Universidad Santo Tomás

Facultad de Ciencias sociales

Escuela de Psicología
Ayudantía Ev. Psicológica Cognitiva

FICHA CLÍNICA 2019

I- ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE : José_____________________________________________
APELLIDOS : Rotzein___________________________________________
RUT :
_____________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO :
_____________________________________________________
EDAD :
_____________________________________________________
SEXO : Masculino________________________________________
ESCOLARIDAD : Universitario_________________________________________
OCUPACIÓN : CEO: Director ejecutivo de empresa__________
ESTADO CIVIL : Casado_____________________________________________
DOMICILIO :
_____________________________________________________
COMUNA :
_____________________________________________________
TELÉFONO :
_____________________________________________________
EMAIL :
_____________________________________________________

II- ORIGEN

DERIVADO POR : Primeramente dice que su mujer Constanza fue quien lo

convenció pero luego comenta que su médico le recomendó terapia para saber el origen de sus
palpitaciones y su ansiedad.

III- ANTECEDENTES PSICÓLOGO(A) E INTERVENCIÓN

NOMBRE PSICÓLOGO(A) : Yurissa Rojas - Melissa Ruiz

TIPO DE INTERVENCIÓN : Psicoanálisis
HORARIO DE ATENCIÓN : 18:00-19:00 hrs.

IV- MOTIVO DE CONSULTA

SEGÚN INSTITUCIÓN O
PROFESIONAL QUE DERIVA :

Por palpitaciones ocasionales sin alguna explicación médica y ansiedad subyacente.

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SEGÚN CONSULTANTE :

Palpitaciones (tipo crisis de pánico) y problemas de ansiedad, no encontró una explicación médica
o de origen biológico

VI- EXPECTATIVAS

Desde el consultante: acabar con las palpitaciones lo más pronto posible.

Desde el terapeuta: encontrar el origen del síntoma y poder solucionar los problemas que
angustian a José.

VII-OTROS ANTECEDENTES

PSICÓSIS : SI____ NO__x__ /

____________________________________________
ABUSO DE SUSTANCIAS : SI__x__NO____ / Una vez iniciado el tratamiento con el
psiquiatra comienza a consumir más medicamento del indicado para "sentirse
mejor"__________________________________________
TRAST. DE ALIMENTACIÓN : SI____ NO__x__ /
____________________________________________
VIOLENCIA Y/O ABUSO : SI____ NO_x___ /
____________________________________________

VIII- EVALUACIÓN RIESGO SUICIDA

IDEACIÓN : SI_x___ NO____ / PASADA____ ACTUAL__x_

PLAN : SI_x___ NO____ / PASADA____ ACTUAL_x___
INTENTO : SI_x___ NO____ / PASADA____ ACTUAL__x__

José tuvo ideaciones suicidas luego de su despido llegando a cometer un intento suicida. Luego de
eso es internado en una clínica psiquiátrica, durante su estadía en psiquiatría abandona sus
ideaciones suicidas.

IX- ANTECEDENTES SOCIOFAMILIARES

FAMILIA ACTUAL

Actualmente se encuentra conviviendo con su esposa Constanza, quien fue la que recomendó al
consultante a asistir a terapia. José tiene 3 hijos, señala que no hay tanta cercanía los dos varones
Marco y Alejandro, pero menciona muchas veces a su hija Victoria. Entre ellos se aprecia cercanía
y José siente un rol casi sobreprotector hacia ella, al punto de que tomó una decisión (ir en auxilio
de su hija ante un peligro que solo existe en la mente de José) gatillante de su despido y también
de darse cuenta que no puede controlar la vida de los demás. El consultante expresa no poder
compartir sus problemas de trabajo con su familia porque "no entenderían", por lo que en ese
sentido no se siente apoyado.

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FAMILIA DE ORIGEN

Su familia de origen está conformada por su padre, su madre, y su hermano mayor Sebastián
quien falleció. Después de la muerte de su hermano la familia sufre un quiebre y su padre se fue
encerrando en su dolor, dirigiendolo al trabajo, pues cada vez que José se le acercaba le decía que
estaba ocupado trabajando.

GENOGRAMA

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X- ANTECEDENTES SOCIALES

José expresa que se encuentra constantemente rodeado de personas y de ruido (a veces lo

expresa como caos). Siente una gran responsabilidad debido a su cargo en la empresa, tiene a su
cargo muchos trabajadores (el los expresa como "familias") y cree que sin él las cosas no
funcionan, esto último lo aplica en todos los aspectos de su vida (en el trabajo, en su familia, con
su hija Victoria). Tiene una personalidad narcisista, debido a que cree que son muy pocas
personas las que tienen la inteligencia de comprenderlo. Se encuentra constantemente en asuntos
del trabajo y en constante movimiento. Se rodea de personas con un cargo alto y no ve
frecuentemente a sus hijos, solo a su esposa. Cuando decide acudir a terapia no quiere que nadie
se entere, debido a que es una figura pública y le preocupa mucho lo que piensen los demás y
como lo ven a él.

