FUNDAMENTOS DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN PATOLOGÍA CLÍNICA

Introducción
Durante el siglo XX:
La patología ha servido para el estudio de las enfermedades y su utilidad es en el diagnóstico de las enfermedades. En
patología se estudian las enfermedades y se pretende ayudar al profesional de la salud a diagnosticar las
enfermedades.
La patología se ejerció en 2 ramas:
➔ Anatomía patológica: Una perspectiva clásica fue estudiar las enfermedades por medio del estudio de los tejidos,
órganos y células, su tamaño, su número, su apariencia por el microscopio. Su método principal eran la autopsia,
biopsia y citología.
➔ Patología clínica: Estudiar la enfermedad por las pruebas de laboratorio, por los resultados.

La patología clínica inició primero que la patología clínica

➔ A comienzo del siglo XIX el Dr. Wright en Inglaterra encontró albúmina en la orina de los pacientes con falla
cardiaca, el resultado final fue que había pacientes con falla cardiaca que tenían falla cardiaca por la falla renal
estos pacientes tenían albúmina en orina. Hoy en día es una prueba utilizada.
Esta búsqueda de Wright fue la primera prueba de laboratorio, después de esto se desarrollaron cientos de pruebas de
laboratorio (química, sangre, cultivos de gérmenes, etc), todas estas pruebas se usaban para estudiar la enfermedad
bajo la perspectiva de la patología clínica.

La patología anatómica cogió gran fuerza en el siglo XIX porque se desarrolló el concepto de célula, si se estudian las
células en una autopsia, biopsia y citología, se puede estudiar la enfermedad. Tuvo mucha fuerza a partir de la teoría del
Dr. Virchow (patólogo alemán - el padre de la patología) que dijo “todas las células salen de otra célula” donde él
planteaba que el fundamento de la enfermedad debía ser la célula enferma, esto se llamó patología celular que fue el
fundamento de la patología anatómica.
➔ A finales del siglo XX se determinaron ambas ramas de la patología.

En los últimos 20 años se ha matizado la diferencia

Desde hace unos 5 años se habla de la biopsia líquida, la biopsia es el estudio del tejido bajo el microscopio, la biopsia
líquida busca en cualquier fluido corporal (fundamentalmente en sangre) pequeñas moléculas cuya presencia nos habla
de un tumor (cáncer), esto se llama biopsia líquida, se hace con máquinas y se ha desarrollado mucho este tema.
➔ En la leucemia uno no tiene que ver la célula leucémica sino que se buscan ciertas moléculas, receptores flotantes
en la sangre que le dan la certeza de que hay una leucemia.
Ahora se usan muchas pruebas biomoleculares que van a las pruebas genéticas, van más allá de las pruebas de
laboratorio, ya no es la muestra de sangre sino el estudio del genoma a través de pruebas de laboratorio y cada vez son
más frecuentes.
Lo que se espera del médico que estudia la patología es que comprenda el uso de los métodos diagnósticos.

Resumen para el uso clínico de la prueba diagnóstica

Los conceptos siguientes se pueden utilizar para todas las pruebas diagnósticas (imagen, genéticas, etc) hasta para el
examen físico. Cuando vamos a estudiar una enfermedad se usan pruebas diagnósticas.

Métodos
Los métodos clásicos de patología anatómica son:

Autopsia: Hay varios tipos

➔ Académica: Es total. Se estudia todo el cadáver detenidamente y se da una explicación a la muerte del paciente, se
busca dar el diagnóstico estudiando todos los órganos del paciente.
➔ Parcial: Son orgánicas. Si la familia lo autoriza o la situación médica impide la autopsia total (por ejemplo en
hospitales pequeños donde no hay una morgue) y se encuentra un caso de dengue entonces el ministerio pide
mandar muestras de dengue, por lo que se le solicita a la familia sacar un pedacito de ciertos órganos. Se aspira a
detectar un daño orgánico o algunos gérmenes.
➔ Forense: Se realiza por medicina legal. El propósito no es tanto explicar la muerte sino explicar las circunstancias
de la muerte para buscar al culpable.

