- de sutura, siendo entre otros el ácido
cos constantes y duraderos en el tiempo. poliláctico, ácido poliglicólico, copolíme-
Actualmente, ya se dispone de produc- ros de ambos, policaprolactona y polior-
tos de administración parenteral que toésteres.
posibilitan la liberación del fármaco
durante largos periodos de tiempo, fun- Grupos farmacológicos en donde se
damentados en la administración de dis- han desarrollado formulaciones inyecta-
persiones líquidas o semisólidas o en la bles de liberación controlada contenien-
aplicación de implantes, conteniendo en do microcápsulas, microesferas o nano-
todos los casos fármaco en forma de partículas son los antagonistas narcóti-
microcápsulas, microesferas o nanocáp- cos (Naltrexona), anestésicos locales
puede variar entre 5 µ y 2 mm, mientras

sulas. El tamaño de las microcápsulas (Lidocaína y Bupivacaína) (Pedersen et
al, 2004), esteroides (Dexametasona,
que oscila entre 1 µ y 1.000 µ y las nano-

que las microesferas tienen un tamaño acetónido de Triamcinolona), Antiinfla-
matorios no esteroideos (Ibuprofeno,
cápsulas entre 10 nm y 1.000 nm, siendo Piroxicam) (Lamprecht et al, 2004).
estas dos últimas microcápsulas de tipo
matricial.
LA NANOTECNOLOGÍA Y LOS
Los sistemas microparticulares SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
tienen distintas presentaciones de DE FÁRMACOS
administración parenteral. Las micro-
cápsulas, microesferas o nanocápsulas La nanociencia y la nanotecnología
se obtienen por microencapsulación del estudian y utilizan materiales y disposi-
fármaco, proceso que se realiza deposi- tivos de tamaño nanométricos. Los
tando una cubierta muy delgada de objetos que pertenecen al nanomundo
materiales poliméricos alrededor de las tienen dimensiones que van desde
partículas del principio activo, ya sean el nanómetro hasta un centenar de
sólidas o líquidas. Este recubrimiento nanómetros. El mundo atómico, el
abarca toda la superficie de la partícula, del ángstrom (una décima de nanóme-
que actúa como sustrato, siendo su tro) lo bordea por debajo y el micromun-
aspecto externo igual a la de una do, el de la micra (mil nanómetros)
sustancia pulverulenta sólida. lo limita por encima. El nanómetro tiene
una dimensión de 10-9 m. Existe el
El uso de películas de este tipo de convencimiento de que cuando se
polímeros proporciona una liberación domine la nanotecnología, esto es
controlada y constante del fármaco cuando se sepan manipular los átomos,
47
se producirá una revolución sin prece- del portador. Dado que el fármaco y el
dentes en electrónica, computación, portador se pueden mezclar en la fase
medicina, diseño de materiales y en de electrotrenzado de las nanofibras, el
muchos otros campos. La nanotecnolo- fármaco puede incluirse en el producto
gía abre la puerta a un mundo fascinan- de diversas maneras tales como en
te que implica un cambio en la manera forma de partículas unido a la superficie
de pensar, de enfocar y de acercarse a la del portador, en forma de nanofibras, en
Naturaleza. Es un campo de trabajo un único tipo de nanofibras conteniendo
multidisciplinar, en el que queda mucho fármaco y matriz, o encapsulado por las
por hacer, pero que indiscutiblemente propias nanofibras. La liberación de
conduce inexorablemente a avances que fármacos en forma de nanofibras se
serán realidad a lo largo de este siglo y encuentra aún en una fase muy prelimi-
que se plasmarán en bienes de consumo nar de investigación, pero sin duda den-
en las próximas décadas. tro de unos años, esperemos que no muy
lejanos, será un procedimiento habitual
Aunque con información todavía con- (Park, 2007).
fusa en ocasiones, pero con trabajos de
investigación en nanomedicina ya reali- Finalmente, comentar que ya existen
zados, en marcha o con proyectos de microdispositivos para la administra-
futuro, ya se sabe que es bueno utilizar ción de fármacos a través de microagu-
nanoestructuras para mejorar la libera- jas, microbombas y microchips, que sin
ción de fármacos y sobre todo evitar lugar a dudas revolucionarán los siste-
efectos secundarios no deseados y que mas de administración de fármacos en
la nanotecnología abrirá la puerta a nue- un futuro próximo (Hilt y Peppas, 2005).
vos sistemas de administración de fár-
macos (Martin, 2006).
BIBLIOGRAFÍA
Una preocupación importante en
medicina es la administración de fárma- 1.- Lamprecht A, Saumet JL, Roux J,
cos y drogas al paciente del modo más Benoit JP. Lipid nanocarriers as drug deli-
aceptable fisiológicamente. En general, very system for ibuprofen in pain treatment.
cuanto menor es el tamaño del fármaco International Journal of Pharmaceutics
y del material de recubrimiento emplea- 2004; 278:407-414.
do para encapsularlo, mejor es la absor-
ción del fármaco por el organismo. Para 2.- Gupta S, Sathyan G. Providing
ello tradicionalmente se han utilizado Constant Analgesia with OROS® Hydro-
materiales poliméricos. Un ejemplo es la morphone. J Pain Symptom Manage 2007;
liberación de fármacos con nanofibras 33:S19-24.
de polímeros, que se basa en el princi-
pio de que la velocidad de disolución de 3.- Hilt JZ,. Peppas NA. Microfabricated
un determinado fármaco aumenta con el drug delivery devices. International Journal
área superficial tanto del fármaco como of Pharmaceutics 2005; 306:15-23.
48
4.- Martin CR. Wellcome to nanomedici- Humans: A Dose-Finding Study. Anesth

ne. Nanomedicine 2006; 1:5. European Analg 2004; 99:912-8.
Science Foundation nanomedicine report.
www.esf.org/publication/214/Nanomedicine. 8.- Sprintz M, Benedetti C, Ferrari M.
pdf. Applied nanotechnology for the management
of breakthrough cancer pain. Minerva
5.- Mishra B, Makesh BK, Sankar C. Oral Anestesiol 2005; 71:419-23.
Push-Pull Osmotic Pumps of Pentazocine.
9.- The New Jersey Center for
Hydrochloride: Development and Evaluation.
Biomaterials: Enabling the Future of
Indian J. Pharm. Sci. 2006; 68:85-87.
Medical Devices with the Next Generation of
Biomaterials. Controlled Release Society
6.- Park K. Nanotechnology: What it can
Newsletter 2005; 22(3):13.
do for drug delivery. J Control Release 2007;
16; 120:1-3. 10.- Wallace M, Rauck RL, D. Moulin D, et
al. Once-daily OROS® hydromorphone for
7.- Pedersen JL, Lillesø J, Hammer NA, the management of chronic nonmalignant
et al. Bupivacaine in Microcapsules Prolongs pain: a dose-conversion and titration study. J
Analgesia Alter Subcutaneous Infiltration in Clin Pract 2007; 61:1671-76.
49
50
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NOCICEPTIVO

Dra. Jacqueline Usón Jaeger
Sección Reumatología
Hospital Universitario de Móstoles, Madrid. España
El dolor nociceptivo es la conse- refractario al tratamiento farmacológi-

cuencia de la activación del sistema co y tiene importantes consecuencias
neurofisiológico constituido por los psicológicas. Es bien conocido que si se
nociceptores periféricos, las vías cen- trata satisfactoriamente el dolor agudo,
trales de la sensación dolorosa y, final- se disminuye y reduce el riesgo de dolor
mente, la corteza cerebral. La intensi- crónico. El dolor nociceptivo es el tipo
dad y la duración de las sensaciones de de dolor más común y su causa más fre-
dolor nociceptivo dependen crucial- cuente es la afectación musculoesque-
mente de la modulación de las señales lética. La enfermedad que causa más
de lesión tisular a lo largo de la vía noci- dolor crónico en el mundo, es la artro-
ceptiva. El dolor nociceptivo se debe sis. Así mismo en esta enfermedad y en
siempre a la activación de un sistema muchas otras, el control del dolor con-
sensorial específico encargado de su lleva a una mejora de la función, una
transmisión. La consecuencia inmedia- reducción de la incapacidad y por ende
ta de la activación de los nociceptores una mejor calidad de vida.
periféricos es el dolor agudo. El dolor
agudo o eudinia, tiene una función de Los pilares básicos para controlar el
protección biológica como una señal de dolor nociceptivo con fármacos son el
“alarma” a nivel del tejido lesionado. Si modificar el origen del dolor, el alterar
el dolor es muy intenso, prolongado o la percepción central del dolor y el blo-
repetitivo, se altera la integración de la quear la trasmisión del dolor al sistema
información y se pierde la relación nervioso central. Pero, el intervenir en
entre lesión y dolor, apareciendo el todo el proceso de la nocicepción es
dolor crónico llamado maldinia. Este no complejo y no siempre posible. Aun
posee una función protectora y más que más, cada paciente responde a los fár-
un síntoma es en sí mismo una enfer- macos de diferente manera y se necesi-
medad. El dolor crónico suele ser ta “personalizar” el plan terapéutico.
51
En la actualidad, esto se hace clínica- neurotransmisores. En el cerebro, las

mente y en el futuro, no muy lejano, se vías ascendentes pasan por la sustan-
podrá individualizar del tratamiento cia gris periaqueductal, el sistema reti-
según la farmacocinética y la farmacoge- cular, y el tálamo para continuar por
nética del fármaco para cada paciente. varias áreas del sistema límbico (cen-
tro emocional) y la corteza cerebral.
Es importante conocer cómo y Los receptores opiáceos en el cerebro
donde actúan los fármacos en el proce- se localizan en la sustancia gris peria-
so nociceptivo. La lesión tisular produ- queductal y es aquí donde los opioides
ce la liberación de prostaglandinas, que sistémicos se unen para producir anal-
son los precursores que favorecen el gesia. La terminación de la respuesta
impulso doloroso por el sistema nervio- dolorosa ocurre en los tractos eferentes
so periférico a la medula espinal donde que se originan en centros más eleva-
se libera la sustancia P (entre otros dos del cerebro y descienden al asta
neurotransmisores) para facilitar el dorsal de la médula espinal. Aquí existe
impulso a través de la médula espinal al una liberación endógena de opiáceos,
sistema nervioso central y principal- serotonina y noradrenalina. A esta nivel
mente a la corteza cerebral. Los anti- actúan los antidepresivos tricíclicos
inflamatorios no esteroideos (AINEs), impidiendo la receptación de estos neu-
inhiben la síntesis de prostaglandinas rotransmisores facilitando la analgesia.
(PGE2) potentes vasodilatadores que
producen dolor e inflamación. A nivel Todo médico que trata a pacientes
periférico se genera un potencial de con dolor no-oncológico y oncológico,
acción que facilita la transmisión del debe conocer y aplicar la escalera anal-
dolor por el nervio periférico. Este gésica de la Organización Mundial de la
potencial de acción, se debe al inter- Salud (OMS) ideado para el uso correcto
cambio de iones entre el interior y exte- y legítimo de estos fármacos (tabla 1).
rior de la membrana neural. Los anti- Desgraciádamente, según la Sociedad
convulsivantes y los anestésicos locales Española de Dolor tan solo el 10% de los
bloquean este intercambio de iones e médicos de atención primaria y especia-
impide que se genere un potencial de lizada emplean esta escala en nuestro
acción. En la médula espinal se liberan país. En la escala analgésica de la OMS,
muchas sustancias que transmiten se usan los analgésicos de manera
dolor como la sustancia P, colecistoqui- secuencial, de forma que si el dolor no se
nina, el péptido del gen relacionado con controla con los fármacos del primer
la calcitonina y aminoácidos excitado- escalón, se sube al siguiente escalón, y
res. Estas sustancias son liberadas por así sucesivamente. En los dolores leves,
las neuronas aferentes primarias y esti- a moderados se emplean paracetamol
mulan las fibras ascendentes hacia el y/o AINES, asociados o no a coadyuvan-
cerebro. Los opioides se unen a los tes. Si el dolor persiste o aumenta, es
receptores opiáceos en la médula espi- necesario asociar opioides, débiles o
nal donde bloquean la transmisión del potentes, ajustando progresivamente
dolor e inhiben la liberación de los las dosis hasta su control. En el primer
52
Tabla 1. Escala analgésica de la OMS para dolor no-oncológico y oncológico.
Tercer escalón
Segundo escalón
Opioides mayores
Primer escalón Opioides menores Analgésicos no opiáceos
Analgésicos no opiáceos Coadyuvante
Analgésicos no opiáceos
Coadyuvante
Coadyuvante
Analgésicos no opiáceos: paracetamol, metamizol, antiinflamatorios no esteroideos

(AINES) y COXIB.
Opioides menores: tramadol, codeína, dextropropoxifeno, dihidrocodeína.
Opioides mayores: morfina, metadona, buprenorfina, oxicodona, fentanilo y meperidona.
peldaño, se pueden añadir otros fárma- A continuación se describen las

cos coadyuvantes o también denomina- propiedades farmacológicas más impor-
dos co-analgésicos según las caracterís- tantes de los no-opiáceos y opiáceos. Los
ticas del dolor y de la patología asociada fármacos co-adyuvantes o co-analgésicos
que presente el paciente. No obstante, se describen en otro capítulo de esta obra.
generalmente no son necesarios para
tratar el dolor nociceptivo agudo, salvo
los corticosteroides (considerados en
ANALGÉSICOS NO-OPIOIDES
muchos tratados de dolor como fármaco
coadyuvante) que se emplean en esta-
Paracetamol
dos inflamatorios severos que no res-
ponden o responden insuficientemente a El paracetamol o acetaminofeno es
los AINES. un analgésico y antipirético de acción
53
central que no tiene actividad antiinfla- Indicación: dolor leve/moderado:

matoria. Aún hoy no se conoce bien dolor dental, dolores musculares, articu-
su mecanismo de acción pero parece lares mecánicos, cefaleas, fiebre, dolor
que inhibe la recientemente descrita cólico, dolor postoperatorio.
ciclooxigenasa-3 en el sistema nervioso
central. Dosificación, formas y vías de
administración: 500-1000 mg cada 6-8 h.
Indicación: dolor leve/moderado: Oral cápsulas, IM o IV viales.
dolor dental, dolores musculares, articu-
lares mecánicos axiales y periféricos Efectos adversos: agranulocitosis
como artrosis, cefaleas, fiebre. El para- (riesgo relativo mucho mayor que
cetamol combinado con opiáceos débiles con cualquier otro analgésico; 1 cada
como codeína o tramadol mejora la millón de tratamientos). Anemia aplási-
eficacia clínica analgésica. Este analgé- ca. Intoxicación aguda: convulsiones,
sico se emplea para tratar el dolor coma, parada respiratoria, insuficiencia
per sé, cuando existe riesgo gastrointes- hepática, insuficiencia renal.
tinal o cardiovascular importante para
el uso de AINEs. Es el fármaco de elec- Comentario: Buen perfil gastrointes-
ción para tratar a largo plazo la artrosis tinal. Este fármaco, proscrito en EEUU
cuando predomina dolor mecánico y/o y Alemania, se emplea en España fre-
cuando el paciente es anciano. cuentemente. No se debe asociar con
AINEs.
Dosificación, formas y vías de
administración: 500-1000 mg cada 6-8 h. Los antiinflamatorios no esteroideos
oral comprimidos, cápsulas, polvo, sus- Constituyen, un grupo numeroso de
pensión, supositorios. medicamentos que comparten acciones
terapéuticas como analgésicas, antiin-
Efectos adversos: Sobredosis aguda: flamatorias, antipiréticas y comparten
necrosis hepática. Sobredosis crónica: efectos adversos gastrointestinales,
hepatotóxico, nefrotóxico, trombocito- cardiovasculares, renales y hepáticos.
penia. Son los medicamentos más utilizados en
el mundo. En España se estima que el
20,6% de la población consumen anual-
Comentario: No posee efectos adver-
mente AINEs durante al menos un mes
sos sobre mucosa gástrica, plaquetas.
para el alivio de síntomas musculoes-
queléticos. Se ha reportado que un 42%
Metamizol
de los médicos desconocen los efectos
El metamizol es un analgésico y anti- adversos de estos medicamentos, los
térmico sin actividad antiinflamatoria. cuales en un 27,6% pueden ser preveni-
Su techo antiálgico es algo superior al bles. Lo anterior condiciona que hasta
del paracetamol. Posee una acción un 44% de las prescripciones médicas
espasmolítica de fibra muscular lisa. sean incorrectas.
54
Estos fármacos inhiben las ciclooxi- rece a partir del 3er día. Si a los 7 días de
genasas (COX) bloqueando la síntesis tratamiento correcto, un AINEs no es
periférica y central de prostaglandinas. eficaz, este se debe cambiar por otro de
Los AINEs inhiben tanto la COX-1 como diferente grupo farmacológico. No se
la COX-2 mientras que los AINEs llama- pueden combinar. Los AINEs liposolu-
dos COXIB solo inhiben la COX-2. La bles como el ketoprofeno, naproxeno e
COX-1 está presente en casi todos los ibuprofeno pasan la barrera hematoen-
tejidos normales y es responsable de la cefálica y producen leves cambios en las
síntesis de prostaglandinas que ejercen emociones y función cognitiva.
efectos protectores sobre la mucosa
gástrica e intestinal, agregación plaque- Dosificación, formas y vías de
taria, homeostasis vascular y renal. La administración: En la tabla 2 se descri-
COX-2 se expresa normalmente en el be la dosificación y vías de administra-
sistema nervioso central y en tejido ción de los principales AINEs. La dosifi-
renal, pero ante un estimulo doloroso o cación única como meloxicam, celeco-
inflamatoria es “inducida” para producir xib, etoricoxib, ibuprofeno 1800 proba-
prostaglandinas que activan y sensibili- blemente mejora la compliance terapéu-
zan los nociceptores. tica. Los AINEs parenterales disponi-
bles son: diclofenaco, ketorolaco, dexke-
Indicación: Existen unos 15 diferen- toprofeno y ketoprofeno. Los AINEs con
tes AINEs y 2 COXIB disponibles actual- vida media larga, mantienen una con-
mente en el mercado español indicados centración en líquido sinovial más cons-
para tratar el dolor leve o moderado tante.
nociceptivo agudo y crónico. La tabla 2
describe las indicaciones de los AINEs Efectos adversos: En general son
más empleados. Hasta la fecha los fármacos seguros cuando se emplean
COXIB están indicados para tratar la en pacientes sin riesgo elevado
artrosis, artritis reumatoide, espondilitis gastrointestinal, renal ni cardiovascular
anquilosante y la artritis gotosa. El keto- (Tabla 3). Los efectos adversos impor-
rolaco, tiene la indicación para dolor tantes de los AINEs parenterales usa-
agudo moderado a severo (la adminis- dos para tratar el dolor agudo son las
tración IV tiene una eficacia comparable reacciones alérgicas, la insuficiencia
a 10 mg de morfina IV) no se debe admi- renal, coagulopatías con una incidencia
nistrar más de 5 días seguidos. Todos menor al 1%. Cuando se prescriben para
tienen una eficacia clínica similar y un tratar el dolor crónico el efecto adverso
techo analgésico, por lo que después de más importante son las lesiones gas-
alcanzar la dosis terapéutica máxima trointestinales, con una incidencia anual
no es posible aumentar su efecto. Se estimada de úlcera péptica, perforación
deben utilizar a sus dosis correctas o hemorragia del 0,3-2,5%. Los factores
durante un período suficiente para que de riesgo identificados son una edad
alcancen niveles circulantes estables. igual o superior a 65 años, historia
Generalmente, el efecto analgésico es previa de úlcera gastroduodenal, hemo-
rápido a partir de los 30 minutos mien- rragia gastrointestinal o perforación
tras que el efecto antiinflamatorio apa- gastroduodenal, uso concomitante de
55
Tabla 2. AINES más comunes: indicación, dosis, posología y observaciones.
Fármaco Indicaciones Dosis/posología Observaciones

Ácido acetilsalicilico Dolor leve-moderado: cefaleas, 3 g, Oral, cada 4, 6, 8 h. Suspender al menos 2 semanas
dolor dental, dolor menstrual, sinusitis, previo intervención quirúrgica
mialgias, lumbalgia, bursitis, esquin-
ces, artritis, fiebre
Ibuprofeno Dolor leve-moderado: cefaleas, 2,4 g, Oral 4, 6 ,8 h. Menos gastrolesivo que otros
dolor dental, dolor menstrual, sinusitis, AINES no selectivos. 1800 mg
mialgias, lumbalgia, bursitis, liberación lenta: artritis.
esquinces, artritis, fiebre
Naproxeno AR, A, EA, ACJ, gota, tendinitis, 1g, Oral 12 h. Pasa BHE
bursitis, dolor menstrual, fiebre
Ketoprofeno AR, A, dolor menstrual 150 mg, Oral, 8 h. Muy gastrolesivo
Indometacina AR, A, gota, hombro doloroso agudo, 200 mg, Oral 8 h./rectal 24 h. Pasa BHE. Exacerbación Enf.
bursitis, tendinitis Pakinson, Enf. psiquiátricas
Sulindaco AR, A, gota, hombro doloroso agudo, 400 mg, Oral 12 h. Menos potente que la
bursitis, tendinitis indometacina.
Sulindaco AR, A, gota, hombro doloroso agudo, 400 mg, Oral 12 h. Menos potente que la
bursitis, tendinitis indometacina.
Diclofenaco AR, A, EA, dolor menstrual, 150 mg, Oral 8 h., vial im 12 h.
lumbalgia, fiebre, traumas
Aceclofenaco AR, A, EA, dolor menstrual, 200 mg, Oral 12 h., im
lumbalgia, fiebre, traumas
Ketorolaco Dolor moderado severo visceral, cólico 40 mg, Oral 8 h., 10,30 mg Efecto analgésico mayor que
nefrítico, dolor postoperatoria im, iv antiinflamatorio. Muy gastrolesi-
vo. Hepatopatía. Usar no más
de 5 días seguidos
Nabumetona AR, A, EA, dolor menstrual, lumbalgia, 2 g, Oral 12 h. Menos antiinflamatorio que
fiebre, traumas otros. En anticoagulados
Piroxicam Alteraciones musculoesqueléticas 20 mg, Oral 24 h. im Muy gastrolevivo
agudas, AR, A, EA, dolor menstrual
Lornoxicam Dolor agudo leve - moderado 8-16/8-12 h. Poco gastrolesivo
Dolor e inflamación en A y AR
Meloxicam AR, A, EA 15 mg, Oral 24 h. Poco gastrolesivo
Celecoxib AR, A, EA, gota 400 mg, Oral 12 h. Poco gastrolesivo, en
anticoagulados
Etoricoxib A, AR/EA, gota 60, 90, 120 mg, Oral Poco gastrolesivo, en
(respectivamente) anticoagulados
AR: artritis reumatoide, A: artrosis EA: espondilitis anquilosante.
corticosteroides, aspirina y anticoagu- AINEs. Si se identifica cualquier factor

lantes, comorbilidad seria asociada de riesgo se debe prescribir un gastro-
como enfermedad cadiovascular, renal o protector siempre que se utilicen AINEs
hepática, diabetes e hipertensión y el o bien utilizar un COXIB. Las contrain-
requerimiento de uso prolongado de dicaciones son la hemorragia gastroin-
56
Tabla 3. Efectos adversos más frecuentes AINEs.
Dependientes de COX 1
*Aumento del riesgo de sangrado por antiagregación plaquetaria

*Toxicidad digestiva
- Ulcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones
- Ulceración del tracto digestivo bajo y sus complicaciones
Dependientes de COX 2
*Retención hidrosalina
- Edemas y deterioro de la insuficiencia cardiaca o hepática
- Alteraciones iónicas (hiperpotasemia)
*Disminución del filtrado glomerular
- Insuficiencia renal aguda
- Necrosis tubular
Independientes de las prostaglandinas
*Asma bronquial, reacciones alérgicas, hepatotoxicidad
testinal activa, insuficiencia renal mode- ANALGÉSICOS OPIOIDES

rada-severa y asma. Las interacciones
medicamentosas más conocidas son con Los opioides se unen a los receptores
los dicumarínicos y fenitoina. opiáceos en el sistema nervioso central
para: inhibir la transmisión nociceptiva
Comentario: En la tabla 4 se descri- de la periferia a la médula espinal,
ben los aspectos claves de los AINEs. activar la vía descendente inhibitoria
Tabla 4. AINEs: Aspectos claves.
*Potencia muy similar

*Efecto idiosincrático. Respuesta variable
*Efecto antiinflamatorio no inmediato
*Dosis única >cumplimentación pero >toxicidad
*No asociar más de un AINE
*Sulindaco no es inocuo para el riñón
*Nabumetona y diclofenaco se pueden dar con dicumarínicos
*COXIB menor toxicidad gastrointestinal
57
que modula la transmisión en la médula Dosificación, formas y vías de

espinal y alterar la actividad del sistema administración: (Tabla 6). Los prepara-
límbico. Por todo ello, los opioides modi- dos de absorción oral rápida (solución
fican los aspectos del dolor sensitivo líquida o comprimidos) permiten con-
como afectivo. Los opioides se clasifican trolar el dolor rápidamente, pero pre-
según descripción en la tabla 5. Todos sentan el inconveniente que su duración
ellos se caracterizan por producir efecto de acción es corta (4 h) por lo que una
analgésico, sedación y sueño. vez estabilizado el dolor, se recomienda
utilizar un preparado oral de liberación
Indicación: En general, se emplean prolongada que permite espaciar las
para tratar el dolor nociceptivo modera- dosis (12 h). Los fármacos de vida
do a severo que no responde adecuada- media más prolongada (metadona)
mente a no-opiáceos. El dolor oncológi- muestran también una posología más
co y dolor agudo por traumatismos, cómoda para el paciente pero se acu-
fracturas, heridas, quemaduras, parto, mulan con facilidad en el organismo por
infarto, dolor abdominal, dolor irruptivo lo que se incrementa el riesgo de depre-
son los orígenes más frecuentes que sión del sistema nervioso. La vía oral
requieren opiáceos. En cuanto al dolor constituye una vía idónea para la admi-
crónico musculoesquéletico, los opiáce- nistración de los opioides, sin embargo,
os se emplean cuando el dolor no se en situaciones en que no esté disponible
controla en dolores de intensidad mode- (vómitos persistentes, malabsorción,
rada, severo o cuando existe contraindi- obstrucción intestinal, debilidad extre-
cación de AINES especialmente cuando ma, inconsciencia, etc.), puede estar
existe daño estructural de la articula- indicada su administración por otras
ción como en la artrosis evolucionada vías como por ejemplo rectal, transdér-
en ancianos. mica, o transmucosa. Cuando se desea
Tabla 5. Clasificación de los fármacos opiáceos.
Agonistas puros activan los receptores µ y K ( y δ a mayor concentración)

