HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre: Nina Edad: 24 años Fecha: 8 de mayo Teléfono No

Sayers 2021 refiere

Profesión Estado civil Domicilio No

Bailarina de ballet Soltera refiere

MOTIVO DE CONSULTA:
Nina refiere sentirse angustiada porque últimamente le da mucha comezón en la espalda, ha
llegado al grado de lastimarse y sangrar de tanto rascarse. Manifiesta sentirse insegura,
triste y confusa ya que no entiende lo que le está pasando, se siente amenazada por todo.
Dice sentir que alguien le robará el papel de reina cisne, se ha sentido perseguida, y eso la
angustia y asusta mucho ya que ha visto cosas que la hacen sentirse asustada, inclusive
refiere haberse visto a ella misma como si fuera otra persona.
Relata que no tiene amigas y platica muy poco con las otras bailarinas compañeras de
trabajo. Anexa que la relación con su mamá se ha tornado difícil porque ella es muy estricta
y exigentes

FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

El rascarse la espalda comenzó desde que ella se enteró que iban a realizar una audición
para la nueva producción del lago de los cisnes.
Nina refiere que este problema existe desde que era niña, pero que se incrementa cuando
está en situaciones estresantes, inclusive refiere sentir tranquilidad cuando se rasca, como
una forma de reconfortarse, sin embargo, esto se ha estado saliendo de control desde que
hizo la audición para la nueva producción del lago de los cisnes al punto de ahora sangrarse
la espalda.

Estado actual del síntoma. La sintomatología ha ido en aumento, últimamente se ha

sentido más perseguida, los temores y visiones han aumentado
 

ANTECEDENTES PERSONALES:
Se presenta como una estudiante y bailarina de ballet de primer nivel en donde se encuentra
con pocas relaciones interpersonales, manteniendo una estrecha relación con la madre, pero
sobre todo es una mujer sumisa la cual se encuentra dominada y manipulada por los deseos
frustrados de la madre de ser una bailarina famosa de ballet. Demuestra insegura de sí
misma con un carácter retraída e irritable, pero sobre todo con ideas sobre valoradas de ella
 misma con una notable alteración de la identidad al no poder identificarse en el espejo y
alucinaciones de automutilación.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nina Sayers es una mujer de 24 años de edad soltera bailarina de ballet proviene un
hogar conformado por su madre, Erika Sayers es hija única, nunca conoció a su padre,
es una mujer muy solitaria ya que no se le conoce a amistades.

Actualmente vive con su madre la cual considera como una niña su madre es una mujer
muy controladora y Nina debes de consultarle todo y seguir las órdenes tal como ella se
las ordena, no dejando que se exprese libremente, sino que tiene que hacer sólo lo que
ella le ordena.

También podemos ver que su madre es obsesiva porque el mundo ella sólo gira
alrededor de su hija y los triunfos que ella pueda lograr como bailarina de ballet viendo
su vida reflejada en la hija cuando era joven. En cuanto su padre no lo conoció, no
refiere sobre él.

La relación con su madre en principio se toma muy bueno porque es una hija sometida y
le hace caso en todo lo que su madre le dice, pero después niña no aguanta tanta sobre
protección y se enfrenta a ella.

 VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

Nina Sayers es una mujer solitaria lo cual no establece relaciones personales es
introvertida, la mayor parte del tiempo la paso ensayando el ballet para la audición. Es
una mujer poco sociable sólo tiene contacto con su madre, el director y un integrante del
grupo la cual decide salir un rato divertirse y sucede muchos conflictos entre ellas dos
por las alucinaciones que ésta presenta.

OTRAS OBSERVACIONES:

RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

1.      Percepción
La percepción de la paciente esta claramente afectada, ya que ésta presenta alucinaciones
de autoscopia, visuales, auditivas y en algunas ocasiones ha llegado a tener alucinaciones
escénicas.
Alucinaciones de autoscopia.
Nina, cierta ocasión, después de haber fallado en el casting, va caminando por un pasillo en
el cual ve una mujer vestida de negro que camina hacia ella de forma rápida y decidida,
justo en el momento en que ve su cara, se sorprende por verse a si misma.
Nina relata que en una ocasión cuando tomaba un baño en la tina, por un momento cerro los
ojos y al abrirlos vio su cara como si ella misma se observara desde fuera, Nina refiere
haberse asustado mucho y darse cuenta que nuevamente se había lastimado la espalda
inconscientemente y al quererse cortar las uñas para no lastimarse nuevamente, observa a
su reflejo cortando su uña de una manera muy agresiva al punto de lastimarse el dedo.
Otra vez, se ve a sí misma rascándose la espalda, pero no era ella sino la alucinación de su
imagen rascándose.
Otra alucinación más es cuando ella está ensayando y ve que se su reflejo se mueve cuando
ella no y en otra situación ella se mueve y su reflejo queda estático, y en esa misma ocasión
después de eso observa como su reflejo se voltea para verla y ella no se mueve ya que esta
de espaldas al espejo.
En otro momento la alucinación autoscopia se manifiesta cuando va a llevar a Beth las
cosas que ha robado, y se ve a sí misma agrediéndose.
Alucinaciones visuales y auditivas.
Alucinación visual estructurada, se presenta en el momento en el que ella sale del baño
después de haber conseguido el papel de reina, y en el espejo encuentra un letrero que dice
“whore”.
Nina también presenta una alucinación visual organizada en el momento en el que entra al
cuarto de pintura y ve un cuadro que mueve los ojos.
Alucinación visual y auditiva organizada.  Cuando las pinturas comienzan a moverse y a
hablar y escucha el llanto de su madre, y también murmullos.
Además de que Nina refiere haber escuchado risas, murmullos y llantos en mas de una
ocasión.
Alucinación visual organizada aparece cuando Nina se está masturbando y de repente ve a
la madre, esta alucinación puede ser resultado de una idea delirante de culpa.
Alucinaciones corporales
Podemos apreciar varias Alucinaciones corporales o somáticas, por ejemplo, cuando ella
puede ver su dedo medio del mano lastimado, se arranca la piel y después se da cuenta de
que no estaba lastimado constituyendo a la par una alucinación visual. Otra de las
alucinaciones es cuando comienza a rascarse la espalada cuando se encuentra ante
situaciones de ansiedad, en una ocasión ella se rasca y saca de su cuerpo plumas, en esa
misma ocasión siente y observa como sus piernas toman la forma de las de un cisne.
Alucinación corporal cuando comienza a convertirse en cisne negro, comienzan a salir
plumas de su piel, los dedos de sus pies se pegan antes de salir a escena y durante la obra.
Alucinaciones escénicas
Nina relata como en una ocasión llega ebria a su casa y su madre la estaba esperando y le
reclama por llegar así a su casa, ella refiere que recuerda ir con una amiga y que van a su
recamara y tiene relaciones con ella, pero al final del acto sexual observa a la amiga y se da
cuenta que es ella y que además intenta asfixiarla después de decirle “buena chica”, sin
embargo refiere no recordar nada más y al día siguiente que confronta a su amiga por
haberse ido de su casa sin avisarle, se da cuenta que esto jamás paso y que fue una
alucinación de ella, todo esto es parte de una alucinación organizada y escénica, ya que la
“amiga” nunca estuvo presente, esta misma situación aparece cuando ve al maestro y a su
 “amiga” sosteniendo relaciones sexuales. En ambos casos aparecen alucinaciones de
autoscopia y alucinaciones sexuales.
Nina relata como en la ocasión que visita a Beth en el hospital y al entregarle sus cosas,
Beth comienza a agredirse, pero luego es a ella misma a quien ve que se arremete y que le
repite una y otra vez la frase “buena chica”, constituyendo así otra alucinación escénica de
Nina.
Sin embargo la alucinación escénica que más pánico le ha causado a Nina fue el día del
estreno de la obra, cuando por el miedo que sentía a que su amiga le robara el protagónico y
ella interpretara su papel, Nina refiere acordarse de haber tenido una fuerte discusión con
ella porque quería interpretar su papel al grado que termina agrediéndola al punto que
pensó que la había matado, no sin antes haber visto su propio rostro en su amiga, Nina
relata cómo le entierra un vidrio en el estómago y después haber llevado su cuerpo inerte al
baño, inclusive refiere haber puesto una toalla en el piso para que la sangre de su amiga no
saliera y se dieran cuenta que estaba muerta, sin embargo refiere con gran susto como su
amiga llega después a felicitarla por su actuación y Nina se queda pasmada al darse cuenta
que no la mató y refiere que es hasta entonces que se da cuenta que ella misma se había
agredido enterrándose el vidrio y como a raíz de eso tuvo que visitar el hospital. 
Sensaciones alógicas y profundas.
Sensaciones alógicas y profundas Nina experimenta un dolor insoportable al arrancarse la
piel del dedo y cortarse la uña del dedo índice, también al separarse los dedos de los pies
que se han unido, y cuando se saca la pluma de un ave negra de la espalda, todo esto es
resultado de alucinaciones visuales.

2.      Pensamineto y lengueaje
En Nina podemos observar claramente un delirio de persecución, se siente perseguida,
refiere que otras personas quieren robarle el papel de reina cisne. Los supuestos
perseguidores son la madre, el director de la producción del cisne negro, la amiga
compañera de trabajo. Este delirio se hace acompañar de un delirio de referencia, ella cree
que las otras chicas hablan de ella. También observamos un delirio de culpa cuando ella se
masturba, pero la persecución es tal, al grado de que la imagen de su madre aparece ante
ella.
Nina presenta dotes y habilidades especiales ya que logra conseguir el protagónico del lago
de los cisnes, papel difícil de conseguir para las bailarinas.

