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UNISIMONBOLIVAR los casos clínicos.

QUINTO SEMESTRE Realizan la actividad en grupos

MEDICINA

PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA Y LAS VÍAS BILIARES y PATOLOGÍA DEL PÁNCREAS EXOCRINO

VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

Las enfermedades de las vías biliares son muy comunes, más del 95% están relacionadas directamente con la
presencia de cálculos o con la inflamación de la vesícula biliar.

COLELITIASIS
Es el nombre que recibe la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Se dice que afectan al 10-20% de la
población de adultos en países desarrollados. Más del 80% de las colelitiasis son silenciosas, es decir que la
mayoría de los individuos no son sintomáticos y no tienen complicaciones por su enfermedad.
Los cálculos que se forman en la vesícula pueden ser puros (de colesterol o pigmentos) o mixtos.

- Revise y anote de manera esquemática los mecanismos por los cuales la sobresaturación de
colesterol y la hemólisis pueden formar cálculos.

Se han implicado múltiples factores de riesgo para la aparición de cálculos biliares, de los cuales la edad y el
sexo son los más frecuentemente implicados. Diga cómo influyen cada uno de los siguientes:
Demografía: en Asia y en el medio rural son más frecuentes los cálculos ____________, mientras en Europa,
Norte y Suramérica los ______________.
Hormonas sexuales femeninas, anticonceptivos orales y embarazo se asocian con cálculos de _____________.
Infección biliar y trastornos gastrointestinales crónicos__________________.
Síndromes hemolíticos crónicos________________.
Reducción rápida de peso y síndromes hiperlipidémicos_________________.
Estasis de la vesícula biliar___________________.
La mayor parte de los cálculos son radiolúcidos, es por esto que no son observables en la radiografía simple de
abdomen y se prefiere la ecografía para hacer su diagnóstico.
Qué componente debe tener un cálculo para que se haga radio-opaco?: _____________________.

¿Por qué se dice que entre más pequeño el cálculo es más peligroso?

COLECISTITIS
Es el nombre que recibe la inflamación de la vesícula biliar, que puede ser aguda, crónica o aguda superpuesta
a una inflamación crónica y casi siempre ocurre en relación con la presencia de cálculos biliares.

Revise la fisiopatología por la cual se produce una colecistitis calculosa

Que importancia tiene el cambio de lecitina e lisolecitina en la patogénia de la colecistitis aguda?

¿qué papel juegan las bacterias en la misma?

Entre el 5-12% de las vesículas resecadas por inflamación aguda no tienen cálculos en su interior. Estos casos
generalmente hay una enfermedad grave de base o predisponerte, enumere algunas de ellas:
__________________________, ______________________, ___________________________________,
_______________________________________.

En la colecistitis crónica se dice que los cálculos biliares no parecen tener una participación directa en el inicio de
la inflamación ni en la ocurrencia del dolor, parece más bien que la sobresaturación de bilis predispone a la
inflamación y a la formación de cálculos. Sólo en un 30% de los casos se cultivan microorganismos en la bilis de
estos pacientes.

Las características clínicas y las complicaciones de la colelitiasis y las colecistitis sintomáticas son muy similares,
desarrolle cada una de ellas:
Dolor tipo_______________________________________________________,
1
temperatura____________, náusea, postración, _______________en el número de leucocitos del cuadro
hemático y ____________de la bilirrubina conjugada cuando hay obstrucción del ________________.
Igualmente las complicaciones son similares en todas ellas, familiarícese con el significado y las implicaciones de
cada una de ellas: empiema, perforación, colangitis, sepsis, íleo biliar, fístula bilio-entérica, pancreatitis.

COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS ASCENDENTE

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos dentro del árbol biliar, estos cálculos pueden venir desde la
vesícula o formarse dentro de las vías biliares intra o extrahepáticas. La clínica puede darse porque los cálculos
produzcan: pancreatitis, colangitis, obstrucción biliar, absceso hepático, colecistitis o enfermedad hepática con
cirrosis biliar secundaria. Debe tomar cada una de estas entidades y entender cómo los cálculos del árbol biliar
podrían causar cada una de estas complicaciones.
La colangitis es la inflamación de la pared de los conductos biliares, generalmente asociada a obstrucción al flujo
de bilis (más frecuentemente una coledocolitiasis) que permite la infección bacteriana.
¿Cuáles son los agentes bacterianos más frecuentemente implicados en esta entidad?
La clínica de la colangitis puede ser indistinguible de una colecistitis.