Codeína, tramadol, morfina, metadona, oxicodona, meperidina, y fentanilo.
Analgesia, euforia, depresión respiratoria, miosis, náuseas y vómitos, estreñimiento,
aumento de presión en vías biliares, dependencia física, sedación en función de la
dosis, efectos endocrinológicos a dosis altas mantenidas.
Agonistas-antagonistas activan los receptores µ e inhiben los receptores K. Poco
utilizados en la actualidad en nuestro país.
Agonistas parciales: activan el receptor µ, pero con menor actividad intrínseca que los
agonistas puros: buprenorfina
Antagonistas puros: carecen de actividad intrínseca y bloquean los receptores:
naloxona y naltrexona
58
obtener un efecto inmediato, la vía Efectos adversos:

parenteral (intramuscular en el deltoi- Toxicidad crónica. Depende de la
des, subcutánea o intravenosa) es de dosis, vía de administración y de la tolera-
elección. Al cambiar de opioide o vía de bilidad. Aparece sedación, somnolencia,
administración es preciso tener en náuseas, vómitos, estreñimiento, miosis y
cuenta las distintas equivalencias. La diaforesis. Puede aparecer, depresión
administración parenteral mediante respiratoria, sobre todo si se administran
sistemas computarizados (analgesia con otros fármacos depresores o en
controlada por el paciente, PCA) por vía enfermos con patología de base respirato-
intravenosa o subcutánea permite indi- ria. Menos frecuentes son el prurito, la
vidualizar el tratamiento analgésico retención urinaria, las alteraciones hemo-
adecuándolo a las características de dinámicas y la intolerancia gástrica.
cada paciente. En situaciones específi-
cas, el control del dolor requiere la utili- Toxicidad aguda. Se debe a sobredo-
zación de opioides por vía epidural o sificación y se caracteriza por estupor
intradural. Los parches (fentanilo y que evoluciona hacia depresión con aci-
buprenorfina) se emplean para contro- dosis respiratoria y coma así como mio-
lar el dolor crónico oncológico y no sis, eritrodermía y frialdad cutánea.
oncológico. Debe tratarse con naloxona.
Tabla 6. Opiáceos más comunes: vía, duración, índice de potencia de morfina (IPM).
Fármaco Vía Duración IPM
MORFINA VO 4 - 6 1
LL 8 - 12 1
IM/SC 4 - 6 1:0,5 - 0,15
IV 2 - 3 1:0,5 - 0,15
FENTANILO IV 0,75 - 1 1:0,3 - 0,25
TD 72
TM 3-6
OXICODONA VO 4-6 1:10
LL 8 - 12 1:10
TRAMADOL 1:10
CODEINA VO 4-6 1:12

BUPRENORFINA VO 4 1:0,02
TD 96 1:0,02
SL 6-8
VO: vía oral, LL: liberación lenta, IM intramuscular, SC: subcutánea, IV: intravenoso, TD: transdérmica, TM: transmucosa.
59
Principios generales para el control fiable pero es más difícil de enten-

farmacológico del dolor en la clínica der que la EVN. Generálmente se
diaria: considera que el dolor es severo
■ Identificar el origen del dolor cuando es mayor de 7, es moderado
y su mecanismo de producción. entre 4-7 y es leve menor de 4. El
Siempre que sea posible, se intenta grado de mejoría clínica y la satis-
conocer la enfermedad que produ- facción del paciente con el trata-
ce dolor, que estructura/s anatómi- miento se puede medir con una
cas están afectadas y porque estas valoración global desde mucho
están afectadas. Tanto en el dolor peor, bastante peor, igual, algo
agudo, como en el crónico agudiza- mejor, bastante mejor y mucho
do es importante identificar “infla- mejor. En cuanto al dolor crónico
mación” bien por las característi- musculoesquelético, se considera
cas clínicas: dolor en reposo o noc- que la mejoría mínima clínicamen-
turno, tumefacción local, aumento te relevante se representa con una
temperatura y/o eritema local o disminución en 1 punto en la ENV y
bien, ayudado por técnicas de corresponde a una mejoría del 15%.
imagen como la ecografía especial- El “mucho mejor”corresponde a
mente útil en detectar líquido una mejoría del 33% que se repre-
y valorar la vascularización con senta como una disminución de 2
power doppler de los procesos puntos en la ENV. También se reco-
inflamatorios. Ante la presencia de noce que una ENV menor de 5, el
inflamación, un AINE es la primera paciente con dolor crónico muscu-
elección. loesquelético tiene funcionalidad
aceptable.
■ Medición del dolor. La evaluación
del dolor es fundamental para ■ Elegir el fármaco/s más adecuado.
determinar la intensidad, las carac- La elección del fármaco depende
terísticas y la duración del dolor, fundamentalmente de:
para contribuir al diagnóstico, • Características del dolor (dura-
ayudar a decidir en la elección del ción, intensidad y cualidad).
tratamiento, y para evaluar la efica-
• Características del fármaco:
cia comparativa de los diferentes
comienzo y duración del efecto
regímenes terapéuticos. Las esca-
analgésico, el efecto techo de los
las para medir la intensidad del
AINEs, las vías de administra-
dolor son la escala numérica visual
ción disponibles, dosificación, la
(ENV) desde 0 hasta 10 (0 es
posibilidad de acumular metabo-
ausencia de dolor y 10 es máximo
litos tóxicos o la adicción.
dolor imaginable) y la escala visual
analógica (EVA) representada por • Características del paciente:
una línea de 10 cm donde en el edad, sexo, enfermedades aso-
extremo izquierdo es ausencia de ciadas (gastrointestinales, car-
dolor el derecho es dolor máximo diovasculares, hepáticas y rena-
imaginable. El EVA es sensible y les) y los fármacos que toman,
60
preferencias del paciente y res- • Combinar analgésicos (trata-

puesta a fármacos analgésicos miento polimodal). Pensar en
previos. asociar un AINE o paracetamol o
coadyuvantes para reducir la
■ Establecer un plan terapéutico. Se
dosis de opioides. O para reducir
debe intentar formular un plan tera- la dosis de AINEs, se puede
péutico, siguiendo la escala analgé- asociar paracetamol u opioides
sica de la OMS. Como se ha comen- débiles como la combinación para-
tado anteriórmente, el tratamiento cetamol + tramadol (nunca se
farmacológico del dolor es polimo- debe asociar más de un AINEs).
dal, combinando los fármacos con Los efectos adversos severos de
diferentes mecanismos de acción los opioides pueden requerir usar
que actúan sobre diferentes recep- antagonistas como la naloxona
tores para conseguir un efecto aditi- para la depresión respiratoria.
vo o sinérgico. A su vez, esto permi- Usar fármacos con metabolitos
te disminuir la dosis del analgésico potencialmente tóxicos como la
resultado en una reducción de los meperidona solo durante cortos
efectos secundario. Por ejemplo periodos de tiempo.
inhibir la transmisión nociceptiva a
nivel periférico y central para incre- ■ Diferenciar tolerancia, dependen-
mentar el efecto analgésico asocian- cia física y adicción al fármaco.
do un AINE con un opioide menor.
• Tolerancia aparece con algunos
■ Optimizar la administración. La fármacos como con los opioides y
administración pautada a lo largo se reconoce por una disminución
de las 24 horas, especialmente en en la duración y en el alivio del
pacientes con dolor crónico ofrece dolor. Se puede manejar al incre-
un mayor control del dolor con mentar la dosis del fármaco o su
menos efectos adversos. Se emple- frecuencia de administración. Se
an fármacos de acción corta en el puede combinar los opioides con
dolor irruptivo e intermitente. no-opioides.
■ Vigilar y manejar los efectos • La dependencia física es cuando
adversos/interacción medicamen- aparece un síndrome de absti-
tosa. Las estrategias generales para nencia al suspender o disminuir
bruscamente fármacos como los
manejar los efectos adversos son:
opioides y los antidepresivos.
• Reducir la dosis o cambiar la vía Una pauta descendente lenta
de administración. como una reducción del 10-15%
• Probar con un fármaco diferente del fármaco generalmente evita
de la misma clase o asociar otro la aparición de abstinencia.
fármaco para contrarrestar algu- • Adicción puede ocurrir en
nos efectos (antihistamínicos pacientes que toman opioides
para el prurito o laxantes para el pero generalmente tienen ante-
estreñimiento). cedente de adicción a las drogas.
61
BIBLIOGRAFÍA 7.- Tornero-Molina J. Vidal-Fuentes J

Alonso-Ruiz AA et al. Documento de consen-
1.- Ballina J et al. Impacto del consumo so de la Sociedad Española de Reumatología
de AINES en la población general española. para el uso de opioides en el tratamiento
Resultados del estudio EPISER. Rev Esp del dolor reumático. Reumatol Clin 2006; 2:
Reuma 2002:337-42. S50-4.
2.- Heath Care guideline: Assessment 8.- Woodcock J, Witter J, Dionne RA.
and Management of ACUTE pain. Stimulating the development of mechanism-
wwwICSI.org. based, individualized pain therapies. Nature
Reviews 2007; 6:703-10.
3.- Kalsoa E, Jayne E, Edwards JE,
Moore RA, McQuay HJ. Opioids in chronic 9.- Yaksh TL. Farmacología central de la
non-cancer pain: systematic review of effi- transmisión nociceptiva. En: Tratado del
cacy and safety Pain 2004; 112:372–380. Dolor. Vall y Mekzack. 5 Edi. Elsevier España
2007: 379-423.
4.- McQuay HJ y Moore A. AINES y Coxib:
uso clínico. En: Tratado del Dolor. Vall y 10.- Zelmana DC, Deborah L. Hoffman
Mekzack. 5 Ed. Elsevier España 2007:484-92. DL, Seifeldinb R, Dukesb LE. Development
of a metric for a day of manageable pain con-
5.- Muriel Villoria C. Dolor Crónico: diag- trol: derivation of pain severity cut-points for
nóstico, clínica y tratamiento. Ed. Aran low back pain and osteoarthritis. Pain 106
Madrid 2007. (2003)35-42.
6.- Schug SA y Gandham N. Opioides: uso

clínico. En: Tratado del Dolor. Vall y
Mekzack. 5 Ed. Elsevier España 2007:455-70.
62
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Dra. Mª Victoria Ribera Canudas
Jefe de la Unidad de Dolor.
Hospital Universitario Vall d’Hebron.
Barcelona
Según la IASP, el Dolor Neuropático En general el D.N. se asocia a la evo-

(D.N.) es todo aquel causado por una lución no esperada de una enfermedad o
“lesión o disfunción del sistema nervioso de un acto quirúrgico y requiere su pron-
tanto periférico como central”(1). El D.N. ta identificación para poder instaurar un
comprende síndromes clínicos como la tratamiento específicamente dirigido al
control del mismo. Este tipo de dolor es
neuropatía diabética, la neuralgia pos-
generalmente severo, de gran intensi-
therpética, la neuralgia del trigémino,
dad y a veces de comienzo tardío res-
las radiculopatías, el síndrome de dolor
pecto a la lesión.
regional complejo, el síndrome de miem-
bro fantasma y el dolor central entre Los pacientes con D.N. presentan
otros. gran variedad de síntomas aislados o
asociados, entre los que destacan sensa-
El D.N reconoce habitualmente una ciones anormalmente desagradables
enfermedad de base causal (diabetes, (disestesias), el aumento de la sensibili-
inmunosupresión, neuromas, compre- dad dolorosa espontánea o provocada
sión extrínseca de raíz). El tratamiento (hiperalgesia), la sensación de dolor a
etiológico de la enfermedad de base estímulos que normalmente no produ-
constituye el primer eslabón del trata- cen dolor (alodinia), parestesias, defini-
das como una sensación desagradable
miento. Si bien un porcentaje de pacien-
expresadas como hormigueo o cosqui-
tes con D.N. se controla con el trata-
lleo, hiperestesia (aumento de la sensi-
miento correcto de la enfermedad cau- bilidad táctil y térmica), hiperpatía o
sal y el primer eslabón analgésico, algu- sensibilidad extrema y en algunos
nos de estos pacientes se muestran pacientes incluso hipoestesia o disminu-
refractarios a las terapéuticas conside- ción de la sensibilidad superficial. Estos
radas “standard” y se deben proponer síntomas son variables de un paciente a
otras estrategias de tratamiento(2,3,4). otro, según el tipo de lesión(1).
63
Los síndromes que cursan con D.N. Debido a que existen muchos síndro-
crónico provocan alteraciones del mes que cursan con D.N., es importante
sueño, del estado psicológico, problemas determinar el origen o causa de dicho
familiares, sociales, disminución de la dolor. Una vez realizado el diagnóstico,
capacidad laboral, en definitiva de la se deben iniciar las terapéuticas especí-
calidad de vida y además representan ficas de forma rápida para evitar la per-
un problema económico importante(5,6). petuación del dolor. Se iniciará el trata-
miento con técnicas poco agresivas, y
El tratamiento de este tipo de dolor dependiendo de la respuesta terapéuti-
representa uno de los de mayor comple- ca se determinará la realización de otras
jidad y más difícil control tanto en las terapias más agresivas, siempre depen-
Unidades de Dolor, como de las demás diendo de la intensidad de dicho dolor, la
especialidades tanto médicas como edad del paciente, la patología asociada
quirúrgicas que los tratan, ya que y las posibles interacciones con los tra-
pacientes que presentan la misma pato- tamientos instaurados para el control de
logía no responden igual a los mismos la patología de base. Este grupo de pato-
tratamientos. Por tanto, se requiere un logías pueden evolucionar a cuadros
enfoque multimodal y multidisciplinario,
de dolor intenso o muy intenso. Sin
que conlleve un alivio satisfactorio del
embargo, muchos de estos pacientes no
dolor y una mejoría funcional.
podrán tener un tratamiento etiológico,
sino sólo sintomático.
NORMAS GENERALES DEL
Los pilares básicos del tratamiento
TRATAMIENTO DEL DOLOR
NEUROPÁTICO del paciente con D.N. son el control de
los síntomas y signos específicos de
El D.N. es generalmente crónico, cada síndrome y así evitar un deterioro
severo y resistente a los analgésicos psicológico mediante la restauración del
habituales. Antes de iniciar un trata- sueño y el control del ánimo.
miento se debe realizar un correcto
diagnóstico, basado en la historia clínica El tratamiento debe ser precoz, esca-
relacionada con el dolor y una explora- lonado y agresivo desde el principio,
ción neurológica adecuada a cada combinando opciones farmacológicas y
paciente(7). Se trata de buscar no solo los no farmacológicas, como la terapia física
denominados síntomas espontáneos o y ocupacional, técnicas intervencionis-
provocados propios del dolor neuropáti- tas, técnicas de neuroestimulación, tera-
co, sino también los posibles síntomas pia psicológica y en casos de dolor de
positivos y negativos de la lesión neuro- muy difícil control, técnicas quirúrgicas.
lógica, que junto con los restantes datos El tratamiento debe ser individualizado
que se recogen en una historia de dolor, en cada caso y siempre valorando un
configuran el diagnóstico(7, 8). enfoque multidisciplinar(9, 10). (Tabla 1).
64
Tabla 1. Normas generales del tratamiento del dolor neuropático.
- Diagnóstico correcto
- Historia clínica
- Exploración neurológica
- Control de los síntomas y signos específicos de cada síndrome
- Tratamiento precoz, escalonado y agresivo desde el principio
- Combinación opciones farmacológicas y no farmacológicas
- Tratamiento individualizado y en muchas ocasiones multidisciplinar
La farmacoterapia continúa siendo la fármacos utilizados, dificultando ade-

piedra angular del tratamiento. El trata- más la localización del fármaco respon-
miento del D.N. debe iniciarse en forma sable del efecto indeseable y no existen
de monoterapia, pero frente a la res- aún evaluaciones sistemáticas de la efi-
puesta parcial a la monoterapia, se pue- cacia de las combinaciones farmacológi-
den proponer tratamientos combinados, cas frente a las monoterapias, si bien
siendo importante utilizar fármacos con una de las conclusiones de la IV
mecanismos de acción complementa- Conferencia Internacional sobre los
rios. En los ensayos clínicos controlados Mecanismos y Tratamiento del Dolor
con monoterapia farmacológica, sólo un Neuropático realizada en el 2003, fue que
10% de los pacientes alcanzan una com- frente a la respuesta parcial a la mono-
pleta o casi completa mejoría y sólo un terapia con fármacos de primera línea,
50% alcanzan una mejoría del dolor se debe considerar la combinación de
moderada o satisfactoria. Es por eso que éstos y de los fármacos de segunda
se ha buscado la alternativa, en base a la línea(2).
fisiopatología compleja de este tipo de
dolor, en la combinación de fármacos de Las combinaciones farmacológicas
diferentes grupos para conseguir incre- se han ampliado en los últimos años
mentar las posibilidades de respuesta para el tratamiento del D.N. por la
analgésica a la vez que reducir en lo evidencia clínica de sus ventajas sobre
posible los incrementos de dosis necesa- la monoterapia en algunos síndromes
rios para alcanzar la dosis analgésica dolorosos, así como, por la introducción
efectiva de un sólo fármaco, reduciendo de fármacos que se han mostrado efecti-
sus efectos secundarios indeseables(2,11). vos en estos tipos de dolor. La optimiza-
ción de estos tratamientos combinados
Sin embargo, las combinaciones far- requiere por parte del equipo médico el
macológicas pueden aumentar el riesgo estar familiarizado con todos los fárma-
de efectos adversos por el aumento de cos de primera y segunda línea y tener
65
experiencia comprobada en los ajustes dológicas en muchos de los trabajos

de sus dosis. publicados en la literatura especializada.
Sin embargo, faltan estudios que De entre estas, podemos destacar el

informen sobre cuales serían los pacien- hecho de que hay pocos síndromes eva-
tes en los cuales estaría indicado de luados con ensayos clínicos aleatorios y
entrada un tratamiento combinado y con control, ya que la mayoría de ensa-
estudios que orienten sobre el tipo de yos se han realizado en pacientes con
tratamiento combinado para cada tipo neuralgia postherpética ( NPH) y neuro-
de dolor neuropático. patía diabética (ND) y los resultados se
extrapolan a D.N. de otras causas en
Forma parte fundamental del manejo que los mecanismos fisiopatológicos que
terapéutico la correcta información al provocan el dolor pueden ser distintos.
paciente tanto en lo que se refiere a las Otras de las limitaciones serían el que
características del tipo de dolor como de no suelen realizarse estudios en D.N.
las expectativas reales de su resolución, leve ó moderado, sólo en grave, que el
así como de los riesgos y beneficios de período de control de los estudios suele
las asociaciones terapéuticas(2, 11). ser corto y se suelen desconocer los
resultados de los fármacos a largo plazo
y también el que siempre se realizan los
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL estudios seleccionando los pacientes por
TRATAMIENTO DEL D. N. enfermedades, no por síntomas específi-
cos, que son la base fisiopatológica de lo
El tratamiento del D.N. continúa que se denomina dolor neuropático.
siendo poco satisfactorio, a pesar de (Tabla 2).
que en los últimos años se ha
ampliado considerablemente el arsenal A pesar de todas estas limitaciones,
terapéutico para el control de este tipo en los últimos años han ido apareciendo
de dolor(2, 3, 4, 11, 12). una serie de guías clínicas y de reco-
mendaciones de distintos tratamientos
La evaluación de la eficacia de los para el control de estos pacientes(11, 12).
múltiples grupos farmacológicos emple-
ados en el tratamiento de las diversas En la tabla 3 se muestran el número
formas de D.N., encuentra series dificul- de fármacos que están autorizados en
tades debidos a distintos factores entre nuestro país para el tratamiento del
los que cabe destacar el hecho de que D.N.
las escalas de evaluación del dolor son
subjetivas, los tamaños muestrales sue- Para la práctica clínica diaria, es
len ser reducidos en muchas de las pato- importante conocer qué fármacos son
logías estudiadas, que existe gran hete- más eficaces en el alivio del dolor neuro-
rogeneidad de síndromes neuropáticos, pático, y cuáles de ellos presentan el
así como de la sintomatología acompa- mejor perfil de seguridad y para ello, lo
ñante y que existen limitaciones meto- óptimo es manejar guías clínicas y/o
66
Tabla 2. Limitaciones metodológicas en el tratamiento del D.N.
- Predominio de E.C. en pacientes con Neuralgia postherpética( NPH) y Neuropatia Diabética (ND)
- Los resultados se extrapolan a D.N. de otras causas, con mecanismos fisiopatológicos distintos
- Escasos estudios comparativos de dos tratamientos diferentes en el mismo paciente
- Estudios predominantes en D.N. grave, no en dolor leve o moderado
- Poca duración del periodo de control
- Desconocimiento efectos a largo término
- Selección de pacientes por enfermedades, no por síntomas específicos, que son la base
fisiopatológica del D.N.
algoritmos elaborados con criterios de POLINEUROPATÍAS DOLOROSAS

medicina basada en la evidencia. (PND)
Algoritmo de tratamiento farmacoló- La polineuropatía diabética es el

gico del D.N. (Tabla 4). ejemplo más clásico de este grupo. Las
neuropatías diabéticas son alteraciones
Dado que la mayoría de ensayos se complejas y heterogéneas que afectan
ha realizado en pacientes con neuropa- tanto al sistema nervioso periférico
tía diabética (ND), neuralgia postherpé- como autonómico causando gran morbi-
tica (NPH) y algunos en neuralgia del lidad y mortalidad y alterando notable-
trigémino (NT) y dolor central (DC), nos mente la calidad de vida de la persona
vamos a centrar en estas cuatro patolo- que las sufre(13, 14).
gías para valorar la evidencia de los dife-
rentes fármacos utilizados en su control. Los fármacos con mayor eficacia
(Tabla 2). establecida, con grado de recomenda-
Tabla 3. Medicamentos autorizados en España y para qué indicaciones específicas.
- Antidepresivos tricíclicos: Dolor neuropático periférico

- Carbamazepina: Dolor neuropático periférico (Neuralgia trigémino y glosofaríngeo)
- Gabapentina: Dolor neuropático periférico
- Pregabalina: Dolor neuropático periférico y central
- Duloxetina: Dolor neuropático periférico (Neuropatía diabética)
- Capsaicina: Dolor neuropático periférico (Neuropatía diabética)
- Parches de lidocaína: No aprobado todavía en España (dolor neuropático asociado a neuralgia
postherpética)
67
Tabla 4. Algoritmo de Tratamiento del Dolor Neuropático.
Monoterapia con fármacos de 1ª línea

Pregabalina/Gabapentina/ATC/SNRI
Ineficaz o mal tolerado Respuesta parcial
Cambiar por otro fármaco de 1ª línea Añadir otro fármaco de 1ª línea
Ineficaz o mal tolerado Respuesta parcial

Iniciar monoterapia con: Anadir:
Tramadol/Opiáceos Tramadol/Opiáceos
Ineficaz o mal tolerado
Enviar al paciente a una Unidad del Dolor:

