Tesis de grado:

“Aplicación de un programa de estimulación para el

Desarrollo de las Habilidades Motrices Orales en niños
con Enfermedad Motriz Cerebral”
Castañeda & Porras. 1999
Dirección: Prof. M.. Rodríguez L.

MARCO TEORICO

Desde la gestación el ser humano se encuentra en constante evolución física y fisiológica, y aunque inicialmente no
participa activamente en este desarrollo sí lo hace desde el nacimiento, donde el individuo es quien directa e
indirectamente, a través del contacto con su entorno, va generado engramas superiores que le permitirán a lo largo de la
vida sobrevivir. Tal es el caso del proceso de alimentación, pues es bien sabido que desde el vientre ya se logra
observar instancias del proceso de succión digital. Posteriormente, fuera del vientre, van madurando estos procesos
desde el más simple como la succión de biberón hasta el más complejo como podría ser la actividad masticatoria.
Para que estos procesos se desarrollen de forma precisa es inminente una adecuada evolución del sistema nervioso, en
primera instancia, y por supuesto una estructura lista para la producción. Sin embargo en ocasiones eventos fortuitos
durante el desarrollo del encéfalo, interrumpen esta evolución natural, en ese momento se ven alteradas diversas
estructuras y funciones. Esta alteración neurológica es conocida como Enfermedad Motriz Cerebral, la cual causa un
déficit motriz, es decir, se observa un compromiso general en la función motora incluyendo por tanto los procesos
orales. Esta alteración es evidente en comportamientos como dificultad en la integración de la información sensorial; las
más frecuentes son hiper e hiposensibilidad, permanencia de reflejos orales primitivos y/o dificultad en la evolución y
ejecución de los procesos alimenticios.

Para comprender mejor los principios teóricos de esta investigación es importante que el lector conozca algunos
aspectos específicos de los comportamientos mencionados anteriormente. Inicialmente se describirán las alteraciones
en la percepción sensorial o alteraciones de la sensibilidad; posteriormente se referirá brevemente el desarrollo de la
actividad refleja oral, con el fin de contar con un patrón de normalidad que permitirá establecer alteraciones en la
evolución de dicha actividad. En tercer lugar podrán encontrarse las dos vías de estudio consideradas definitivas para
conocer y comprender el comportamiento motor.
Seguidamente se explicará el desarrollo motor oral, es esta sección se considera mas ampliamente el desarrollo de la
actividad refleja asociada, a la movilidad de las estructuras y las experiencias sensoriales del niño, y al final se
describen los procesos de alimentación y la participación de las estructuras orales en los mismos. Luego se define la
función motriz oral en niños con enfermedad motriz cerebral. Finalmente se expone el programa para el desarrollo de la
función motriz oral (Nelson, Meek & Moore). En esta parte se explican y ejemplifican los procedimientos para la
estimulación de las habilidades motrices orales. Algunas consideraciones para la evaluación y mas ampliamente
técnicas para el proceso de intervención.
2.1 ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
En primer lugar, la sensibilidad esta definida como la función de registrar las sensaciones por medio de los sentidos y
conducirlas al cerebro que las percibe1 a través del sistema nervioso, es decir “es el medio de control de
retroalimentación sensorial en los actos motores” 2. Una inapropiada retroalimentacion táctil propioceptiva en el
mecanismo oral interfiere en el desarrollo de experiencias orales normales de alimentación y producción sonora3.
Es posible reconocer dos tipos de alteraciones: la hipersensibilidad, la cual se evidencia como una respuesta
exagerada del organismo ante el estímulo de un agente. El individuo presenta dificultad para tolerar sensaciones en el
área oral, reaccionando con tensión muscular local o generalizada. Ante el contacto con comida, juguetes o dedos,
puede desencadenarse el reflejo tónico de mordedura, el reflejo tónico cervical asimétrico de los que hablaremos más
adelante, respuestas nauseosas o muecas faciales. La estimulación de la lengua puede causar retracción, esto limitara
la secuencia de la succión o la manipulación del alimento para la masticación.
1
STEDMAN. Diccionario de Ciencias Medicas. Tomo I. 25ª edición. 1993. Ed. Medica Panamericana.
2
LOVE - WEEB. Neurología para especialistas del habla y el lenguaje. Cap. 5 Pág. 69. 3ª edición. Junio 1998. Ed. Med. Panamericana.
3
MORRIS, S. Problemas de la Paralisis Cerebral y la Función Motriz Oral. Traducción de Guzman,J.
Los movimientos orales limitados pueden relacionarse con al inhabilidad de la lengua para explorar la cavidad oral y la
retracción o protrusión lingual, lo cual a su vez interfiere con la actividad de alimentación y con la producción de
sonidos. Los labios pueden encontrarse constantemente retraidos impidiendo el cierre necesario durante la succión,
deglución, masticación y producción de sonidos bilabiales. La mandíbula puede empujar o ser incapaz de mantener el
cierre.
Por otro lado puede presentarse hiposensibilidad, conocida como una alteración de la sensibilidad subnormal, en la cual
la respuesta a un estímulo esta extraordinariamente retardada o disminuida en grado 4. Inicialmente podría parecer que
el niño no responde a estímulos táctiles y deberá ser sobreestimulado.

2.2 REFLEJOS ORALES

Los reflejos orales (búsqueda, succión, deglución, mordedura, mascado) evolucionan de manera secuencial, es decir
aparecen y posteriormente son inhibidos. La presencia o ausencia de estos reflejos se considera como un indicador
confiable del desarrollo motor oral del niño, por cuanto en la medida en que persista o no aparezca interferirá en la
actividad alimenticia.
Antes de mencionar detalladamente la actividad refleja es pertinente observar la Tabla 2, donde se relacionan el
estímulo - respuesta, evolución y alteración del reflejo.

TABLA 2: REFLEJOS ORALES5

REFLEJO ESTIMULO RESPUESTA APARICION DESAPARICION

ALTERACIONES
Tocar región  No aparición.
BUSQUEDA perioral, Giro cefálico 2ª a 3ª Al rededor del  Persistencia
dirigiéndose al hacia uno u semana. segundo mes. posterior a los
área de la otro lado. 12 meses.
mejilla.
Colocar en la Movimientos  Ausencia o
boca del niño de succión sin Aprox. 22ª inhabilidad.
SUCCION el dedo o el periodos de semana de Alrededor del  Debilidad.
pezón. reposo. gestación. sexto mes.  Ritmo y
velocidad
inadecuados
Con alimentos Se observa  Presencia de
en contacto movimiento de deglución
con la parte la báscula 10 semanas No desaparece. inmadura (con
DEGLUCIÓN posterior de la laríngea de protrusión
lengua. (hueso gestación. lingual)
hioides). * después de los
18 meses.
Disfagia.
Presión lateral Cierre  Cierre brusco y
y anterior de la mandíbular Al nacer. Entre los 9 y 12 tenso.
MORDEDURA encía. mientras esté meses.  Persistencia
presente del reflejo.
estímulo.

