RELACIÓN MEDICO-PACIENTE

La relación médico-paciente siempre ha sido una cuestión de confianza, dónde

el paciente ha aceptado tácitamente una relación de ayuda por parte del médico
ante un problema de salud. Sin embargo, actualmente asistimos a un cambio
o transformación en los roles que se adoptan tanto por parte del médico como
del paciente. El médico es (o debería serlo) un profesional sanitario con
vocación de servir, acitud compasiva y espítitu de ayuda hacia la persona
que está enferma o sufre. A partir de ese principio, estudia una larga y compleja
carrera científica para conocer en profundidad tanto el funcionamiento del cuerpo
humano como sus potenciales patologías y sus alternativas de tratamiento. El
vasto conocimiento que esta disciplina genera ha creado de forma paulatina la
necesidad de especializarse e incluso superespecializarse en un área muy
concreta del saber médico. Esta fragmentación del conocimiento y experteza es lo
que nos ha permitido llegar a una medicina de excelencia desde el punto de vista
académico, técnico y práctico impensable hace tan sólo unas décadas.

El paciente es aquella persona que padece una enfermedad. Puede

encontrarse asintomático o con un cortejo de síntomas o molestias que perduran
en el tiempo, atravesando así el proceso de enfermar y que le llevan a la
determinación de pedir ayuda o consultar con un médico.  En este punto se inicia
la relación médico-paciente y a través de ella girará en gran parte todo el proceso
diagnóstico-terapéutico.

La relación médico-paciente y la comunicación en consecuencia entre ambos

puede ser, en función de si ésta se centra en la enfermedad o en la persona, o
bien si se adopta una relación directiva o facilitadora, de cuatro tipos:

– Autoritaria:  En ella el médico adopta un rol directivo sobre la enfermedad del
paciente y le indica de forma autoritaria lo que debe hacer, anulando al paciente
cualquier posibilidad de diálogo o réplica.

– Paternalista: Es la relación médico-paciente que más habitualmente ha

imperado (todavía impera) y en la que el médico adopta un rol directivo en la toma
de decisiones sobre el enfermo y su entorno, siempre bajo un propósito de no
maleficiencia y protección de su salud.

– Deliberativa: Es sin duda la relación médico-paciente más deseable.  Se

establece en ella un necesario diálogo en la toma de decisiones compartida, a
través de la adopción de un rol facilitador del médico hacia el paciente. Se obtiene
a través de ella una relación cordial y respetuosa, con una comunicación empática
y orientada en ayudar al paciente a tomar conciencia de su problema y exponer
posibles soluciones. Médico y paciente asumen cada uno su parte de
responsabilidad. Ello exige un compromiso ético de confianza y respeto mutuo
constituyendo el mejor modelo y el más eficiente para la comunicación mutua.

– Democrática: También llamada autonomista. Es la típica relación médico-

paciente “a la carta” o tipo clientelar.  Es una relación facilitadora enfocada en la
enfermedad y en la que se abandona a su suerte al paciente a que tome sus
propias decisiones, con el fin básicamente de complacerle. Esta relación es
consecuencia típica del ejercicio de una medicina defensiva ante la posible
judicialización en aquellos casos en los que los deseos o las expectativas del
paciente no se vean cumplidas.

Es posible que se opine que este esquema se considere demasiado simplista o

esquemático. Cierto, pues existe un amplio abanico de posibilidades en las que se
desarrolla la relación clínica medico-paciente. Son muchos los factores que
influyen actualmente en esa relación que está cambiando y evolucionando
drásticamente como consecuencia de una mayor accesibilidad a la información
y a los cambios socio-económicos que se están produciendo.