XI- OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

José no presenta ningún tipo de enfermedad biológica.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTIVO (Incluido auto-prescripciones)

SI__x__ NO____

Mantiene tratamiento de psicofármacos para la ansiedad (ansiolíticos)

ANTECEDENTES LABORALES Y/O ACADÉMICOS RELEVANTES

Se deduce que José tiene su escolaridad completa ya que se describe como un ejecutivo
importante y tiene un cargo de CEO dentro de una empresa química, en donde su cargo lo
mantiene ocupado la mayor parte del día y de su tiempo, siente que es fundamental para su
empresa y que sin él las cosas no funcionan, que pesa sobre su espalda una gran responsabilidad
y que es el único que puede dar respuestas.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Se puede evidenciar en José una ansiedad generada por todo el peso que se lleva encima, desde
su trabajo hasta en su familia, ya que él atribuye como su responsabilidad el cuidar de todos y

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hacerse cargo de todos los problemas que puedan presentarse en la empresa, pues para José, él
es el único que puede solucionar las cosas y dar respuestas, ya que los demás no podrían sin su
ayuda. Desde la muerte de su hermano mayor comienza a hacerse cargo de cuidar de los demás
dejando de lado a él mismo, no permitiéndose ser un niño y vivir su propio duelo, ya que estaba
demasiado ocupado con sus padres y la novia de su hermano. A medida que comienza a entrar en
la tercera edad toda esta responsabilidad le comienza a pesar generando episodios de crisis de
pánicos (palpitaciones) y cuadros de ansiedad, debido a que no puede dejar de querer controlar
todo lo que ocurre a su alrededor y comienza a sentir que su vida ya no tiene sentido y que no es
productivo.

XI-HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

José presenta un trastorno depresivo con ansiedad, ya que la presencia de las palpitaciones lo
mantienen habitualmente inquieto, también generando dificultad para concentrarse (sobre todo en
su trabajo), lo cual lo mantiene tenso y con miedo a que algo mala pueda suceder o que pueda
perder el control de sí mismo y se puede evidenciar que es una persona que le gusta tener el
control en todo momento. Esta depresión se agrava cuando es despedido llevándolo a generar
ideaciones suicidas, que se desencadena en un intento de suicidio.

2.- Apliquen y discutan a la luz del caso dos conceptos vistos en clases, argumentando con
bibliografía.

En cuanto a relación del contenido pasado en clases con el caso, podemos ver presente el
proceso de psicodiagnóstico, y la mayoría de sus etapas como el primer contacto, en el primer
capítulo cuando José comenta que decide empezar la terapia porque su esposa se lo sugirió y al
rato cambia el relato comentando que fue su doctor el que le recomendó la terapia. Este primer
contacto también se evidencia cuando José llega a la consulta y se presenta, preguntando altiro si
ya sabe quién es él, dando a entender que es un hombre importante. Otro aspecto importante en la
primera sesión es que José siempre está pendiente de su celular, mirando la hora o contestando
alguna llamada por lo que Guillermo le menciona que le da la impresión de que es un hombre
bastante ocupado y necesario en su trabajo, es ahí cuando comienza a darse la interacción entre
ellos dando espacio a la entrevista clínica donde el paciente comienza a recolectar información a
través de lo que José le va contando sobre su trabajo y su hija, para así poder sintetizar un
diagnóstico presuntivo sobre lo que le aqueja a este, de este modo se comienza a formar una
comunicación directa y recíproca. A medida que van avanzando las sesiones se puede ver el
rapport que se crea entre Guillermo y José, pues se ve la sintonía entre ellos y como José deposita
su confianza en su terapeuta, generándose una atención y respeto mutuo entre ambos
participantes dando paso a una buena relación terapéutica, además, esto se nota cuando José
reconoce a su terapeuta como una persona “competente e inteligente” desde su perspectiva,
mencionando que es el único que entiende sus problemas. Además, se puede visualizar que José
presenta los motivos de consulta manifiesto y latente mencionados en clases. El motivo manifiesto
de José son las palpitaciones, las cuales verbaliza como preocupantes, agobiantes y a las que no
les encuentra una explicación médica. Por otro lado está el motivo latente, el cual corresponde a la
sensación de pérdida de control e importancia respecto a su vida y a su entorno, en los ámbitos
familiares, laborales y sociales.

Referencias bibliográficas:

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• Aguilera G. & Avello L. (2005) “Entrevista”. Apunte Docente.
• Cohen & Swerdlik, (2006),“Pruebas y Evaluación Psicológica”, España, Mc Graw Hill

3.- Realicen una reflexión grupal respecto de la relevancia de las entrevistas como
instrumento de evaluación.

Luego de ver los videos y según lo aprendido como alumnas a lo largo de la carrera, es
que la entrevista presencial es el instrumento más importante de evaluación psicológica debido a
que en base a esta se puede obtener información para poder hacer una hipótesis diagnóstica y
también poder crear estrategias de intervención en relación al motivo de consulta. La entrevista
clínica es relevante como instrumento de evaluación ya que, con ella se consigue una apropiada
comprensión y conocimiento del paciente, se puede observar los temas que provocan ansiedad o
disgusto, la importancia de ciertos acontecimientos de su pasado, si se siente incómodo o
emocionado, si evita o miente respecto a ciertas cosas, etc. En resumen, podemos decir que
muchas veces el cuerpo es la expresión de la mente y esto es que hace fundamental una
entrevista personal. En los vídeos analizados las expresiones de José son importantes para saber
lo que piensa, un ejemplo muy concreto es cuando el consultante habla de su muerte riéndose,
luego cuando Guillermo le pregunta si esto le causaba gracia, José responde que era una broma.
De aquí el terapeuta puede sacar un tema más allá de la “broma” y logra obtener información
importante, la cual era que José sentía que ya no notaban su presencia y que si moría a nadie le
importaría. Sin haber tenido en cuenta esa expresión corporal, la conversación hubiese tenido otra
dirección.

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