PAGADO AUTORIZACION

MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS Numero de Autorizacion: 080210530453427
RECUPERACION SANTA MARTA
SUBSIDIADO
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 13/05/2021 - 22:17

Nombre del Paciente DANIELA MARCELA VARGAS CASTILLO Identificacion CC 1235539453 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 21

Regimen SUBSIDIADO Dx Z320 Finalidad

MD. Ordenador MAIRA ALEJANDRA LEON ACOSTA Registro Medico 1065564465 Especialidad

Prestador Asignado VIVA1A LABORATORIO MAGDALENA Direccion 0 Telefono 4395103

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

904508 GONADOTROPINA CORIÓNICA SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA O SUERO 1 $14.960,00 $14.960,00 13/05/2021
(15/05/21 EN AYUNAS 9 AM )

Orden Firmada Electronicamente por: MAIRA ALEJANDRA LEON ACOSTA DANIELA MARCELA VARGAS CASTILLO FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1065564465 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 13/05/2021 - 22:17 MALEON

Numero de Autorizacion: MAIRA ALEJANDRA LEON ACOSTA

080210530453427

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http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=080210530453427