Biopsia: Tienen 3 clases principales

➔ Excisional: El propósito es sacar toda la lesión, por lo cual cobra mucha importancia los márgenes son importantes
para reconocer que el bisturí paso por un tejido que separa el patológico del sano. Ej: en un tumor de piel, daño
primario en lesión del seno.
➔ Incisional: Se sabe que no se puede sacar toda la lesión, el margen no es importante, pero es importante que el
tejido que se haya sacado represente todo el órgano, es un problema de muestras porque a veces no son
apropiadas, porque se puede tomar otros tejidos (graso, muscular) e incluso al tomar el tejido puede que no se
tome suficiente tejido necesario. Ej: Una biopsia de hígado, una biopsia renal no saca todo el órgano sino una parte.
➔ Congelación: Aparece hace unos 50 años, durante el acto quirúrgico el cirujano sacaba un pedazo de tejido que el
patólogo congelaba, este se podía seccionar y estudiar lo que permitía decirle al cirujano dentro del acto quirúrgico
5 o 10 min después si la lesión era cancerígena o no, si la estaba operando o si estaba fuera del área de la lesión. Al
congelarlo es posible que no se observe el tejido bien porque la congelación no es adecuada, entonces es una
biopsia que no es la mejor para observar el tejido pero sirve para el diagnóstico. Sin embargo, los genetistas han
favorecido estas biopsias porque el ADN se conserva mejor en congelación que en formol. Hay patólogos hoy muy
fanáticos del diagnóstico genético y postulan que las biopsias del futuro sólo van a ser por congelación para
preservar el DNA.

Sacado el tejido no importa por cuál tipo de biopsia se realiza un proceso para poder estudiarlo:
➔ Fijación: Formol al 10% (el más usado), glutaraldehido (se usa para muestras de microscopio electrónico), alcohol
(para citología). El fijador es una sustancia que paraliza la célula a como esta cuando está viva, las organelas, las
membranas, el núcleo, queda como la célula estaba cuando estaba viva.
➔ Inclusión: Parafina, resinas. Es poner el pedazo del tejido en una cama que permita hacer un corte muy delgado de
la muestra, el microtomo es el que corta, como son tan finas (un espesor de 20 micras) es transparente.
➔ Coloración: HE, PAS (para azúcares y almidones), Gomori (se usa para hongos), Tricrómico (tiñe tres tipos de
moléculas de colágeno y reticulina), etc. Se utiliza para poder observar el contenido de la muestra con distintos
químicos.

➔ Inmunohistoquímica: Hace 20 años a los patólogos se les ocurrió que en vez de colorear el tejido con químicos se
realizará coloración con anticuerpos, los anticuerpos se pegan a la molécula que se esté buscando y estos tienen en
la colita fragmentos cristalizables tienen una molécula que puede brillar bajo luz ultravioleta o puede teñirse. Ya es
frecuente hacer todo este proceso

Citología: Hacer todos los procesos mencionados anteriormente en células sueltas.

➔ Exfoliativa
➔ Aspiración
➔ “Imprint”
➔ Se realiza fijación por alcohol

Uso del laboratorio clínico

De todas las pruebas diagnósticas que usa el médico son las pruebas de laboratorio clínico.
Los médicos que se entrenan en laboratorios clínicos son los patólogos clínicos, en américa latina no hay muchos porque
el laboratorio está en mano de los bacteriólogos, ellos realizan las pruebas de laboratorio y los médicos las interpretan.
Elementos importantes para interpretar las pruebas de laboratorio

Ninguna prueba de laboratorio se puede interpretar sin conocer la historia clínica y datos del paciente, los exámenes por
sí solo no hacen diagnósticos uno debe conocer el paciente para poder interpretar las pruebas.
“Siempre está el paciente por encima de la prueba de laboratorio”
Por ejemplo:
➔ Uno mide glucosa en la sangre de un paciente y la encuentra muy baja, uno dice que este paciente tiene
hipoglucemia pero si uno no sabe que el paciente ha estado día y medio en urgencias sin comer nada como a veces
pasa, ¿como se va a interpretar esa hipoglucemia?
➔ Uno encuentra la glucemia alta, eso no significa diabetes, eso puede significar que el paciente tiene una dextrosa y
que le está entrando de cierta forma glucosa a la sangre.