Fármacos de tercera línea, técnicas intervencionistas, programa multidisciplinar
Fig. 2. Algoritmo del tratamiento farmacológico del dolor neuropático SNRI: antidepresivos selectivos de la recaptación
de noradrenalina y serotonina. ATC: antidepresivos tricíclicos. Modificada de Finnerup NB, et al 3 y Gilron I, et al 13.
ción A y recomendados como fármacos estarían los opioides y lamotrigina (nivel

de primera opción, son los antidepresi- B). Otros fármacos con menor eficacia
vos tricíclicos (ADT), gabapentina y pre- serían la capsaicina, mexiletina, oxcar-
gabalina(2, 5). Los inhibidores selectivos bazepina, topiramato y clonidina(11, 12).
de la recaptación de serotonina y nor-
adenalina (ISRN) duloxetina y venlafaxi-
na, se consideran de segunda línea, ya NEURALGIA POSTHERPÉTICA
que su eficacia es moderada, a pesar de (NPH)
que se consideran más seguros y con
menos contraindicaciones que los ADT, La NPH es la complicación más
y deberían preferirse a los ADT, sobreto- frecuente del herpes zóster (HZ). Los
do en pacientes con riesgo cardiovascu- pacientes presentan dolor continuo ó
lar y también en ancianos(2, 5). Como intermitente, de intensidad variable
tratamientos de segunda / tercera línea (a menudo lo describen como insoporta-
68
ble), quemante, con paroxismos lanci- DOLOR CENTRAL

nantes como descargas y con alodinia y
disestesias en la zona afectada(13, 15). El dolor central puede ser provocado
por una lesión del SNC a nivel cerebral ó
Los fármacos con eficacia estableci- medular como un infarto/isquemia cere-
da, recomendados como fármacos de bral, lesiones medulares, esclerosis
primera línea, son los ADT, gabapentina, múltiple, siringomielia, tumores, sífilis,
pregabalina y opioides (grado de reco- epilepsia, enfermedad de Parkinson y
mendación A). Como tratamientos de otras etiologías que afecten al SNC(17, 18).
segunda línea estarían la lidocaína tópi-
ca,(en caso de alodinia 1ª línea) capsai- El tratamiento del dolor central es
cina y valproato (grado de recomenda- muy complejo. Dentro de los tratamien-
ción B). tos de este tipo de patología, el grado de
recomendación es B para pregabalina,
Lidocaína tópica es eficaz sobre el gabapentina, ADT y lamotrigina, en
dolor quemante, dolor sordo y dolor pacientes postictus. Los opioides tienen
provocado por el contacto (grado de un grado de recomendación C(11, 12).
recomendación B). En pacientes ancia-
nos, en particular en pacientes con alo- Los Cannabinoides se han mostrado
dinia, con áreas pequeñas de dolor, dada eficaces en el control del dolor de la
su buena tolerancia, es preferible la Esclerosis Múltiple, cuando han fraca-
lidocaína tópica(11, 12). sado otras terapéuticas (nivel A)(11, 12).
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO CONCLUSIONES
Es una entidad clínica caracterizada Los fármacos con mayor eficacia

por crisis de dolor paroxístico, fulguran- establecida y recomendados como fár-
te, de aparición brusca, lancinante y de macos de primera línea son los ADT,
corta duración(16). gabapentina y pregabalina (nivel A en
varios ensayos de clase I). Los ADT
Los fármacos con evidencia estable- tienen efectos cardíacos y por tanto
cida en esta indicación, son carbamaze- deberían utilizarse con precaución en
pina (grado de recomendación A) y algo pacientes ancianos. Como tratamientos
menor con oxcarbazepina (grado de de segunda línea estarían la lidocaína
recomendación B), aunque algunos tópica, IRSN (venlafaxina y duloxetina),
pacientes pueden tolerarla mejor(11, 12). lamotrigina y tramadol. La lidocaína
tópica (si alodinia 1ª línea) es preferible
Baclofeno y lamotrigina tienen grado en NPH, en pequeñas áreas de dolor y
de recomendación C y se proponen en pacientes ancianos. En varios ensa-
en los pacientes que presentan resisten- yos de clase I se ha demostrado que
cia a los otros dos fármacos. En los los opioides son eficaces en distintas
pacientes resistentes al tratamiento enfermedades neuropáticas, pero sólo
médico, se proponen los tratamientos se deben prescribir como segunda o
quirúrgicos(11, 12). tercera línea.
69
Sobre las comorbilidades y la calidad 6.- Argoff CE. The coexistence of neuro-
de vida, sólo se han estudiado de forma pathic pain, sleep, and psychiatric disorders:
adecuada y han demostrado efectos a novel treatment approach. Clin J Pain. 2007
positivos la pregabalina y la duloxetina. Jan; 23(1):15-22.
Por tanto, deberían elegirse estos fár-
macos en los pacientes que presentan 7.- Gilron I ,Watson P, Cahill CM et al.
un grave impacto del dolor sobre la Neurophatic pain: a practical guide for the
calidad de vida o sobre comorbilidades clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75.
significativas(11, 12).
8.- Backonja M M, Galer BS. Pain assess-
ment and evaluation of patients who have
neurophatic pain. Neurol Clin. 1988; 16:775-
BIBLIOGRAFÍA
789.
1.- Classification of chronic pain: descrip-
9.- Jensen TS, Finnerup NB. Manage-
tions of chronic pain syndromes and defini-
ment of neuropathic pain. Curr Opin Support
tions of pain terms. In: Merskey H, Bogduk
Palliat Care. 2007 Aug; 1(2):126-31.
N, editors. Task force on taxonomy of the
IASP. 2nd edition. Seattle: IASP Press; 1994,
10.- Moulin DE, Clark AJ, Gilron I,
p. 209-14.
Ware MA, Watson CP, Sessle BJ, et al
Pharmacological management of chronic
2.- Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham neuropathic pain - consensus statement and
MC et al. Advances in neuropathic pain; guidelines from the Canadian Pain Society.
diagnosis, mechanismus and treatment recom- Pain Res Manag. 2007 Spring; 12(1):13-21.
mendations. Arch Neurol 2003; 60:1524-34.
11.- Attal. N, Gruccu, G, Haanpää, M.,
3.- Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Hansson P., Jensen T.S. et als FNS guidelines
Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuro- on pharmacological treatment of neuropa-
pathic pain treatment: An evidence based thic pain. Europ. J. of Neuroloy 2006; 13:1153-
proposal. Pain 2005; 118:289-305. 1153-69.
4.- Dworkin RH, O´Connor AB, Backonja 12.- Butlleti d’Informació Terapéutica de
M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, la Generalitat de Catalunya. Departament de
Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Salut. 2008.Vol 20. núm 2.ISNN 0213-7801.
Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey ISNN 1579- 9444 ( Internet).
BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS.
Pharmacologic management of neuropathic 13.- Gilron I ,Watson P, Cahill CM et al.
pain: evidence-based recommendations. Neurophatic pain: a practical guide for the
Pain 2007 Dec 5; 132(3):237-51. clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75.
5.- Schmader KE. Epidemiology and 14.- Argoff Che, Coll E, Fishbain D, Irving
impact on quality of life of postherpetic neu- G. Diabetic peripheral neurophatic pain:
ralgia and painful diabetic neuropathy. The Clinical and Quality- of-life Issues. Mayo
Clinical Journal Pain 2002; 18(6):350-4. Clinic Proceedings.2006 Supp.; 81(4):S23-11
70
15.- Dubinsky R.M., Kabbani H., Boutwell 17.- Attal N., Bouhassira D. Central neu-
C. et als. Practice parameter: Treatment of ropathic pain. In Papagayo M. ed.
postherpetic neuralgia. American Academy Neurological Basis of Pain. Mc Graw-Hill,
of Neurology. Neurology. 2004; 63:959-65. New Cork. 2005:301-19.
16.- Santos-Franco J., Santos-Ditto R, 18.- Boivie J. Dolor de origen central.

Revuelta Gutierrez R. Neuralgia del trigémi- En Tratado del dolor neuropático. J. Serra
no. Archivos neurociencias. 2005; Vol 10(2): Catafau ed. Editorial Médica Panamericana.
1-15. Buenos Aires, Madrid 2006:429-34.
71
72
CONTROL FARMACOLÓGICO EN LA FIBROMIALGIA

Dr. Cayetano Alegre
Reumatología.
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Institut Universitari Dexeus
Partiendo del hecho de que en la Si encontramos alteraciones a nivel

actualidad (2009) en España no hay nin- de médula espinal con valores de la sus-
gún fármaco aprobado para su uso en tancia P en LCR cuatro veces superior
Fibromialgia (FM), se hace difícil aseve- a lo normal, disminución de la serotoni-
rar cuales son los tratamientos más ade- na y otras alteraciones en los neuromo-
cuados para este síndrome. duladores que nos indican que las vías
descendentes del dolor se activan pro-
Se trata de un síndrome complejo porcionalmente.
con multitud de sintomatología de diver-
sa índole, con factores psicológicos y También encontramos alteraciones
sociales añadidos por lo que no podemos en el SNC ya sea por modificaciones de
pretender que una sola molecula logre la perfusión o cambios en la captación en
aliviar globalmente al enfermo.
las resonancias magnéticas funcionales.
La FM se trata de:
Así pues la FM sería otro síndrome
1. Dolor crónico de sensibilización central y podrían ser
2. Generalizado eficaces los fármacos que actuasen a
3. Con más de 11 puntos hiperalgési- ese nivel como son los antidepresivos o
cos sobre 18 preestablecidos. los neurolépticos.
Los mecanismos fisiopatológicos Con la sociedad Española de

sobre los que deberíamos actuar no son Reumatología (SER) editamos en el
claros, es evidente que no hay una lesión 2005 un documento de consenso sobre la
periférica en esos puntos aunque gene- FM(1) donde recogíamos, basados en la
radores de dolor periféricos pueden con- búsqueda sistemática de la evidencia,
ducirnos hacia una generalización del los fármacos que parecían eficaces en
dolor. la FM.
73
Dosis Horario
Analgésicos
Paracetamol 1g 6-8h
Tramadol 50 mg 8h
Paracetamol + tramadol 325 mg/ 6-8h
37,5 mg
Inductores del sueño/relajantes
Amitriptilina 25 - 50 mg Noche
Ciclobenzaprina 10 - 30 mg Noche (tratamientos cortos)
Zolpidem 10 mg Noche (tratamientos cortos)
Zopiclona 7,5 mg Noche (tratamientos cortos)
Antidepresivos
Fluoxetina 20 - 40 mg Mañana
Ansiolíticos
Alprazolam 1 mg 12 - 24 h
Otras benzodiacepinas Variable Variable
Reciéntemente han aparecido las dolor, la actividad y los diversos sínto-

normas de la Liga Europea de mas como la depresión, la fatiga y las
Reumatismo (EULAR)(2) donde también alteraciones del sueño.
se hace una búsqueda de evidencia y
concluyen con una serie de recomenda- Esta valoración del enfermo y este
ciones. ajuste hace imperativo el subagrupar a
los enfermos. En la clínica diaria perci-
Para abarcar la FM es necesario una bimos que realmente no todas las FM se
adecuada valoración del dolor, de su manifiestan del mismo modo ni todas
actividad y de su contexto psicosocial. reaccionan de igual forma al tratamien-
La FM debe ser considerada una enfer- to. Existen diversas publicaciones que
medad compleja y heterogénea como sub agrupan las FM ya sea desde el
expresión de un procesamiento anormal punto de vista génetico, según alteracio-
del dolor y otros síntomas secundarios. nes bioquímicas, según la clínica, según
Evidencia IV D. la asociación de psicopatología, según la
respuesta terapéutica.
El tratamiento óptimo requiere una
valoración multicéntrica combinando el Giesecke(3) en el 2003 propuso una
tratamiento no farmacológico con el clasificación que simplificando subdivi-
farmacológico, ajustándolo, de acuerdo de a las FM en un grupo 1 con moderado
con el enfermo, según la intensidad del dolor y asociado a depresión/ansiedad y
74
moderado catastrofismo, un grupo 2 registrados para la FM destacando los

con severa afectación psicopatología siguientes:
y un grupo 3 con escasa afectación psi-
• Los antidepresivos duales:
copatología, y dolor muy acuciante.
Milnacipran, Duloxetina.
Posteriormente ha habido otras clasifi-
caciones como la de TurK(4) en el 2005
• Los antiepilépticos: Locasemida y
o la de Müller(5) en el 2007 todas ellas
Pregabalina.
basadas en dos parámetros: Intensidad
de dolor y presencia o no de psicopatolo-
• La hormona de crecimiento.
gía. Estos subgrupos comportan dife-
rentes opciones terapéuticas para cada
• Y los agonistas de la Dopamina:
un de ellos.
Pramipexol y la Rotigotina.
Las recomendaciones farmacológi-
cas de la EULAR no encuentran datos Posíblemente los mejores resultados
para recomendar un tratamiento u otro los obtendríamos en ensayos clínicos
según el tipo de FM quedándose en una que asociasen varios fármacos que
relación de los fármacos más o menos actuasen sobre el dolor/fatiga en dife-
eficaces: rentes campos pero esto es realmente
difícil que la industria farmacéutica lo
• Tramadol se recomienda para el asuma.
tratamiento del dolor en la FM.
También pueden considerarse los
analgésicos simples como el para- BIBLIOGRAFÍA
cetamol u otros opioides menores.
Los corticoides y os opioides mayo- 1. - J. Rivera-Redondo y C. Alegre-de Mi-
res no se recomiendan. Evidencia quel. Documento de consenso de la Sociedad
Ib IV A D. Española de Reumatología sobre la fibro-
mialgia. Reumatol Clin. 2006; 2 Supl 1: S38-49.
• Los antidepresivos: Amitriptilina,
Fluoxetina, Duloxetina, Milnaci- 2. - Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal
pran, Moclobemida y Pirlindole, H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, Da Silva
reducen el dolor y frecuentemente JA, Danneskiold-Samsøe B, Dincer F,
mejoran la actividad, por lo que se Henriksson C, Henriksson KG, Kosek E,
pueden recomendar para el trata- Longley K, McCarthy GM, Perrot S,
miento de la FM. Evidencia Ib A. Puszczewicz M, Sarzi-Puttini P, Silman A,
Späth M, Choy EH; EULAR evidence-based
• El Tropisetron, Pramipexol y la recommendations for the management of
Pregabalina reducen el dolor y se fibromyalgia síndrome. Ann Rheum Dis. 2008
recomiendan para el tratamiento Apr; 67(4):536-41.
de la FM. Evidencia Ib A.
3. - Giesecke T, Williams DA, Harris RE,
Si buscamos en Cochrane nos encon- Cupps TR, Tian X, Tian TX, Gracely RH,
tramos con más de 437 ensayos clínicos Clauw DJ. Subgrouping of fibromyalgia
75
patients on the basis of pressure-pain thres- chronic pain: lumping versus splitting. Clin J
holds and psychological factors. Arthritis Pain. 2005 Jan-Feb; 21(1):44-55.
Rheum. 2003 Oct; 48(10):2916-22.
5. - Müller W, Schneider EM, Stratz T. The
4. - Turk DC. The potential of treatment classification of fibromyalgia syndrome.
matching for subgroups of patients with Rheumatol Int. 2007 Sep; 27(11):1005-10.
76
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Dr. Juan Antonio Virizuela
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Virgen Macarena. Sevilla
INTRODUCCIÓN do. Esta discrepancia subraya la conti-

nua necesidad del tratamiento intensivo
Se estima que el dolor neoplásico del dolor neoplásico tratable.
está presente en el 30 a 40% de los
pacientes en el momento del diagnóstico Existen cuatro formas básicas de
del cáncer, y puede verse en no menos controlar el dolor: modificar el origen
del 65 a 85% de pacientes con enferme- del mismo, alterar la percepción central
dad avanzada. Es uno de los síntomas del dolor, modular la transmisión al sis-
del cáncer más frecuentes y más temi- tema nervioso central y por último, blo-
dos. El dolor neoplásico y su tratamien- quearlo(1, 2, 3, 4). El tratamiento farmacoló-
to contribuyen a la aparición de otros gico sistémico orientado a los tres pri-
muchos síntomas habituales del cáncer meros enfoques es la piedra angular del
y, a su vez, se ve afectado por ellos: tratamiento de la mayoría de los pacien-
astenia, debilidad, disnea, náuseas, tes con un dolor moderado o grave.
estreñimiento y alteraciones cognitivas;
Los pacientes con dolor persistente
además, la percepción del dolor puede
a pesar del tratamiento del segundo
verse intensificada en presencia de los
escalón, o que se presentan con dolor
síntomas que acabamos de mencionar.
moderado o grave, deben ser tratados
con opioides del tercer escalón, entre los
La valoración de la aplicación de las que se incluyen morfina, oxicodona*,
directrices de la OMS para el tratamien- hidromorfona*, fentanilo, buprenorfina
to del dolor neoplásico indica que éste y metadona. Tanto las formas de libera-
puede ser tratado de manera efectiva ción inmediata como las sostenidas
en el 85-95% de los pacientes con un están disponibles para la morfina en
enfoque en el que se integren tratamien- nuestro país y la gran mayoría tienen la
tos farmacológicos, antineoplásicos sis- posibilidad de ser utilizados oralmente
témicos y analgésicos. Sin embargo, bien en forma de liberación inmediata y
cuando se estudian los pacientes desde algunos de ellos como liberación retar-
la perspectiva del dolor, sólo el 40-50% dada. Sólo se debe emplear un opioide a
refiere tenerlo adecuadamente controla- la vez debido a la variabilidad en la res-
77
puesta de cada paciente y a la superpo- La enorme variabilidad farmacociné-

sición de los efectos secundarios. tica de los opioides impide tener un plan
Además, la rotación de opioides (uso general para su utilización, existiendo
sucesivo de diferentes opioides) en una gran variabilidad entre ellos, por
pacientes concretos puede proporcio- ejemplo en lo que se refiere a la relación
narnos un mejor balance final de efica- entre concentraciones plasmáticas y
cia y efectos secundarios. No se reco- efecto clínico.
mienda utilizar meperidina debido a su
corta vida media y a la toxicidad de sus No todos los opioides se absorben
metabolitos. convenientemente por vía digestiva,
que es la vía de elección, hasta hace
Mecanismo de acción y farmacocinéti- poco la más lógica en el tratamiento del
ca de los opioides dolor crónico, y algunos como la bupre-
norfina apenas lo hace.
Los analgésicos opioides actúan
mediante su unión a receptores específi- Los analgésicos opioides pueden
presentar un grado variable de unión a
cos: ligandos endógenos son los pépti-
las proteínas plasmáticas y se distribu-
dos opioides, principal sistema respon-
yen ampliamente, llegando a distintos
sable de la regulación fisiológica de la
tejidos entre los que destaca su paso al
transmisión nociceptiva(7). Es importan-
sistema nervioso central. La vida media
te recordar que el sistema opioide tam-
de eliminación no es una guía fiable de
bién está presente en otras estructuras,
la duración de los efectos de los opioides
tanto neuronales como extraneuronales,
orales pues en ello influye no sólo
lo que hace comprender en parte la exis-
el aclaramiento, sino también la distri-
tencia de efectos colaterales de estos bución(8).
fármacos. Por ejemplo, es importante su
presencia en el aparato digestivo, siste- La vía de metabolización de los opioi-
ma inmune o células cromafines entre des es la vía hepática, siguiendo las vías
otros(8). También pueden expresarse en de la conjugación del ácido glucurónico, la
localizaciones como la piel o las articula- dealquilación y la hidrólisis. La vía renal
cuatro tipos de receptores opioides µ, δ,

ciones(9). En la actualidad se conocen se hace cargo de eliminar la fracción de
κ y ORL1. Los tres primeros se pueden

fármaco activo que no ha sido biotrans-
formada, así como de sus metabolitos(8).
considerar como los receptores conven-
cionales, conocidos desde hace tiempo, y
que comparten ligandos endógenos a UTILIZACIÓN DE LOS OPIOIDES
los pépticos opioides, si bien exhiben DEL TERCER ESCALÓN
diferente grado de afinidad. Tales pépti-
dos son las encefalinas (met y leu-ence- El tratamiento del dolor oncológico
falina), las endorfinas, las dinorfinas con opioides nos lleva primero a estable-
y las recientemente descubiertas endo- cer una estrategia clínica que se
morfinas(10, 11). desprende del algoritmo de la Tabla 3,
78
que establece 3 pasos para el alivio del generales. Los factores que exacerban o
dolor neoplásico: alivian el dolor pueden ayudar a caracte-
rizar el síndrome doloroso. Deben cons-
a. Evaluación del paciente.
tatarse los síntomas asociados, como
entumecimiento y debilidad. La res-
b. Establecer y ejecutar un plan de
puesta del dolor a tratamientos previos
tratamiento.
puede ayudarnos a aclarar la etiología y
sugerirnos la siguiente maniobra tera-
c. Reevaluación del dolor del pacien-
péutica. Es importante saber qué signifi-
te y cuidado de los efectos secun-
ca el dolor para el paciente y cómo inter-
darios y de la calidad de vida. fiere con su vida normal.
a. Evaluación del paciente La intensidad del dolor puede medir-

se utilizando una escala analógica visual
Se debe de evaluar el dolor y su rela- (EVA) representada por una línea en
ción con el cáncer; más allá de una eva- cuyos extremos se anota “sin dolor” y
luación global del dolor del paciente, uno “el peor dolor posible,” una escala gráfi-
debe determinar el estadio de su tumor, ca de 10 puntos en la que 0 es sin dolor y
así como las posibilidades de tratamien- 10 representa el peor dolor posible, o
to y el pronóstico, a fin de determinar la una simple escala de categorías verba-
mejor manera de aliviarle. Ciertos les (ninguno, medio, moderado, grave o
problemas médicos concurrentes, como lacerante). Debe destacarse que la utili-
úlcera péptica, hipertensión, insuficien- zación de las escalas numéricas permite
cia renal y arritmia cardiaca, pueden la comparación entre pre y postrata-
agravarse con los co-analgésicos, pudi- miento y entre distintos observadores.
endo utilizarse procedimientos invasi-
vos. Es importante evaluar a los pacien- b. Establecer y ejecutar un plan de
tes acerca de posibles alteraciones psi- tratamiento
cológicas previas, crisis espirituales y
cómo sobrellevan el cáncer y el dolor. La mejor forma de alcanzar el alivio
del dolor de carácter moderado a inten-
Uno de los mayores problemas reco- so es el empleo de un analgésico opioide
nocidos por los médicos, en el conjunto del tercer escalón de la escalera analgé-
de todo lo que se refiere al tratamiento sica de la OMS, es decir, morfina, oxico-
del dolor, es la incapacidad para evaluar- deina, fentanilo o buprenorfina. La mor-
lo adecuadamente. Los elementos para fina ha sido el analgésico opioide más
valorarlo incluyen historia, exploración comúnmente utilizado durante los últi-
física y evaluación psicosocial. La histo- mos 30 años. La introducción de la
ria debe centrarse en los componentes morfina de liberación controlada, hace
del dolor (localización, patrón temporal, 20 años, estableció un patrón de referen-
calidad e intensidad), naturaleza, exten- cia para el control del dolor crónico,
sión de la enfermedad y pronóstico de la con tan sólo dos dosis de analgésico
misma, y en los problemas médicos al día(5, 6). Posteriormente, nuevos fárma-
79
Algoritmo para el Tratamiento del Dolor con opioides orales
Valoración
Dolor no relacionado
con el cáncer Dolor por cáncer No dolor
Tratamiento de Empezar la escalera

acuerdo con el analgésica
origen del dolor
Alivio del dolor
Anadir si está indicado: continuar el
Tratamientos paliativos Reevaluación tratamiento lo
• Radioterapia que sea preciso
• Cirugía
• Bloqueos nerviosos Persiste el dolor
• Tratamiento antineoplásico
Fármacos adyuvantes
Actuaciones psicosociales
Fisioterapia Considerar otras
etiologías y otros
tratamientos
Figura 1. Enfoque del tratamiento del dolor. Algoritmo adaptado de la AHCPR Clinical Practice Guideline.
cos como el fentanilo oral transmucoso, nes que oscilan entre el 15-50%, corres-
utilizado preferentemente para el dolor pondiendo los porcentajes más altos a la
irruptivo, y la oxicodona que es un buprenorfina y al fentanilo.
análogo sintético de la morfina con
gran biodisponibilidad han ampliado de La via transdérmica es principal-
forma importante el abanico de posibili- mente utilizada por el fentanilo y la
dades de medicación oral en el tercer buprenorfina transdérmica.
escalón.
Otros tratamientos paliativos, fárma-
El uso tradicional de la vía oral cos adyuvantes, actuaciones psicosocia-
emplea la boca como un simple acceso a les y fisioterapia pueden formar parte de
la absorción entérica. Sin embargo, la la terapia inicial o ser añadidos, de
mayoría de los opioides se absorben a acuerdo con las necesidades, durante el
través de la mucosa oral en proporcio- tratamiento.
80
Metadona oral se produce casi en su totalidad en

el medio alcalino del intestino delgado
agonista mixto µ y δ, y antagonista de

Es un opioide sintético con efecto superior. La biodisponibilidad oral es
del 20-30%, con marcada variabilidad
receptores NMDA, con una relación de individual y con una vida media de dos a
potencia oral /parenteral de ½ y una dis- tres horas, efecto máximo a la hora y
ponibilidad oral del 85%. La vida media duración del mismo entre 4-6 horas(12, 13).
es de 4-24 horas, iniciándose su acción en El metabolismo se realiza principalmen-
30 minutos. Tiene un gran volumen de te en el hígado y el metabolito principal
distribución, con sólo 1% en plasma, gran es la morfina-3-glucurónido, que es inac-
unión a las proteínas, el doble de la mor- tivo y que parece tener un papel como
fina (60-90%), teniendo por lo tanto una mediador de efectos adversos. La excre-
vida media muy larga con rango entre ción renal de la morfina es del 2-10% y en
13-200 horas, con gran riesgo de acumu- caso de insuficiencia renal se puede pro-
lación (A ,B). Se metaboliza principal- ducir un acúmulo del metabolito morfi-
mente en el hígado, eliminándose los na-6-glucurónido, con clara relación con
metabolitos mitad por intestino y la otra la toxicidad(14, 15).
mitad por riñón. La insuficiencia renal y
hepática no altera básicamente el acla- Es el opioide más utilizado en el ter-
ramiento de la metadona (C, D). cer escalón. Está disponible en una gran
variedad de formulaciones, permitiendo
Los pacientes requieren iniciar el tra- la administración oral, rectal, intraveno-
tamiento con dosis frecuentes para pos- sa, subcutánea, epidural e intratecal. La
teriormente alargar el tratamiento hasta dosis oral es aproximadamente tres
2-4 tomas al día. Es una alternativa a la veces mayor que la parenteral debido a
morfina, si bien requiere experiencia que su primera estación metabólica es
para alcanzar niveles adecuados. el hígado. Las morfinas de liberación
Igualmente puede ser muy útil en pacien-
rápida que se administran oralmente
tes con fallo renal que han tenido proble-
inician su efecto analgésico a los 30
mas por excesiva sedación o delirio. Por
minutos aproximadamente, alcanzado
ejemplo, y en el caso de cambio de morfi-
un pico de concentración plasmática
na a metadona, se puede titular indican-
alrededor de una hora más tarde(22).
do una dosis de metadona de 1/10 de la
dosis de morfina por vía oral, hasta un Debido a que su vida media es de alre-
máximo de 30 mg. El paciente puede dedor de 35 horas, suele administrarse
tomar la dosis cada 3-4 horas. En el sexto en tomas cada 4 horas, con dosis de libe-
día la cantidad de metadona tomada los ración rápida si son precisas.
dos días anteriores se anota y se convier-
te en la dosis regular cada 12 horas. La morfina con formulación de libe-
ración retardada se introdujo hace casi
Morfina 20 años, con amplia disponibilidad de
dosis que va desde 5 hasta 200 mg. con
Es un alcaloide natural derivado de pauta de administración cada 12 horas.
la Papaver somniferum. La absorción Debido a su formulación no se debe
81
cortar, triturar ni masticar los comprimi- gésica similar a la morfina. La vida

dos. También se dispone de presentacio- media es corta (2-4 horas), se metaboli-
nes en microgránulos de liberación za por hígado y se excreta fundamental-
retradada que pueden ser utilizados mente por riñón(16). Se puede considerar
por sonda nasogástrica. Estas formas como un producto válido para los escalo-
retardadas tienen un pico plasmático nes 2 y 3. Cuando se prescribe como
de 3-6 horas, manteniendo la concentra- agente único, se debe ajustar su dosis
ción plasmática después de 12 horas. hasta alcanzar el máximo efecto. Puede
También han aparecido preparados que tener menos efectos secundarios que la
permiten una administración cada 24 morfina, siendo menos frecuentes las
horas simplificando el esquema de alucinaciones y los delirios. Es más
administración, facilitando también de segura en insuficiencia renal, ya que su
metabolismo no se ve muy afectado por
forma importante la aceptación del
la función renal.
paciente.
La oxicodona oral de liberación pro-
Cuando se administra una morfina
longada tiene una absorción bifásica,
de liberación controlada, se le debe
con un pico menor inicial a las 0.6 horas
proporcionar al paciente una morfina
y otro mayor a las 6 horas (17, 18). En la pri-
de liberación rápida para dosis de resca-
mera fase se absorbe el 38% de la dosis
te a demanda. La dosis adecuada de
y en la segunda el 62% restante. La oxi-
morfina rápida cada 4 horas se corres-
codona presenta menor metabolismo de
ponde con 1/3 de la dosis de sulfato de primer paso comparado con la morfina y
morfina de liberación controlada cada 12 por ello su biodisponibilidad (60-87%) es
horas o el 10-20% de la dosis de 24 horas. más alta(18). Se une en un 45% a proteínas
plasmáticas(21). Tiene una vida media
Para ajustar la dosis, se debe aumen- plasmática de 3-5 horas y alcanza la fase
tar la de morfina de liberación controla- de equilibrio estable en el plazo de 24-36
da si el paciente necesita más de dos horas(3). La Oxicodona se metaboliza en
tomas de morfina rápida al día. La mor- el hígado y se elimina principalmente
fina de liberación rápida debe incremen- por orina durante un periodo de 24
tarse proporcionalmente a la de libera- horas, siendo necesario, en pacientes
ción controlada. con insuficiencia renal, reducir la dosifi-
cación. La formulaciones orales de libe-
Oxicodona ración retardada de morfina y oxicodona
han demostrado tener perfiles similares
La Oxicodona es un derivado semi- de efectividad y seguridad en el trata-
sintético del alcaloide natural opioide miento del dolor neoplásico en un estu-
tabaína. Es una agonista opioide con dio clínico aleatorizado(19, 20).
afinidad por los receptores kappa, mu y
delta y que presenta una alta disponibili- Al igual que con la morfina de libera-
dad oral (60-90%), prácticamente el ción prolongada, los comprimidos de
doble de la morfina, y con potencia anal- oxicodona de liberación prolongada se
82
deben tragar enteros al incorporar un la absorción. Actualmente existe un una

sistema de liberación prolongada que presentación con un sistema de libera-
utiliza dos polímeros hidrófobos para ción mas avanzado, como es el parche
formar una matriz dual de control, difun- matricial, donde el fentanilo se incorpora
diéndose el fármaco a través de la a la cara adhesiva. La presencia de con-
matriz hidrófobo/acrílica y produciendo centración mínima para producir anal-
de esa manera una liberación bifásica e gesia, aparece entre las 12,7 y 16,6 horas
igualmente una absorción también bifá- y las concentraciones se mantienen esta-
sica con una primera fase aproximada- bles mientras persiste el tratamiento.
mente a los 30 minutos y una segunda a Tras la retirada del parche, los niveles
las 6 horas. De esta manera se asegura séricos descienden al 50% a las 17 h.
que las concentraciones plasmáticas
efectivas del fármaco se mantengan Las dosis disponibles son de 10, 25 50,
durante intervalos de 12 horas. La tasa 75 y 100 µg.
de disolución de oxicodona a partir de
comprimidos de liberación retardada es Los efectos secundarios son simila-
pH independiente, por lo que su absor- res a los del resto de opioides. El erite-
ción no se ve modificada por la ingesta ma en casi un 40% de los casos y el pru-
de alimentos. rito en el 10% se puede minimizar modi-
ficando la localización del parche. El tra-
Fentanilo transdérmico tamiento de los efectos secundarios pro-
pios de los mórficos como la somnolen-
Las propiedades del fentanilo, como cia, confusión, mareos etc., se tratan con
su potencia, alta lipofilia y su bajo peso la reducción de dosis y el uso de fárma-
molecular, lo convierten en fármaco ido- cos coadyuvantes.
neo para su administración transdérmi-
ca. Por otro lado al no tener techo tera- Fentanilo oral transmucoso
péutico, permite hacer una escalada de
dosis. Se encuentra dentro del tercer Preparado indicado para el dolor
escalón dentro de los opioides mayores, irruptivo en pacientes que están en tra-
aunque puede ser, en su nivel de dosis tamiento con fentanilo transdérmico.
mas inferior, una buena opción como Destaca por la rapidez de acción, dando
opioide de segundo escalón. Actualmente paso a una curva de niveles plasmáticos
sus indicaciones son para pacientes que exactamente similares a los de la morfi-
precisan tratamiento con opioides por na IV, pero con una potencia que es 10
dolor no controlado, dolor crónico no veces mayor(25), adquiriendo así un perfil
oncológico de larga duración y en fases excelente para el control urgente del
avanazadas de la enfermedad oncológico, dolor irruptivo(25), así como por su facili-
para controlar el dolor. dad de uso. Se trata de un método cuya
dosis/efecto es fácilmente controlable.
La biodisponibilidad descrita para el Aproximadamente el 25% de la dosis del
fentanilo es del 92%, con variación inte- fármaco es absorbida rápidamente a
rindividual, debido fundamentalmente a través de la mucosa bucal hacia la circu-
83
lación sanguínea, logrando la respuesta mentalmente, el derivado de la acción

al dolor en pocos minutos(23): La máxima del primero. Tiene un efecto dosis-
concentración plasmática se logra en dependiente y tiene una potencia anal-
20-40 minutos y la duración de acción es gésica 50-60 veces superior a la morfina.
de 1-3 horas. Las múltiples presentacio- La forma de presentación es mediante
nes de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg. parches de liberación transdérmica. El
En el caso de producirse un dolor irrup- fármaco alcanza una concentración
tivo se debe comenzar con una dosis mínima eficaz a las 12-24 h. Tras la reti-
pequeña de 200 ó 400(24). Si tras 15 minu- rada las concentraciones séricas dismi-
tos el dolor no ha cedido se debe repetir nuyen en un intervalo entre 24 y 36 h, por
la dosis. En el caso de no controlarse el lo que se recomienda esperar 24h si se
dolor se debe de subir la dosis y evaluar va a realizar un cambio de opioide.
la respuesta. Tras la valoración de la
dosis ideal, hay que tener en cuenta que Las dosificaciones son de 35, 52,5 y 70
no se deberían utilizar más de 4 dosis µg/h. Esta posología en parches supone
diarias, ya que en ese caso habría una gran ayuda para la titulación,
que plantearse una subida de dosis del pudiéndose realizar en un primer
opioide de base(25). momento al poder dividirse la dosis divi-
diendo el parche(26). La conversión para
En la tabla 1 se muestra la dosis hacer una rotación se puede ver en la
equivalente a 15 mg de morfina cada 4 tabla 1. Hay datos del posible papel
horas para los opioides más utilizados, sobre la posibilidad de tratamiento con
tanto para medicación oral como altas dosis de este fármaco en posología
parenteral. transdérmica, al igual que el papel en el
dolor neuropático en el paciente oncoló-
Buprenorfina transdérmica gico, aunque estos datos deberán confir-
marse con posteriores trabajos bien
Al igual que el fentanilo, la buprenor- diseñados con el fin de confirmar este
fina transdérmica posee una alta lipofi- potencial beneficio(27, 28, 29).
lia que permite atravesar la barrera
cutánea. Se indica en el tratamiento Los efectos secundarios más frecuen-
del tercer escalón de la OMS y también tes observados en un estudio observacio-
puede ser indicada en el segundo nal de carácter prospectivo realizado en
escalón a dosis mas bajas. Está indicado España se presentaron a nivel del sistema
en el dolor moderado a severo oncológi- nervioso central: náuseas (11%) y mareos
co que no responde a analgesicos no (7,5%). Se puede producir prurito y erite-
opioideos, dolor crónico nociceptivo no ma en el 1,4 % y 1,3% respectivamente(31).
oncológico y dolor neuropático donde
fracasan los tratamientos específicos. c. Reevaluación del paciente y modifi-
cación del tratamiento de acuerdo
Es un agonista parcial con alta afini- con el control del dolor y los efectos
el receptor , siendo su efecto, funda-

dad por el receptor µ y antagonista para secundarios producidos por los
opioides orales.
84
Tabla 1. Dosis equianalgésicas fármacos del 3er escalón.
Analgésico Dosis equianalgésicas diarias

Morfina LR 40 - 60 mg 90 - 100 mg 120 mg 240 mg
Oxicodona oral 20 - 30 mg 40 - 50 mg 60 mg 120 mg
25 µg/h. 25 - 50 µg/h. 50 - 70 µg/h. 100 µg/h.

Morfina parenteral 10 - 20 mg 30 m 40 mg 80 mg
35 µg/h. 52,2 µg/h. 70 µg/h. 2 x 70 µg/h.

Fentanilo TTS
Buprenorfina TTS
Morfina parenteral 33% morfina oral

Fentanilo TTS 30 - 50% morfina oral
Oxicodona 50% morfina oral
Buprenorfina TTS 50 - 60% morfina oral
Tras el inicio del tratamiento y tras EFECTOS SECUNDARIOS

un tiempo prudencial, acorde al fármaco BÁSICOS Y SU CONTROL
utilizado, se reevaluará al paciente con
el fin de plantear una aumento de dosis Naúseas y vómitos
o cambio de tratamiento en el caso de
que no existiera control del dolor o efec- Es más frecuente la naúsea crónica,
tos secundarios que no se pudieran con- que se puede ver en el 15-30% de los
trolar con los tratamientos habituales. pacientes, que los vómitos(32, 33). Suele
aparecer al principio del tratamiento o
Respecto a sus efectos secundarios cuando se producen escaladas rápidas
se ha conseguido un mejor conocimiento de la dosificación. Este efecto secunda-
de los mismos, así como de su forma de rio es transitorio y dura dos o tres
prevenirlos y tratarlos. días, desapareciendo posteriórmente.
El mecanismo por el que se produce es
El uso de opioides orales requiere por estimulación del área gatillo qui-
realizar un balance entre los efectos miorreceptora, situada en el suelo del
deseables de control del dolor y los no IV ventrículo, aunque también pueden
deseables como pueden ser las náuseas, intervenir otros factores como pueden
vómitos, sedación, confusión mental, ser el retraso en el vaciamiento gástri-
estreñimiento, tolerancia (resistencia) y co, el estreñimiento producido por los
dependencia física, provocando una lógi- opioides o un aumento de la sensibili-
ca limitación en su utilización tanto por dad. Como tratamiento es importante,
el tipo de fármaco como por la dosifica- en primer lugar, informar a los pacien-
ción del mismo. tes de la posibilidad de que surja y de su
85
transitoriedad. Igualmente se debe poder controlar los vómitos(33). Cuando

aconsejar un tratamiento preventivo aún así no se controlan adecuadamen-
con antieméticos, sobre todo teniendo te, una opción puede ser el cambio de
en cuenta que este efecto secundario vía de administración del opioide o la
puede impedir la toma de la medicación posibilidad de rotar el mismo(37).
analgésica. Como antieméticos se utili-
zan aquellos que actúan a nivel central, Estreñimiento
a través de la zona trigger quimiorre-
ceptora, donde el transmisor principal Aproximadamente, entre el 50-75% de
es la dopamina. El haloperidol y la clor- los pacientes con tratamiento con opioi-
promazina tienen acción dopaminérgi- des orales presenta estreñimiento que
ca. Se puede comenzar con dosis de va a necesitar una actuación terapeútica.
haloperidol de 1,5 mg (0,1 mg/gota) por El estreñimiento puede provocar en oca-
la noche, pudiendo incrementar la dosis siones otros síntomas como naúseas y
hasta los 6 mg/día. Este fármaco tiene vómitos, dolor, anorexia, flatulencia, así
la ventaja de poderse utilizar de forma como ansiedad. A diferencia de lo que
subcutánea en el caso de persistir los sucede con las naúseas, no existe tole-
vómitos(34, 35). Si se sospecha que el rancia a este síntoma y por lo tanto se
mecanismo responsable de las naúseas mantendrá o incrementará a no ser que
y vómitos es el éstasis gástrico, se pue- se tomen las medidas adecuadas(35, 36).
den utilizar fármacos procinéticos
como la metoclopromida, domperidona Los opioides agonistas puros aumen-
o cisapride. Los dos primeros estimu- tan el tono de la musculatura lisa
lan el tránsito, principalmente del esó- del tracto gastrointestinal, disminuyen-
fago al yeyuno, mientras que el cisapri- do la secreción de agua a la luz intesti-
de lo hace a lo largo de todo el tracto nal. Como consecuencia, existe una
intestinal(36). La metoclopramida puede disminución del peristaltismo, con
comenzarse con dosis inicial de 10 retraso del vaciamiento gástrico, endu-
mg/cada 4-6 h por vía oral o subcutá- recimiento de las heces y estreñimien-
nea. La domperidona no atraviesa la to(8). Éste está mediado por una interac-
barrera hematoencefálica y produce ción de la morfina con los receptores
menos efectos extrapiramidales(16). En espinales y supraespinales. Además hay
el caso de existir un cuadro vertiginoso otros factores que contribuyen al estre-
asociado a las naúseas se pueden utili- ñimiento como es la inactividad, nutri-
zar antihistamínicos como la hidroxici- ción deficiente, edad avanzada, debili-
na a dosis de 25 mg/8h(34). Los anatago- dad, deshidratación, así como la utiliza-
nistas del receptor 5-HT3 ( ondasetrón, ción de fármacos anticolinérgicos(35). Por
granisetrón,tropisetrón...) se pueden todo ello es importante instaurar un tra-
utilizar en el tratamiento de los vómi- tamiento laxante de forma profiláctica
tos, una vez utilizadas las alternativas cuando se inicia un tratamiento con
previas. Es posible usar la combinación opioides orales. Los laxantes deben
de antieméticos de actuación central darse de forma regular y ajustar las
con otros de actuación periférica para dosis de acuerdo con la gravedad del
86
proceso. En ocasiones se suelen indicar ne oral o el humedecimiento continuo

la combinación de 2-3 laxantes con de la boca así como la estimulación de
mecanismo de acción diferente, asocian- la saliva. Fármacos como la pilocarpina
do por ejemplo un laxante osmótico con 2,5-5 mg/12 h, saliva artificial, colutorios
un laxante emoliente y un estimulante o comprimidos estimulantes de la saliva-
del peristaltismo(27). Tabla 2. ción (sorbitol, ácido málico, ácido cítrico,
polietilenglicol) puedan aliviar los sínto-
A veces se puede utilizar una rota- mas. En ocasiones en las que se produ-
ción de opioides, pues es conocido que ce una candidiasis oral se debe utilizar
fármacos como la metadona producen la nistatina o el fluconazol(27, 39, 40).
menos estreñimiento(38).
Somnolencia
Igualmente puede favorecer el con-
trol del estreñimiento un aumento de la La somnolencia tras la toma de opioi-
ingesta hídrica, así como un aumento de des se ve en el 20-60% de los pacientes,
actividad física. produciéndose principalmente durante
los primeros días tras el inicio del trata-
En ocasiones este cuadro de estreñi- miento o cuando se sube la dosis, pero
miento puede llegar a provocar una suele ser transitoria. Es importante
obstrucción funcional intestinal. El tra- informar al paciente y a su familia.
tamiento inicial consiste en la utilización Sobre todo acontece en ancianos y aque-
de drogas procinéticas como la metoclo- llos pacientes con deterioro de la función
pramida por vía oral y en caso de no res- renal, así como en aquellos que toman
puesta pasar los mórficos de vía oral a otra medicación con acción sedante(33).
subcutánea.Xerostomía Para el control de la sedación se
aconseja bajar la dosis, suponiendo que
La sequedad de boca es un problema el dolor esté controlado, hacer una
frecuente que aparece en los pacientes rotación del opioide y siempre habrá
tratados con opioides. Ésto unido a otros que descartar la existencia de otras
tratamientos concomitantes como anti- causas intercurrentes como pueden
depresivos, a radioterapia, oxigenotera- ser la hipercalcemia, la insuficiencia
pia y deshidratación, pueden provocar hepática o renal, las metástasis cerebra-
un cuadro especialmente preocupante y les y la utilización de fármacos con
molesto para el paciente. acción sedante como pueden ser las
benzodiacepinas, neurolépticos o anti-
El cuadro suele producir un gran depresivos (35, 37, 41).
malestar unido al dolor, sensación de
quemazón, odinofagia y alteración del Inestabilidad
gusto. Este cuadro puede favorecer una
candidiasis oral. La morfina puede producir hipoten-
sión ortostática, principalmente en
Para su tratamiento se aconseja pacientes mayores. Además puede
medidas generales como la buena higie- producir vaso-dilatación periférica arte-
87
rial, venosa y liberación de histamina lo Síndrome de neurotoxicidad inducida

cual puede contribuir a un cuadro de por opioides
hipotensión, que suele desaparecer
pasados unos días. Este cuadro se Es un síndrome reciéntemente des-
controla realizando una subida lenta de crito en el que se incluyen alteraciones
opioides(27, 35). cognitivas, delirium, alucinaciones,
mioclonías, convulsiones e hiperalge-
Retención urinaria sia(41). Se relaciona con un metabolito
de la morfina M3G que es el gran res-
Los opioides aumentan el tono de la ponsable de la hiperexcitabilidad neu-
musculatura lisa e inhiben la respuesta ronal. Existe una serie de factores de
refleja de la micción, lo que puede riesgo que coadyuvan a la instauración
dar lugar a una retención urinaria. La de este síndrome, entre los que están
edad, la hipertrofia prostática, así como la utilización de altas dosis de opioides
de forma prolongada, un cierto deterio-
la utilización de fármacos con acción
ro cognitivo previo, deshidratación,
anticolinérgica pueden contribuir a la
edad avanzada y tratamiento con psico-
retención urinaria. Se aconseja sondaje
fármacos como antidepresivos o benzo-
vesical hasta que se resuelva el
diacepinas.
problema(27, 36).
Alteraciones cognitivas
Prurito
Las alteraciones cognitivas pueden
Los opioides liberan histamina por lo asociarse no sólo al cáncer avanzado y a
que pueden producir prurito en el 2-10% la edad de los pacientes, sino que los
de los pacientes que los reciben por vía opioides pueden tener un papel impor-
oral. Se pueden utilizar antihistamínicos tante. Confusión, déficit de atención,
y se ha comprobado también la eficacia pérdida de memoria, alteraciones en el
de la paroxetina. Otras posibilidad es la lenguaje o pérdida de la capacidad de
rotación de opioides(27, 33, 37). cálculo, son algunos de las alteraciones
que pueden verse de forma transitoria
Sudoración en pacientes con las características
previamente comentadas y que inician
Hay pacientes que comienzan con un tratamiento con opioides orales.
diaforesis, principalmente nocturna,
tras iniciar tratamiento con opioides. Delirio
Esta sudoración puede verse agravada o
confundida con la fiebre paraneoplásica El delirio es un transtorno neuropsi-
o con cuadros de infección o de enfer- quiátrica que se produce por una altera-
medad avanzada. Es muy mal tolerada y ción reversible del metabolismo cere-
puede mejorarse con disminución de bral como consecuencia de múltiples
dosis o corticoterapia a dosis interme- problemas médicos, metabólicos o
dias. La cimetidina también puede ser farmacológicos y que pueden tener un
utilizada(35, 36). inicio agudo o subagudo(27, 42, 43, 44).
88
La toxicidad de los opioides orales rios de uno o varios grupos musculares,

puede ser la única causa del delirio, pudiendo aparecer al principio durante
aunque tiene importancia la deshidrata- el sueño y progresivamente durante el
ción, así como el acúmulo de metaboli- día. Pueden ser un signo precoz de
tos tóxicos de los opioides. Se debe neurotoxicidad opioide(45). Se han asocia-
sospechar el cuadro en un paciente que do principalmente a la utilización
está tomando opioides y que presenta concomitante de otros fármacos como
un cuadro de de alteración del nivel de antidepresivos, tranquilizantes y AINEs,
conciencia y deterioro cognitivo de así como a cuadros de deshidratación e
horas de evolución. La rotación de opioi- insuficiencia renal y parecen ser más
des puede ser adecuada para el control frecuente en pacientes con tratamiento
del proceso(33, 37). opioide oral(46).
Alucinaciones En principio una pauta a seguir

para su control es la disminución de la
Las alucinaciones son alteraciones
dosis de morfina y en el caso de que
de la percepción que pueden ser parte
no sea posible, realizar una rotación
del delirio o aparecer sin ningún deterio-
de opioides(33, 37). Fármacos como el dia-
ro intelectual ni disminución del nivel de
zepán, baclofén, clorazepam, midazolam
conciencia. Los pacientes que están
o el ácido valproico pueden ser útiles en
tomando opioides orales durante tiem-
po, pueden tener alucinaciones visuales, el tratamiento.
táctiles o auditivas, que en principio se
relacionan con el acúmulo de metaboli- Depresión respiratoria
tos tóxicos. Siempre se deben descartar
Aunque tradicionálmente la depre-
otras causas como pueden ser metásta-
sión respiratoria es el efecto secundario
sis cerebrales o interacciones con otros
fármacos como benzodiacepinas o anti- más grave de los opioides, es extraordi-
depresivos, así como un síndrome de naria su aparición cuando el opioide se
abstinencia(32). utiliza de forma oral. La depresión res-
piratoria no ocurre cuando los opioides
Mioclonías y convulsiones se dosifican correctamente, desarrolán-
dose resistencia cuando se dan de forma
La mioclonías son movimientos repetida y con escalada progresiva de
repentinos, rápidos, breves e involunta- dosis hasta el control de dolor. Única-
Tabla 2. Tipos de Laxantes.
- Laxantes osmóticos: Lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol

- Laxantes emolientes: parafina líquida
- Laxantes estimulantes: sena, bisacodilo, picosulfato sódico
89
mente en pacientes que reciben trata- and Cancer Pain 4º ed. Glenview, IL:
miento por primera vez con dosis eleva- American Pain Society.
das puede existir un riesgo de depresión
5.- Hanks GW. Controlled-release oxyco-
respiratoria, que a su vez puede ir acom-
done and morphine in cancer related pain.
pañada de somnolencia, disminución del Pain 1997; 73:37-45.
nivel de conciencia y bradipnea. En
general se puede decir que cuando un 6.- Lopez Vega JM. Analgesia oral con
paciente con tratamiento crónico con opioides. En: Eduardo Díaz Rubio (Ed).
opioides presenta una depresión respi- Tratamiento del dolor oncológico. Editorial
ratoria hay que descartar otras causas You &Us 2003.
como tromboembolismo, neumonía etc.
7.- Eap CB y cols. Binding of D-methado-
ne, L-methadone and DL methadone to
En el caso de que se requiera trata- proteins in plasma of healthy volunteers.
miento con naloxona, se debe adminis- Clinical pharmacology and therapeutics
trar una ampolla de 0.4 mg en 10 ml. de 1990; 97:338-346.
suero salino de forma repetida hasta
mejoría de la sintomatología. Hay que 8.- Faisinger R y cols. Methadone in the
tener en cuenta que con los opioides de management of cancer pain:a review.Pain,
1993; 52:137-147.
vida media larga como la morfina de
liberación retardada o la metadona se 9.- Kreek MJ y cols. Methadone use in
debe de administrar naloxona en infu- patients with chronic renal disease. Drug
sión continua para evitar la recurrencia alcohol dependence, 1980; 5:197-205.
de la depresión, ya que la naloxona tiene 10.- Novick DM y cols. Methadone dispo-
una vida media corta(34). sition in patients with chronic liver disease.
Clinical Pharmacology and therapeutics,
1981; 8:415-426.
BIBLIOGRAFÍA 11.- Hanks GW y cols. Morphine in cancer
pain: modes of administration. Br M J 1996;
1.- Jacox AK, Carr DB, Payne R et al. 312:832-82.
Clinical Practice Guideline number 9:
Management of Cancer Pain. AHCPR publi- 12.- Regnard CFB, Twycross RG.
cation 94-0592. Rockville, MD:US Depart- Metabolism of narcotics. Br M J, 1984;
ment of Health and Human Services, Agency 288:880.
for Health Care Policy and Research, 1994.
13) Osborne RJ y cols. Morphine intoxica-
2.- Levy MH. Pharmacologic treatment of tion in renal failure: the role of morphine-6-
cancer pain. N Engl J Med 1996: 335:1124- glucoronide. Br M J 1986; 292:1548-1549.
1132.
14.- Hasselstrom J y cols. Morphine
3.- Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N: metabolism in patients with liver cirrosis.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. Acta Pharmaccológica et toxicologica, 1986
Oxford: Oxford Medical Publishing, 1997. (suppl. V).
4.- American Pain Society. Principles of 15.- Vilches Y, Gandara A, ”Analgésicos

