EPS FAMISANAR S.A.S.

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NIT. 830.003.564

CERTIFICA QUE:

Apellidos y Nombres Beneficiario: LOPEZ LOPEZ IAN SANTIAGO

Identificación Beneficiario: RC 1030700973

Registra aportes por concepto de cuota moderadora entre las fechas 21/05/2021 a 21/05/2021 la siguiente
manera:

No Medico
XPeriodo Tipo/Pago Aporte Hora pago N° Orden Identificación
mbre Tratante
Sede Hora cita

CAROLINA CO-BOG
21/05/202 Transferencia 8:54:00 85391416 Ian Santiago
$ 3.500,00 RC 1030700973 ROJAS KENNED 9:15:00 a. m.
1 PSE a. m. 2 López López
SARMIENTO Y
CO-BOG
21/05/202 Transferencia 8:54:00 Ian Santiago JHON AYALA 11:35:00
$ 3.500,00 85356787 RC 1030700973 KENNED
1 PSE a. m. López López GONZALEZ a. m.
Y
CO-BOG
21/05/202 Transferencia 8:55:00 Ian Santiago 12:14:00
$ 3.500,00 85567890 RC 1030700973 POR DEFINIR KENNED
1 PSE a. m. López López p. m.
Y
CARLOS
21/05/202 Transferencia 8:55:00 Ian Santiago BOG-CT
$ 3.500,00 98765346 RC 1030700973 ACOSTA 4:15:00 p. m.
1 PSE a. m. López López CALLE45
ANGULO
MARIA
CO-BOG
21/05/202 Transferencia 8:56:00 Ian Santiago VICTORIA
$ 3.500,00 86489065 RC 1030700973 KENNED 7:10:00 p. m.
1 PSE p. m. López López ROJAS
Y
APONTE

Nota: La anterior información es extraída del Sistema de Información de Pagos de EPS FAMISANAR S.A.S., ésta
constancia no constituye paz y salvo.

Para constancia se firma el día 21 de Mayo de 2021.

Fredy Alexander Caicedo Sierra

Subdirector de Recaudo y Compensación