Para interpretar una prueba de laboratorio se deben conocer las características de la prueba, ¿cómo se comporta?
¿Cuales son los limitantes de la prueba?. De la prueba podemos conocer características intrinsecas y extrinsecas:

Características intrínsecas
Todas son características intrínsecas, dependen de cómo se hace la prueba, como se construye, como se hacen los
reactivos y son iguales en cualquier lugar del mundo, NO dependen de la prevalencia de la enfermedad.

➔ Exactitud: Significa que lo que mide la prueba tiene cercanía al valor real o si está muy lejano. ¿Cómo se yo el valor
de una prueba? -Los médicos y los laboratorios se ponen de acuerdo en que una prueba de laboratorio para medir
cualquier cosa, un tipo de prueba es la Gold standard la prueba que todo el mundo acepta como la mejor, lo que
diga o mida esa prueba es el valor real de la variables que estamos midiendo, otras pruebas pueden dar valores
distintos. Ej: El colesterol, hace algunos años no era muy confiable medir el colesterol en sangre (hace 15 o 20
años) y entonces la CDC aconsejaba a los médicos un método que ellos hacían para medir el colesterol, entonces
ese valor con ese método es el valor real y se comparaba con las otras pruebas.

➔ Precisión: No dispersión de resultados. Se refiere a que si yo vuelvo a hacer la prueba, el resultado será muy
cercano al que me dio antes. Ej: Si al medir el calcio el lab dice que es 11 mg y se vuelve a repetir y da 11.5 mg y
luego 11.8 mg o se repite y da 10.9 mg, esa es una prueba muy precisa pero si se usa otro método y se hace lo
mismo y el resultado al repetirlo son 12, 15, 8, 20 mg si son muy dispersos la prueba no es muy precisa.

Pregunta parcial: La exactitud requiere un valor real que se mide con una prueba Gold standard, la precisión
requiere medir la dispersión y esta se mide repitiendo la prueba. ¿Cuántas veces puedo repetir la prueba y cómo
la puedo repetir? -En un laboratorio que hace buen control de calidad se repite el mismo día, con la misma
máquina, en distintas máquinas, con el mismo bacteriologo, con distintos cambios y eso nos da una precisión
baja o alta.

➔ Sensibilidad: Es el % de enfermos con test positivo. Si el porcentaje es alto 90-95% es una prueba muy sensible, si
el porcentaje es bajo 20-30% es una prueba poco sensible. La sensibilidad nos dice cómo se comporta la prueba en
la población de enfermos.

➔ Especificidad: Es el % de no enfermos con test negativo. La especificidad nos dice cómo se comporta la prueba en
la población de sanos.

Características extrínsecas
Estas son características extrínsecas que dependen de la prevalencia de la enfermedad. Son más útiles para hacer el
diagnóstico. Las pruebas nos interesan para saber cuales de nuestros pacientes tienen la enfermedad, hay unos que la
tienen y otros que no la tienen.
Valor predictivo positivo/VPP: Es el % de individuos positivos que están enfermos. Se hace la prueba a individuos
enfermos y no enfermos y la VPP es el valor de individuos positivos que si están enfermos. Sirve para saber qué tanto
nos predice la prueba de la enfermedad.