4
STEDMAN. Diccionario de Ciencias Medicas. Tomo I. 25ª edición. 1993. Ed. Medica Panamericana.
5
LOVE - WEEB. Neurología para especialistas del habla y el lenguaje. Cap. 12 Pág. 251. 3ª edición. Junio 1998. Ed. Med. Panamericana.
* Resulta complicado observar por separado la succión de la deglución, por cuanto en ocasiones la una precede a la
otra.

2.3 APRENDIZAJE Y CONTROL MOTOR:

El control y aprendizaje motor son considerados dos vías de estudio del comportamiento motor que aunque diferentes,
están relacionados con el estudio del desarrollo motor. Comprendiendo las diferencias entre estas áreas será posible
apreciar las características de cada una de ellas. Basados en un artículo de control y aprendizaje motor 6, se consideró
pertinente conocer y plantear estos aspectos pues se pretende que la población elegida para esta investigación realice
un aprendizaje de las habilidades motrices orales.
La teoría del control motor está basada en un modelo de desarrollo de la función neural desde el punto de vista de cómo
el sistema nervioso evoluciona (Taylor, 1958). En este campo participan primariamente investigadores especialistas de
la neurofisiología; ellos parten de un objetivo elemental, determinar la ejecución de tareas que impliquen movimientos
relativamente simples, medida por medio de actividad eléctrica muscular. Por ejemplo, la actividad eléctrica de las
células del cerebro y el músculo orbicular que participa en la protrusión labial.
El proceso de desarrollo motor se define a través de intervalos típicos como edad comúnmente medida en años. El
proceso de control motor está determinado dentro de muchos pequeños intervalos como las fracciones de segundo y en
cuanto al aprendizaje motor este es un proceso que ocurre a través de horas, días y semanas.
El control motor es un grupo de procesos que organiza y coordina movimientos funcionales. Algunos de estos
mecanismos son fisiológicos, algunos otros tienen origen psicológico. Se ha planteado un modelo jerárquico del control
motor que pretende determinar cómo el cerebro organiza el movimiento. Esta jerarquía esta compuesta por tres (3)
niveles que comprenden a su vez respuestas reflejas; cada nivel corresponde a una región anatómica específica del
SNC, la médula espinal, el tronco cerebral y el cerebro medio que considera a su vez la corteza motora. Los reflejos
específicos están relacionados con la función de cada área.
El aprendizaje motor es el proceso que conduce al sujeto a un cambio permanente en su comportamiento y que le
permitirá desarrollar la capacidad para ejecutar una actividad motora como resultado de la práctica y la experiencia
(Schmidt 1988).
Por otro lado el aprendizaje motor se refiere típicamente a la manera en que las habilidades motoras son adquiridas, el
término “habilidad” es usado para referirse a la alta complejidad y práctica de un comportamiento, a menudo se asocia
con el término especialidad. Este campo ha sido estudiado por psicólogos y especialistas en educación física.
Es importante enfatizar que el aprendizaje motor implica la ejecución de movimientos de forma voluntaria y no refleja.
Es decir que el sujeto deberá realizar una acción en el momento indicado y preciso, justo cuando él decida que es
oportuno; a esto se refiere el aprendizaje, al reconocimiento de errores del movimiento ejecutado y la posterior
corrección del mismo. Dentro del proceso de aprendizaje motor la autora del artículo, menciona a Fitts (1964) y sus tres
(3) estados del aprendizaje, desde el titubeo del primer intento hasta el dominio de una habilidad motora. Estos estados
son: estado cognitivo, estado asociativo y el estado autónomo.
El estado cognitivo es la fase inicial, es el momento cuando el proceso de aprendizaje esta en la etapa de recolección
de información, con el propósito de comprender una tarea y posteriormente desarrollar un plan de ejecución. Durante
esta etapa todo el sistema sensorial se encuentra alerta par asimilar información. Puede usarse la instrucción verbal,
empleada como instrumento recordatorio de la secuencia de la actividad. Este estado de aprendizaje es relativamente
corto, el niño no espera demostrar habilidades o independencia sino más bien está desarrollando una apreciación de
qué va a necesitar y en qué orden.
El estado asociativo es un periodo de práctica y retroalimentación; en éste el niño gradualmente mejorará las
ejecuciones; es importante que durante esta fase, que puede resultar más larga que la inicial, se fomente en el niño la
identificación y corrección de sus errores.
El estado autónomo es la fase más avanzada del aprendizaje, la tarea es ejecutar un movimiento eficiente y sin
consciente atención. En esta etapa, el niño debe poseer la habilidad de atender más detalles de su entorno sin dejar de
ejecutar, si es preciso, una actividad motora.
6
VANSANT. A. Motor Control and Motor Learning. Chapter 3. En: Functional Movements Development Across the Life. Cech, D; Martin, S; W.B
Sanders. 1995
2.4 DESARROLLO MOTOR ORAL7
Desde el momento del nacimiento y hasta el primer mes de vida el niño realiza movimientos de la lengua en un plano
vertical, la cual se mueve además como parte del labio inferior y de la mandíbula. Presenta un buen cierre labial y un
pequeño movimiento lingual.
Los reflejos orales de búsqueda, succión, masticación y mordedura se encuentran presentes. El reflejo de mordedura
continúa durante los siguientes 6 meses.
Durante el segundo mes se presenta el patrón de succión en el cual la lengua se mueve adelante y atrás (extensión y
retracción); los labios permanecen cerrados pero no bien sellados razón por la cual el niño pierde algo de líquido por las
comisuras labiales. La lengua continúa moviéndose en conjunto con la mandíbula, prevaleciendo los reflejos orales.
Al tercer mes la succión es controlada pero va en aumento, es decir, se observan más succiones antes de la pausa
para deglutir. El labio inferior sólo se activa con la lengua y la mandíbula; el labio superior empieza a tener movimientos
leves por sí mismo; no se observan movimientos laterales de la lengua y los reflejos orales disminuyen con excepción de
la mordida.
En el cuarto mes los reflejos orales desaparecen con el aumento del control. La succión esta ahora bajo control
voluntario, aumenta la separación entre succión y deglución. La lengua tiene movimientos más variados; en este
momento se introducen alimentos semisólidos los cuales giran dentro de la boca.
Se inicia la alimentación con cuchara, se pueden esperar 2 o 3 semanas de movimientos de succión en los que la
lengua expulsa la comida, antes de que los labios se vuelvan más activos. La forma de la lengua cambia y se
especializa en la preparación de la masticación.
Durante el quinto mes el reflejo de mordedura retrocede a medida que aumentan las experiencias táctiles orales con la
variedad de comidas y la exploración oral de objetos. Continúa la respuesta de succión ante los alimentos sólidos en
cuchara.
Pueden observarse patrones de mascado en alimentos blandos, especialmente si se colocan entre las encías laterales.
Aparece la mordida voluntaria. Si aparece la dentadura puede aumentar el babeo.
Durante el sexto mes los labios se vuelven más activos, notándose esto en el movimiento de fruncir los labios al deglutir.
La lengua y la mandíbula se mueven verticalmente con algún movimiento lateral, rotando la comida en la boca. El
beber tempranamente de un vaso empieza con un movimiento simultáneo de la lengua y la mandíbula. La lengua se
mueve hacia atrás en el patrón de succión, el cierre de los labios contra el pezón es adecuado mientras con el vaso no
lo es; se pierde líquido y se espera una obturación por la coordinación deficiente entre succión - deglución y respiración.
En el séptimo mes la mordida se desplaza hacia atrás para ubicarse de forma más parecida a la de un adulto. Aumenta
la alimentación con los dedos y aumento de la seguridad sentado, al experimentar con texturas el movimiento de la
lengua se vuelve más preciso en manipular la comida.
El labio superior se vuelve más activo en la alimentación con cuchara. Al beber de vaso puede observarse mejor
coordinación entre succión, deglución y respiración; el niño se aleja del vaso cada 2 o 3 sorbos para lograr esta
coordinación.
Al llegar a los ocho meses no hay pérdida de líquidos durante la alimentación con biberón. Durante la masticación se
observan más componentes rotatorios en el movimiento lateral de la mandíbula.
Existe mejor manipulación del alimento por parte de la lengua con una mayor acción de las mejillas. La lengua y la
mandíbula están más disociadas. Al beber de un vaso aumenta la coordinación y separación entre succión, deglución y
respiración.
Entre los nueve y diez meses no hay pérdida de líquidos; durante la alimentación con biberón la mandíbula se abre y la
lengua permanece hacia atrás indicando disociación entre ellas. El cierre de los labios sobre la cuchara es completo. La
mordida es más controlada y el niño puede masticar los bocados que le dan los adultos; puede quitarse la comida del
labio inferior con los dientes superiores.
Entre los once y doce meses le gusta alimentarse sólo pero pierde la comida y necesita ayuda. Al beber de un vaso
puede apreciarse un mayor movimiento vertical de la mandíbula, la pérdida de líquidos disminuye.