Analgesic Use in the treatment of Acute Pain opioides” En: González Baron M y Ordoñez
90
Gallego A. Dolor y cancer. Hacia una 24.- Farrar JT y cols. Oral transmucosa
Oncología sin dolor” Edit Panamericana fentanyl citrate: randomized double-blinded
2003. placebo controlled trial for treatment of bre-
akthrough pain in cancer patients. J Natl
16.- Poyhia R, Vanio A, Kalso E. A review Cancer Inst. 1998; 90:611-616.
of oxicodone´s clinical pharmacokinetics
and pharmacodynamics. Journal of Pain and 25.- Hanks GW y cols. Oral transmucosal
Symtom Management. Journal of Pain and fentanyl citrate:randomized, double-blinded
Symptom Management 1998; 8(2):63-67. placebo controlled trial for treatment of bre-
akthrough pain. Eur J Pall Care 2001;8:6-9.
17.- Shah S, Hardy J. Oxycodone: a review
of oxicodone´s clinical pharmacokinetics 26.- Jeal W, Benfield P. Transdermal fen-
and pharmacodynamics. J. Pain Symptom tanyl. A review of its pharmacological pro-
Manage. 1993; 8:63-67. pierties and therapeutic efficacacy in pain
control. Drugs 1997; 53:109-138.
18.- Mandema JW, Kaiko RF, Oshlack B y
cols. Characterization and validation of a 27.- Mercadante S “Transdermal bupre-
pharmacokinetic model controlled-release norphine in cancer pain: A renewed thera-
oxycodone. Br. J. Clin. Pharmacol. 1996; peutic opportunity Supportive Palliative
42(6):747-756.
Cancer Care 2006, 2:117-122.
19.- Lauretti GR, Oliveira GM, Pereira
28.- Rodríguez López MJ et al ”Transder-
NL. Comparison of sustained-release mor-
phine with sustained-release oxycodone in mal buprenorphinein the menagement of neu-
advanced cancer patients. Br. J. Cancer 2003; ropatic pain” Rev Esp Dolor 1004. Supl V:11-21.
89:2027-2030.
29.- Likar R, Sittl R. Transdermal bupre-
20.- Hagen N, Babul N. Comparative clini- norphine for treating nociceptive and neuro-
cal efficacy and safety of a novel controlled- patic pain:four cases studies. Anesth Analg
release oxycodone formulation and contro- 2005; 100:781-785.
lle-release hydromorphone in the treatment
of cancer pain. Cancer. 1997; 79:1428-1437. 30.- Akil H, Meng F, Mansour A y cols.
Cloning and characterization of multiple
21.- Levy MH, Benziger DP, Fitzmartin opioid receptors. NIDA Res Monogr, 1996;
RD, Pharmacokinetic-pharmacodynamic 161:127-140.
relationship of controlled-release oxycodone.
Clin. Pharmacol.Ther. 1996; 59:52-61. 31.- Muriel C, Failde I, Micó JM, Neira M
and Sanchez-Magro I. Effectiveness and tole-
22.- Thirwell MP, Sloan PA, Maroun JA. rability of the buprenorphine transdermal
Pharmacokinetics and clinical efficacy of system in patients with moderate to severe
oral morphine solution and controlled-relea- chronic pain: Multicenter, Opne Label,
se morphine tablets in cancer patients. Uncontrolled, Prospective Observational
Cancer 1989, 63 (Supl). 2275-2283. Clinical Study. Clinical Therapeutics 2005, Vol
27, 4 (451-461).
23.- Lichtor JL y cols. The relative
potency of oral transmucosal fentanyl citrate 32.- Moreno R, Mico J. “Farmacología de
compared with intravenous morphine in the los analgésicos” En: M. González Barón, A.
treatment of moderate to severe postoperati- Ordóñez Gallego (Eds). Dolor y cáncer.
ve pain. Anesthesia/Analgesia. 1999; 89: Hacia una oncología sin dolor. Edit. Médica
732-738. Panamericana. 2003.
91
33.- Stein C.The control of pain in peri- 43.- Valentín V, Carretero Y, Ibañez MJ,
pheral tissue by opioides. N. Engl J Med Síntomas digestivos en el paciente en fase
1995; 332:1685-1690. terminal. Cuidados de enfermería. López
Imedio E (Ed.). Enfermeria en cuidados
34.- Zadina JE, Hackler L, Ge LJ y cols. A paliativos. Madrid: Editorial Maédica
potent and selective endogenous agonist for Panamericana. 1998; 117-127.
the mu-opiate receptor. Nature, 1997; 386:
499-502. 44.- Davies AN. A comparison of artificial
saliva and chewing gum in the management
35.- Bihm CC, Williams CL, Burks TF.
of xerostomia in patients with advanced
Central actions of endomorphins: new endo-
cancer. Pall Med. 2000; 14:197-203.
genous opiods. Proc West Pharmacolo Soc
1998; 41:81-83.
45.- Bruera E, Francojj, Malconi M y cols.
36.- Centeno C, Bruera E.Uso apropiado Changing pattern agitated impaired mental
de opioides y neurotoxicidad. Med Pal 1999; status in patients with advanced cancer.
6(1):3-12. Association with cognitive monitoring hydra-
tion, and opioid rotation. J Pain Symtom
37.- Cherny N, Ripamonti C, Pereira J y Manage 1995; 10:287-291.
cols. Strategies to manage the adverse
effects of oral morphine: An evidence-besed 46.- Massie MJ, Holand J, Glass E.
report. J Clin Oncol 2001: 19:2542-2554. Delirium in terminally ill cancer patients.
Am J Psiquiatry, 1983; 140:1048-1050.
38.- Gómez Sancho M, Ojeda M. El dolor
III. Analgésicos opiaceos. En: González 47.- Breitbart W, Cohen K. Delirium in ter-
Baron M, Ordoñez A, Feliú (Eds). Tratado de minally ill. En: Chochinov H (Eds). Handbook
medicina paliativa y tratamiento de soporte of psychiatry in palliative medicine. New
en el enfermo con cáncer. Madrid. Ed. York. Oxford University Press. 2000.75-90.
Médica Panamericana. 1996:467-481.
48.- Bruera E., Miller L, McCallion J y
39.- Gómez Sáncho M, Reig E. Efectos
secundarios de la morfina. En: Gómez cols. Cognitive failure in patients with termi-
Sancho M, Reig E (Eds). Uso de la morfina. nal cancer: a prospective study. J. Pain
Madrid 1997. 84-97. Symptom Manage. 1992; 7:192-195.
40.- Hernansanz de la Calle S, Centeno C. 49.- Nuñez Olarte JM. Opioid induced
Efectos adversos de los analgésicos. Sanz myoclonus. Eur. J Pall Care. 1996; 2:146-150.
Ortiz J ( Ed.) El control del sufrimiento evi-
table. Terapia analgésica. Madrid You&Us 50.- Tiseo PJ, Thaler HT, Lapin J y cols.
SA 2001; 167-187. Morphine-6-glucoronide concentrations and
opioid-related side effects: A survey in can-
41.- De Stoutz ND, Bruera E, Suarez cer patients. Pain 1995; 61:47-54.
Almanzor M. Opiod rotation for toxicity
reduction in terminal cancer patients. J Pain
Symptom Manage. 1995: 10:315-317.
42.- Daeninck PJ, Bruera E. Reduction in

constipation and laxative requeriments follo-
wing opiod rotation to methadone. A report of
four cases. J Pain Symptom Manage,1999;
18:303-309.
92
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

POSTOPERATORIO
Dr. Lucio San Norberto García
Hospital Universitario Salamanca
Prof. Asociado Universidad de Salamanca
El dolor postoperatorio (DPO) es el nes al considerarlo como parte consus-

que aparece derivado de la lesión qui- tancial del postoperatorio e infravalorar
rúrgica. Es uno de los prototipos de su intensidad no aplicamos las medidas
dolor agudo, dolor de inicio reciente, con disponibles para su control.
duración previsiblemente limitada e
intensidad proporcional a la agresión La incidencia de DPO es muy varia-
quirúrgica. Los componentes del dolor ble, más tendiendo en cuenta que el
dependerán de las estructuras lesiona- DPO no es sino el denominador común
das, predominando los componentes de un sinfín de tipos de dolor distintos,
nociceptivos, aunque también existirá por cuanto cada cirugía asocia un DPO
componente neuropático en muchos de características propias en intensidad
casos. El DPO se ve muy influenciado y duración y recibe distintos tratamien-
por componentes psicológicos, hay que tos en cada centro, o incluso en plantas y
tener en cuenta que siempre aparece en servicios distintos dentro de cada insti-
una situación de estrés para el individuo tución.
y está muy influenciado por el diagnósti-
co que motiva la cirugía, las vivencias Podría pensarse que la elevada inci-
previas del paciente y condicionantes dencia de DPO es debida a que se trata
socioculturales del individuo. de un proceso menor, sin más repercu-
sión en el paciente que el sufrimiento
Pese a ser el mejor ejemplo de dolor asociado al dolor, incluso en este caso
previsible, durante muchos años el tra- sería un imperativo ético su correcto
tamiento del DPO ha sido deficiente, las control buscando evitar todo sufrimiento
razones son muchas, pero gran culpa de innecesario; pero además existen datos
este infratratamiento es atribuible a para afirmar que el DPO es un factor
nosotros, los médicos implicados en la independiente de morbimortalidad en el
atención del paciente quirúrgico, quie- enfermo quirúrgico, que su presencia
93
prolonga innecesariamente la estancia para cualquier otra situación de dolor

hospitalaria, además de ser percibido agudo que haya sido estudiada. Por su
por el paciente como un indicador de exhaustividad y calidad metodológica es
calidad de la atención recibida(1-4). Siendo el referente bibliográfico fundamental
así conscientes de su importancia, el actualmente para el manejo del DPO. El
único motivo para la falta de control del breve resumen de la misma que consti-
DPO sería la falta de herramientas tuye este artículo sólo pretende glosar
necesarias para el mismo; sin embargo, datos fundamentales que permitan una
a continuación veremos que disponemos aproximación eficaz al tratamiento far-
de fármacos y de técnicas de adminis- macológico del DPO, mostrando de
tración que han demostrado amplia- forma resumida las evidencias más rele-
mente su eficacia en el control del DPO, vantes en cada apartado, de manera tal
por lo que no es aceptable que hoy en día que permita su traslado rápido a la toma
nuestros pacientes continúen sufriendo de decisiones en la clínica habitual.
DPO de forma habitual.
Por motivos expositivos separaremos FÁRMACOS EFICACES PARA EL

los datos referentes a fármacos de los CONTROL DEL DPO
referentes a técnicas de administración,
si bien hemos que tener siempre pre- Paracetamol y fármacos antiinflama-
sente que en el manejo del DPO nuestro torios
objetivo deberá ser elegir los fármacos
más eficaces administrados mediante la • El paracetamol es un analgésico
técnica que ha demostrado un mejor eficaz en DPO, con una incidencia
control del DPO para cada intervención. de efectos secundarios semejante a
placebo.
Los datos expuestos a continuación
se corresponden con evidencias científi- • AINEs y COX -2 son fármacos de
cas de nivel I a IV de acuerdo a la clasi- eficacia semejante en DPO, siendo
ficación del Australian and New Zealand sólo su perfil de efectos secunda-
College of Anaesthetists and Faculty of rios el motivo para elegir unos u
Pain Medicine, tal y como se publican en otros.
la obra Acute Pain Management:
Scientific Evidence 2nd Edition publica- • La asociación de AINEs y parace-
da en 2005(5) y su actualización de diciem- tamol mejora la analgesia en DPO.
bre de 2007(6). Esta obra de difusión gra-
tuita y descarga libre online en la direc- El uso de estos fármacos se ve limi-
ción http://www.anzca.edu.au/fpm/resou tado por las características farmacológi-
rces/books-and-publications, constituye cas de los mismos, si bien son fármacos
la más extensa revisión sobre el manejo con eficacia probada en casos de dolor
del dolor agudo publicada hasta la fecha, leve o moderado, su eficacia es limitada
no solo abarca el manejo del DPO sino en los casos de dolor grave, dada la anal-
que revisa también los datos disponibles gesia con efecto techo que proporcio-
94
nan. Aún así numerosos trabajos han sobre la recaptación de serotonina y

demostrado que la utilización conjunta noradrenalina a nivel del SNC, junto con
de cualquiera de los fármacos de este un mejor perfil de efectos secundarios,
grupo junto con fármacos opioides mejo- con menos incidencia de depresión res-
ra la calidad de la analgesia obtenida, piratoria y una recuperación más rápida
los requerimientos postoperatorios de de la motilidad gastrointestinal e inci-
opioides y podría disminuir la incidencia dencias semejantes al resto de opioides
de algunos de los efectos secundarios de naúseas y vómitos, hacen de este
derivados del uso de opioides(5-7). Por lo fármaco una buena opción en dolor leve-
tanto en el marco de la analgesia multi- moderado, estando limitado su uso en
modal que preconiza el abordaje del dolor grave por su menor potencia anal-
dolor por diferentes vías para disminuir gésica que los opioides mayores (5, 6).
las dosis totales necesarias de fármacos,
así como los efectos secundarios deriva- Entre los opioides mayores utilizados
dos de las mismas, parece totalmente en el manejo del DPO no existen dife-
justificada la asociación de paracetamol rencias en cuanto a eficacia cuando se
y un AINE a cualquier estrategia que se usan a dosis equianalgésicas, su elec-
ción dependerá de la vía de administra-
utilice para el control del DPO, siempre
ción elegida y de la disponibilidad de fár-
que el perfil del paciente no contraindi-
macos en cada centro. Se debe desacon-
que el uso de alguno de estos fármacos.
sejar el uso de meperidina, al no ofrecer
ventajas sobre el resto de opioides y si
Opioides
un mayor riesgo de efectos secundarios
neuroexcitatorios, debido a sus metabo-
• A dosis equianalgésicas no existen
litos activos, no reversibles con antago-
diferencias en la eficacia de los nistas opioides como la naloxona(11).
opioides mayores en DPO.
Anestésicos locales
• La respuesta analgésica a opioides
presenta una gran variabilidad •En analgesia locorregional, a dosis
individual, siendo la edad el mejor equianalgésicas no existe diferen-
factor predictor para elegir su dosi- cias en la calidad de la analgesia ni
ficación inicial. en la incidencia de bloqueo motor
entre levobupivacaína, ropivacaína
En DPO la analgesia adicional o bupivacaína; independientemente
obtenida con el uso de Codeína o de la vía de administración elegida.
Dextropopoxifeno al asociarlos a para-
cetamol es escasa, difícilmente predeci- • El perfil de seguridad de ropivacaí-
ble y se acompaña de un aumento de na y levobupivacaína es significati-
efectos secundarios que desaconseja vamente mejor que le de bupivaca-
su uso(5, 6, 8-10). ína, particularmente con respecto
a los efectos cardiovasculares y
El perfil dual de acción del Tramadol, sobre el SNC de los anestésicos
actuando sobre receptores opioides y locales.
95
Teniendo en cuenta que ninguno de vante en pacientes con características

los fármacos citados ha demostrado su particulares de DPO y en pacientes tra-
superioridad frente a los demás, la elec- tados preoperatoriamente con opioides
ción del anestésico local debe venir o adictos a los mismos (5, 6, 12-14).
determinada por su perfil de seguridad,
siendo la ropivacaína y la levobupivacaí- Recientes datos han relanzado el
na los fármacos de primera elección a posible beneficio de la Ketamina en
utilizar (5, 6). analgesia preventiva, esos datos se revi-
sarán más adelante en este artículo.
Antagonistas NMDA
Anticonvulsivantes
• Dosis analgésicas de ketamina dis-
minuyen el consumo postoperato- • La gabapentina reduce el dolor
rio de opioides, además de reducir postoperatorio, el consumo de
la incidencia de naúseas y vómitos opioides y la incidencia de algunos
postoperatorios. (asociada a PCA efectos secundarios de los opioides,
de morfina). aunque incrementa el riesgo de
sedación en el postoperatorio.
• La ketamina puede ser eficaz
en analgesia preventiva preopera- Diversos estudios y metaanálisis
toria. recientes han demostrado el papel de la
Gabapentina en DPO, si bien la eviden-
• La ketamina puede ser particular- cia disponible es de buena calidad y los
mente eficaz para controlar facto- resultados positivos resultan bastante
res del DPO que responden mal a homogéneos, el número de pacientes
opioides (alodinia e hiperalgesia) total que avalan estos resultados es aún
además de ser útil en pacientes con escaso, por lo que debemos ser cautos a
tolerancia a los mismos. la hora de generalizar el uso de gaba-
pentina preoperatoria como coadyuvan-
La Ketamina es el único fármaco de te en DPO. Las características de estos
este grupo con resultados positivos estudios se comentarán a continuación
repetidos que permiten recomendar su al hablar de analgesia preventiva.
uso, mientras que los datos relativos al
uso de Dextrometorfano son muy con-
tradictorios, no pudiéndose recomendar TÉCNICAS EFICACES PARA EL
su uso en el momento actual. CONTROL DEL DPO
El principal efecto de la ketamina Analgesia Preventiva

usada como coadyuvante en DPO, aso-
ciada a PCA i.v de opioides, es la reduc- • La analgesia epidural anticipada
ción en el consumo total de opioides, tiene un efecto significativo en el
aunque también existen datos de menor control del DPO, y existen datos
calidad que avalan su uso como coadyu- que apuntan un efecto semejante
96
para al administración preventiva se considerara que no existían interven-

de AINEs y para la infiltración pre- ciones que hubieran demostrado efica-
operatoria de la herida quirúrgica cia en ninguna de las dos modalidades
con anestésicos locales. para mejorar el control del DPO. Así
mismo se consideró que la metodología
• Algunas intervenciones analgési- utilizada en los distintos estudios era tan
cas preoperatorios tienen un efecto heterogénea y el objeto de la interven-
analgésico o se asocian a una dis- ción tan difícil de valorar que era nece-
minución en los requerimientos sario establecer unos criterios comunes
analgésicos en DPO que excede la para el diseño y desarrollo de estudios
duración de la acción del fármaco sobre este campo, con este objetivo se
en cuestión. publicaron unos requerimientos míni-
mos y la lista de errores potenciales a
• La ketamina y la gabapentina evitar para considerar válidos los estu-
administrados preoperatoriamente dios sobre analgesia anticipada(15-18).
son fármacos eficaces en analgesia
preventiva. El Acute Pain Management concluía
en el año 2005 que no existían datos para
En la literatura médica en inglés se avalar ninguna técnica como eficaz en
usan los términos pre-emptive analgesia analgesia anticipada, sin embargo, en su
y preventive analgesia para distinguir revisión de diciembre de 2007 esta con-
entre: intervenciones idénticas que aso- clusión había cambiado, siendo la refle-
cian diferente control del DPO según se jada aquí, y esto ha sido así por la apari-
inicien antes o después de la incisión ción desde 2005 de dos metaanálisis(19, 20)
quirúrgica (pre-emptive analgesia, tra- que revisaban la literatura disponible
ducido aquí por analgesia anticipada); y que se adecuara a los criterios metodo-
aquella reducción del DPO derivada del lógicos anteriormente propuestos,
uso de un fármaco que excede en su cuyos resultados demuestran el papel
duración la atribuible al efecto de fárma- de la analgesia epidural, particularmen-
co, por superar el efecto la vida media te la analgesia epidural torácica, en
del mismo normalmente (preventive analgesia anticipada, así como abren de
analgesia, traducido aquí como analge- nuevo la puerta para continuar la inves-
sia preventiva). En definitiva, cualquiera tigación del posible papel beneficioso de
de los dos tipos de intervención se aso- AINEs y técnicas incisionales. Pese a
cia a un mejor control del DPO, median- este cambio en la recomendación, debe-
te una acción iniciada previamente a la mos tener en cuenta que los resultados
cirugía. de estos metaanálisis recientes entran
en contradicción con los anteriormente
Los primeros ensayos sobre analge- publicados, por lo tanto parece el
sia anticipada y preventiva arrojaron momento de diseñar estudios que sien-
resultados contradictorios, haciendo do metodológicamente válidos terminen
que a finales de los años 90 del pasado por aclarar el papel de la analgesia anti-
siglo y durante los primeros años de este cipada en el manejo del DPO. Mientras
97
tanto podemos concluir que existen to, también se ha asociado a una dismi-
datos para iniciar la analgesia epidural nución de algunos efectos secundarios
antes de la incisión quirúrgica, esperan- de los opioides (naúseas, vómitos y
do un mejor control del DPO. retención urinaria), aunque al precio de
aumentar la sedación postoperatoria.
Más sencilla es la interpretación de Los estudios agrupados en los diferen-
los resultados conseguidos en analgesia tes metaanálisis tienen tamaños mues-
preventiva con el uso preoperatorio de trales pequeños, todos resultan coinci-
Ketamina y Gabapentina. Si bien por dentes en la valoración del efecto benefi-
distintos mecanismos, ambos fármacos cioso, si bien los resultados sobre dismi-
parecen disminuir el consumo de opioi- nución de efectos secundarios opioides
des postoperatorio cuando se asocia la hay que tomarlos con cautela, pues los
dosis única preoperatoria de uno de tamaños muestrales no permiten afir-
ellos a PCA de morfina intravenosa en el mar que sean concluyentes.
postoperatorio.
Analgesia Controlada por el Paciente
Los datos sobre el uso de ketamina
son más heterogéneos(12, 13, 21, 22), ya que los • Los pacientes prefieren y mues-
regímenes de dosificación de fármaco tran una mayor satisfacción con
incluyen su administración preincisional las técnicas de PCA.
y su continuidad postoperatoria, así
mismo hay trabajos que encuentra efec- • La analgesia con PCA i.v con opioi-
tos semejantes administrando el fárma- des es mejor que la conseguida
co en dosis única preoperatoria y con la con la administración de opioides
administración continua intravenosa parenterales a dosis fijas.
junto con PCA de morfina; por tanto,
pese a existir datos que sugieren su • Además de por vía i.v, la PCA con
papel beneficioso administrado en anal- opioides se ha demostrado eficaz
gesia preventiva aún esta por determi- por vía subcutánea, intranasal y
nar si el efecto atribuible al fármaco es transdérmica.
semejante al esperado al asociarlo a la
analgesia elegida en el postoperatorio, • La PCA con opioides debe ser
así como el régimen de dosificación administrada en forma de Bolus a
adecuado para su uso en analgesia pre- demanda, sin perfusión basal de
ventiva. mantenimiento, ya que ésta no
mejora la analgésia, aunque sí se
Más recientes y homogéneos son asocia a un mayor consumo de
los datos que respaldan el uso preopera- opioides y un discreto aumento
torio Gabapentina(23-25), administrada en de los efectos secundarios de los
dosis única preoperatoria entre 300-1200 mismos.
mg, como una técnica eficaz, que dismi-
nuye el DPO y el consumo de opioides • La PCA epidural es menos eficaz
en las primeras 24 horas de seguimien- en el control del DPO que la perfu-
98
sión continua epidural de fármacos ción del DPO por parte de los profesio-
analgésicos (asociación de anesté- nales que lo atendían. Junto con su difu-
sicos locales y opioides a bajas con- sión fue pareja la creación de unidades
centraciones). de dolor agudo destinadas al control de
los programas de PCA establecidos en
Si bien los resultados positivos de las los centros hospitalarios. Actualmente
técnicas basadas en la PCA intravenosa las técnicas de PCA i.v con opioides son
con opioides cambiaron el panorama una alternativa, pero no la mejor, para el
del DPO, convirtiendo a esta técnica, manejo del dolor postoperatorio, desde
durante unos años, en el referente fun- luego son preferibles a cualquier otro
damental para el manejo del DPO, los régimen analgésico intravenoso para el
diferentes estudios y metaanálisis(26-28) control del DPO. Las técnicas epidura-
nos hablan de mejores resultados en tér- les, regionales e incisionales han supe-
minos de satisfacción del paciente y pre- rado a la PCA i.v clásica con opioides,
ferencia del mismo, más que en térmi- como veremos a continuación.
nos de eficacia analgésica, que también
es estadísticamente mejor, aunque clíni- Analgesia Epidural
camente las reducciones comunicadas
de las escalas analgésicas utilizadas ten- • Para todos los tipos de cirugía estu-
gan dudosa relevancia. Estos datos pro- diados la analgesia epidural conti-
bablemente reflejan una práctica aleja- nua (AE) proporciona mejor con-
da de la clínica diaria, donde las dosis trol del DPO que la PCA parenteral
intramusculares pautadas son más con opioides.
anárquicamente administradas que en
los ensayos clínicos, por tanto en situa- • La AE se asocia a menores compli-
ciones cotidianas los beneficios analgé- caciones pulmonares que la PCA
sicos de la PCA intravenosa con opioides parenteral con opioides.
probablemente sean mayores y clínica-
mente más relevantes que los comuni- • Los beneficios de la AE no solo se
cados en los estudios. No existes datos limitan a un mejor control del DPO,
para preferir un determinado fármaco o sino que disminuye distintas com-
protocolo de administración, habiéndose plicaciones postoperatorias en
demostrado igualmente eficaces todos algunos tipos de cirugía.
los que se ajustan a las particularidades
farmacológicas de los distintos opioides. • La asociación de opioides y anesté-
sicos locales a baja concentración
Además de servir como un marco aporta la mejor analgesia postope-
conceptual nuevo en la analgesia posto- ratoria con menos efectos secunda-
peratoria, desplazando el papel funda- rios derivados de la misma.
mental en la misma al paciente que
sufre dolor y dotándole de autonomía La analgesia epidural, en cualquiera
para corregirlo, las técnicas de PCA de sus regímenes de administración y
supusieron el cambio en la considera- siempre que asegure la cobertura meta-
99
mérica del territorio intervenido, se ha nicas, cuando están indicadas, son igual-
demostrado como la intervención que mente eficaces que la analgesia epidu-
mejor analgesia proporciona para las ral, si bien no asocian los beneficios aña-
múltiples intervenciones en que se ha didos que aporta esta.
estudiado(29, 30). Además la analgesia epi-
dural es la única intervención analgési- Analgesia Incisional y Regional
ca en los beneficios esperables van más
allá de la simple analgesia, puesto que el • La infusión continua de AL en la
bloqueo epidural postoperatorio se ha herida quirúrgica se ha demostra-
relacionado con múltiples efectos bene- do una técnica eficaz y semejante a
ficiosos en el postoperatorio inmediato, la PCA con opioides en distintos
que incluyen como más relevantes: dis- tipos de cirugía.
minución de complicaciones pulmona-
res, recuperación precoz del transito • Los bloqueos regionales continuos
intestinal, disminución de fenómenos son una alternativa analgésica en
tromboembólicos, y descenso de la mor- DPO, habiéndose demostrado más
talidad en algunos tipos concretos de eficaces que la PCA con opioides y
cirugía. tan eficaces como la analgesia epi-
dural continua en distintos tipos de
De los distintos fármacos utilizados cirugía.
en analgesia epidural continua, la aso-
ciación que ha demostrado ser superior • El perfil de efectos secundarios de
a las demás, reduciendo las dosis totales las técnicas incisionales y regiona-
de fármacos empleadas y disminuyendo les es mejor que el de las técnicas
así los efectos secundarios de los mis- de PCA sistémica y analgesia
mos, es la asociación de anestésicos epidural.
locales a bajas dosis con opioides mayo-
res también utilizados a bajas dosis. Tanto los bloqueo regionales (inte-
rescalénico, axilar, femoral, ciático), en
Sin embargo, la técnica epidural tam- cirugía de extremidades, como la blo-
bién asocia riesgos potencialmente gra- queos incisionales (entendidos como la
ves en sí misma, por ello el balance ries- infiltración continua de los planos super-
go-beneficio para cirugías de menor ficiales de la herida quirúrgica con anes-
entidad, en las que los beneficios asocia- tésicos locales a través de catéteres
dos a la técnica epidural no suponen una colocados al finalizar la cirugía en la
mejora relevante del riesgo postopeato- incisión quirúrgica, utilizados en cirugía
rio, siempre ha sido un punto controver- de hernia inguinal, cesáreas, cirugía de
tido. Esto llevó al desarrollo de las técni- hombro...), han demostrado una eficacia
cas incisionales y regionales, buscando semejante a la analgesia epidural en
un confort analgésico semejante a la diferentes estudios y metaanálisis(31-33),
analgesia epidural al tiempo que se evi- mejorando el perfil de riesgo de la anal-
taban los riesgos asociados a la misma. gesia epidural y permitiendo extender
Como veremos a continuación estas téc- las técnicas regionales a un mayor
100
número de pacientes, incluso en régi- 4.- Wu CL. Thomsen RW. Effect of posto-
men ambulatorio. Siendo esta su princi- perative epidural analgesia on patient outco-
pal ventaja, aún esta por definir en que mes. Techniques in Regional Anesthesia and
Pain Management 2003; 7: 140-147.
cirugías deben de ser la técnica de
primera elección y confirmar los resul- 5.- ANZCA. Acute Pain Management:
tados de los ensayos realizados hasta Scientific Evidence. Second Edition 2005.
la fecha con su utilización en clínica www.nhmrc.gov.au/publications.
habitual.
6.- ANZCA. Acute Pain Management:
Scientific Evidence. 2ND Edition Updates.
En conclusión, en este artículo se December 2007.
refleja la situación actual de la analgesia www.anzca.edu.au/resources/books-and-
postoperatoria de una manera muy bási- publications.
ca, habiendo mostrado que existe un
arsenal de fármacos y técnicas suficien- 7.- Elia N, et al. Does multimodal analge-
te para proporcionar un buen control del sia with acetaminophen, nonsteroidal antiin-
flammatory drugs, or selective cyclooxyge-
dolor postoperatorio. Sin duda alguna el
nase-2 inhibitors and patient-controlled anal-
marco idóneo para la aplicación de estás gesia morphine offer advantages over mor-
técnicas es el desarrollo de Unidades de phine alone? Anesthesiology 2005; 103: 1296-
Dolor Agudo Postopeatorio que permi- 1304.
tan una atención estandarizada y el
mismo tiempo individualizada a cada 8.- Moore A, et al. (1998) Single dose
paracetamol (acetaminophen), with and
paciente. Se garantizarían así unos míni-
without codeine, for postoperative pain.
mos de calidad y seguridad al tiempo The Cochrane Database of Systematic
que se ofrecería la técnica con mejor Reviews, Issue 4. Art. No.: CD001547. DOI:
perfil riesgo-beneficio en cada paciente 10.1002/14651858. CD001547.
en el postoperatorio inmediato.
9.- Li WP, Zhang WY. Systematic overview
or co-proxamol to asses analgesic effects of
addition of dextropropoxyphene to paraceta-
BIBLIOGRAFÍA mol. BMJ 1997; 315: 1565-71.
1.- Bonnet F, Marret E. Influence of 10.- Davies G, et al. Pharmacokinetics

anaesthetic and analgesic techniques on of opioids in renal dysfunction. Clin
outcome after surgery. Br J Anaesth 2005; Pharmacokin 1996; 31: 410-22.
95:52-8.
11.- Latta KS, et al. Meperidine: a critical
2.- Wu CL. Effect of post-operative anal- review. AM J Ther 2002; 9:53-68.
gesia on patient morbidity. Best Practice and
Research Clinical Anesthesiology 2002; 16: 12.- Subramanian K, et al. Ketamine as
549-563. adjuvant analgesic to opioids: a quantitative
and qualitative systematic review. Anesth
3.- Rodgers A, et al. Reduction of postope- Analg 2004; 99: 482-95.
rative mortality and morbidity with epidural
or spinal anaesthesia: results from overview 13.- Weimbroum AA. A single small dose
of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493. of postoperative ketamine provides rapid and
101
sustained improvement in morphine analge- 24.- Tiippana EM, et al. Do surgical

sia in the presence of morphine-resistance patients Benedit from perioperative gaba-
pain. Anesth Analg 2003; 96: 789-95. pentin/pregabalin? A systematic review of
efficacy and safety. Anesth Analg 2007;
14.- Eilers H, et al. The reversal of fen- 104:1545-56.
tanyl-induced tolerance by administration of
“small-dose” ketamine. Anesth Analg 2001; 25.- Hurley RW, et al. The analgesic
effects of perioperative gabapentin on posto-
93:213-4.
perative pain: a meta-analysis. Reg Anesth
Pain Med 2006; 31: 237-247.
15.- Møinche S, et al. A qualitative and
quantitative systematic review of preemptive 26.- Walder B, et al. Efficacy and safety of
analgesia for postoperative pain relief: the patient-controlled opioid analgesia for acute
role of timing of analgesia. Anesthesiology postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand
2002; 96: 725-741. 2001; 45: 795-804.
16.- Kissin I. Preemptive analgesia: ter- 27.- Macintyre PE. Safety and efficacy
minology and clinical relevance. Anesth of patientent-controlled analgesia. Br J
Analg 1994; 79: 809-10. Anaesth 2001; 87: 36-46.
17.- Kissin I. Preemptive analgesia, 28.- Hudcova J, et al. Patient controlled

why its effect is not always obvious. intravenous opioid analgesia versus conven-
Anesthesiology 1996; 84: 1015-9. cional opioid analgesia for postoperative pain
control: A quantitative systematic review.
Acute Pain 2005; 7: 115-132.
18.- Katz J, McCartney CJ. Current status
of pre-emptive analgesia. Curr Opin
29.- Block BM, et al. Efficacy of postope-
Anaesthesiol 2002; 15: 435-41. rative epidural analgesia: A meta-analysis.
JAMA 2003; 290: 2455-63.
19.- Ong CK, et al. The efficacy of pre-
emptive analgesia for acute postoperative 30.- Werawatganon T, Charuluxanun S.
pain management: a meta-analysis. Anesth Patient controlled intravenous opioid analge-
Analg 2005; 100: 757-73. sia versus continuous epidural analgesia for
pain after intra-abdominal surgery. The
20.- Bong CL, et al. Effects of preemptive Cochrane Database of Systematic Reviews
epidural analgesia on post-thoracotomy pain. 2004; Issue 3. Art No.: CD004088.
J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19: 786-93.
31.- Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic
21.- Bell RF, et al. Perioperative ketamine technique onpostoperative patient-reported
for acute postoperative pain. Cochrane outcomes including analgesia: a systematic
Database Syst Rev 2006; CD004603. review. Anesth Analg 2007; 105: 789-808.
32.- Richman JM, et al. Does continuous

22.- Elia N, Tramer MR. Ketamine and
peripheral nerve block provide superior pain
postoperative pain- a quantitative systematic control to opioids? A meta-analysis. Anesth
review of randomised trials. Pain 2005; Analg 2006; 102: 248-57.
113:61-70.
33.- Wound catheter techniques for posto-
23.- Peng PW, et al. Use of gabapentin for perative analgesia. A critical review of the
perioperative pain control- a meta-analysis. literature. Borgeat A, Rawal N. Darwin Grey
Pain Res Manag 2007; 12: 85-92. Comunications 2008.
102
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR VASCULAR

Prof. Francisco S. Lozano Sánchez
Catedrático de Cirugía Vascular.
INTRODUCCIÓN ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA
Rene Leriche decía en 1942: “sin La isquemia o insuficiencia arterial

duda, es el dolor el signo de enfermedad crónica (IAC), es el producto de una pro-
que más angustia y sufrimiento produ- gresiva disminución de aporte sanguíneo
ce en el hombre y, por tanto, el comba- (flujo arterial), en el presente caso de las
tirlo la misión más perentoria que el extremidades inferiores (EE.II), produci-
médico debe cumplir”(1). do por el desarrollo y evolución de lesio-
nes estenosantes u obliterantes a nivel de
Casi toda la patología vascular, tanto sus arterias y que, según el grado de afec-
arterial como venosa presentan cuadros tación, se expresa por diferentes manifes-
clínicos donde el dolor está presente, taciones clínicas (estadios de Fontaine).
si bien con características bien diferen-
tes (2). En este artículo, nos centraremos Diversas enfermedades degenerati-
en el control farmacológico del dolor de vas (arteriosclerosis) o inflamatorias
origen arterial a nivel de las extremida- (Tromboangeitis obliterante o enferme-
des inferiores. No obstante es preciso dad de Buerger), entre las más importan-
señalar que el tratamiento definitivo del tes desde el punto de vista epidemiológico,
dolor de origen vascular, casi siempre condicionan dolor en algún momento de
pasa por una actuación quirúrgica su evolución. La arteriosclerosis a nivel de
específica (ej. la realización de un by las extremidades inferiores tiene una pre-
pass para solventar una obstrucción valencia del 0,9-22% (Dormandy, 2000) y
arterial que, entre su sintomatología, una incidencia de 9,9 casos/1.000 habitan-
ocasiona dolor). tes/año (Hooi, 2001).
103
Siguiendo a Fontaine, la clínica de la miento de la misma (“limb salvaje”).

IAC a nivel de las extremidades inferio- Estas situaciones son:
res, se divide en cuatro fases, o grados
- Dolor en reposo > 2 semanas (con
evolutivos: I (periodo asintomático), II
regular analgesia) + presión tobillo
(claudicación intermitente), III (dolor en
reposo) y IV (lesiones tróficas –úlceras y menor o igual a 50 mm Hg, o presión
gangrenas–)(3). digital menor o igual a 30 mm Hg.
- Ulceración o grangrena digital o del

ISQUEMIA CRÍTICA pie + presión tobillo menor o igual a
50 mm Hg, o presión digital menor o
Según el Consenso Europeo, actuali- igual a 30 mm Hg.
zado por el TransAtlantic Inter-Society
Consensos (TACS-II) en 2007(4), el con- Evaluación diagnóstica
cepto de “isquemia crítica” estaría inte-
grado por los pacientes de los estadíos Para conseguir un diagnóstico sin-
IIIb y IV (presente en el 1-3% de todos drómico, etiológico y topográfico de
los pacientes con isquemia crónica sin- isquemia arterial es preciso conocer la
tomática) (Figura 1). Este concepto de clínica de esta afección, realizar una
amenaza de pérdida de la extremidad, meticulosa exploración física y por últi-
presenta el complementario de salva- mo recurrir a los procedimientos de
IV-Lesiones
III-Dolor en reposo
II-Claudicación intermitente
I-Asintomático
Figura 1. Pie isquémico.
104
Tabla 1. Diagnóstico.
- Clínica Exp. complementarias disponibles

- Exp. física (local y general)
- Analítica - No invasivos (incruentas)
- Exp. Doppler - Invasivos (cruentas)
- Semi-invasivos
Tratamiento ¿Tratamiento - Funciones (hemodinámicas)

médico quirúrgico? - Morfológicos (imagen)
- Macrocirculación
- Microcirculación
Arteriografía
- Endovasculares
- Mixtos
Operabilidad y
elección de la técnica - Cuestionarios de QL (WIQ)
diagnóstico complementario que se pre- presión máxima o sistólica determinada

cisen. En este sentido referir que exis- en el brazo, nos proporciona el denomi-
ten dos tipos de exploraciones vascula- nado índice tobillo brazo (T/B).
res complementarias, unas denomina-
das incruentas o no invasivas, entre las Para determinarlo se precisa un dop-
que destacan el doppler y el eco-doppler pler convencional y un manguito para
(asociación del doppler con la ecografía, medir la tensión arterial. Su determina-
incluso de color), y los métodos invasi- ción es sencilla y rápida de realizar. Al
vos (angiografía, angio-TC). Como es ser una prueba indolora se puede repetir.
lógico se debe comenzar por los méto-
dos más sencillos (ej. palpación de los Variaciones del índice informan de
pulsos) y menos cruentos (ej. doppler) y enfermedad vascular y del grado de la
sólo deben emplearse los invasivos en misma. Dicho de otra manera, permite
las situaciones imprescindibles (ej. arte- identificar el origen del dolor (isquemia)
riografía para decidir la técnica quirúr- y la intensidad del mismo (fases de
gica a realizar). Fontaine) (Tabla 1).
El índice tobillo-brazo: la presión Planteamiento terapéutico

arterial máxima a nivel del tobillo (medi-
da en la arteria tibial posterior o en la Una vez realizado un diagnóstico
tibial anterior o pedia) dividida por la correcto y certero, el tratamiento del
105
dolor como un síntoma más de una pacientes con dolor crónico modera-
enfermedad vascular (aunque quizás el do/grave, nos llevó a realizar un estudio
más importante para el paciente), pasa con este fármaco en pacientes con IAC,
por solucionar el problema vascular en cuyos resultados preliminares han sido
concreto. Para ello, los angiólogos y recientemente presentados(11).
cirujanos vasculares, disponemos de
diferentes métodos terapéuticos que Diseñamos un estudio prospectivo,
van desde la terapia medicamentosa observacional, no controlado y unicén-
hasta la cirugía, pasando por otra serie trico con el objetivo de valorar la eficacia
de medidas intermedias. Según las cir- y seguridad de una pauta analgé-
cunstancias estarán indicadas unas u sica con bruprenorfina transdérmica
otras, si bien ante una situación concre-
(Transtec®) en el tratamiento del
ta siempre hay un método de elección.
dolor en pacientes afectos de IAC esta-
Sin embargo, hay muchos pacientes que
dio III-IV.
aunque esta clínicamente indicada la
intervención, las circunstancias genera-
les o locales convierten al mismo en Se han incluido 65 pacientes (primer
inoperable y es necesario buscar alter- corte sobre los 100 previstos). Criterios
nativas médicas (ej. la terapia celular)(5). de inclusión: edad mayor de 18 años,
IAC en estadio avanzado (III-IV de
La isquemia crítica, salvo contraindi- Fontaine), y consentimiento informado.
cación, es tributaria de tratamiento agre- Criterios de exclusión: hipersensiblili-
sivo revascularizador (limb salvaje). dad conocida a la buprenorfina o
contraindicación a la administración
Tratamiento farmacológico. Nuestra del opioide.
experiencia
Recogida de datos: antecedentes,
Cuando hablamos de tratamiento far- historia de la arteriopatía, tratamiento
macológico en la IAC, nos referimos sis- actual, tratamiento analgésico, alergias,
temáticamente a medicamentos vasodi- EVA, escala verbal de dolor, EuroQol
latadores, hemorreológicos estatinas, (cuestionario de calidad de vida), índice
antiagregantes plaquetarios, etc(6). De T/B y arteriografía.
hecho el control farmacológico del dolor
en pacientes con IAC, es un tema
na transdérmica (35 µg/72 h) muestra
Según nuestro estudio la buprenorfi-
poco/nada tratado en la literatura médi-
ca(7) y relacionado casi en exclusividad
con el miembro fantasma postamputa- un buen control analgésico del dolor
ción(8). Como refiere una encuesta ale- en los pacientes con IAC grado III (31
mana precisa además de mayor docu- casos) y IV (34 pacientes), (Figura 2).
mentación científica un abordaje inter-
disciplinar(9). CONCLUSIONES
En nuestra experiencia, los buenos 1. El dolor en la IAC es un importan-

resultados obtenidos por Muriel et al(10) te problema clínico, debido a su fre-
con buprenorfina transdérmica en cuencia e intensidad.
106
7
6,5
6
4
3,5 EVA
3
0
0 1 2 3 4 5 Día
Figura 2. Control del dolor evaluado por EVA.
2. La buprenorfina transdérmica 3.- Lozano F. Isquemia arterial crónica de

muestra un buen control analgési- las extremidades. En Cuadernos de
co del dolor en los pacientes Angiología y Cirugía Vascular (Volumen 2) de
con IAC grado III y IV (isquemia Lozano F. Arán Ed, Madrid 2005: 85-130.
crítica).
4.- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA,
Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II
3. Estos pacientes esperan trata-
Working Group. Inter-Society Consensus for
miento revascularizador para el the Management of Peripheral Arterial
tratamiento definitivo del dolor. En Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 Suppl
caso contrario (no candidatos a S:S5-67.
revascularización) la angiogénesis
terapéutica se muestra como una 5.- Cañizo MC, Lozano F, González-
alternativa a la amputación. Porras JR, Barros M, López-Holgado N, Briz
E, Sánchez-Guijo FM. Peripheral endothelial
progenitor cells (CD133+) for therapeutic
BIBLIOGRAFÍA vasculogenesis in a patient with critical limb
ischemia. One year follow-up. Cytotherapy
1.- Leriche R. Cirugía del dolor. Morata 2007; 9:99-102.
Ed, Barcelona 1942.
6.- Mannava K, Money SR. Current mana-
2.- Lozano F, Muriel C. Dolor de origen gement of peripheral arterial occlusive dise-
vascular periférico. En Dolor Crónico de ase: a review of pharmacologic agents and
Muriel C. Editorial: Arán Ed, Madrid, other interventions. Am J Cardiovasc Drugs
2007:189-206. 2007; 7:59-66.
107
7.- Rüger LJ, Irnich D, Abahji TN, Crispin 10.- Muriel C, Failde I, Mico JA, Neira M,
A, Hoffmann U, Lang PM. Characteristics of Sanchez-Magro I. Effectiveness and tolerabi-
chronic ischemic pain in patients with peri- lity of the buprenorphine transdermal
pheral arterial disease. Pain 2008; 139: system in patients with moderate to severe
201-208. chronic pain: a multicenter, open-label,
uncontrolled, prospective, observational
8.- Edwards N, Wallbridge A. The cronic clinical study. Clin Ther 2005; 27:451-462.
pain clinic. In Pathways of care in vascular
surgery. Beard JD, Murray S eds. Tfm 11.- Blanco F, Muriel C González-
Pulishing Limited. London 2002:299-306. Sarmiento R, Lozano F. Control del dolor de
origen isquémico con buprenorfina transdér-
9.- Rüger LJ, Irnich D, Grasmueller S, mica. Resultados preliminares en 65 pacien-
Lang PM. [Therapy of chronic ischemic pain tes afectos de isquemia crítica de las extre-
in peripheral arterial disease. A survey midades inferiores. Salamanca, 8-10 de mayo
among physicians]. Schmerz 2008; 22:164-170. del 2008. XV Congreso de la Sociedad
Española de Investigaciones Quirúrgicas
(actas en formato CD).
108
CONTROL FARMACOLÓGICO EN EL PACIENTE ANCIANO/PACIENTE CON PLURIPATOLOGÍA
CONTROL FARMACOLÓGICO EN EL PACIENTE

ANCIANO/PACIENTE CON PLURIPATOLOGÍA
Dr. Pedro Gil Gregorio
Jefe del Servicio de Geriatría.
Hospital Universitario San Carlos. Madrid
La asociación dolor-vejez es un bino- Por último, otro dato epidemiológico

mio que se asocia con gran frecuencia. de gran interés y que nos debería llevar
Tal es así, que incluso en el refranero a una profunda reflexión es que el 93%
castellano se llega a decir “no hay sába- de los ancianos no están satisfechos con
do sin sol, mocita sin amor ni viejo sin el control del dolor.
dolor.
Las consecuencias que el dolor, y
Algunos estudios estiman que la pre- sobre todo el mal control del dolor, va a
sencia de dolor decae en la población tener sobre la población anciana son
anciana como consecuencia de altera- múltiples y entre ellas se encuentran la
ciones fisiológica en la capacidad noci- depresión, el aislamiento social, las alte-
ceptica y a una mayor presencia de pos- raciones de la marcha y del ritmo vigilia-
turas estoicas. Sin embargo, se estima sueño y una mayor utilización de los
que el dolor crónico afecta al 25-40% de diferentes recursos sanitarios
ancianos que viven en la comunidad y al
70-80% de los que viven en el mundo El dolor como sensación subjetiva va
residencial. El dolor de tipo crónico y de a estar influenciada por la edad, el géne-
origen musculoesquelético es el tipo de ro, la presencia de patologías acompa-
dolor más referido por este grupo etario. ñantes, la existencia de alteraciones del
estadio de ánimo y por un buen puñado
Otro dato epidemiológico de gran de factores psicosociales. Esta patología
interés hace referencia a la intensidad se va a acompañar, en este grupo pobla-
del dolor pues algunos autores han cional, de importantes repercusiones en
hablado de una disminución en la seve- la realización de actividades de la vida
ridad del mismo en los ancianos. diaria y en la propia calidad de vida.
Algunos estudios aportan datos sobre la
presencia de dolor moderado-severo en En relación con la edad surge el con-
el 75% de los mayores de 77 años y en el cepto de presbialgia, término que cuen-
68% de los mayores de 65 años. ta con un buen numero de detractores.
109
¿Hay un aumento de la tolerancia al tar dolor; información errónea sobre

dolor con el paso de los años? No lo adicción a opioides y creencia de que el
sabemos. ¿Hay una reducción de la dolor es normal en el anciano, riesgo
capacidad para discriminar entre dolo- exagerado de creer que los opiáceos van
res de diversa intensidad? Tampoco. Sí a producir depresión respiratoria; inves-
sabemos que hay un aumento de la fre- tigación insuficiente en este grupo era-
cuencia del dolor crónico y hay un rio y rechazo para remitir al anciano a
aumento en la frecuencia del dolor atípi- otro especialista. Y, además, como nos
co pero estos aspectos no justificarían la dicen algunos, y sostienen otros, aunque
utilización de ese término. Decir que el no en foros científicos: como gastan
dolor del anciano es difererente puede mucho, para qué vamos a remitirlo.
llevar a manejarlo también de forma
diferente y esto es un mito que debemos Pero hay obstáculos también por
desechar. Algunos estudios indicaban parte del propio paciente o de su entor-
que el principal factor de riesgo para no no familiar y de cuidador entre ellos se
tratar el dolor de forma conveniente y encuentran: miedo a la adicción de opioi-
adecuada es una edad superior a 70 años des, probablemente por creencias cultu-
rales o religiosas, falsa creencia de que
Por los datos que hemos obtenido el dolor es normal en el anciano por
tanto de estudios españoles como de ejemplo, “Es que ya, con mi edad…”;
otros estudios, parece ser que no hay un miedo a ser llamado ‘mal paciente’,
buen manejo del dolor en el anciano. Y, miedo a que le llamen ‘abuelo coñazo’;
¿a qué sería debido esto? Los motivos falsa creencia de que el dolor crónico no
son varios y abarcan tanto a los profe- es manejable, “Mire, me lleva doliendo
sionales sanitarios como a los pacientes tantos años, ya no me lo puedo quitar”;
y al propio sistema. Todos ellos están falta de coincidencia en respuesta a
recogidos en el libro “Manejo del Dolor reportar al dolor.
en Anciano “de Michael Glow publicado
hace cuatro años, y que nos puede servir Por último, también evidentemente,
para un adecuado posicionamiento en el problemas por parte del sistema. Entre
acercamiento diagnostico y terapéutico. estos obstáculos se encuentran los
siguientes: gran rotación de médicos de
Los obstáculos para un adecuado atención primaria, con lo cual, muchas
manejo del dolor por parte del personal veces se cambia, un insuficiente acceso
sanitario incluyen los siguientes: falta de a formación y a recursos específicos,
formación. Presencia de deterioro cog- hay escasos equipos multidisciplinares,
nitivo y de sintomatología depresiva que ausencia de grandes líderes de opinión y
pueden dificultar la correcta valoración excesiva regulación de la prescripción.
tanto de la presencia como de la intensi- Hemos asistido durante unos años, y
dad del dolor, ausencia de signos y sínto- seguiremos asistiendo, a la creación de
mas típicos en comparación con los más obstáculos para recetar a personas
jóvenes; comorbilidad y fármacos que mayores de 75 años fármacos psicótro-
puedan afectar a la capacidad de repor- pos; probablemente también nos impon-
110
gan trabas para el manejo con analgési- 4 - Dolor intolerable y ademas no

cos a estos pacientes. El concepto de puede usar telefono, TV o leer.
“Ageismo”, es decir, discriminación en
función de la edad sigue estando vigente 5 - Dolor intolerable e incapaz de
en el momento actual. concentrarse por el dolor.
La valoración del dolor debe ser defi- Pero probablemente, los grandes
nida como el quinto signo vital. Es decir, perjudicados del sistema en cuanto a la
en todo paciente anciano debemos reco- valoración del dolor, son aquellas perso-
ger datos sobre la tensión arterial, la nas a las que les duele y no se pueden
temperatura, la frecuencia cardiaca, la quejar, porque tienen importantes pro-
frecuencia respiratoria, y además reco- blemas de comunicación. ¿Qué hacer
ger la presencia y cuantificar la existen- con aquellos personas que no pueden
cia de dolor. comunicarnos verbalmente la existencia
de dolor?
Son múltiples y variadas las escalas
diseñadas para la evaluación y valora- Los pacientes con demencia, los
ción del dolor, las más ampliamente uti- pacientes con delirium o los pacientes
lizadas son las escalas analógicas Sin que están en las unidades de cuidados
embargo, en el anciano demos conocer intensivos con enfermedades agudas,
más que la intensidad del dolor la reper- que ya ven que son muchos. ¿Qué hace-
cusión que el mismo esta tenido sobre la mos con estos pacientes? Habrá que ver
cómo podemos comunicamos con ellos,
funcionalidad. En este sentido se han
observando conductas y comportamien-
desarrollado escalas como la Functional
tos. Son ancianos que en muchas ocasio-
Pain Scale que mide no solo la cuantía
nes gritan, se agitan, se encuentran irri-
del dolor, sino cómo ese dolor está reper-
tables y tienen alteraciones del ritmo
cutiendo en la funcionalidad. Es un dolor
vigilia-sueño y que son con demasiada
que es tolerable o intolerable para con-
frecuencia tratados de forma incorrecta
centrarme, para poder utilizar el teléfo-
con sedantes y/o antipsicóticos
no, para ver la televisión, leer, etc.
La valoración del dolor en el paciente
Functional Pain Scale
con problemas de comunicación debe
0 - No dolor. abarcar aspectos como la información
obtenida a través de cuidadores y fami-
1 - Dolor tolerable y que no dificulta liares, observar conductas, investigar
la realización de actividades. posibles patologías que cursen con dolor
e incluso utilizar analgésicos en el trata-
2 - Dolor tolerable pero con dificultad miento de alteraciones conductuales.
para algunas actividades.
Son múltiples las escalas utilizadas
3 - Dolor intolerable pero puede usar en la valoración de este tipo de pacien-
telefono, ver TV o leer. tes. Las mas ampliamente utilizadas en
111
nuestro medio y validadas en nuestro de un consenso realizado en el año 2002

país se encuentran la PAINAD (Pain y publicado en la revista Journal of the
Assessment in Advanded Dementia) y la American Geriatrics Society.
PACSLAC.
La prescripción de analgésicos en
CNPI (Checlist of Nonverbal Pain este grupo erario esta condicionado por
Indicatords). varias circunstancias. En primer lugar
6 items. Score: 0-12. Consistencia los cambios en la fármaco-cinética, en la
interna: 0,54-0,64. fármaco-dinámica, en la distribución de
Más adecuado para enfermos agudos los fármacos, en el metabolismo que
deberíamos de conocer, e incluso, en la
Doloplus 2. función renal. Por lo tanto, deberíamos
10 items. Score 0-30. Consistencia de conocer cuáles son esos cambios a la
interna 0,82. hora de poder marcar los fármacos a
Difícil para puntuar e interpretar. utilizar en esta población.
PACSLAC-D (Pain Assessment
Chechlist of senior). En segundo lugar la alta prevalencia
24 items. Score 0-24. Consistencia de comorbilidad que crea lo que llama-
interna: 0,82-0,86. mos interacción fármaco-enfermedad.
Escala muy prometedora. Cerca del 80% de los ancianos padece
Adaptaciones a otros idiomas. alguna enfermedad crónica tipo diabe-
tes mellitus, hipertensión arterial, insu-
PAINAD (Pain Assessment in Advanced ficiencia renal, e insuficiencia cardiaca
Dementia). entre otras. Varios estudios indican que
5 items. Score: 0-19. Consistencia los ancianos por termino medio presen-
interna: 0,69-0,74. tan 4-5 enfermedades.
Validez cuestionada.
BPS (Behavioral Pain Scale). En tercer lugar, la polifarmacia es
3 items. Score 3-12. Consistencia más una norma que una excepción. El
interna 0,64-0,72. 85% de los ancianos están tomando por
Instrumento no evaluado en lo menos un fármaco, con una media de
ancianos. 3-4 medicamentos por persona mayor de
65 años. En consecuencia, en el momen-
CPOT (Critical Care Pain Observation to de realizar cualquier prescripción se
Tool). deben considerar las interacciones fár-
4 items. Score 0-8. Consistencia maco-fármaco.
interna: No establecida.
Útil en cuidados intensivos. En los ancianos se deben tener pre-
No evaluada en otras situaciones. sentes unas normas generales de pres-
cripción que incluyen: ajustar las dosis,
Y una vez que lo hemos valorado, considerar alternativas, mejorar el esta-
¿cómo lo manejamos? El manejo del do funcional y minimizar los efectos
dolor en el anciano se estableció a través secundarios. Hay una frase que utiliza-
112
mos con mucha frecuencia en geriatría: poder ser controlado totalmente, no