La paciente no tiene capacidad de insight ya que no es capaz de comprender los hechos

principales de su enfermedad y circunstancias.
Nina tiene un pensamiento rígido, es incapaz de plantearse explicaciones o respuestas
alternativas, sus pensamientos se han fijado de tal manera que impiden el paso a nuevas
ideas, no permitiendo así la llegada de pensamientos que contradigan sus creencias previas.
A este pensamiento rígido le acompañan ideas hiper valoradas, como es el hecho que cree
que su amiga le quiere robar el protagónico o su afán por conseguir la perfección a la hora
de interpretar el cisne negro ya que esas ideas pueden ser reconocidas como propias e
incluso se defienden de los cuestionamientos de los otros, lo vemos cuando Nina le dice al
director que no puede ser que se haya nombrado a una alterna.

3.      Memoria
 Existe una afección ya que algunas veces no recuerda exactamente lo que pasó, como se
observa cuando relata la ida al antro con su amiga, ya que refiere no recordar el hecho que
su amiga se fuera y no durmiera con ella.

4.      Emoción
En cierto momento podemos observar la rigidez emocional al no poder interpretar el cisne
negro, y el aplanamiento afectivo cuando ella se encuentra en el antro con una actitud muy
pasiva.
Poco después, se observa labilidad emocional, en el cambio tan rápido que produce el
convertirse en cisne negro y en cisne blanco. Cuando de ser pasiva pasa a un estado
eufórico en el antro.
Desrealización, se produce cuando ella se mata a sí misma.
Además de presentar un sentimiento de pánico por la pérdida del protagónico.
Y angustia de fragmentación.

5.      Conciencia
Confusión mental. Nina no es capaz de diferenciar la realidad de sus fantasías, ilusiones y
alucinaciones.
Su orientación del lugar se ve afectada ya que ella no es capaz de hacer una correcta
identificación de las personas que la rodean.
Hay trastornos en la identificación e identidad del yo. Cuando Nina se encuentra en la
discoteca un chico le pregunta su nombre y ella responde “soy bailarina”. Por lo tanto,
la orientación en persona está afectada.
Despersonalización. Ella no reconoce las propias emociones, y por tanto surge la extrañeza
de sí misma.
Desrealización. Todo lo que ocurre a su alrededor, los bailarines, las personas en el antro,
etc. resultan para Nina ajenos, insípidos, aburridos e irreales a pesar de ser reconocidos a la
perfección.

O IDX:
De acuerdo con los datos obtenidos mediante la entrevista y con base a los informes
médicos y psiquiátricos se puede ver que el sujeto presenta:

Objetivos terapéuticos:

En consecuencia, se establecen los siguientes objetivos o metas a conseguir:

•Alucinaciones visuales.
Desarrollar la capacidad de distinguir la realidad de la fantasía interna, la cual es
proyectada sobre lo que sucede.

•Delirio Paranoide.
Identificar síntomas psicóticos y persistentes presentados antes del delirio.
•Alteración de la identidad.
Fortalecer la percepción y valoración propia.

•Impulsividad.
Exponer la inteligencia emocional como método asertivo y de uso diario para el manejo de
las emociones.

•Inestabilidad afectiva.
Fomentar la importancia de estar en el presente.

Por lo cual se puede ver alucinaciones visuales que presenta una notable impulsividad y
ansiedad, dificultad para el establecimiento de las relaciones interpersonales, con un
aislamiento social el cual no le permite crear nuevos vínculos sociales de amistad.

ALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I: Esquizofrenia / esquizofreniforme

Eje II: El trastorno límite de la personalidad
Eje III: Condiciones generales de Médicos
Eje IV: Factores psicosociales y factores de estrés ambiental

Se considera pertinentes para la mejora del paciente

Conductual

El tratamiento en este modelo es precisamente un programa de modificación conductual.

Basado en reforzamientos de tipo, valor, castigo, incentivo o extinción. Es importante
estructura la terapia con el cliente, describir el modo de aprendizaje social de las conductas
des adaptativa, explicar en qué consiste el tratamiento, cuales son las etapas etc. El objetivo
se convierte en la modificación de las conductas, y es clave determinar claramente este y
otros objetivos, es decir cuáles son los refuerzos positivos y cuales los negativos, como
llegar a condicionar mediante estos refuerzos la evitación de conductas des adaptativa y el
fomento de otras que no lo son. La terapia conductista se centra en el presente del sujeto,
aunque no niega el pasado ni lo descarta, pero considera que ese pasado no continuo siendo
activo en el presente de un paciente, aunque reconoce la importancia de las experiencias de
aprendizaje.

Básicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico

denominado análisis funcional o conductual. Consiste en traducir el problema presentado a
categorías conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general
clasificadas como cogniciones, emociones y conductas y en determinar las variables que las
mantienen, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo.
El anterior proceso determina de qué variables es función la conducta estudiada y guía el
proceso de selección de las técnicas terapéuticas. En la mayoría de los casos el terapeuta
comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo
es deseable intervenir.

También hay que destacar que la misma relación terapéutica puede ser analizada por el
mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso. Cuando la
conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia, se puede intentar
modificarla para lograr niveles mejores de relación terapéutica analizando su función. El
terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de técnicas terapéuticas para
diversidad de problemas. El empleo de las mimas más adecuado es cuando deriva en
análisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas
técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan