FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER

PACIENTE TERESA MARTINEZ PALOMINO

IDENTIFICACIÓN CC -28012007
P5AS C AL
EPISODIO 3391347

NIT. 8902053614

EPICRISIS

DATOS DEL PACIENTE

Nombre TERESA MARTINEZ PALOMINO Identificación CC -28012007
F. Nacimiento 25.06.1951 Sexo Femenino Edad 67 Años
Fecha ingreso 21.12.2018 Fecha egreso 21.12.2018 Aseguradora COMPENSAR EPS
CONTRIBUTIVO
Hora Ingreso 06:11:49 Hora Egreso 08:55:38

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

Ubicación : En Consulta Externa

ANAMNESIS

Raza : Blanca Sistema de creencias

Estado civil Nivel de escolaridad
Ocupación Empleador/empresa
Motivo de consulta
VEJIGA HIPERACTIVA
Enfermedad actual
CONSULTA: UROLOGIA EDAD: 67 AÑOS URGENCIA URINARIA E INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA DE APROX. 13
AÑOS, VALORADA POR VARIOS
URÓLOGOS EN BOGOTÁ, HA RECIBIDO MÚLTIPLES TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS SIN MEJORÍA. TENÍA PLANTEADO
MANEJO CON TOXINA BOTUUNICA Y
REALIZACIÓN DE URODINAMIA PREVIA, SIN EMBARGO POR UROCULTIVOS PERSISTENTEMENTE POSITIVOS, NO FUE POSIBLE.
FU15/3-4 . USA 4
PROTECTORES AL DIA, NO EPISODIOS DE IVU, SIN SINTOMAS URINARIOS IRRITATIVOS. EXÁMENES: URODIAMIA 12/07/18 Q
MAX 17.4 ml/s VOL
TOTAL 182.2 ml Q PROEDIO 6.9 ml/S FLUJO CONTINU CON VLAROES EN RANGO NORMAL RPM 30 ml SENSIBILIDADA
NORMAL PRIMERAS CONTRACCIONES N
OINHIBIDAS SIN URGENICA NI INCONTNIENCIA ASOCIADA, NO HAY INCONTINEINCA DE ESFUERZO, CAPACIDAD 300 ML
FLUJO PRESION PDET AL Qmax
60.4 CON FLUJO BAJO Y RPM 60 ML URODINAMIA (2015 I : FLUJO LIBRE EQUÍVOCO POR BAJO VOLUMEN (31ML),
MÚLTIPLES CNI DEL DETRUSOR DE
HASTA 60CMH20 , ALPP NO VALORABLE, ADAPTABILIDAD NORMAL, PRIMER DESEO MICCIONAL A LOS 90M1, 2 DESEO
MICCIONAL A LOS 138m1.
SENSIBILIDAD AUMENTADA, CCM 170 ml. ANTECEDENTES: QUIRÚRGICOS : CX MANGUITO ROTADOR HOMBRO DERECHO,
2 URETROCISTOPEXIAS,
COLECISTECTOWA, CX RODILLA BILATERAL. ESERILIZACIÓN QUIRÚRGICA. CX CATARATA OJO IZQ. GINECOOBSTÉTRICOS :
G3P3C0 EXÁMEN FÍSICO
BUEN ESTADO GENERAL ABDOMEN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, BLANDO, NO DOLOROSO. CONCEPTO : URODINAMIA
REPORTA CONTRACCIONES NO
INHIBIDAS SIN INCONTINENCIA DE URGENNCIA ADEMAS CON FLUJO PREISON OBSTRUCTIVO, POR LO CUAL SE REALZIARA
CISTOSCOPIA COMO ESTUDIO
COMPLEMENTARIO, SE VERA CON RESULTADOS. CISTOSCOPIA: URETRA: HIPERMOVILIDAD, SIN EVIDENCIA DE ESCAPE
DURANTE VALSALVA. NO HAY
EROSION DE LA MALLA. NO ARY FUGA CON LA PACIENTE DE PIE MUCOSA VESICAL: SIN MASAS NI LESIONES SUGESTIVAS

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PACIENTE TERESA MARTINEZ PALOMINO
1FospAL IDENTIFICACIÓN CC - 28012007
EPISODIO 3391347

NIT. 8902053614

ANAMNESIS
DE MALIGNIDAD. EDEMA
PUNTIFORME BULOSO NOTA: REALIZA UNA CNI AL FINALIZAR LA INFUSION. EXPLICO A LA PACIENTE EN QUE CONSISTE EL
TRATAMIENTO CON TOXINA
BOTULINICA, LA TEMPORALIDAD DEL EFECTO Y EL RIESGO ASOCIADO DE IVU Y RETENCION URINARIA. SE ACLARAN DUDAS.
LA PACIENTE DESEA
REALIZARSE EL TRATAMIENTO. ENTREGO ORDEN DE PROCEDIMKIENTO Y PREQUIRURGICOS.