“start low and go slow”, es decir, comen- interfieren con su situación funcional,
zar bajo e ir subiendo lentamente la intentando conseguir un adecuado
medicación. Esa frase hay, no obstante, balance entre analgesia y efectos adver-
que saberla utilizar, porque probable- sos. Alcanzar la máxima calidad de vida
mente, a veces, si la llevamos a un extre- es nuestra meta, también en el anciano.
mo, estamos haciendo nihilismo o infra-
tratando a los pacientes con dolor. Por lo
tanto, comenzar lento, valorar adecua- BIBLIOGRAFÍA
damente e ir subiendo en función de la
respuesta. 1.- American Geriatrics Society Panel on
Chronic Pain in Older Persons. The manage-
ment of chronic pain in older persons. AGS
En cuarto lugar debemos conocer el Panel on Chronic Pain in Older Persons. J
estado nutricional como un elemento Am Geriatr Soc 2002; 50:S205-S224.
clave la valoración geriátrica integral,
pues la existencia de malnutrición 2.- Bassols A., Bosch F., Campillo M.,
acompaña con demasiada frecuencia Canellas M., Banco J.E. An epidemiologic
comparison of pain complaints in the general
a los ancianos. Como consecuencia population of Catalonia (Spain) Pain 1999;
las interacciones fármaco-nutrientes 83:9-16.
también deben ser cuidadosamente
analizadas. 3.- Bjorkman D. Current status of nonste-
roidal anti-inflamatory drug use in the
Por último debemos tener presencia United States: Risk factors and frequency of
complications. Am J Med 1999; 107:3S-8S.
que los ancianos son excluidos de la
mayoría de los ensayos clínicos por lo 4.- Breivik H., Collett B., Ventafridda V.,
cual la información que disponemos Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic
sobre los ancianos deben ser extrapola- pain in Europe: Prevalence, impact on daily
dos de los estudios realizados en pobla- life and treatment Europ J Pain 2005.
ción adulta. Como dato que ilustra la
5.- Cleeland C.S., Gonin R., Hatfield A.K.
anterior afirmación se analizaron 83 Pain and its treatment in outpatients with
trials de forma aleatoria con antiinfla- metastatic cancer. N Engl J Med 1994; 330:
matorios no esteroides (AINE) en ningu- 592-598.
no de esos estudios se incluyen a mayo-
res de 85 años, y sólo el 2,5% eran mayo- 6.- Feldt K.S. The Checklist of nonverbal
Pain Indicators. Pain Manage Nurs 2000;
res de 65 años. ¿Qué nos pueden decir 1:13-21.
los trials sobre la utilización de fárma-
cos en el anciano? 7.- Gibson S.J., Helme R.D. Age-related
differences in pain perception and report
En conclusión, los ancianos que Clin Geriatr Med 2001; 17:433-456.
siguen tratamiento para el dolor deben
8.- Harkins S.W., Price D.D., Bush F.M.
ser monitorizados y reevaluados fre- et al Geriatric pain. En Wall D.D., Melzack
cuentemente, con el fin de lograr un M. (eds) Textbook of Pain. Churchill-
estado en el que su dolor, en caso de no Livingstone. New York 1994:769.
113
9.- Helme R.D., Gibson S.J. The epide- tric nursing home residents J Am Geriatr
miology of pain in elderly people. Clin Geriatr Soc 1993; 41:541-544.
Med 2001; 17: 417-431.
15.- Stannard C., Johnson M. Chronic
10.- Phillips A., Polisson R., Simon L. pain management- can we do better? An
NAIDs and the elderly. Toxicity and econo- interview-based survey in primary care.
mic implications. Drugs Aging 1997; 10: Curr Med Res Opin 2003; 19:703-706.
119-130.
16.- Unützer J., Ferrell B., Lin E.,
11.- Reyes-Gibby C.C., Aday L., Cleeland Marmon T. Pharmacotherapy of Pain in
C. Impact of pain on self-related health in the Depressed older adults J Am Geriatr Saoc
community-dwelling older adult Pain 2002;
2004; 52:1916-1922.
95:75-82.
17.- Von Korff M., Dworkin S.F., Le
12.- Ruehlman L.S., Karoly P., Newton C.,
Resche L., Kruger A. An epidemiologic com-
Aiken L.S. The development and preliminary
parison of pain complaints Pain 1988; 32:
validation of a brief of chronic pain impact for
use in the general population. Pain 2005; 113: 173-183.
82-90.
18.- Wynne C.F., Ling S.M., Remsburg R.
13.- Ruiz Adana R., Elipe P. El anciano en Comparison of pain assessment instruments
Atención primaria. En Ribera J.M., Gil P. in cognitively intact and cognitively impaired
(eds) Atencion al Anciano en el medio nursing home residents Geriatr Nurs 2000;
Sanitario. Editores Medicos. Madrid. 1998 21:20-23.
47-57.
19.- Zarit S.H., Griffiths P.C., Berg S. Pain
14.- Sengstaken E.A., King S.A. The pro- perceptions of the oldest-old: a longitudinal
blems of pain and its detection among geria- study Gerontologist 2004; 44:459-468.
114
CONTROL FARMACOLÓGICO EN LA EDAD PEDIÁTRICA

Dr. Francisco Reinoso-Barbero
Jefe Clínico de Anestesia Pediátrica
Hospital Universitario La Paz. Madrid
INTRODUCCIÓN 6.000.000 de adultos españoles padecen

dolor crónico(2). Según estos datos, en
El número de artículos científicos España 1 de cada 10 pacientes con dolor
dedicados al dolor pediátrico ha ido crónico sería un niño, mientras que sólo
creciendo exponencialmente desde el 1 de cada 50-100 ensayos clínicos se lle-
año 1980, en que sólo se publicaron 17 van a cabo en niños, lo que sugiere que
artículos, en tanto que sólo en el año el dolor crónico se trataría 5 a 10 veces
2005 se produjeron 402 artículos dedica- menos en los niños que en los adultos.
dos al mismo tema. Estas cifras corro-
boran el importante incremento de la Entre las causas de este infratrata-
información científica disponible acerca miento del dolor infantil se han encon-
del dolor infantil, pero sin embargo, no trado causas de diversa índole, incluyen-
parece que toda esta información esté do las económicas, sociales, o culturales.
redundando en un mejor tratamiento Al personal sanitario incumbe, sin
analgésico. De hecho, los ensayos clíni- embargo, aquellas de naturaleza cientí-
cos en el tratamiento farmacológico del fica. Entre estas se encuentran una
dolor crónico muestran que tan sólo un serie de ideas sin fundamento científico:
1-2% de los mismos involucran a pacien- como que la inmadurez del sistema ner-
tes pediátricos. Según recientes estu- vioso infantil supone una menor sensibi-
dios epidemiológicos se ha comprobado lidad al dolor, o que el dolor que se sufre
que el 5% de la población pediátrica en la infancia no producirá secuelas pos-
padecen dolor crónico invalidante(1) en el teriores, o que el dolor crónico no se
entorno mediterráneo: unos 800.000 puede medir en los niños (especialmen-
niños españoles. Igualmente, en el te en aquellos que todavía no han des-
mismo entorno se comprobó que la inci- arrollado la capacidad del habla), y final-
dencia de dolor crónico era de un 20% mente que el propio tratamiento analgé-
en la población adulta europea, unos sico puede ser tanto o más peligroso que
115
el mismo dolor que se quería evitar. Por por espasticidad, cuidados paliativos. En
todos estos motivos parece importante dichos programas se busca optimizar el
determinar la eficacia y seguridad de los uso de fármacos analgésicos como pue-
fármacos analgésicos específicamente dan ser los analgésicos convencionales
en pediatría. como el paracetamol, el metamizol, o los
agentes tipo AINE. También incluye las
medicaciones llamadas co-analgésicas
EFICACIA DEL TRATAMIENTO como son los antidepresivos, los antico-
ANALGÉSICO EN PEDIATRÍA. miciales o los antiespásticos.
EXPERIENCIA DE LA UNIDAD DE
DOLOR INFANTIL DEL HOSPITAL Igualmente se protocolizan la admi-
“LA PAZ” DE MADRID nistración de fármacos coadyuvantes
como los laxantes, los antieméticos o
En nuestra Unidad de Dolor Infantil los hipnóticos sedantes (http://www.
se atienden unos 50 nuevos pacientes anestped.org/protocolos.htm).
anuales que consultan por dolor crónico Recientemente se evaluó la eficacia de
infantil. La distribución por edad y dichos tratamientos en el grupo de
las causas del dolor crónico ya han pacientes de dolor no oncológico y se
sido publicadas(3). En los 125 primeros observó como la instauración de estas
pacientes atendidos 18 eran pacientes medidas analgésicas se seguían de una
neonatos o lactantes, 39 eran pacientes reducción del dolor crónico infantil que
pre-escolares (entre 2 y 6 años), 55 eran rondaba un 51% y que se asociaba a una
pacientes escolares (7 y 14 años) y el mejora en la calidad de vida de un 45%(4).
resto, 12 pacientes, eran adolescentes
(14-18 años). Las causas de dolor eran Concretamente las escalas analógi-
tanto dolor oncológico en la mitad de los cas visuales (EAV dónde 0 el menor
casos, como no oncológico en la otra dolor posible y 100 el peor dolor imagi-
mitad. Entre las causas de dolor no nable) antes del tratamiento pasaban de
oncológico destacaban el dolor neuropá- los siguientes valores (EAV máxima,
tico, el dolor por artritis crónica juvenil y media y mínima); 77,9+/-25, 56+/-23, y
la espasticidad. El tratamiento que se 42+/-28 a los siguientes valores post-tra-
sigue en estos síndromes dolorosos tamiento: 42+/-32, 29+/-24 y 19+/-22.
infantiles consiste en un programa mul- Igualmente, la calidad de vida medida
tidisciplinario con la participación mediante la Escala de Afectación de
de diversos especialistas entre los Salud Pediátrica (EASP dónde 0 era la
que destacan: anestesiólogos, cirujanos, calidad de vida óptima y 100 la peor cali-
pediatras, psicólogos, y personal de dad de vida posible) pasaba de 46+/-27
enfermería. antes del tratamiento a 18+/-16 después
del tratamiento. En pacientes adultos
Esto ha permitido definir cinco pro- con dolor crónico la eficacia media de los
gramas de tratamiento del dolor crónico tratamientos analgésicos no es en todos
infantil bien definidos: dolor oncológico, los casos tan satisfactoria como en la
artritis crónica, dolor neuropático, dolor población pediátrica estudiada.
116
SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO efectos neurotóxicos sobre las neuronas

ANALGÉSICO EN PEDIATRÍA neonatales(6). Estos estudios demostra-
ban en ratas, monos y conejos la produc-
Si el tratamiento es eficaz, otra moti- ción de apoptosis neuronal en una
vación para no aplicarlo sería el miedo a manera dosis-dependiente y exposición-
los efectos secundarios. dependiente con los agentes estudiados
y, proponía la posibilidad de que en
En este sentido es importante recor- humanos anestesiados repetidas veces
dar que si el dolor no se trata adecuada- en periodo neonatal se pudiese asociar
mente en la edad infantil puede provo- un déficit cognitivo posterior derivado
car secuelas a largo plazo, pues, de de la técnica anestésica empleada(6).
hecho en un estudio de cohortes inclu-
yendo más de 10.000 niños, con un segui- Más inquietante aún, si cabe, es la
miento desde 1958, observó que la inci- reciente asociación (vista en un estudio
dencia de dolor crónico en la edad de cohortes que implicaba a miles de
adulta era casi el doble (56% vs 32%) al pacientes pediátricos) entre lactante
comparar un grupo de pacientes que que habían tomado paracetamol y la
habían tenido dolor crónico en la aparición de enfermedad asmática a los
infancia frente a otro grupo de pacientes 6 años de edad(7). La especial sensibili-
que no habían padecido dolor crónico dad del sistema inmunitario en los
durante su infancia(5). pacientes más pequeños sería el factor
implicado por los autores para explicar
Farmacodinamia dicha asociación.
Medicaciones que se usan habitual- Parece, pues, sensato que antes de

mente con seguridad en pacientes adul- iniciar cualquier medicación analgésica
tos pueden producir en pacientes pediá- en el periodo neonatal sea conveniente
tricos efectos adversos propios de la el comprobar previamente su seguridad
actuación del fármaco en órganos diana en dicha grupo poblacional, y por exten-
en crecimiento. Así, la rizomelia asocia- sión en la infancia.
da a la talidomida, la hipertrofia gingival
asociada a la difenilhidantoina, o el Farmacocinética
síndrome del hombre gris asociada al
cloranfenicol serían algunos ejemplos En general, hay importantísimas
de estas complicaciones específicamen- variaciones farmacocinéticas en la capa-
te pediátricas. Estas inquietudes se han cidad del organismo de manejar los
trasladado también al campo de los distintos fármacos administrados. En el
fármacos usados para sedación-aneste- caso de los pacientes pediátricos, casi
sia, pues en recientes estudios experi- todas estas variaciones conducen a la
mentales se ha constatado que la admi- predisposición a una mayor toxicidad.
nistración de agentes hipnóticos (propo- Así, es característico que la administra-
fol y halogenados) o de agentes analgé- ción de opiáceos por vía espinal se
sicos (como la ketamina) se asocian a asocia en neonatos y lactantes a la posi-
117
bilidad de depresión respiratoria tardía paciente el efecto de la dosis admi-

debido al especial “turn-over” del líqui- nistrada para modificar las dosis
do cefalorraquídeo en esta edad(8). sucesivas dependiendo del efecto
de la primera dosis.
Las principales variaciones farmaco-
cinéticas que encontramos en recién • Recomendaciones por rango de
nacidos y lactantes son: edad de acuerdo a las recomenda-
• Aumento de la composición corpo- ciones de las dosis empleadas en
ral de agua: lo que se traduce en un los pacientes adultos:
aumento del volumen de distribu- - Neonatos: Dosis menores adminis-
ción de los fármacos más hidroso- tradas a intervalos mayores.
lubles y polares, y por lo tanto en
una mayor dificultad del organismo - Lactantes: Dosis mayores admi-
para eliminarlos, lo que supone
nistradas a intervalos mayores.
un menor aclaramiento plasmático
y una mayor vida media de los
- Niños menores de 3 años: Dosis
mismos(9).
mayores administradas a interva-
los menores.
• Inmadurez enzimática hepática y
del filtrado renal: con disminución
de la metabolización de los produc- - Niños mayores de 3 años: Dosis
tos y por tanto de su eliminación, lo iguales administradas a intervalos
que se traduce por una mayor vida iguales que en los pacientes
media plasmática(10). adultos.
• Menor concentración de proteínas A pesar de lo cual, se entiende la

plasmáticas: lo que supone un importancia de estudios específicos
aumento de la fracción libre plas- en cada subgrupo de la población pediá-
mática de los fármacos, especial- trica, para identificar las características
mente de aquellos más liposolu- farmacocinéticas de cada analgésico a
bles, y en una mayor posibilidad de emplear en la población pediátrica.
toxicidad sistémica(11).
Galénica: Formulación y etiquetado
Con estos datos las recomendaciones
generales en pacientes pediátricos Más de la mitad de las medicaciones
serían: que se usan en pacientes pediátricos no
• Titulación de la dosis ajustándola al tienen indicación pediátrica. La princi-
peso o a la superficie corporal del pal causa radica en la complejidad de
paciente. realizar estudios clínicos en niños y en la
pequeña cuota de mercado que supone
• Individualización posológica: A el subgrupo de población pediátrica
pesar de dosis ajustadas por peso o para las empresas farmacéuticas.
superficie, observar en cada Actualmente no existe NINGUNA
118
MEDICACIÓN CON INDICACIÓN pediatría se produce bajo la indicación

ANALGÉSICA QUE TENGA UNA de “uso compasivo”, lo que implica
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE su empleo fuera de su indicación por
PEDIÁTRICA. Sin embargo, existen patología o por edad.
fármacos con presentación pediátrica
que están comercializados con otras Este abordaje supone evidentemente
indicaciones como antitérmicos, antin- el asumir una importante serie de ries-
flamatorios, anticomiciales o incluso gos, pues fármacos que son seguros en
como antitusivos que pueden ser adultos no tienen porque ser seguros en
utilizados como agentes analgésicos niños, ni las dosis eficaces en adultos
(Figura 1). Se puede observar como la tampoco tienen porque ser eficaces en
inmensa mayoría de los fármacos anal- niños. De hecho, se ha reportado recien-
gésicos, especialmente los de reciente temente como esta falta de seguridad
aprobación, tienen autorización exclusi- puede condicionar incluso complicacio-
vamente para pacientes adultos. Por nes tan serias como el fallecimiento en
este motivo, en la mayoría de los casos algunos niños por el uso inadecuado del
la administración de los analgésicos en fentanilo transdérmico y el subsiguiente
dexketoprofeno
ibuprofeno
metamizol
paracetamol
amitriptilina
duloxetina
fluoxetina
oxcarbacepina
clonacepam
topiramato
pregabalina
gabapentina
codeína
tramadol
mst continus
morfina
fentanilo transdérmico
fentanilo OTM
oxicodona
metadona
0 5 10 15 20 25 años
Edad a partir de la cual se pueden usar según ficha técnica
Figura 1. Indicaciones por edad que se permiten en la ficha técnica de cada uno de los grupos
farmacéuticos que pueden ser empleados como analgésicos.
119
cambio de indicación por parte de la deseada. Finalmente las cápsulas, los

FDA(12). parches transdérmicos o los comprimi-
dos de liberación retardada (no deben
Hay también analgésicos que se ser partidos) sólo admiten su adminis-
comercializan con presentaciones para tración si la dosis total se corresponde al
pacientes adultos pero cuya autoriza- peso del paciente. Los jarabes y gotas se
ción incluye también a pacientes pediá- suelen emplear en recién nacidos y lac-
tricos. En estos casos, el que se puedan tantes, las porciones de comprimidos en
utilizar dichos fármacos en pacientes niños preescolares y escolares, y las
pediátricos dependerá del tipo de formu- cápsulas o comprimidos de liberación
lación galénica (Figura 2). En general, retardada en niños mayores y adoles-
presentaciones en soluciones como jara- centes.
bes o gotas permiten de un modo mucho
más fácil su dosificación en los pacien- En cualquier caso, esta ausencia de
tes más pequeños. La presentación en medicaciones específicas en pediatria
comprimidos ranurables, permite dosifi- ha conllevado un esfuerzo legislativo a
car con alguna limitación, pues aún así ambos lados del Atlántico. De hecho, en
nos podemos encontrar con que la Estados Unidos la FDA ha incentivado,
porción resultante exceda la dosis bajo la Ley de la Sección 505-A de la
Jarabe-gotas Comprimidos Cápsulas-otros

Edad a partir de la cual se pueden usar según ficha técnica
10
15
20
25
metadona
oxicodona
fentanilo OTM
fentanilo transdérmico
morfina
mst continus
tramadol
codeína
gabapentina
pregabalina
topiramato
clonacepam
oxcarbacepina
fluoxetina
duloxetina
amitriptilina
paracetamol
metamizol
ibuprofeno
dexketoprofeno
Figura 2. Tipo de presentación galénica de los principales analgésicos disponibles en el mercado en España.
120
Federal Food, Drug and Cosmetic Act, • Mejorar la información disponible

la realización estudios para otorgar sobre la administración de medica-
exclusividad pediátrica a un gran núme- mentos a niños.
ro de fármacos. La incentivación consis-
tió en la extensión de la patente por • Alcanzar estos objetivos sin some-
un periodo de 6 meses al laboratorio ter a los niños a estudios clínicos
responsable del estudio. innecesarios y cumpliendo plena-
mente la legislación comunitaria
También el Parlamento Europeo ha sobre ensayos clínicos (Directiva
legislado la ley 1901 con incentivaciones 2001/20/CE).
en la extensión de la exclusividad de las
patentes que van de 6 meses para las
BIBLIOGRAFÍA
medicaciones habituales y 2 años para
las indicaciones huérfanas (fármacos 1.- Huguet A, Miró J. The severity of
para enfermedades raras). Con dicha chronic pediatric pain: an epidemiological
propuesta se pretende hacer frente a la study. J Pain 2008; 9:226-36.
situación actual en Europa, en la que
2.- Collado F, Torres LM. Debemos hacer
más del 50 % de los medicamentos admi-
mucho más. Rev. Soc. Esp. Dolor 2005; 12:
nistrados a los niños no han sido someti- 71-73.
dos a prueba ni están autorizados para
su utilización pediátrica, lo que repercu- 3.- Reinoso-Barbero F. Dolor crónico en
te sobre la salud y, con ella, la calidad de niños: ¿Un gran desconocido o un gran olvi-
vida de los niños. El objetivo general de dado? An R Acad Nac Med 2003; 120: 297-305.
la política fue mejorar la salud de los
4.- Díez Rodríguez-Labajo A, .Martin-
niños de Europa mediante el aumento Capilla MC, Madero R, Fernández E,
de la investigación, el desarrollo y la Reinoso-Barbero F. Estudio de la utilidad
autorización de medicamentos pediátri- de una escala de afectación de calidad de
cos. Sus objetivos generales eran los vida como escala de medición del dolor
siguientes: crónico en pacientes en edad pediátrica.
Algia hospital 2006; 1:94-108.
• Aumentar el desarrollo de medica-
mentos pediátricos. 5.- Jones GT, Silman AJ, Power C
Macfarlane GJ. Are common symptoms in
childhood associated with chronic widespre-
• Asegurar que los medicamentos ad body pain in adulthood? Results from the
pediátricos se sometan a una inves- 1958 British Cohort Study. Arthritis&
tigación de calidad. Rheumatism 2007: 55; 1669-75.
6.- Mc Gozan FX, Davis PJ. Anesthetic-

• Asegurar que los medicamentos
Related Neurotoxicity in the Developing
pediátricos estén debidamente Infants: Of Mice, Rats, Monkeys and,
autorizados para su administración Possibly, Humans. Anesth& Analg 2008; 106:
a niños. 1599-1601.
121
7.- Beasley R, Clayton T, Crane J, von 10.- Claahsen-van der Grinten HL,
Mutios E, Lai CKW, Montefort S, Stewart A. Verbruggen I, van den Berg PP, Sporken JM,
Assocition between paracetamol use in Kollée LA. Different pharmacokinetics of
infancy and childhood, and risk of asthma, tramadol in mothers treated for labour pain
rhinoconjunctivitis, and eczema in children and in their neonates. Eur J Clin Pharmacol.
aged 6-7 years: análisis from Phase Three of 2005; 61:523-9.
ISAAC programme. The Lancet 2008; 372:
1039-1048. 11.- Allegaert K, Van der Marel CD,
Debeer A, Pluim MA, Van Lingen RA,
Vanhole C, Tibboel D, Devlieger H.
8.- Kumar M, Paes B. Epidural opioid
Pharmacokinetics of single dose intravenous
analgesia and neonatal respiratory depres-
propacetamol in neonates: effect of gestatio-
sion. J Perinatol 2003; 23:425-7.
nal age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2004; 89:F25-8.
9.- Bösenberg AT, Thomas J, Cronje L,
Lopez T, Crean PM, Gustafsson U, Huledal 12.- Smith PB, Benjamín DK, Murphy
G, Larsson LE. Pharmacokinetics and effi- MD, Johan-Liang R, Iyasu S, Gould B, Califf
cacy of ropivacaine for continuous epidural RM, Li JS, Rodríguez W. Safety Monitoring of
infusion in neonates and infants: Pediatr Drugs Receiving Pediatric Marketing
Anaesth. 2005; 15:739-49. Exclusivity. Pediatrics 2008; 122;629-633.
122
SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SEGÚN LA ESCALERA DE LA OMS
SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