La forma más grave es cuando hay colangitis supurativa, ¿cuáles son las dos complicaciones
mayores de esta entidad?

CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR

Entre los cánceres de las vías biliares extrahepáticas el carcinoma de la vesícula biliar es mucho más frecuente
que el de los conductos (4:1). Ocurre con mayor frecuencia en el séptimo decenio de la vida, son en su mayoría
adenocarcinomas y sólo raras veces es resecable. Hay cálculos en el _________% de los casos.
Cuando se presenta como un área mal definida de engrosamiento difuso o induración de la pared se denomina
de patrón _____________________, mientras que cuando crece en forma de masa irregular (como una coliflor)
se llama patrón _____________________, de ellos, el más frecuente es el __________________.
El diagnóstico preoperatorio es excepcional.

¿Cuáles son sus síntomas, con qué entidad puede confundirse clínicamente?, qué pronóstico
tiene?, cuál es la supervivencia?

CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPÁTICOS

Son tumores insidiosos que generalmente producen ictericia progresiva indolora. Pueden aparecer como masas
infiltrativas difusas o lesiones papilares y polipoides y son adenocarcinomas.
Clínicamente es usual observar (complete): ictericia por aumento de _____________________
___________, hepatomegalia, náusea, vómito, pérdida de peso, transaminasas _________________, fosfatasa
alcalina_________________, tiempo de protrombina ____________, orina _____________ y materia fecal
_________________.
El tiempo de sobrevida promedio es de ____________________.

PANCREAS EXOCRINO

La patología del páncreas exocrino no es muy frecuente en la práctica clínica pero reviste importancia por sus
repercusiones funcionales y por la alta mortalidad especialmente en las lesiones tumorales

PANCREATITIS AGUDA

La inflamación del páncreas con lesión de las células acinares se denomina pancreatitis. Muchos han sido los
factores etiológicos implicados en esta entidad. En cada una de las siguientes categorías coloque al menos dos
entidades (como la del ejemplo):
1. Metabólicas: alcohol, ________________, __________________.
2. Mecánicos: cálculos, _________________, _________________.
3. Vasculares: _____________________, __________________.
4. Infecciosas: _____________________, ___________________.

Las lesiones histológicas más características son la destrucción de las células acinares, necrosis de los vasos con
hemorragia intersticial secundaria, necrosis enzimática de la grasa y respuesta inflamatoria aguda acompañante.
Los ácidos grasos liberados del tejido adiposo necrótico se combinan con calcio para formar sales insolubles que
se depositan en los tejidos adyacentes.

2
Los cambios anatómicos sugieren que las enzimas pancreáticas son activadas de manera inapropiada
ocasionando proteolisis, lipólisis y daño de los vasos, siendo la activación del tripsinógeno un suceso
desencadenante muy importante en la pancreatitis aguda.
Los mecanismos de activación de estas enzimas pancreáticas aunque no están claros, parecen implicar 3
posibles factores, estudie, comprenda y resuma cada uno de ellos:
1. Obstrucción del conducto pancreático.
2. Lesión primaria de las células acinares.
3. Transporte intracelular defectuoso de las proenzimas en las células acinares.
La clínica de la pancreatitis aguda puede confundirse con otras causas de abdomen agudo como úlcera péptica
perforada, colecistitis aguda o infarto intestinal; el dolor se describe característicamente localizado en
____________ y con irradiación a ___________ (dolor en cinturón). A nivel del laboratorio las concentraciones
de amilasa y lipasa séricas son muy sensibles y específicas de la pancreatitis aguda. La amilasa se eleva antes
de las primeras ____horas y luego desciende a nivel normal alrededor de las ______horas. La lipasa se
mantiene elevada por espacio de _______días. Son indicadores de mal pronóstico el calcio ____________ y la
glicemia ____________.
La tasa de mortalidad de la pancreatitis aguda complicada puede ser del 20 al 40%.

