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FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI

NI: 900951033-8
HOJA DE CARGOS USUARIO: andgargo FACTURA Nº CCR41841
CUENTA No.: 312348 PACIENTE: GOMEZ JOSE GREGORIO DOCUMENTOS: CC: 14952773
DIRECCION: AV 4N 22 46 CIUDAD: CALI TELEFONOS: 3876910
HISTORIA: CC 14952773 FECHA INGRESO: 19/04/2021 FECHA EGRESO: 20/04/2021
PLAN: (580) SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. 2021
EMPRESA: SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. NI: 890903407-9
VALOR TARIFA VALOR POS/NO
F CARGO CARGO DPTO DESCRIPCION DEL CARGO CANT SUBTOTAL IVA VLR RECO VLR NO CUB USU
UNITARIO IVA TOTAL POS

HABITACIONES
19/04/2021 39202 URGENC Derechos de sala para curaciones 1 21.500 21.500 21.500 21.500 0 andgargo
PROFESIONAL: CAMILO ANDRES LUQUEZ VELASQUEZ
TOTAL--------------------------------------------------------------------------------------------------------1 21.500
19/04/2021 38124 URGENC Habitación de cuatro ó mas camas 1 177.800 177.800 177.800 177.800 0 andgargo
PROFESIONAL: CAMILO ANDRES LUQUEZ VELASQUEZ
TOTAL--------------------------------------------------------------------------------------------------------1 177.800
TOTAL HABITACIONES ---------------------------------------------------------------------------------------------- 199.300
IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA
19/04/2021 21102 IMAGEN Brazo pierna rodilla fémur hombro 1 66.300 66.300 66.300 66.300 0 yulmilar
omoplato
TOTAL--------------------------------------------------------------------------------------------------------1 66.300
19/04/2021 21701 IMAGEN Craneo simple 1 507.000 507.000 507.000 507.000 0 yulmilar
TOTAL--------------------------------------------------------------------------------------------------------1 507.000
TOTAL IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA ---------------------------------------------------------------------------------------------- 573.300
CONSULTAS MEDICAS
19/04/2021 39145 URGENC Consulta de urgencias 1 59.700 59.700 59.700 59.700 0 andgargo
PROFESIONAL: CAMILO ANDRES LUQUEZ VELASQUEZ
TOTAL--------------------------------------------------------------------------------------------------------1 59.700
TOTAL CONSULTAS MEDICAS ---------------------------------------------------------------------------------------------- 59.700
PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES QUIRURGI
20/04/2021 869500 CEXTER CURACION DE LESION EN PIEL O 1 21.500 21.500 21.500 21.500 0 andgargo
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
SOD (ART. 87 DECRETO 2423/1996)
PROFESIONAL: CAMILO ANDRES LUQUEZ VELASQUEZ
TOTAL--------------------------------------------------------------------------------------------------------1 21.500
TOTAL PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES QUIRURGI ---------------------------------------------------------------------------------------------- 21.500
DESCARGO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O DISPOSITIVOS
0101020040 URGENC DIMENHIDRINATO 50MG TABLETAS 1 208 208 208 208 0
50MG TABLETA (S)
0102010029 URGENC CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX 1 3.582 3.582 3.582 3.582 0
100ML 0.9% BOLSA
0102010032 URGENC DEXAMETASONA 8MG/2ML 1 3.640 3.640 3.640 3.640 0
SOLUCION INYECTABLE 8MG/2ML
AMPOLLA
0102010039 URGENC DIPIRONA MAGNESICA 2G/5ML 1 3.190 3.190 3.190 3.190 0
SOLUCION INYECTABLE 2G/5ML
AMPOLLA
0201010112 URGENC CATETER INTRAVENOSO No 18 1 1 3.864 3.864 3.864 3.864 0
UNIDAD
0201010167 URGENC EQUIPO ADMINISTRACION DE 1 2.446 2.446 2.446 2.446 0
SOLUCIONES MACROGOTEO CON
VALVULA 1 UNIDAD
0201010171 URGENC EQUIPO EXTENSION DE ANESTESIA 1 7.654 7.654 7.654 7.654 0
R-33 1 UNIDAD
0201010227 URGENC JERINGA DESECHABLE DE 5 ML 1 2 712 1.424 1.424 1.424 0
UNIDAD
FARMACIA CENTRAL ---------------------------------------------------------------------------------------------- 26.008 26.008
0101020005 URGENC ACETAMINOFEN 500MG TABLETA 20 143 2.860 2.860 2.860 0
500MG TABLETA (S)
0101020040 URGENC DIMENHIDRINATO 50MG TABLETAS 3 208 624 624 624 0
50MG TABLETA (S)
0101020111 URGENC NAPROXENO 250MG TABLETA 10 291 2.910 2.910 2.910 0
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CUENTA No.: 312348 PACIENTE: GOMEZ JOSE GREGORIO DOCUMENTOS: CC: 14952773
VALOR TARIFA VALOR POS/NO
F CARGO CARGO DPTO DESCRIPCION DEL CARGO CANT SUBTOTAL IVA VLR RECO VLR NO CUB USU
UNITARIO IVA TOTAL POS

250MG TABLETA (S)

0102010029 URGENC CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX 3 3.582 10.746 10.746 10.746 0
100ML 0.9% BOLSA
0102010032 URGENC DEXAMETASONA 8MG/2ML 2 3.640 7.280 7.280 7.280 0
SOLUCION INYECTABLE 8MG/2ML
AMPOLLA
0102010039 URGENC DIPIRONA MAGNESICA 2G/5ML 3 3.190 9.570 9.570 9.570 0
SOLUCION INYECTABLE 2G/5ML
AMPOLLA
0201010227 URGENC JERINGA DESECHABLE DE 5 ML 1 5 712 3.560 3.560 3.560 0
UNIDAD
FARMACIA OBS URGENCIAS P8 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 37.550 37.550
DESCARGO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O DISPOSITIVOS ---------------------------------------------------------------------------------------------- 63.558
TOTAL DE CARGOS: 853.800
TOTAL DE MEDICAMENTOS E INSUMOS: 63.558
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TOTAL DE ABONOS: 0
TOTAL CUENTA: 917.358
CARGO A CUENTA DE: SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. 917.358
SALDO PACIENTE: 0
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