Valor predictivo negativo/VPN: Es el % de individuos negativos que no están enfermos. No es lo mismo enfermo que
paciente, Paciente es el que sufre, Enfermo es el que tiene la enfermedad, uno puede sufrir mucho pensando que tiene
la enfermedad y no la tiene. Sirve para que tanto nos predice la prueba que el individuo no está enfermo, porque hay
individuos enfermos con pruebas negativas

En un sitio donde la enfermedad es muy frecuente la mayor cantidad de pruebas tienen un alto VPP y en un sitio donde
la enfermedad es poco prevalente, la mayor parte de las pruebas tienen un alto VPN.

Ej: Una prueba de embarazo, está diseñada para diagnosticar el embarazo, si usó la prueba en una población de mujeres
en edad fértil con vida sexual activa la que salga positiva lo más probable es que salga embarazada porque tienen un
alto VPP. Si esa misma prueba la uso en una población de bajo prevalencia del embarazo digamos en una población de
monjas virgenes en clausura, estas mujeres están en edad reproductiva pero no están con actividad sexual entonces la
que salga positiva no está en embarazo, puede salir positiva por otras razones (carcinoma, etc).
➔ Si la misma prueba se utiliza en una población de alta prevalencia de la enfermedad tiene un alto VPP pero si uso
esa prueba en una población de baja prevalencia de la enfermedad tiene un alto VPN. El VPP aumenta con la
prevalencia de la enfermedad.

Como médicos para poder diagnosticar:

➔ Confirmar “Rule in”: Se pide primero las pruebas de enfermedades que son más prevalentes en la población,
digamos que en una práctica en otra ciudad se comienza a hacer las pruebas, con el tiempo van a saber las
enfermedades más prevalentes en esa población y cuando llegue un paciente con tales signos es lo más probable
que utilicen las pruebas con alto VPP.
➔ Descartar “Rule out”: Se puede estar en el otro extremo que se busca es descartar enfermedades entonces se
buscan pruebas de alto VPN, o sea que si la prueba es negativa yo estoy casi seguro que la persona no tiene la
enfermedad.
➔ Tamizaje “Screening”: Hay otra manera de usar las pruebas. Yo puedo querer conocer qué porcentaje de la
población tiene la enfermedad NO cada individuo sino en general. Se escogen pruebas fáciles, de bajo costo y
rápido. Estas las realizan principalmente salubristas, epidemiólogos, etc.

Utilidad dobles curvas ROC

Hay un problema en las pruebas de laboratorio clínico: establecer el punto a partir del cual diagnosticó una enfermedad.
Si uno establece el límite entre enfermedad y no enfermedad ponerle un número, es el segundo problema más grande
entre las pruebas de laboratorio.

Ej: Saber a partir de qué número o resultado de azúcar en sangre en ayunas se diagnostica la diabetes. Entonces se mide
el azúcar en muchos pacientes y se determina el punto desde donde se da la diabetes.
Ambas curvas se mezclan (con diabetes y sin diabetes) y es el concepto más fundamental “la separación entre salud y
enfermedad no es lineal, todas siguen una curva de Gauss” los pacientes con diabetes pueden tener o muy alta el
azúcar o más o menos baja el azúcar, igualmente los pacientes sin diabetes pueden tener o muy alta la azúcar en sangre
después de una comida o muy baja después de un ayuno prolongado. Las dos poblaciones se mezclan.

En estas curvas ponemos:

➔ La sensibilidad
➔ 1 - La especificidad
Se ponen diversos puntos de separación entre sanos y enfermos y en cada punto se da una sensibilidad y una
especificidad.

ROC: Receptor operator curve - Curva de receptor operativo

Es un instrumento matemático predictivo que ideó la NASA para calcular cuando las cápsulas y los astronautas debían
prender motores para entrar o salir de órbita

Todas las pruebas salen con curvas. ¿De qué nos sirve la curva ROC?
➔ Nos permite diferenciar una prueba diagnóstico buena de una mala, la mala sigue la diagonal, la buena sigue la
curva.
➔ Y la curva perfecta que estaría la curva pegada de ambos bordes no existe, apenas llegamos a tener pruebas
buenas
➔ La regular es la amarilla que está entre la buena y la mala

Ejemplo: Se descubre una prueba nueva para diagnosticar encefalitis grave, entonces miden digamos “Silicio” en LCR y
empiezan a ver los niveles como predicen la encefalitis viral, diversos puntos de Silicio y se ve cómo se comporta la
curva y se descubre si la prueba es buena, regular o mala.