Diga dos complicaciones y dos secuelas de la pancreatitis aguda

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

PANCREATITIS CRONICA
Se caracteriza por brotes repetidos de inflamación pancreática de leve a moderada, con pérdida continua de
parénquima pancreático y sustitución con tejido fibroso.

¿Cómo influiría la litostatina o los radicales libres en el daño de la pancreatitis crónica?. ¿Qué
otros factores han sido implicados en su patogenia?

Desarrolle la parte del cuadro clínico, los métodos diagnósticos, el pronóstico y las complicaciones
de la enfermedad.

CARCINOMA DEL PÁNCREAS

Es la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en USA, tiene su incidencia máxima entre los 60-80 años
y una sobrevida del 2% a 5 años.
Más del 60% se localizan en ____________, el 15% en ___________ un 5% en ___________ y un 20%
afectan difusamente toda la glándula. Cuando se localizan en la cabeza se manifiestan clínicamente por ictericia
progresiva debido a que ______________________________; los del cuerpo y la cola se descubren
generalmente cuando son más grandes y más diseminados. La invasión local se hace
a____________________________ y las metástasis más frecuentes son
a_________________________________.

Haga un análisis de las características clínicas, hable sobre el síndrome de Trousseau y los
métodos diagnósticos de la lesión.

CASO CLÍNICO No. 1

Mujer de 52 años con dolor en región subcostal derecha de dos días de evolución que desde hace 8 horas se
irradia a escápula. Ha vomitado en 3 oportunidades.
ANTECEDENTES: G4, P4, hipertensa en manejo con dieta hiposódica.
EXÁMEN DE INGRESO: peso: 84 Kg. Talla: 157cm. TA: 140/90, T: 38ºC, FC: 118 por min. Hipersensibilidad
en región subcostal derecha, defensa, con signo de Murphy positivo.

CASO CLINICO Nº 2
Hombre de 75 años que consulta por dolor abdominal que ocasionalmente se irradia a espalda, malestar
general, debilidad y pérdida de 7 Kg. En 6 meses.
ANTECEDENTES: fumador pesado, bebedor frecuente. Episodio de tromboflebitis del MID hace un año que
cedió al manejo médico. Hipertenso en tratamiento desde hace 3 años.
EXAMEN DE INGRESO: peso 62 Kg. Talla: 164 cm. TA: 130/90, FC: 108 por min. FR: 22 por min. Tinte
ictérico de piel y mucosas, enflaquecido, piel de color terroso. Hepatomegalia de 3 cm. bajo el reborde costal.
Sensibilidad hipogástrica y mesogástrica. No se palpan masas.

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CASO CLINICO Nº 3

Paciente de género masculino, 57 años de edad quien consulta por dolor intenso tipo cólico de 6 horas de
evolución que se inició en epigastrio y se irradió al cuadrante superior y espalda, acompañado de vómito
alimenticio y sudoración.
ANTECEDENTES: 2 episodios dolorosos similares al actual. Fumador de 2 paquetes / semana, bebedor de 3 a
5 cervezas diariamente. Tiene diagnóstico de cálculos vesiculares y de HTA.
EXAMEN DE INGRESO: peso: 91 Kg. Talla: 162 cm. TA: 105/60, FC: 120 por min. FR: 32 por min. T: 38.5ºC.
Dolor y discreta rigidez en el abdomen, sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo.

CUESTIONARIO
Para cada uno de los casos clínicos anteriormente planteados responda:
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y cuáles los principales diagnósticos diferenciales?
2. ¿Hay algún antecedente que pueda considerarse importante para la enfermedad actual del paciente?
3. ¿Cuáles exámenes de laboratorio y cuáles imágenes radiológicas lo ayudarían a establecer un
diagnóstico definitivo?
4. Una vez hecho el diagnóstico establezca:
La epidemiología y la patogenia de la enfermedad.
El manejo general del paciente.
Las posibles complicaciones y secuelas de su enfermedad.
El pronóstico.