7
NELSON, C; Meek, M; Moore, J. Head – Neck Treatment Issues as a Base for Oral Motor Function. Albuquerque Nuevo México. 1994
Durante la masticación la lengua lateraliza la comida moviéndola de lado a lado, el cierre de labios es completo de modo
que no hay pérdida de alimentos. El componente rotatorio del movimiento de la mandíbula seguirá aumentando hasta
que el niño tenga 3 años aproximadamente. Se ve una ocasional protrusión de la lengua durante la deglución.

2.5 LA FUNCION MOTRIZ ORAL EN NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL8

Con frecuencia los niños con enfermedad motriz cerebral presentan desde el nacimiento dificultades primero para
succionar, luego para masticar y deglutir y más adelante para el desarrollo fonológico; debido a daños neuromusculares
a nivel orofacial.
Los problemas más serios y de difícil solución son aquellos que alteran la segunda fase de la deglución, porque en tan
sólo fracciones de segundo se deben producir complejas respuestas reflejas con una buena sincronización y
coordinación, las cuales se escapan a la voluntad del individuo.
De acuerdo a cada síndrome o cuadro de la enfermedad motriz cerebral, es posible estimar algunas de las
características más frecuentes de la función motriz oral en esta población.
La tonicidad muscular en el síndrome espástico se caracteriza por estar elevada y se observa aumento de la resistencia
a la palpación y a la movilidad pasiva, al tiempo que se ve comprometida la amplitud, velocidad y fuerza de los
movimientos orales.
Los reflejos de succión y palatino persisten anormalmente con relación al grado de severidad. Generalmente el reflejo
de succión está presente al momento de nacer sin embargo la capacidad motriz del niño con espasticidad no permite
que logre un proceso efectivo. Le es difícil cerrar los labios alrededor del pezón, escapándose el líquido por las
comisuras labiales, consiguiendo tan sólo una pequeña cantidad que cubre sus necesidades de supervivencia. La
lengua permanece generalmente arqueada con el ápice hacia abajo, haciendo difícil la alimentación con cuchara.
Por otra parte la hipersensibilidad de la zona orofacial genera reflejos exagerados por el contacto de la cuchara con los
labios, encías o lengua, provocando el cierre intempestivo de la boca llegando en ocasiones a lastimarlo.
Si la succión ha sido difícil, mucho más lo es la masticación, la cual requiere una acción muscular rotatoria y fuerte de la
mandíbula, mayor movilidad lingual, labial y de mejillas. Hay lentitud en los movimientos masticatorios, lo que impide
dar una consistencia adecuada al bolo alimenticio y depositarlo en el dorso lingual. Si éste es demasiado blando,
quedan residuos diseminados en el piso bucal y entre los dientes, las mejillas y el paladar. En otras ocasiones el bolo
tiene la consistencia adecuada pero no puede ser desplazado hacia las fauces porque la lengua permanece casi
pegada al suelo de la boca tratando de deslizarse contra el paladar para arrastrarlo hacia atrás, en un movimiento
realizado en bloque con la mandíbula.
En los casos más severos se encuentra dificultad tanto en la prehensión del alimento como la formación del bolo, y la
ingestión de sólidos resulta poco menos que imposible. Los semisólidos y líquidos deben introducirse en la boca,
siendo necesario que en ocasiones el niño permanezca recostado. Ante la imposibilidad de sellar sus labios tiende a
extender la cabeza hacia atrás con el fin de pasar el líquido hacia el esófago. Son frecuentes los períodos de tos y
atragantamiento cuando quedan diseminados restos de alimentos en la zona faringolaríngea.
En lo que se refiere a la función motriz oral en población con atetosis, esta se caracteriza por poseer comportamientos
fácilmente confundibles con los signos espasticos, sin embargo la diferencia radica en los movimientos involuntarios
que afectan la base de la lengua y la zona velofaringolaríngea. Además el poco control de la mandíbula,
comprometiendo los músculos elevadores alterando la movilidad intencional y por ende la secuencia deglutoria. Cuando
hay movimientos involuntarios de protrusión lingual generalmente parte de los alimentos son arrojados al exterior. En
estos sujetos la prehensión la masticación y la primera fase deglutoria pueden estar facilitados aunque pueden tener
dificultades durante la segunda etapa. Cuando la hipotonia de los músculos faciales, linguales y del cuello no es muy
intensa, la masticación y la formación del bolo se realiza con menos dificultad pero en forma precaria.
Dentro de este grupo se encuentra el denominado grupo distónico discinético causado por kernicterus, en este cuadro
las funciones orofaciales no suelen estar comprometidas puesto que son menos frecuentes los movimientos
involuntarios y las alteraciones del tono no interfieren en la movilidad voluntaria.

8
Segovia. L. interrelaciones entre la Odontoestomatologia y la Fonoaudiología Ed. Méd Panam.
El último cuadro es el denominado síndrome atáxico cuyas características neuromusculares como la dismetría o la
adiadocosinesia no se presentan en la zona orofacial, por tanto la succión, la masticación y la deglución no se ven
afectadas.
En niños con enfermedad motriz cerebral, las dificultades a nivel orofacial deben ser tratadas tempranamente con
asesoría de un equipo multidisciplinario con el fin de asesorar a los padres con respecto a las técnicas de alimentación
e higiene oral y las actividades pertinentes que le conviertan en un ser independiente.