AUC - Área under the curve - Área bajo la curva

Esto se cuantifica.
Como el cuadrado tiene 1:
➔ Si yo digo el área bajo la curva es 1 es que es una prueba perfecta
➔ Si yo digo que el área bajo la curva AUC es 0.5 o menor es que la prueba está en toda la mitad y es una prueba
pésima
➔ Si el área bajo la curva se acerca a 1 es que la prueba es buena y puede ser regular o mejor

Ejemplos:Digamos que alguien le dice que a esta prueba para el diagnóstico de encefalitis grave y le han hecho curva
ROC y el AUC es de 0.8, eso demuestra que la prueba es muy buena, pero un opositor puede decir que midió la prueba
y el AUC es 0.5 entonces es una prueba que no sirve de nada.

¿Dónde pongo el límite entre enfermedad y no enfermedad?

Se dibuja una curva ROC, el área bajo la curva me sirve para establecer el punto de corte. ¿Cómo me sirve? -Yo planteo
cuántos pacientes quiero diagnosticar yo que tengan la enfermedad y cuantos errores me permito, hay distintas
patologías
➔ Ejemplo: una rinitis alérgica que se calma con un histamínico, yo me puedo permitir una droga que calma bastante
pero se equivoque a veces porque la rinitis alérgica no mata a nadie.
➔ Ejemplo: Una leucemia que sólo puede tratarse con trasplante de médula ósea, enfrentado a esa enfermedad yo no
me puedo permitir errores porque cualquier error lleva al paciente a un trasplante de médula ósea.
Entonces sale una pendiente nueva de errores contra el diagnóstico verdadero. Cuando la pendiente se pone en la
curva, la toca en algún punto y ese es el punto de corte entre enfermedad y no enfermedad.
 Variabilidad
Cualquier prueba que usemos tiene una variabilidad que puede ser:

Biológica
➔ Interindividual: Albúmina, hay una variación entre los distintos individuos, Ejemplo: Hay individuos que no tienen
albúmina en sangre y son normales.
➔ Intraindividual: Los biorritmos, hay variaciones en el mismo individuo. Ejemplo: Si yo mido por ejemplo hormonas
en sangre todo depende de la hora en que esté midiendo.

Pre analítica: Se refiere a:

➔ Tipo de muestra
➔ Forma de tomar la muestra
➔ Condiciones físico químicas
➔ Entre otras
Ejemplo: Yo voy a medir leucocitos en sangre para diagnosticar apendicitis 1) lo mido en los adultos, el adulto se deja
sacar sangre sin mayor problema. 2) Lo mido en niños, puede patear, muerde, se estresa mucho más que un adulto y el
estres produce leucocitosis

Analítica: Depende del aparato donde yo voy a medir la prueba

➔ No hay aparato o prueba perfecta
➔ Inexactitud: No hay una prueba completamente exacta
➔ Imprecisión: No hay una prueba completamente precisa
Ejemplo: El voltaje de las maquinas sube y baja, entonces es muy difícil que no genere una variabilidad.

Postanalitica: La prueba da un resultado y después de esto pasan pequeños desastres

➔ La información se deforma
➔ La información se degenera
➔ La información se pierde
Ejemplo: El resultado se equivoca de paciente, el resultado que iba para donde la señora Ana Perez se va para donde la
señorita Anita Perez.

Control de calidad: Los laboratorios para controlar toda esta variabilidad lo hacen.
Aseguramiento de la calidad: El laboratorio va más allá de controlar la calidad del proceso va a controlar la calidad de
información (que la prueba llegue a quien debe llegar en el momento que debe llegar).