 
En la práctica clínica diaria podemos identificar muchos de los factores que
intervienen en la relación médico-paciente:

Factores dependientes del paciente:

 Nivel socio-cultural
 Actitud, carácter y personalidad
 Creencias y expectativas
 Situación biográfica personal
Factores dependientes del médico:

 Personalidad rígida o dialogante

 Grado de formación y especialización
Factores dependientes del entorno:

 Situación familiar del paciente

 Burocracia administrativa
 Judialización de la Medicina
 Presión asistencial
 Disponibilidad de recursos y tiempo
 Intervención de un mayor numero de profesionales sobre un mismo
paciente
 Política sanitaria

A diario, médicos y pacientes dialogan condicionados por los factores apuntados

arriba. En ese diálogo el médico con sus cualidades, pero también con sus
incertidumbres y deficiencias como ser humano que es, se aproxima al
enfermo con la noble intención de ayudarle, comprenderle y con la certeza de
respetarle dentro de su vulnerabilidad como persona adulta que es. Lograr el
equilibrio no siempre resulta fácil. El médico debe tener la suficiente amplitud de
miras como para manejar a partes iguales la biología de la enfermedad como el
reconocimiento en toda su dimensión humana de la persona que tiene delante. En
esa relación de ayuda debe existir profesionalidad, escucha activa y actitud
compasiva para convertirse en el mejor guía, consejero o asesor clínico posible.

Muchos médicos consideran que se les ha arrebatado el poder de épocas

pasadas y también sucede que, a día de hoy, muchos pacientes no se sienten
cómodos asumiendo un nuevo poder en la toma de decisiones para las que no se
sienten capacitados. El médico tiene la formación y el criterio para aconsejar
de forma objetiva y facilitar la información que el enfermo precise y éste
debería actuar en consecuencia de forma adulta, activa y siempre
respetuosa. 

RAPPORT
Una relación estrecha y armoniosa en la que las personas o grupos interesados
comprenden los sentimientos o las ideas de los demás y se comunican bien.
EMPATÍA
La empatía es la intención de comprender los sentimientos y emociones,
intentando experimentar de forma objetiva y racional lo que siente otro individuo.
La palabra empatía es de origen griego “empátheia” que significa “emocionado”.
La empatía hace que las personas se ayuden entre sí. Está estrechamente
relacionada con el altruismo - el amor y preocupación por los demás - y la
capacidad de ayudar.
Cuando un individuo consigue sentir el dolor o el sufrimiento de los demás
poniéndose en su lugar, despierta el deseo de ayudar y actuar siguiendo los
principios morales.
ESTRUCTURA DEL LENGUAJE
Es importante saber que el área de Broca está involucrada en el ordenamiento de
los fonemas (unidad mínima del lenguaje) en palabras y en la unión de las
palabras para formar frases y oraciones, mientras que el área de Wernicke es la
responsable de procesar los sonidos que escuchamos y relacionarlos con el habla
y con el lenguaje que ya conocemos.
El lenguaje está formado por un conjunto de sonidos básicos, llamados fonemas,
unas unidades elementales de significado, los morfemas y la gramática,
compuesta a su vez de la semántica (lossignificados) y la sintaxis (las normas de
ordenación de las palabras).
Fonema:

 Las unidades más pequeñas de sonido en una lengua hablada se conocen

como fonemas.
 Los fonemas forman los bloques de construcción básicos de un lenguaje
hablad.
Sintaxis

 Aspecto de la gramática que especifica las reglas para la organización y la

combinación de las palabras en las frases y la formulación de oraciones
Morfema:

 Son las más pequeñas unidades de significado en un lenguaje

ESTRUCTUTRA DE LA MEMORIA

El modelo estructural de memoria que más ha influido fue el modelo multialmacén

propuesto por Atkinson y Shiffrin. La idea prinicipal es que la memoria no es una
entidad única sino que está formada por varias estructuras principales que se
representan de forma gráfica como distintos almacenes; y por una serie de
procesos de control que tienen como función dirigir el flujo de información a través
de los distintos almacenes de memoria.

Según el modelo, la memoria está formada por tres almacenes diferentes que
forman las estructuras del sistema de memoria. Estos son los registros
sensoriales, el almacen de memoria a corto plazo y el amacen de memoria a largo
plazo.

Los registros sensoriales se refieren solo al registro visual y auditivo. Una

característica importante es que la información que llega del medio ambiente a los
registros sensoriales se registra en paralelo. De estos registros, la información
pasa al almacen de memoria a corto plazo que tiene una capacidad limitada. Este
almacen comunica con el almacen de la memoria a largo plazo, el cual es un
almacen de memoria permnante cuyo contenido puede acompañar al individuo
durante toda su vida.