2.6 PROGRAMA DE INTERVENCION PARA EL DESARROLLO DE LA FUNCION MOTRIZ ORAL.

Visualizando las estructuras que participan en la función motriz oral, su desarrollo e interrelaciones, es posible considerar
algunos de los problemas que se pueden encontrar en el área del cuello y que afectan consecuentemente dicha función.
Este es un aspecto muy importante planteado por Christine A. Nelson, Merry M. Meek & Josephine C. Moore (1994) 9,
quienes consideran que se deben contemplar y analizar los componentes del control motor-oral dentro de un ambiente
estructural de la cabeza y cuello. Pues de encontrarse estas estructuras apropiadamente alineadas, se obtendrá un
adecuado movimiento estructural de la mandíbula, considerada esta última, en el grupo de los órganos activos, como
la más importante dentro del control motor oral. Esta importancia puede observarse, por ejemplo, en un niño que al
abrir su boca como una bisagra, pierda saliva y no posea la habilidad de mover la comida a lo largo de los molares; la
movilidad en la articulación temporo - mandíbular (ATM), probablemente será reducida.
Por tanto el control motor oral dependerá en primera instancia, del movimiento mandíbular adecuado y esta a su vez
subyace su actividad a la apropiada alineación de cabeza y cuello.
Así mismo, es importante considerar que el trabajo de la boca debe caracterizarse siempre por un profundo respeto
hacia el ambiente sensorial total y por los intrincados patrones de interacción, representadas en las pequeñas
variaciones que pueden ocurrir como respuesta a un estímulo. Estas variaciones pueden indicar un cambio del sistema
nervioso central, hacia la normalización de los patrones motores orales.

2.6.1.1 PROCEDIMIENTOS PARA LA ESTIMULACION DE LAS HABILIDADES MOTRICES ORALES

2.6.1.1 LA EVALUACION DE LAS HABILIDADES MOTRICES ORALES

El punto de partida para el proceso de evaluación es la entrevista con el adulto significativo así como la observación
directa del terapeuta, con el fin de establecer los hábitos alimenticios del niño (historia de regurgitación, asfixia, reflujo o
tos durante el proceso de alimentación con sólidos o líquidos). Así mismo observar actividades compensatorias que la
madre o el niño emplee para controlar los movimientos asociados durante los procesos de alimentación, tales como la
elevación de hombros para bloquear o prevenir movimientos del cuello o la cabeza, o una leve inclinación de la cabeza
hacia atrás para iniciar la deglución; en este caso la inclinación de la cabeza capacita al sistema del niño a usar la
gravedad en lugar de usar la lengua para sellar la parte anterior de la boca y activar la musculatura de deglución en una
secuencia controlada de movimientos y en general la postura de hombros en relación con la alineación corporal en el
espacio.
Por otro lado la evaluación debe considerar el uso funcional del sistema visual y auditivo pues la cabeza intentará
adoptar una posición de apoyo en estos sentidos (ubicación estímulo visual y fuente sonora).
Así mismo, es definitivo determinar desde el inicio del proceso, el código lingüístico o la forma de comunicación que
emplea el niño; como pueden ser movimientos posturales, expresiones gestuales y/o patrones de respiración.
Básicamente la evaluación se realiza por medio de la palpación suave, con el fin de que el terapeuta perciba las
tensiones de la estructura; posteriormente se debe observar o determinar las habilidades y dificultades que permitirán
establecer qué comportamientos pueden ser cambiados con facilidad y en qué área el cambio sea más probable.

2.6.2 INTERVENCION EN DISFUNCIONES MOTRICES ORALES

El tratamiento directo enfatiza en la orientación sensorial junto con el desarrollo de la disociación que permitirá las
respuestas necesarias para movimientos específicos.
9
NELSON; MEEK & MOORE. Head – Neck Treatment Issues as a Base for Oral-Motor Function. Albuqerque, New Mexico. 1994.
Dicha orientación parte del principio que plantean Nelson, Meek & Moore: “El hecho de tocar los tejidos estimula algún
cambio positivo”10, por tanto el proceso de intervención comienza desde el mismo momento en que se inicia la
evaluación; en este principio radica la diferencia entre la evaluación orientada clínicamente y un "test" formal que
documenta las capacidades limitadas del individuo.
Finalmente es importante registrar de manera mental y escrita la dirección, la calidad y la cantidad de cambios que se
han obtenido. Esta información se adiciona a las características observadas durante la evaluación ofreciendo una línea
base de los comportamientos iniciales y permitiendo posteriormente la comparación con los datos post-terapéuticos.
Además brindará al terapeuta un estimado informal del potencial de cambio en el paciente y sugerirá el punto en el que
la siguiente sesión de tratamiento debe comenzar.

El programa de intervención considera varios aspectos que incluyen el reconocimiento de las estructuras que hacen
parte de esta zona, es decir, mandíbula, labios, lengua y carrillos; técnicas para el tratamiento de la cavidad oral,
considera la expresión facial como meta del tratamiento, algunos componentes para el control de saliva (Técnica Rood
– Müller) y por supuesto la elección de alimentos y su dificultad masticatoria que se considera a lo largo del programa.

2.6.2.1 RECONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS PERIORALES E INTRAORALES

Las estructuras activas de la función motriz oral son la mandíbula, la lengua y los carrillos.

La mandíbula
Parte de la articulación denominada temporomandibular (ATM), esta permite realizar movimientos en diferentes
direcciones por la sincronización de los músculos pterigoides y masetero. La articulación temporo – mandibular percibe
sensorialmente la presión firme de la clausura completa así como los diferentes grados de apertura y cambios de
velocidad del movimiento
El movimiento mandíbular como tal debe ser libre en la medida en que la mandíbula puede desplazarse hacia adelante,
atrás y lateralmente así como hacia arriba y hacia abajo, sin tensión excesiva o resistencia al movimiento guiado. El
rango de movimiento lateral es limitado pero no definitivo para la llegada de los movimientos rotatorios de la masticación.
El desplazamiento lateral excesivo de la mandíbula no debe ocurrir en la ATM durante la apertura y clausura de la boca.
Es común en la población con problemas severos encontrar que el movimiento excesivo de un lado ha causado una
"fijación" del lado opuesto. Esta limitación interrumpe los movimientos de masticación y el desarrollo de la movilidad de
la lengua

Es importante determinar la presencia o ausencia de simetría en los dos lados de la mandíbula y también la tolerancia
sensorial al ejecutar movimientos sutiles hacia arriba y abajo, ya que este es el primer patrón de movimiento usado por
el niño. Para tener un buen movimiento arriba- abajo de la mandíbula como se describe arriba, el pterigoides medial y el
masetero deben ser capaces de funcionar como una pareja muscular dentro del patrón de movimiento.
El terapeuta debe observar paralelamente las respuestas de la lengua durante el movimiento de la mandíbula. La
lengua inicialmente puede contraerse hacia la línea media y gradualmente ir avanzando hacia adelante buscando una
posición más relajada, reflejando la disociación de movimientos de la estructura
Además una conciencia sensorial adecuada dentro de la boca ayudará a activar estos tejidos a través del movimiento
exploratorio normal de la lengua dentro de la boca.
Otra función importante de la mandíbula es la clausura de la boca que incluye la habilidad de aproximar los dientes y el
cierre "suave" de los labios. Con la cooperación de la ATM y los músculos de la expresión facial dicho cierre debe
lograrse sin resistencia y ocurre cuando los receptores de presión de los dientes 11 aceptan mantener el contacto. El
logro de este objetivo puede asistir la organización total de la función motriz oral.