SEGÚN LA ESCALERA DE LA OMS
Dr. Alberto Camba
Jefe Servicio de Anestesiología
Hospital Ferrol. A Coruña
Según la IASP el dolor es una expe- Fue claro que este método aportó un
riencia sensorial y emocional desagra- gran beneficio en el tratamiento del
dable asociada a un daño tisular existen- dolor oncológico, series importantes y
te o presumido; el dolor es el principal documentadas con esta forma de trata-
motivo de consulta médica. miento asi lo avalaron, siendo un grupo
importante de pacientes que con este
El dolor crónico puede ir acompaña- metodo obtuvieron alivio del dolor, los
do de una serie de síntomas como la diversos estudios epidemiológicos lo
ansiedad, problemas hormonales, tras- cifran entre un 77% y el 100%.
torno del sistema inmunológico, trator-
nos del sueño, etc, lo cual lleva a una dis- Considerándose los principios clave o
minución de la calidad de vida de las los conceptos esenciales:
personas que lo padecen.
• La via oral ,la administración pau-
Todos estos factores hacen que el tada horariamente, seguir los esca-
dolor crónico sea uno de los problemas lones de la escalera analgésica,
sanitarios con mayor coste dentro de indicacion individual y atención al
nuestra sociedad tanto por los gastos detalle.
directos como por los indirectos. Su
gasto esta calculado en el 2,5% del • Los peldaños de la escalera analgé-
Producto Interior Bruto. sica nos enseñan la selección de un
fármaco para un dolor específico en
La Organización Mundial de la Salud funcion de la intensidad del mismo.
en la década de los 80 promovió una
escalera analgésica como marco para el • La utilización de la escalera anal-
uso racional de los fármacos analgésicos gésica en el tratamiento del dolor
en el dolor de origen oncológico. en principio fue ideada para el
123
dolor de origen oncológico, y poste- rencias en los efectos secundarios en

riormente paso a ser utilizada en el el tratamiento del dolor de origen onco-
dolor de origen no oncológico. lógico; que las asociaciones de AINEs
con opioides han dado como resultado
A mediados de la década del 2000 la una tendencia mínima estadísticamente
IASP cuestiona la eficacia analgésica de insignificante en comparación del uso de
la Escalera en el tratamiento del dolor cada uno por separado.
severo, al seguir todos los escalones
paso a paso y no iniciar el tratamiento La Sociedad Española del Dolor en
en el peldaño según la intensidad del un trabajo dirigido por el Dr. M.
dolor;es decir se cuestiona el segundo Rodríguez, realizó un estudio epidemio-
escalon que corresponde a la utilización lógico transversal realizado en 20
de AINEs y opioides menores y coadyu- Unidades del dolor en todo el estado
vantes. Esto tiene sus detractores con español mediante un corte trasversal
estudios que concluyen con ambas pos- para evaluar la situación del paciente
turas. Lo que si está claro es que la utili- con dolor crónico. Se estudiaron varios
zación de la escalera analgésica para el item relacionados con el paciente con
tratamiento del dolor fue una herra- dolor,tratamientos y efectos secunda-
mienta muy útil para la enseñanza a pro- rios,repercusiones económicas; en que
fesionales sanitarios en distintas cir- las conclusiones obtenidas son que toda-
cunstancias y países, con fármacos fáci- vía se continua aplicando de forma
les de obtener. mayoritaria dentro de las Unidades del
Dolor las recomendaciones de la OMS
Por otro lado partiendo de la premisa excepto en los pacientes con dolor neu-
que los términos de opioides menores y ropático.
mayores o moderados y fuertes eran
muy utilizados en la década de los 70 y 80 Por ello para concluir diré que el con-
para clasificar a los fármacos en los cepto de la escalera analgésica de la
estudios clínicos en los que se basó la OMS desde un punto de vista académico
escalera. Pero desde un punto de vista tiene su utilidad y es necesaria para
práctico se debe de tener en cuenta la difundir entre los profesionales de la
respuesta a un opioide por parte de un medicina y producir una clara mejoría
paciente va a estar determinada por en el tratamiento del dolor crónico. Pero
diferentes factores: Intensidad del dolor, desde un punto de vista práctico es
edad del paciente, estadio de la enfer- demasiado simplista, para continuar
medad, tipo de dolor, etc. defendiendo su aplicación.
Asi mismo se intentaron realizar
metaanálisis pero la hetereogeneidad
BIBLIOGRAFÍA
clínica de los métodos y los resultados
de los estudios hizo que sólamente se 1.- NSAIDS or paracetamol, alone or
pudiese realizar una revision sistemáti- combinet with opioids for cancer pain.
ca cualitatativa y se vió que los AINEs Cochrane Database of Systematic Reviews
son más eficaces que el placebo sin dife- (1): CD005180, 2005.
124
SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SEGÚN LA ESCALERA DE LA OMS
2.- M. J. Rodríguez y cols. Valoración de la 3.- Breivik y cols. Survey of chronic pain
actitud terapeútica ante el paciente con in Europa: prevalence impact in daily life and
dolor cronico en las Unidades del Dolor treatment. Eur J.Pain 2006, 10; 287-334.
en España. Estudio STEP. Revista de la
Sociedad Española del Dolor. Vol. 13, 8, 2006, 4.- Pain Clinical Updates. International
525-532. Association for the Study of Pain.Time to
modify the WHO Analgesic Ladder 2005, 5:1-4.
125
126
GENÉTICA Y FÁRMACOS ANALGÉSICOS

Prof. Rogelio González Sarmiento
Unidad de Medicina Molecular-Departamento de Medicina.
Es bien conocido que la administra- respuesta a fármacos a nivel celular,

ción de un fármaco produce efectos dife- tisular, individual o poblacional.
rentes no sólo entre pacientes sino
incluso en un mismo paciente depen- Los estudios de genética están
diendo del momento de su administra- teniendo gran utilidad en la elección y
ción. Aunque existen múltiples factores ajuste de tratamientos de los pacientes
que influyen en la variabilidad de la res- con dolor. En este sentido, los estudios
puesta a fármacos como la edad, el sexo, de genética permiten definir genotipos
el peso, las enfermedades y los trata- que explican la diferente respuesta al
mientos concomitantes, etc., actualmen- tratamiento analgésico y ajustar tanto el
te se estima que la genética es la res- fármaco de elección como la dosis del
ponsable de entre el 20 y el 80% de la mismo de acuerdo con las característi-
variabilidad en la respuesta al trata- cas genéticas del individuo.
miento farmacológico. A diferencia de
los otros factores, los factores genéticos La interacción entre los genes y los
permanecen estables a lo largo de la fármacos se producen a diferentes nive-
vida de una persona, explican la variabi- les, desde los procesos de absorción,
lidad interindividual y su caracteriza- distribución y metabolismo, hasta su
ción favorece una correcta administra- interacción con los efectores y el proce-
ción de fármacos. so de transducción de señales necesa-
rias para ejercer su efecto (Figura 1).
La farmacogenética es la rama de la
genética que estudia las diferencias La metabolización de fármacos suele
interindividuales en el DNA que expli- tener lugar en el hígado y se produce en,
can la respuesta variable a fármacos, al menos, dos etapas: una inicial, en la
mientras que la farmacogenómica estu- que se altera la estructura química de la
dia la variabilidad de la expresión de molécula, consistente habitualmente en
genes individuales en relación con la reacciones de oxidación y reduccción,
127
gen Absorción gen

Distribución
Fármaco Concentración
Metabolismo
gen Excreción gen
Fármaco
Reacción adversa
gen gen gen
Receptor
gen gen gen
gen
Efecto beneficioso
Figura 1. Representación esquemática de los diferentes niveles de interacción entre los fármacos y los
genes.
hidrólisis, descarboxilación. Al modificar Existen numerosos ejemplos de fár-

la molécula, el resultado va a ser un macos analgésicos cuya actividad está
metabolito derivado del fármaco. En modulada por variaciones a nivel genéti-
una segunda fase, denominada de conju- co. Las variaciones en la secuencia de
gación, el fármaco o el metabolito núcleotidos de un gen, que aparece con
procedente de la fase anterior se acopla una frecuencia superior al 1% de la
a un sustrato endógeno, como el ácido población, se denominan polimorfismos,
glucurónico, el ácido acético o el ácido incluso si modifican la secuencia de ami-
sulfúrico, aumentando así el tamaño noácidos de la proteína y puedan modifi-
de la molécula, con lo cual casi siempre car su función.
se inactiva el fármaco y se facilita
su excreción al transformarse en una Así, la codeína se transforma en mor-
molécula soluble; aunque en ocasiones fina a través de un proceso de O-desme-
la conjugación puede activar al fármaco tilación regulado por la enzima citocro-
(Figura 2). mo P450IID6 (CYP2D6). El estudio de
128
EXCRECIÓN A LA BILIS
FASE II
Conjugación
Transferasa
a b
A FASE I
Oxidación
P-450
b c
B C
Figura 2. Representación esquemática de las diferentes vías de metabolización hepática de un fármaco. En

algunos casos, el fármaco es excretado sin sufrir ninguna modificación hepática; en otros casos, el fármaco
es modificado exclusivamente para ser solubilizado (fase II); finalmente, la mayoría de los fármacos requieren
dos etapas, una de modificación estructural (fase I) y una segunda de solubilización (fase II).
este gen ha permitido dividir a la pobla- abdominal reveló que un 46,7% de los
ción en tres grupos: los denominados pacientes del grupo de PM no responde
“metabolizadores lentos” (PM) cuyos al tratamiento con un analgésico opiá-
beneficios terapéuticos tras la adminis- ceo, frente a tan sólo un 21,6% de los
tración de codeína son mínimos; los lla- pacientes del grupo de EM. Los pacien-
mados “metabolizadores rápidos” (EM), tes del grupo PM requirieron mayor
que responde mejor al tratamiento, y un dosis de analgésico y mayor frecuencia
tercer grupo intermedio. Un estudio de administración que los pacientes del
realizado en 300 pacientes con cirugía grupo EM. (Figura 3).
129
Codeína
CYP2D6 O - demetilación
Figura 3. La codeína tiene una afinidad 200 veces
menor por el receptor opioide que su metabolito, la
Morfina morfina, de manera que los individuos pobres
metabolizadores tienen un menor efecto analgésico.
En otros estudios, se han encontrado Por otra parte, la morfina es

asociaciones con genes que codifican metabolizada por la enzima UDP
para algunas glutation-S-transferasas Glucuroniltransferasa 2B7, codificada
(GST). Hoy conocemos varios genes de por el gen UGT2B7, en glucuronil 6 mor-
la familia de los citocromos que están fina que es un metabolito más activo. El
implicados en el metabolismo de dife- gen UGT2B7 presenta un polimorfismo
rentes fármacos cuyas variantes modifi- en el núcleotido 802 (c.802 C>T) que
can la respuesta individual tras la admi- es responsable de una modificación en
nistración de estos fármacos. la secuencia de aminoácidos (p. 268
MORFINA
UDP Glucoroniltransferasa 2B7
GLUCURONIL - 3 - MORFINA (no efecto analgésico)
UDP Glucoroniltransferasa 2B7
GLUCURONIL - 6 - MORFINA
UGT2B7
802 C>T
(268 His>Tyr)
Figura 4. Representación esquemática de la metabolización de morfina a glucuronil-6 morfina, y del

polimorfismo del gen UGT2B7 que modifica esta vía metabolizadora.
130
118 A>G
40 Asn>Asp
OPRM1
154,452,588 154,468,612 154,484,636 154,500,660 154,516,684 154,532,709
80.1kb
LOC389435 gene PIP3 - E gene
c.118GG Mayor necesidad de morfina/menos vómitos
Figura 5. Representación esquemática del gen OPMR1 y localización d elos polimorfismos más frecuentes,
resaltando el polimorfimos c.118 A>G.
His>Tyr) que modifica la función de la De manera indirecta, se ha demos-

proteína y podría modificar la respuesta trado que variantes en el gen COMT
al tratamiento con derivados morfínicos (catecol-0-metil transferasa), implicado
(Figura 4). en la degradación de catecolamminas
como la dopamina, regula los niveles
Además de polimorfismos en genes de expresión del gen OPRM1 y, en
metabolizadores de fármacos, los genes consecuencia, los niveles necesarios
que codifican proteínas que intervienen de morfina para alcanzar la analgesia.
en el mecanismo de actuación de los
Así, los individuos portadores del alelo
mismos también pueden explicar la
A en posición 472 (c.472 G>A), que
variabilidad de la respuesta.
presentan el aminoacido Met en posi-
Así, el gen del receptor opioide mu ción 158 de la proteína (p. 258 Val>Met),
(OPRM1) presenta varios polimorfis- presentan una menor actividad de la
mos, uno de los cuales modifica los efec- COMT, una menor degradación de
tos de la morfina y sus derivados, de dopamina y una disminución de encefa-
manera que los individuos homocigotos linas que induce un aumento de
para el alelo G en el nucleótido 118 (que expresión del gen OPRM1 y, como
presentan Asn en lugar de Asp en la consecuencia, una menor necesidad de
posición 40 d ela proteína) necesitan una morfina (Figura 6).
mayor dosis de morfina pero, sin embar-
go, presentan menos eventos emetizan- Resulta también de interés la obser-
tes (Figura 5). vación de una mayor tolerancia al dolor
131
COMT
G 472 A
Alta actividad Val 158 Met Baja actividad
Menor función
Menor degradación dopamina
Depleción de encefalinas
Aumento de expresión OPRM1
Menor necesidad de morfina
Figura 6. Representación esquemática del efecto de las variantes alélicas del gen COMT.
por parte de las mujeres pelirrojas por- mujeres responden mejor a la analgesia
tadoras de variantes nulas del gen con pentatzocina mediada por recepto-
MC1R, responsable del fenotipo. Estas res kappa opioides.
MC1R
c, 29 ins A
c, 451 C>T (p.151 R>C)
Variantes inactivas c, 478 C>T (p.160 R>W)
c, 880 G>C (p.294 D>H)
Figura 7. Variantes inactivas del gen MC1R asociadas con una menor sensibilidad al dolor.
132
Este tipo de estudios permite esta- BIBLIOGRAFÍA

blecer perfiles de genes metabolizado-
res en la población, específicos para 1.- Armero P, Muriel C, Santos J,
Sànchez-Montero FJ, Rodríguez RE,
cada fármaco, lo que facilitará el des-
González-Sarmiento R. COMT (Val158Met)
arrollo de una medicina más personali- polymorphism is not associated to neuropa-
zada o, al menos, la elaboración de pau- thic pain in a Spanish population. Eur J Pain.
tas terapéuticas basadas en los perfiles 9: 229-32. 2005.
genéticos de los pacientes y con ello per-
mitirá un mejor control del tratamiento 2.- Doré-Savard L, Roussy G, Dansereau
del dolor. MA, Collingwood MA, Lennox KA, Rose SD,
Beaudet N, Behlke MA, Sarret P. Central
delivery of Dicer-substrate siRNA: a direct
Finálmente, en el momento actual application for pain research. Mol Ther. 16:
sabemos que la expresión génica está 1331-9. 2008.
regulada por factores epigenéticos,
como son la metilación de citosinas del 3.- Evans WE, McLeod HL. Pharmaco-
ADN; la remodelación de la cromatina, genomics-Drug disposition, drug targets, and
side effects. N. Engl. J. Med. 348: 538-549. 2003.
en este caso principalmente a través de
la modificación de las cadenas laterales 4.- Guttmacher AE, Collins FS. Inheri-
de las histonas que componen el nucle- tance and drug response. New Engl. Med.
osoma; y la capacidad de los ARN no 348:529-537. 2003.
codificantes de impedir la traducción
del ARNm. El mejor conocimiento de 5.- Ikeda K, Ide S, Han W, Hayashida M,
estos procesos está permitiendo des- Uhl GR, Sora I. How individual sensitivity to
opiates can be predicted by gene analyses.
arrollar nuevas estrategias terapéuti-
Trends Pharmacol Sci. 26: 311-7. 2005.
cas frente al dolor que implican la modi-
ficación de los procesos antes enumera- 6.- Lötsch J, Flühr K, Neddermayer T,
dos, siendo de especial interés la capa- Doehring A, Geisslinger G. The consequence
cidad de los RNA no codicantes de dis- of concomitantly present functional genetic
minuir la expresión de proteínas impli- variants for the identification of functional
cadas en la transmisión y regulación de genotype-phenotype associations in pain.
Clin Pharmacol Ther. 85:25-30. 2009.
la sensación dolorosa, abriendo nuevas
vías para el tratamiento del dolor. Estas 7.- Mogil JS, Ritchie J, Smith SB,
nuevas aproximaciones de investiga- Strasburg K, Kaplan L, Wallace MR,
ción están abriendo nuevas vías del tra- Romberg RR, Bijl H, Sarton EY, Fillingim
tamiento del dolor de las que sólo pode- RB, Dahan A. Melanocortin-1 receptor gene
mos intuir un futuro inmediato a nivel variants affect pain and mu-opioid analgesia
in mice and humans. J Med Genet. 42:583-7.
experimental pero no dudamos que a
2005.
medio plazo ocuparán un lugar impor-
tante en el tratamiento de los pacientes 8.- Röhl T, Kurreck J. RNA interference in
con dolor. pain research. J Neurochem. 99: 371-80. 2006.
133
9.- Sawyer MB, Innocenti F, Das S, Cheng 11.- Zubieta JK, Heitzeg MM, Smith YR,
C, Ramírez J, Pantle-Fisher FH, Wright C, Bueller JA, Xu K, Xu Y, Koeppe RA, Stohler
Badner J, Pei D, Boyett JM, Cook E Jr, CS, Goldman D. COMT val158met genotype
Ratain MJ. A pharmacogenetic study of uri- affects mu-opioid neurotransmitter respon-
dine diphosphate-glucuronosyltransferase ses to a pain stressor. Science. 299: 1240-3.
2B7 in patients receiving morphine. Clin 2003.
Pharmacol Ther. 73:566-74. 2003.
12.- Webster LR. Pharmacogenetics in
10.- Stamer UM, Stüber F. Codeine and pain management: the clinical need. Clin Lab
tramadol analgesic efficacy and respiratory Med. 28:569-79. 2008.
effects are influenced by CYP2D6 genotype.
Anaesthesia. 62:1294-5. 2007.
134
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
1. La epidemiología del Dolor demuestra deseados y que la nanotecnología abrirá

que el dolor tiene importantes repercu- la puerta a nuevos sistemas de adminis-
siones socioeconómicas, tanto por la tración de fármacos.
atención sanitaria como por la pérdida de
jornadas de trabajo. Dada la elevada pre- En el momento actual, existen o están
valencia del dolor crónico, será impres- en fase de desarrollo presentaciones
cindible seguir investigando nuevas farmacéuticas de analgésicos que utili-
estratégias y posibilidades terapéuticas zan todas las vías posibles para la
que nos permitan alcanzar en un futuro administración de fármacos en el ser
cercano el adecuado control del dolor. humano.
2. Resulta recomendable realizar ciertas 4. Los fármacos con mayor eficacia

apreciaciones terminológicas con el establecida y recomendados como fár-
empleo de la denominación “coadyuvan- macos de primera línea son los ADT,
tes” en analgesia. Existe evidencia cien- gabapentina y pregabalina (nivel A en
tífica de la eficacia analgésica de algu- varios ensayos de clase I). Los ADT tie-
nos fármacos antidepresivos y algunos nen efectos cardíacos y por lo tanto
fármacos antiepilépticos, especialmente deberían utilizarse con precaución en
en el dolor neuropático. pacientes ancianos. Como tratamientos
de segunda línea estarían IRSN (venla-
Para una correcta aplicación en clínica faxina y duloxetina), lamotrigina y tra-
es preciso distinguir el empleo de fár- madol. En el caso de presentar alodinia,
macos antidepresivos como analgésicos la lidocaína tópica es un fármaco de pri-
en el tratamiento de cuadros dolorosos mera línea.
de su empleo como antidepresivos en
estos mismos cuadros. 5. Los mejores resultados en el trata-
miento de la fibromialgia se obtendrían
Los fármacos antiepilépticos de segun- asociando varios fármacos que actuasen
da generación que han mostrado efica- sobre el dolor/fatiga.
cia analgésica, son una opción de prime-
ra línea en el tratamiento del dolor neu- 6. El tratamiento del dolor neoplásico
ropático. indica que éste puede ser tratado de
manera efectiva en el 85-95% de los
3. Es bueno utilizar nanoestructuras para pacientes con un enfoque en el que se
mejorar la liberación de fármacos y integren tratamientos farmacológicos,
sobre todo evitar efectos secundarios no antineoplásicos sistémicos y analgésicos.
135
7. Las líneas de investigación futuras en 11. La situación actual en el tratamiento

DPO deberían permitirnos establecer del dolor según la escalera de la OMS
una gradación de la eficacia y seguridad desde un punto de vista académico tiene
de cada técnica para cada tipo de ciru- su utilidad y es necesaria para difundir
gía. Así como confirmar la analgesia entre los profesionales de la medicina y
preventiva como una técnica estándar producir una clara mejoría en el trata-
para el manejo del DPO. miento del dolor crónico. Pero desde un
punto de vista práctico en demasiado
8. El dolor en la Insuficiencia Arterial simplista, para continuar defendiendo
Crónica es un importante problema clí- su aplicación.
nico, debido a su frecuencia e intensi-
dad. La buprenorfina transdérmica 12. Las nuevas aproximaciones de
muestra un buen control analgésico del investigación genética están abriendo
dolor en los pacientes con IAC grado III nuevas vías del tratamiento del dolor de
y IV (isquemia crítica). las que sólo podemos intuir un futuro
inmediato a nivel experimental pero no
9. Los pilares básicos para controlar el dudamos que a medio plazo ocupará un
dolor nociceptivo con fármacos son el lugar importante en el tratamiento de
modificar el origen del dolor, el alterar la los pacientes con dolor.
percepción central del dolor y el blo-
quear la trasmisión del dolor al sistema
nervioso central.
10. Es necesario aumentar el desarrollo

de medicamentos pediátricos; tras ser
sometidos a una investigación de cali-
dad; debidamente autorizados para su
administración a niños y con una infor-
mación disponible sobre la administra-
ción de medicamentos a niños; alcanzar
estos objetivos sin someter a los niños a
estudios clínicos innecesarios y cum-
pliendo plenamente la legislación comu-
nitaria sobre ensayos clínicos.
136
GR-090628

FARMACOTERAPIA

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FARMACOTERAPIA PARA EL CONTROL

DEL DOLOR: PAUTAS DE USO

Salamanca 29 y 30 de Septiembre de 2008

Cátedra Extraordinaria del Dolor

Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Escuela Andaluza de Salud Pública

Cátedra Extraordinaria del Dolor

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

Prof. C. Muriel Villoria

Dra. I. Sánchez Magro

Dr. C. Alegre de Miau

Dr. P. Gil Gregorio

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR ...................................................................................... 13

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR: ANALGÉSICOS ....................................................... 19

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR: COADYUVANTES ANALGÉSICOS .................... 27

SISTEMAS Y VÍAS PARA EL USO DE ANALGÉSICOS ............................................ 41

CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NOCICEPTIVO ................................ 51

CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO .............................. 63

CONTROL FARMACOLÓGICO EN LA FIBROMIALGIA .......................................... 73

CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ................................. 77

CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO ...................... 93

CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR VASCULAR ....................................... 103

CONTROL FARMACOLÓGICO EN EL PACIENTE

CONTROL FARMACOLÓGICO EN LA EDAD PEDIÁTRICA .................................. 115

SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

GENÉTICA Y FÁRMACOS ANALGÉSICOS .................................................................. 127

CONCLUSIONES .................................................................................................................. 135

Un aspecto que quisiera destacar es la gran oportunidad de trasladar a esta

Se trata de una obra sacada de la VIII Reunión de Expertos donde se abordan

Hemos expuesto, también, numerosos esquemas y tablas de gran valor didáctico

Finalmente debo expresar mi reconocimiento a los autores, amigos todos, muchos

Profesor Clemente Muriel Villoria

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR

El dolor es un síntoma tan viejo como Entendiéndolo tanto como un proce-

elevada (78,6%), significativamente automedicación (27,6%), las terapias

En el estudio “Pain in Europe” se En el primer estudio epidemiológico

Además, de acuerdo con los resulta- en forma de bajas laborales, jubilacio-

millones de euros. Además, Gros et al - Los episodios de dolor de espalda

- La literatura médica referida a la BIBLIOGRAFÍA

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR: ANALGÉSICOS

Debido a sus múltiples etiologías y ducción de nuevos fármacos orientados a

TRATAMIENTOS HABITUALES quieren asociar (según el tipo de dolor y

Tabla 1. Tratamiento farmacológico del dolor.

Dolor nociceptivo - inflamatorio

Medicación concomitante: Tratamiento de los efectos adversos

NUEVAS DIANAS TERAPÉUTICAS mente y en conjunción) no se conoce con

Tabla 2. Nueva dianas / modalidades terapéuticas en el tratamiento farmacológico

• Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-α):

• Inhibición / activación de canales iónicos:

• Inhibidores de la activación de la glia espinal:

Tabla 3. Canales iónicos y co-transportadores.

Canales dependientes de voltaje

Activados por ligandos

Co-transportadores de cationes (NKCC1)

modelos de dolor neuropático. Por ejem- pacientes epilépticos y con dolor.

La transferencia de genes al sistema

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR:

co- y el lat. adiuvāre, ayudar, como aqué-

Los fármacos coadyuvantes analgési- llo que contribuye, asiste o ayuda a la

INTRODUCCIÓN: PRECISIONES En efecto, un “coadyuvante analgé-

Tabla 1. Diferencias terminológicas y conceptuales entre co-analgésico,