REVISION POR SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES : VEJIGA HIPERACTIVA

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos

Antecedentes relevantes
VEJIGA HIPERACTIVA

!ANTECEDENTES GINECOBSTRÉTICOS

Menarquia (edad) :0 Telarquia (edad) :0

Pubarquia (edad) :0
Gestas y partos
Abortos :O Ectópicos :O
Partos Vaginales
Espontáneo :O Instrumentado :O
Molares :O Mortinatos :O
Cesáreas :O
Total gestas :0
Datos de planificación
Método de planificación Tiempo :0
Antecedentes prenatales
Concepto

DIAGNÓSTICO DE INGRESO Y PLAN

DIAGNÓSTICOS
Código : N318
Descripción : OTRAS DISFUNCIONES NEUROMUSCULARES DE LA VEJIGA
Tipo : Confirmado Nuevo Clasificación : Diag. Principal
Causa externa : Enfermedad general

Plan

SE PROGRAMA PACIENTE PARA LA REALIZACION DE APLICACION DE TOXINA BOTULINICA REQUIERE 1 AMPOLLA

Clasificación atención : Consulta Externa

Responsable de la elaboración de la HC de ingreso

Nombre : TOBAR ROA, VERÓNICA Registro: 1617 Especialidad : UROLOGIA

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PACIENTE TERESA MARTINEZ PALOMINO
r )SCAL
P1 IDENTIFICACIÓN CC -28012007
0 EPISODIO 3391347

NIT. 890205361-4

Nombre Registro Especialidad

EVOLUCIÓN MÉDICA
Evolucion Tipo Evolución Adicional Fecha/Hora :21.12.2018 / 09:05

Subjetivo:
INGRESO A UCPA Paciente de 67 años con diagnóstico de disfuncion neuromuscular en POP inmediato de inyeccion de toxina botulinica.
ANTECEDENTES -PATOLÓGICOS: Niega -ALÉRGICOS: Niega -FARMACOLÓGICOS: Niega -QUIRÚRGICOS: Niega Anestesia: General
Anestesiólogo:Dr. Fernando Pastrana Cirujano: Dr. Veronica Tobar
Objetivo:
SIGNOS VITALES PA: 159/74 mmHg FC: 87 Ipm FR: 20 rpm Sp02: 97% con Fi02 al 50% Paciente en aceptable estado general,hemodinámicamente
estable, con buen patrón respiratorio, bajo efectos residuales de anestesia dados por RASS O. Con buenamodulación del dolor. Escala análoga
numérica de: 0/10. Sin herida quirurgica. Sin signos de sangrado activo. Dren: NO Sondavesical: NO Medias antiembólicas: NO

Plan:
PLAN UCPA: - Ingreso a UCPA - Losartan tb 50mg adminsitrar VO - Destet de oxigeno suplementario por ventury 50% - Monitoreo médico
continuo - Egreso con Aldrete >9/10
Análisis:
Paciente de génerofemenino, en POP inyeccion de toxina batulinica, bajo anestesia general. Ingresa a UCPA en aceptable estado
general, con signos vitales con cifras tensionales elevadas par lo que se indica manejo antihipertensivo, con buen patrón
respiratorio, alerta al llamado, con buena modulación del dolor. Se decide continuar monitorización, posteriormente se dará egreso
con Aldrete mayor a 9/10.

Nombre: PINEDA PARRA, FRANCY MAYERLY Especialidad: MEDICINA FAMILIAR- Registro: N/A
COMUNITARIA

EVOLUCIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICOS

Código : N318 Fecha :20181207

Descripción :OTRAS DISFUNCIONES NEUROMUSCULARES DE LA VEJIGA

Tipo : Diag. Principal Estado : Confrimado Nuevo

ORDENES CLINICAS
Fecha Solicitud :20181207 Hora Solicitud :110350
Responsable de Ordenar : TOBAR ROA, VERONICA
Orden
Descripción : prestación Ancla Cirugía

Fecha Solicitud :20181207 Hora Solicitud :110350

Responsable de Ordenar : TOBAR ROA, VERONICA

Orden :0000861411
Descripción : INYECCION DE MATERIAL MIORELAJANTE TOXIN

OTRAS PRESTACIONES
Fecha Solicitud :20181221 Hora Solicitud :000001
Descripción : ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA

Fecha Solicitud :20181221 Hora Solicitud :000001

Descripción : DERECHO DE SALA

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PACIENTE TERESA MARTINEZ PALOMINO
FOSCAL IDENTIFICACIÓN CC - 28012007
Gi EPISODIO 3391347

NIT. 8902053614

NDICACIONES MEDICAS

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
FECHA HORA DESCRIPCIÓN POSOLOGÍA DOSIS
20181221 095400 CLORURO DE SODIO 0.9% SOL INY 1,00,80L,INTRAVEN0SA,Dosis Unica,1.00DOS 1
BOL 100ML.
20181221 095400 DEXAMETASONA 8MG SOL INY AMP 1,00,AMP,INTRAVENOSA,Dosis Unica,1.0000S 2
2ML
20181221 095400 DICLOFENACO 75M0 SOL INY AMP 1,00,AMP,INTRAVENO5A,Dosis Unica,1.00DOS 1
3ML
20181221 095400 LACTATO DE RINGER SOL INY BOL 1,00,60L,INTRAVENOSA,Dosis UnIca,1.0000S 1
500ML.
20181221 110000 LOSARTAN 50MG TAB 1,00,TAB,ORAL,Dosis Unica,1.0000S 1
PRESCRIPCIONES AMBULATORIAS
FECHA HORA DESCRIPCIÓN POSOLOGÍA
085900 20181221 CEFALEXINA 500MG CAP 1,00,TAB,ORAL,Cada 8 lioras,3. Dias
••••
123400 20181221 ACETAMINOFEN 500M6 TAB 1,00,TAB,ORAL,Cada 8 Horas,3. Dios
PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES

INTERVENCIONES
Fecha Intervención 21.12.2018 Hora Intervención : 08:25
Intervención Cod Descripción
0000861411 INYECCION DE MATERIAL MIORELAJANTE TOXINA BOTULINICA
Finalidad del procedimiento : Terapéutico Condición de Egreso : Vivo
Responsable : TOBAR ROA, VERONICA Reg. Médico r : 1617
Especialidad : UF1OLOGIA
Hallazgos

MUCOSA VESICAL SIN LESIONES MEATOS URETERALES #2 ORTOTÓPICOS SIN LITOS

Descripción del procedimiento
1
PARADA DE SEGURIDAD. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. ASEPSIA Y ANTISEPSIA. CAMPOS QUIRÚRGICOS. LIDOCAiNA URETRAL.
PASO DE CISTOSCOPIO
CAMISA 20 FR, HALLAZGOS DESCRITOS. SE REALIZA APLICACIÓN SISTEMÁTICA DE TOXINA BOTULiNICA RETROTRIGONAL
POR CUADRANTES 20
APLICACIONES. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. EVACUACIÓN DE VEJIGA. RETIRO DE ELEMENTOS DE TRABAJO.
Complicaciones : No

RECORD DE ANESTESIA
Riesgo Anestesico
Anestesia Inicio 21.12.2018 Hora: 08:00
Anestesia Fin 21.12.2018 Hora finalizacion: 09:00
Clasificacion de la Cirugia Horas de Ayunos 8 ASA I
Normal
Clase Funcional Hace trabajo duro en casa como barrer, NYHA : I
mover muebles
Revision Maquina Anestesia

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,b FaCAL
‘ IDENTIFICACIÓN CC -28012007
"-- EPISODIO 3391347

NIT. 8902053614

Revision Maquina X Laringoscopia X Monitores X Flujo 02 X

Tubo X Energia X Succion X

Estado Dentadura
Estado Dentadura Malo Dientes Flojos No

Protesis No
Protesis Fija Rerhovible Parcial Total

Protesis Superior No No No No No

Protesis Inferior No No No No No

Acceso Vascular
Arterial No Calibre 0,00 FR Cual ?

Venosa Central No

Presion Arterial Invasiva No Presion Venosa Central No

Cual ? Cual ?