10
NELSON; MEEK & MOORE. Head – Neck Treatment Issues as a Base for Oral-Motor Function. Albuqerque, New Mexico. 1994.
11
Sherrington propuso una clasificación de sensaciones aplicadas al control sensorial del habla. Dentro de dicha clasificación se encuentran los
propioceptores orales, en este nivel se ubican, entre otros, la región dental y periodontal las cuales cuentan con membranas y filamentos que responden al
tacto extremadamente leve, actuando como control sensitivo de esta zona. Neurología para Especialistas del Habla y el Lenguaje. Love. R., Editorial
Medica Panamericana. 1994. Pág.79.
La variación en el movimiento de la mandíbula es importante para una masticación madura y un adecuado movimiento
de partículas alimenticias dentro de la boca. El desplazamiento lateral de la mandíbula acompaña los movimientos de
la punta de la
lengua en el área entre los dientes y las encías. Esto ayuda a ubicar correctamente la lengua en su actividad. La
disociación de los movimientos de la lengua de los de la mandíbula permite una mejor función de la cavidad oral, y al
mismo tiempo apoya el crecimiento y desarrollo estructural.

Movilidad lingual
Un segundo miembro activo de la cavidad oral es la lengua, estructura de gran movilidad compuesta de músculos
extrínsecos e intrínsecos, que la impulsan en cinco direcciones: elevación – descenso – protrusión – retracción y
lateralización12.
Se debe pensar en la lengua como un órgano sensible al tacto que vive y se mueve dinámicamente dentro del espacio
formado por el paladar, la mandíbula y los dientes. El tejido sensible de la encía y el interior de las mejillas responde
inmediatamente al contacto de la lengua. Para apreciar la impresionante destreza de la lengua, es útil imaginarse el
proceso de extraer semillas de naranja o un molesto pedazo de comida entre los dientes. La lengua reacciona
persistentemente a la más mínima diferencia en su reducido espacio. Con una abertura crónica de la boca, la lengua no
puede limitar su espacio físico y tiende a desarrollar unos patrones de movimiento repetitivos y no funcionales.
La movilidad de la lengua incluye lo que se conoce como sacarla para mostrar la punta y dirigirla hacia atrás en una
posición retraída, así como toques laterales de las comisuras labiales con la punta de la lengua. Anterior a la
demostración de estos movimientos voluntarios y controlados, la lengua debe tener una posición relajada dentro de la
boca y debe ser capaz de adaptarse a la clausura de la misma.
La función significativa de la punta de la lengua es la habilidad para tocar por delante de los labios de manera
controlada, esto requiere relajación y alargamiento de la raíz o base de la lengua. Sugiriendo que la distribución del
tono de la lengua se normaliza y el control de las diferentes direcciones puede aparecer. El error de algunos
profesionales es pedir este tipo de respuesta activa sin la preparación en cuanto a aptitudes fisiológicas que son
necesarias.

La lengua debe estar lo suficientemente disociada en sus movimientos para ser independiente; para moverse mientras
el tamaño de la cavidad oral se limita por el cierre bucal, lo cual permitirá una masticación normal con la boca cerrada.
La parte posterior de la lengua se mueve desde las superficies laterales de los molares hacia uno de los lados de la
boca para buscar con la punta de la lengua el lado opuesto en la superficie interna de los carrillos. Este rango de
movimiento es importante para llevar trozos de comida hacia la deglución y requiere disociación sensorial de la parte
posterior de la lengua desde las encías hasta los molares posteriores. La retracción de la lengua es un problema común
en la hipertonicidad infantil. En estos casos la lengua tiene una posición inmóvil que refleja una falta de movimiento en
cualquier dirección y una falta de adaptabilidad para cambiar las condiciones en el área oral.
Movilidad de carrillos
Las paredes laterales de la cavidad oral se reconocen como carrillos. Su movilidad se refiere a los tejidos blandos y
músculos que se expanden y contraen durante la masticación o acomodan un trozo sustancial de comida fuera de los
dientes. Aún cuando la suavidad parezca estar presente en la base de la observación, un dedo ubicado en el espacio
entre los dientes y los carrillos puede revelar tensión interna. Los carrillos también participan en el movimiento de la
comida dentro de la boca para ubicar pequeños trozos sobre las superficies molares para una masticación adecuada y
contribuyen a la variabilidad de la expresión facial.

Finalmente las estructuras pasivas que participan de la función motriz oral las encías y la parte anterior del paladar duro
deben aceptar los toques sin producir reflejos de arcada o náusea, ni ojos llorosos. Cuando el dedo del terapeuta se
aproxima al área de la encía y pasa a los molares es posible evocar una náusea normal, por las diferencias sensoriales
individuales. El toque inicial dentro de la boca consistirá en un contacto firme y estable. Un toque y movimiento suave

12
Anatomía y Fisiología Humana. Jacob. W.; Francone. C.; Lossow. W. 4ª Edición. Nueva Editorial Panamericana. 1982. Pág. 215 – 484.
mientras está el contacto con la superficie son mensajes sensoriales más complejos de integración para el sistema, y
pueden causar rechazo o reflejos.

2.6.2.2 TECNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD ORAL.

James Bosma M. D afirma, que la boca es principalmente un área sensorial correctamente denominada “sensorio-oral”
y debe ser tratada con cuidado.
La boca crónicamente abierta es un problema difícil de controlar en niños con enfermedad motriz cerebral. La
evaluación de la boca abierta comienza con la observación de la alineación de la cabeza con el cuello en relación con el
tórax. El terapeuta puede conocer a partir de la presentación del problema si la boca está constantemente abierta o si la
apertura se relaciona con el movimiento de la cabeza como parte de una repuesta postural. La observación del
movimiento espontáneo y las adaptaciones posturales permitirán al terapeuta determinar si la boca cambia con la
posición del cuerpo o si permanece igual; por otro lado cuando el terapeuta intenta corregir manualmente la alineación
de la mandíbula habrá resistencia, lo cual es suficiente a veces para hacer imposible cerrar la boca de forma pasiva.
El feto normal tiene una cavidad oral que ha evolucionado a un nivel sofisticado de organización, y es así preparado
para sobrevivir al momento del nacimiento. Hay más fibras nerviosas sensibles en la boca que en cualquier parte del
cuerpo humano y la evolución de la función de la boca soporta la organización de todo el cuerpo. Las respuestas de la
boca participan activamente en las expresiones faciales y refleja estados emocionales.
Cuando el nivel general de estrés del individuo se aumenta, se incrementa la tensión en el área oral. El trabajo externo
da al terapeuta la oportunidad tanto de conocer al usuario y establecer alguna armonía antes de entrar a la boca, como
de permitir las respuestas del área oral y prepararle para una posterior adaptación.
Sin importar la técnica o área intervenida, la cabeza debe estar bien apoyada cuando el terapeuta este entrando en el
área oral previniendo una respuesta refleja que mueva la cabeza, rápidamente, que puede asustar al niño y causar una
asociación negativa de esta acción con el adulto trabajando en su boca. El apoyo debe darse descansando la cabeza y
hombros contra un cojín de espuma o pequeño rollo en posición supino.

Es útil pensar en el área oral interior como poseedora de diferentes zonas de sensibilidad, siendo la primera (zona #1) el
espacio entre los dientes, las mejillas y los labios. El recién nacido e incluso el feto en el útero mantienen los labios
cerrados la mayoría del tiempo. Los labios se cierran tan efectivamente durante la lactancia que sólo unas pocas gotas
de leche escapan de los extremos de la boca.
La respiración es fácilmente coordinada con la deglución a un nivel sensorial, esto significa que hay tolerancia para el
movimiento con la boca cerrada y la acción rítmica de succionar tiende a calmar el organismo hacia el estado de sueño.
La segunda mayor área sensitiva es el área entre los dientes que también forman el lugar de descanso de la lengua
(zona #2). Podemos pensar que es un tipo de alojamiento para la lengua dentro del cual ésta es libre de moverse.
El problema de cuánto tiempo mantener el contacto y cuántas repeticiones son necesarias, es importante para pensar
cuidadosamente antes de empezar ese tipo de trabajo en la boca del usuario. Las repeticiones y toque ligeros son
excitantes hasta cierto punto, pero pueden causar también que se pare el trabajo del sistema cuando las repeticiones
alcanzan el punto de sobre-estimulación.
La adaptación de contacto firme y consistente es a menudo difícil por la desorganización del Sistema Nervioso Central,
pero es un paso importante para organizar la aceptación de la entrada sensitiva que es esencial para la función.
Con base en la observación del comportamiento, el terapeuta decidirá si el umbral de tolerancia para el contacto simple
necesita ser incrementado de tal forma que el niño no esté a merced de todos y cada uno de los toques fortuitos. Una
vez que la decisión ha sido tomada, la cual es una necesidad del niño, el terapeuta reasegura al niño mientras lo
posesiona confortablemente. El terapeuta debe estar preparado para mantener el contacto inicial, si el contacto es
hecho intermitentemente por las acciones del niño, tiene el efecto de disminuir el umbral más de lo normal.
La respuesta motora debe estimularse a través de un masaje sensorial apropiado y este es el que se propone manejar
para ayudar al sistema desorganizado a dar una respuesta funcional. Mientras que el foco está en la interacción
sensorial que debe darse en el área oral, cada individuo responderá a una coordinación única y a la combinación de
experiencias sensoriales. No hay una “receta” o un programa establecido que pueda ser aplicado exitosamente en una
población total. La función adecuada en el área motor - oral está basada en el movimiento libre en relación con la
estabilidad local, disociación de movimiento, orientación espacial y la coordinación.
Siguiendo los principios de estabilidad - movilidad y balance proximal - distal de la función, el área oral es vista como una
parte distal con relación al cuerpo. Es la estabilidad del cuello la que permite el desarrollo de la movilidad de las partes
de la boca, sin embargo, la tensión emocional así como la disfunción neuromotriz puede ser la responsable de las
disminuciones transitorias o temporales de la fluidez y de la coordinación del movimiento proyectado.
Dentro del área oral normal hay modelos de interacción continua entre la estabilidad y la movilidad. Por ejemplo la
adaptación lateral de la mandíbula le permitirá a la lengua explorar el área entre los molares superiores y la mejilla del
mismo lado.

Técnicas para intervención labial

Los labios son muy sensibles al contacto mutuo, particularmente cuando están humedecidos con saliva. El terapeuta
encontrará esto muy útil para facilitar este contacto directo. El labio superior generalmente se lleva a una alineación más
normal buscando inhibir la retracción, o moviendo hacia abajo el tejido a cualquiera de los lados de la nariz con un
contacto suave de los dedos índice y medio. La piel debajo del labio inferior puede estar entre el dedo índice y pulgar del
terapeuta. Utilizando este control del labio inferior no se toca directamente mientras se produce el contacto con el labio
superior. Este contacto tiende a fortalecer el movimiento hacia abajo (o descendente) del labio superior dentro de una
alineación más normal. En el desarrollo, uno de los primeros movimientos del área motor-oral depende de los
movimientos arriba - abajo de la mandíbula.
Para facilitar esta experiencia sensorial, la mandíbula puede sostenerse entre los dedos pulgar e índice con el espacio
de la mano del adulto frente al mentón. La mandíbula puede moverse hacia arriba y hacia abajo rápidamente con un
movimiento de tipo vibratorio durante no más de tres segundos y luego sostenida firmemente en una alineación cercana
a la cerrada. En contraste del movimiento con la alineación aún controlada sirve para alertar al sistema para que
responda cerrando o abriendo en un rango pequeño de movimiento. El cierre verdadero de la mandíbula que aproxima
a los molares le da al usuario más información sensorial a través de los receptores de presión profunda de los dientes.
Esto solamente es una intervención factible cuando la lengua se queda en la línea media. Algunos niños encuentran esa
sensación fascinante cuando el terapeuta hace un sonido claro de cierre firme de los dientes justo antes de facilitar la
respuesta del usuario.

Entrando al Sensorium Oral.

La intervención intraoral directa es de gran ayuda en el cambio de la orientación sensorial y en la disminución del interés
en el uso constante del facilitador.
El terapeuta querrá primero ingresar al área entre los dientes y las mejillas (zona 1). Es aconsejable utilizar el dedo
índice y empezar por el lado menos sensible del área oral. Las áreas generales de sensibilidad con frecuencia se han
identificado con el trabajo externo realizado durante las primeras sesiones. El terapeuta necesita ser sensible a la
reacción visual y entrar al área oral desde un lado y debajo del mentón, siempre proporcionando un control cómodo de
la alineación de la cabeza.
El primer paso es determinar si hay tolerancia para el mantenimiento del contacto digital. Cuando el contacto sin presión
activa ha sido aceptado, el dedo índice del clínico se mueve a lo largo de la línea externa de la encía hacia el tercer
molar y regresa a la línea media. En presencia de hipersensibilidad se trabajará con la punta del dedo índice
progresivamente, hasta lograr tolerancia por espacios de tiempo, buscando mayor accesibilidad de la región que se
trabaje. Entonces el dedo se retira, y se ayuda a cerrar la boca del usuario suavemente mientras que se da la
adaptación de la normalización y ocurre el tragado.
Cada cuadrante se trata separadamente, trabajando hacia la posibilidad de iniciar en la línea media desplazándose
sutilmente la parte interna de las mejillas hasta que la punta del dedo alcance el tercer molar y regrese a la línea media.
Pueden existir diferencias de tolerancia entre un y otro lado de la cara, también entre las partes inferior y superior del
mismo lado. Se debe hacer un registro mental de las intolerancias y de las respuestas individuales al procedimiento del
tratamiento. Los umbrales de sensibilidad más comunes cambian con la primera intervención, pero sería importante
revisar cuidadosamente el mantenimiento de ese cambio para la sesión siguiente.
Función e intervención de mejillas y carrillos
Una de las funciones importante de las mejillas es ayudar al movimiento del bolo alimenticio sobre las superficies de los
molares, lo cual requiere movilidad flexible.
El tono de las mejillas juega un gran papel en el mantenimiento de la normalización de la sensibilidad de la cara así
como del área oral. Con el dedo índice en el interior de la mejilla, el terapeuta puede normalizar la hipotonicidad
colocando el dedo medio en la parte externa de la mejilla para conducir el tejido lejos de la articulación temporo -
mandíbular (ATM) y hacia la comisura de la boca con un movimiento vibratorio muy suave. Para aumentar el tono de
otra manera, con la cabeza del usuario bien apoyada, el clínico cruza sus manos en las muñecas para colocar el dorso
de las manos en contacto con las mejillas del usuario.
Con el movimiento de las muñecas el terapeuta emplea una estimulación intermitente conocida como “golpeteo”. La
alineación de las muñecas cruzadas evita el uso gradual de fuerza o presión excesiva.
Para la hipotonicidad en las mejillas y para producir la retracción del tejido, el terapeuta coloca las palmas abiertas en
contacto con las mejillas del usuario. Las mejillas se conducen suavemente hacia adelante en línea paralela con la
mandíbula. El ritmo del movimiento es un cambio de postura seguido por una contención en el lugar mientras se da la
adaptación. Esta normalización de los tejidos de la mandíbula afecta favorablemente la movilidad de la ATM. Entonces
el terapeuta necesita trabajar más específicamente en el área de articulación, particularmente sobre el área del
masetero cuando mantiene un patrón de contención fuerte en la mandíbula.

Una vez se ha dado una adaptación sensorial para normalizar la respuesta para el contacto en la zona 1, el terapeuta
está preparado para moverse dentro de la zona 2, el área interna de los dientes. En esta parte del área oral la lengua y
sus alrededores inmediatos son el foco principal del terapeuta, los bordes delanteros y laterales del paladar duro
deberán estar en capacidad para aceptar el contacto firme. Aunque la parte delantera del centro del paladar
normalmente puede aceptar el contacto moderado, es mejor que el terapeuta sea cauteloso. En los niños pequeños el
centro del paladar aún es muy frágil a lo largo de la sutura palatina media. La normalización de la sensibilidad puede
suceder fundamentalmente con el cierre de la boca y el consecuente contacto de la lengua que se inicia con un patrón
de succión coordinado. Para los niños espasticos no sólo el control del movimiento de la lengua es difícil sino también la
lengua no tiene una posición de reposo a la cual regresar. En el trauma adquirido del sistema nervioso central (SNC), el
movimiento desorganizado de la lengua y los problemas de deglución pueden ser signos importantes de disfunción
persistente.
Técnicas de Intervención Lingual:

Colocando una presión constante con el pulpejo del dedo índice dentro de la mejilla contra la encía interior entre el 3º
molar y la unión de la mandíbula generalmente causa una pequeña abertura en la mandíbula. El terapeuta tiene sólo un
objetivo en este momento: frotar suavemente el borde lateral de la lengua desde el punto de entrada hacia la punta e ir
fuera de los dientes tan rápido como sea posible. La organización sensorial de la lengua es cambiada por este breve
contacto digital y el terapeuta observa la respuesta mientras planea el siguiente contacto. La estimulación de los
movimientos laterales de la lengua puede ayudar a disminuir la fuerza del reflejo de mordida y desarrollar movimiento
más individualizado para facilitar el estado de mordida base o la deglución funcional.
Será necesario empezar lentamente con la alimentación para que el niño admita adaptarse a las diferentes sensaciones
y acomodarse a la nueva independencia de movimiento. La deglución puede ser difícil inicialmente cuando la lengua no
sigue anticipadamente estableciendo secuencias de movimiento, pero el progreso será notado con algunas repeticiones.
Como existe un gran número de componentes normales, la respuesta será más eficiente y el SNC reconocerá y
aceptará el cambio. En este proceso, el nuevo aprendizaje motor será reforzado por medio de la función.
Una vez que la lengua está usualmente más móvil, el interés del terapeuta se guiará hacia el control de movimientos
más específicos.
En algunos casos es efectivo simplemente mantener la punta de la lengua contra el piso de la boca mientras el
movimiento ocurre en la parte posterior de la lengua y ocurre una mejoría en la distribución del tono.
La habilidad de tocar el paladar con la lengua es importante para iniciar la deglución y más tarde producir sonidos
con la punta de la lengua.
Cualquier tratamiento que es realizado para la lengua puede ser acompañado por oportunidades frecuentes para cerrar
la boca y para deglutir la acumulación extra de saliva. Cualquier pausa en el contacto es también una importante
oportunidad para que el terapeuta observe cambios en la organización sensorial y la integridad de la secuencia de
movimiento. El tiempo del movimiento es una parte vital de la coordinación de la actividad de la boca mientras el
terapeuta está generalmente preparando la movilidad inicial para construir las respuestas más rápidas que estarán
envueltas en la producción del habla.
Cuando parece ser difícil el movimiento de la porción delantera de la lengua y no hay retracción, la parte posterior se
puede observar aplanada. Este alisamiento tiende a ser mantenido durante varias maniobras linguales y el movimiento
general es limitado en rango. El terapeuta encontrará frecuentemente a la lengua en persistente contacto con el tercer
molar. Simplemente insertar el dedo índice entre la lengua y el molar, el terapeuta causará que se sienta la
readaptación de la lengua. Hay una tendencia para cambiar el tono en la parte delantera de la lengua y el incremento de
movimientos espontáneos.
Otra área de restricción de la lengua se encuentra bajo ella misma. Con esta dificultad la lengua usualmente se
mantiene plana en el piso de la boca, aunque restricciones suaves pueden sólo causar limitaciones en la articulación.
El fonoaudiólogo trabajando con la cooperación del sujeto puede insertar un dedo cubierto muy suavemente por debajo
de la lengua hasta donde esta emerge desde el piso de la boca. Un dedo de la mano opuesta del terapeuta es colocado
debajo de la masa muscular de la mandíbula y es alineado cuidadosamente con el dedo que está al interior de la boca.
El tejido blando entre la punta de los dos dedos es suavemente
movido para permitir la alineación del tejido. Esta manipulación incrementa significativamente el área de movimiento de
la lengua y una normalización del tono en el rango final.
Siguiendo el trabajo específico con la lengua es de ayuda para el terapeuta volver a la mandíbula para facilitar algunos
movimientos generales del área oral. El uso del control externo por el terapeuta después de la intervención directa en el
interior del área oral sirve para incrementar el estado de alerta del usuario y requiere adaptación de la lengua al nuevo
repertorio de estímulos sensoriales.