El primer modelo estructural del procesamiento de la información fue propùesto

por Broadbent. El filtro selectivo, que para él es la atención, impide el paso a la
información no deseada pero permite pasar a ciertos elementos que llegan al
sistema para su total procesamiento dentro del sistema cognitivo humano. El
almacén entre los sentidos y el filtro retiene durante un breve periodo de tiempo la
información para que pudiera ser atendida y procesada en un momento temporal
posterior.

El modelo de Atkison y Shiffrin está formado por tres estructuras o almacenes de

memoria. La idea más importante que querían sus autores expresar es que las
estructuras de memoria son almacenes fijos pero los procesos de control que
dirigen el flujo de información entre dichos almacenes son sistemas activos.

Memorias sensoriales

Las memorias sensoriales están muy relacionadas con la percepción y tienen

características diferentes según la modalidad sensorial. La memoria icónica y la
ecoica son dos almacenes a muy corto plazo en los que se registra la información
sensorial captada por la visión y la audición.

G. Sperling: la duración de la información que nos llega a través de los sentidos

permanece en este primer almacen durante menos de un segundo. Después, la
información decae o continúa procesándose en el sistema cognitivo humano.

Memoria Icónica

Neisser denominó memoria icónica y memoria ecóica a dos almacenes los cuales
dependen de la modalidad sensorial correspondiente. En la memoria icónica la
información llega por la visión y en el caso de la ecoica llega a través de la
audición. Los primeros estudios mostraron que la cantidad de información captada
a partir de una breve exposición era de 4-5 elementos independientes.

Estos resultados se basaban en la información proporcionada por los sujetos

sobre lo que recordaban que habían percibido. Esta limitación del procesamiento
puede deberse a dos causas: una limitación de la percepción o un fallo de la
memoria.

Los estudios de Sperling aclararon la causa de la limitación gracias a su

paradigma del informe parcial. Comprobó que si presentaba un conjunto de ítems
y pedía a los participantes que informaran de todos los elementos presentados,
sólo eran capaces de informar correctamente de unos pocos elementos. Los
resultados eran independientes del número de ítems presentados y del tiempo de
presentación.

Con el paradigma del informe parcial, se proponía averiguar si los sujetos habían
visto todas los elementos presentados pero los habían olvidado en el corto plazo
de tiempo necesario para informar de los ítems percibidos. Sperling enseñó a los
sujetos a informar únicamente de los elementos de una fila de las tres
presentadas. El experimentador indicaba en cada ensayo de qué fila tenían que
informar los participantes.
Un tono alto indica la fila superior. Un tono medio la fila central y un tono bajo
indica la fila inferior.

Como los sujetos no saben de antemano cuál es la fila seleccionada, deben

mantener en la memoria todos los ítems presentados. Los resultados sugieren que
los participantes en su estudio son capaces de retener unos 9 de los 12
elementos, muchas más de las informadas en condiciones de informe total.

Sperling realizó un experimento más donde manipuló el intervalo de tiempo entre

la desaparición de los elementos y la señal auditiva. Conforme hay más retraso,
hay una disminución en los elementos recordados correctamente. La persistencia
de la traza visual disminuía. Este fenómeno se conoce como registro sensorial
visual, memoria sensorial visual o memoria icónica.

La información almacenada en el almacen icónico es de naturaleza precategorial.

Esto significa que la información contenida en el almacen es una información
fisiológica. Sperling encontró que el número de errores es mayor cuando los ítems
(presentados e informados) tienen el mismo sonido o parecido (ejemplo, la V y la
B) que cuando sus rasgos visuales son similares (ej: la C y la G).

El almacén icónico puede registrar otras características de los ítems como el color
o la forma.

Aunque en un principio se pensó que la información de la memoria icónica es de

naturaleza precategorial, resultados recientes indican la posibilidad de que los
sujetos usen información significativa para la recuperación de los ítems en el
informe parcial (como por ejemplo, la categoría a la que pertenecen los ítems).