Monitore°
Oximetro Si PVC No Analizador de Gases No PANI Si

P. Evocados Capografo ECG Derivacion DII

Gastos Urinarios No Otros No Temperatura No

Observaciones
Evaluacion Via Aerea
Apertura Bucal >4 Distancia Mentohioidea > 6.5

Mallampati I Movilidad de la columna cervical P/01 > 110

Puede desplazar la mandibula sobre el maxilar superior SI Peso <90

Clase Induccion Intravenosa

Clase Intubacion Orotraqueal

Laringoscopia Optica No
Laringoscopia (Grado) Orotraqueal

Observaciones
Intubacion Fácil
Observaciones Preanestesia PLAN Programar para Procedimiento.# Se dan Indicaciones de Ayuno Mayor a
8 hrs. para Sólidos. ##Mayor a 4 hrs para Líquidos
Claros no Lácteos. ## Continuar igual manejo de comorbilidades No Medicación
Autoformulada. Se Explican Riesgos y Complicaciones
propias de Acto Anestésico a usuarioa. Se Diligencia y Firma Consentimiento
Informado## ###

Modo Ventilatorio
Moda Ventilatorio CMV(Ventilación mandatoria controlada)
Relacion I/E
F/Respe. 12
VT 450
F102 75
Resposable PASTRANA SANDOVAL, FERNANDO

Diagnostico

Codigo N318

Nombre Diagnostico OTRAS DISFUNCIONES NEUROMUSCULARES DE LA VEJIGA

Tipo Diagnostico Confirmado Nuevo

Responsable PASTRANA SANDOVAL, FERNANDO

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04 FQICAL IDENTIFICACIÓN CC - 28012007
— EPISODIO 3391347

NIT. 890205361-4

Tecnica Anestesica
Regional No General Si Sedacion Asistiida No Topica No
Sedacion Analgesia No Sedacion No Tiva No
Otra No Cual
REGISTRO ANESTESIA
Medicamentos

Descripcion PROPOFOL
Liquido No
Cantdad 200,00
Unid. Medida mng

Descripcion REMIFENTANYL
Liquido No
Cantdad 0,20
Unid. Medida

Descripcion SEVOFLOREANE
Liquido No
Cantdad 2,00
Unid. Medida
Cirugia Extracorporea - Medicamentos

Descripcion DICLOFENACO
Liquido No
Cantidad 75,00
Unidad Med. mg

Descripcion DEXAMETASONA
Liquido No
Cantidad 8,00
Unidad Med. mg
Alerta
Observacloes
Otros Datos
Post Anestesia
O bservacioes
Complicacioes

Equipo Quirurgico
Tarea ANESTESIAR
Profesional PASTRANA SANDOVAL FERNANDO
Tarea AYUDAR
Profesional DELGADO CARVAJAL AURA MARIA
Tarea CIRCULAR
Profesional MORALES CASTILLO ELVIA
Tarea INSTRUMENTAR
Profesional ORTEGA ELSA

A
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PACIENTE TERESA MARTINEZ PALOMINO
IDENTIFICACIÓN CC -28012007
r PrerscAL
AL
EPISODIO 3391347

NIT. 8902053614

Tarea OPERAR
Profesional TOBAR ROA VERONICA

Procedimientos
Codigo de la Cirugia 0000861411

Resposanble PASTRANA SANDOVAL, FERNANDO

Condiciones de Salida
Intubado No
Reflejos Si

Destino del paciente Recuperación

EGRESO

Fecha / Hora : 21.12.2018

Servicio egreso : En Consulta Externa
Causa de egreso : Alta (Vivo)
Diagnóstico de egreso
Código : N318
Descripción : OTRAS DISFUNCIONES NEUROMUSCULARES DE LA VEJIGA
Condiciones generales de la salida

BUENAS CONDICIONES GENERALES SIN SONDA URETRAL

Plan de egreso

EGRESA LUEGO DE MICCIÓN ESPONTÁNEA EN SALA DE RECUPERACIÓN ***" INDICACIONES Y RECOMENDACIONES CITA
DE CONTROL EN 2 SEMANAS ** DRA
TOBAR** SOLICITAR CITA SIN AUTORIZACIÓN. CEFALEXINA 500 MG C/8HS VO SIGNOS DE ALARMA: FIEBRE, IMPOSIBLIDAD •
PARA ORINAR.
Incapacidad funcional : Sin Incapacidad Funcional
Lugar remisión
Responsable del egreso : TOBAR ROA, VERONICA Reg. Médico : 1617
Especialidad : UROLOGIA

Responsable de la elaboración de la Epicrisis

Nombre : TOBAR ROA, VERONICA Registro : 1617
Especialidad : UROLOGIA
Fecha impresión Hora impresión
:31.01.2019 : 08:43:26

Impreso Por:GALYAL FIRMA ELECTRÓNICA PAG.7 DE 7