En los años 80 se dieron alternativas al modelo de Sperling: el modelo que más

apoyo tuvo es el llamado modelo de doble almacen. Donde las características
físicos de los elementos visuales se registran de forma precategorial en el
almacén de características y después se reconocen con el fin de clasificarlos en
unidades con sentido. Esta información se usa para construir una lista de los ítems
más probables.

Este modelo permite explicar los resultados de la ventaja del informe parcial sobre
el total cuando se ha usado información categórica como señal de la clase de
estímulos sobre los que informar.

Explica además la abundancia de errores de localización encontrados en el

paradigma de IP.

Memoria Ecoica

Una diferencia esencial entre la percepción visual y la auditiva es que ésta

segunda se extiende en el tiempo, es decir, tiene carácter sucesivo en vez de
simultáneo. Los distintos sonidos que constituyen una palabra se pronuncian uno
detrás de otro siendo necesaria cierta cantidad de tiempo para que puedan ser
percibidos.

Los estudios de Sperling sobre la memorica icónica sirvieron de estímulo a otros

investigadores para intentar idear formas de extener su paradigma a otras
modalidades sensoriales como la audición. Parece que existe un registro sensorial
auditivo semejante en cierto modo, al registro sensorial visual. La duración de la
información en el almacen ecoico es más larga que la del icónico.

Se ha encontrado que añadiendo un estímulo auditivo irrelevante al final de una

lista de estímulos auditivos produce el efecto de empeorar masivamente el
recuerdo de los ultimos elementos de la serie. El efecto sufijo es un fenómeno
totalmente auditivo que no incrementa la carga de memoria porque el participante
sabe que se trata de un ítem irrelevante al que no prestar atención. Sin embargo,
actúa como una máscara que interfiere la presentación de los últimos elementos
de la serie retenidos en la memoria ecoica.

Se ha comprobado que cuando el sufijo pertenece a la misma categoría semántica

que los ítems, no produce más interferencia que cuando el sufijo pertenece a una
categoría semántica diferente.

Informe parcial en la tarea táctil

Se estudió el informe total y parcial en la modalidad táctil mediante sensaciones

producidas en los dedos. Excluyendo el pulgar cada dedo lo dividieron en tres
zonas: superior, media e inferior. En cada ensayo el experimentador estimulaba
mediante un chorro de aire, un número de zonas que variaba en cada ensayo. En
el informe total los sujetos tenían que informar de todas las zonas que habían sido
estimuladas, mientras que en la condición parcial sólo tenían que informar de la
zona superior, media o inferior que habían sido estimuladas en función de una
señal que era visual.

Los resultados mostraron una pequeña pero significativa ventaja de la condición

de informe parcial. Le memoria táctil puede mejorar cuando se entrena a través
del uso continuado del tacto como modo de relacionarse con el mundo: los ciegos
congénitos actuaron mucho mejor que los ciegos tardíos y los videntes.

Función de los almacenes sensoriales

La función principal es prolongar durante un corto periodo de tiempo los estímulos,

con el fin de asegurar su procesamiento posterior. Permiten disponer de un
material a partir del cual el sistema de procesamiento puede seleccionar aquel que
resulta adecuado para ser más tarde elaborado.

Memoria a corto plazo

La MCP retiene la información durante un breve tiempo hasta que ésta se procesa
y entra a formar parte de una memoria más duradera, a la que se denomina MLP.
En el modelo estructural la MCP es un almacen de memoria en la que se
almacena una pequeña cantidad de información durante un espacio de tiempo
muy breve. La capacidad de almacenamiento de la MCP es muy limitada.

Este tipo de memoria se ha distinguido de la memoria de trabajo.

La memoria de trabajo no actúa solo como almacen sino que además realiza
procesamientos complejos de la información.

La MCP realiza importantes funciones de control sobre el material que llega a este
almacen, como la repetición y codificación del material almacenado, la decisión
sobre si dicha información se va a transferir a la MLP, así como elegir las
estrategias de control a utilizar.

Memoria a largo plazo

Nuestra MLP contiene información no solo sobre nuestras experiencias personales

sino también sobre una enorme cantidad de datos, hechos y sucesos diferentes de
nuestras propias experiencias. Una clasificación de la MLP consiste en dividirla en
memoria declarativa y memoria procedimental. Los contenidos de la declarativa
pueden ser traídos voluntariamente a la consciencia. Se trata de una memoria de
hechos. La memoria procedimental no está sujeta al concepto de capacidad,
repetición y distracción. Es una memoria de habilidades relacionada con el saber
hacer cosas.

Niveles de procesamiento de la información

El factor prinicipal para determinar si una información se va a retener o no en la

memoria depende de la profundidad con la que la información fue codificada. Una
lista de palabras será retenida en la memoria si sus elementos se codifican
semánticamente. Sin embargo, si se codifican por sus características físicas o
perceptivas, la retención en la memoria será peor.

Craik y Lockhart propusieron la idea de los procesos de memoria entendiendo la

retención de la información en función del nivel de profundidad al que dicha
información fue codificada. Sin negar la existencia de un tipo de memoria,
descubrieron que cuánto más profundamente se procesa la información durante la
fase de codificación, más duradera es su traza en la MLP y menor el olvido.

Así, cuando se procesa el significado de los estímulos durante la codificación, la

memoria es mejor.
A pesar de que los resultados experimentales avalaron la propuesta, se ha
criticado el modelo por ser demasiado vago ya que lo que propone es que la
información significativa se recuerde mejor.

El problema es que la propuesta de los niveles de procesamiento se centra en los

procesos de codificación pero no en los procesos de recuperación de la
información.

Memoria y otros procesos psicológicos

Influencia de la atención en la memoria

La atención selectiva desempeña un papel primodial para la codificación de la

información en la MLP y para su recuperación voluntaria y consciente posterior.
Cuando se pone a prueba mediante pruebas de recuerdo se comprueba que la
información no atendida no se recuerda o se reconoce como presentada
previamente. Por contra, aquella información a la que se ha atendido, se recuerda
o reconoce bien mientras la memoria a largo plazo de aquellos contenidos a los
que no se ha atendido prácticamente no existe. La atención es necesaria para que
se puedan formar trazas de memoria duradera en la MLP.

Los niños con déficit de atención a pesar de que sean niños inteligentes, suelen
presentar bajo rendimiento escolar. Este bajo rendimiento puede explicarse si
tenemos en cuenta que para aprender es necesario atender selectivamente y
centrarse en la tarea escolar y en las explicaciones del profesor. El aprendizaje y
la retención requieren más esfuerzo cuanto más complejo sea el contenido de lo
que se ha de aprender.

A nivel neural, la red del control ejecutivo o red de la atención anterior, es la

encargada de la coordinación de un número de procesos neurales especializados
para que el individuo pueda dirigir su conducta hacia un objetivo previamente
marcado. La red se encuentra activada cuando se procesa información semántica
o cuando se busca activamente en el campo visual un cambio producido en el
color, la forma o el movimiento de un objeto.

Memoria y emoción

Parece que lo que hace ciertos eventos más fáciles de recordar son las emociones
que producen, no el significado personal del evento en cuestión. Los contenidos
en nuestra memoria son tratados de forma diferente según si están asociados con
emociones positivas y placenteras que si lo están con emociones desagradables y
negativas. Las emociones agradables se borraran más despacio de nuestro
cerebro que las emociones desagradables.

Por otro lado, los recuerdos positivos parece que están rodeados de más
información sensorial y contextual que los recuerdos neutros o negativos.
La región del cerebro que está más implicada en la memoria emocional es la
amígdala. De la amígdala depende la apreciación del significado emocional de los
eventos. También estaría relacionada con la percepción, altertándonos para que
prestemos atención a eventos emocionales.

Otras regiones del cerebro y en especial la corteza prefrontal, están también

implicadas en el procesamiento de la emoción. La emoción actúa sobre la
memoria durante la codificación de la información, la consolidación y su
recuperación posterior.