El énfasis del tratamiento se ubica en el mensaje sensorial generado por el movimiento o adaptación facilitada. Debe
evitarse la repetición excesiva de una sola respuesta, en favor de la actividad de intervención. Es útil pensar en la
activación de los varios componentes de la respuesta funcional que necesita el usuario. El terapeuta siempre está
buscando una respuesta activa por parte del usuario y cualquier indicación sobre movimientos voluntarios se tendrá en
cuenta. La relajación del área de la boca es útil pero sola no es suficiente para cambiar la función. Cuando sea posible
el terapeuta manejará indirectamente para no crear interferencias en el contacto normal entre la lengua, los labios o el
contacto intraoral.
Para lograr funciones como la masticación, deglución o imitación de sonidos, es necesario tener umbrales sensoriales
adecuados para todas las estructuras anteriores y una actividad coordinada y mutua.

2.6.2.3 ELECCION DE TEXTURAS Y ALIMENTOS

La elección de alimentos es otro aspecto de gran importancia, esta se realiza con base en patrones culturales y
las preferencias familiares. Es común que los adultos traten de dirigir la alimentación del niño con desorden con
dulces y comida sin valor nutricional, utilizándolos como “tretas” cuando la comida nutritiva no es aceptada. La
comida procesada puede ofrecer menor resistencia en la boca, pero tiende a disminuir la aceptación por parte del
niño de sabores de frutas y vegetales. La pérdida de estos elementos en la dieta reduce los niveles de minerales
en el cuerpo y disminuye el apetito normal y natural. Los signos negativos más comunes son incremento en la
salivación (después de leche o azúcar), cambios en el color de la cara, irritabilidad, hiperactividad o retraimiento.
Las autoras sugieren la siguiente variedad de alimentos que presentan diversas texturas las cuales permiten aumentar,
gradualmente el grado de complejidad en el proceso de deglución.
ELECCION DE ALIMENTOS - sugerencias secuenciales -
 Nivel I: Vegetales amarillos, zanahoria y calabaza, papas cocidas, banana triturada, pera o
manzana, cereal.
 Nivel II: Vegetales verdes: habichuelas, apios, espinacas, bizcochos, galletas crocantes.
 Nivel III: Carnes cocidas que puedan necesitar ser masticadas.
 Nivel IV: Comienzo del trabajo de comer en la mesa. Introducción de vegetales crudos, ligeramente
cocidos.
 Nivel V: Variedad de Texturas y combinaciones de alimentos.

A continuación se mencionan algunas pautas a considerar para las actividades que incluyen ingestión de
alimentos:
La introducción de comida en la boca o el movimiento de la lengua puede causar sobrestimulación sensorial
que requiere tiempo para acomodación.
Por otro lado cuando la apertura de la boca no es coordinada, el adulto asistente debe esperar pacientemente y
ayudar al usuario.
Es conveniente establecer contacto visual coordinado con la apertura suave de la boca, y de esta manera poder
acercar la cuchara. La pérdida de un foco visual así como del acercamiento de la cuchara a la cara puede
causar alejamiento de ésta, expulsión, o cierre de los ojos.
Además la implementación de un ritmo de apertura de la boca facilita la relajación facial. Cuando la boca se abre
fácilmente, el borde curvo de la cuchara puede moverse lateralmente cerca de la superficie de la lengua, no más
tiempo del necesario para dejar la comida en la boca. Esto ayuda a normalizar el tono de la lengua para que la
comida se pueda mover más fácilmente dentro de la boca.

DIFICULTAD MASTICATORIA: determinada por la consistencia de los alimentos y graduada de la siguiente

forma:
Nivel I: mango, banano, pera o melocotones suaves.
Nivel II: Habichuelas verdes ligeramente duras, zanahorias, pepino cohombro, manzana, papas
(cortadas en trozos), cereales.
Nivel III: Trozos de pollo cocido, hamburguesa, trozos de queso sin corteza.
Nivel IV: tostadas, fruta seca, segmentos de naranja, manzana.
Nivel V: Mayor dificultad masticatoria: Cereales duros, zanahoria cruda, manzanas duras con piel,
nueces.

Cada niño, no importa la limitación en su expresión directa, tiene características y patrones de hábitos. El niño
que es alimentado rutinariamente por la misma persona adapta el estilo particular del cuidador. Cuando se
evalúa, cualquier niño nuevo, pero especialmente uno con Enfermedad Motriz Cerebral, el profesional tendrá una
gran ventaja si observa como el padre o cuidador alimenta al niño antes de efectuar cualquier intervención
directa. Durante esta observación, el profesional puede establecer algunas prioridades de cambio y determinar
los aspectos de la interacción que son críticos para el proceso de alimentación. La confidencialidad de los padres
debe preservarse hasta que ellos se sientan capaces de ayudar al niño en su experiencia de cambio.
Deben observarse las características siguientes:
a. La posición que utiliza para alimentar al niño.
b. Los utensilios que se utilizan
c. La textura de los alimentos y su preparación.
d. El promedio de cucharadas o bocados.
e. El aumento del alimento ubicado en la cuchara (tamaño del bocado).
f. La cantidad de líquidos suministrados.
g. Las comidas preferidas y desagradables para el niño y como éste lo expresa.
Las sesiones suplementarias de tratamiento pueden ser usadas para preparar una mejor función motriz oral en el
niño, tanto como para enfocar la intervención directa durante la comida.

2.6.2.4 COMPONENTES DEL CONTROL DE LA SALIVA

El escurrimiento o pérdida de saliva es un problema social que interfiere de manera importante con la aceptación de una
persona discapacitada. El niño con un control postural desorganizado suele inclinar levemente la cabeza de modo que la
saliva es controlada por la acción de la gravedad. El niño con compromisos físicos más graves en la postura y control del
movimiento no es capaz de compensar esto fácilmente. La pérdida crónica de saliva suele estar combinada con una
apertura de la boca que fomenta la presencia de bacterias en éste medio caliente y seco.

Las alergias pueden generar una sobreproducción de saliva, por ello es importante fijarse en la dieta y particularmente
en los niveles de consumo de leche y azúcar. Los padres o familiares pueden observar que el “babeo” aumenta después
de consumir un poco de sopa casera, helado o chocolate. Las observaciones de aumento de salivación asociadas con
la fatiga pueden indicar que la función periférica se mantiene con un control más consciente, con el resultado de que hay
más dificultad en cerrar la boca y en la deglución cuando se reducen las respuestas.

El problema más obvio en la presencia de un babeo crónico es la falta de deglución fácil y/o automática, la cual requiere
para iniciar cierre de la boca, o por lo menos contacto de la lengua con el paladar duro. Hay también un movimiento más
sutil de la mucosa dentro de las mejillas y en el fondo de la boca que sirve para enviar los líquidos al final de ella. Como
el líquido se acumula, ocurre la deglución. Es obvio que la movilidad de la lengua y el control de la secuencia de
deglución son factores importantes en el exitoso control de la saliva. Algunos niños con parálisis cerebral han reducido
su conciencia sensorial de humedad local y sólo degluten cuando un adulto se los ordena. Este nivel de respuesta no
sirve cuando el niño no es supervisado, por eso es importante aumentar la conciencia sensorial de la parte inferior de la
cara. Las muñequeras atléticas pueden servir como un recordatorio de limpiar la boca durante estados tempranos de
adquisición de control.

En muchos individuos con disfunciones neuromotoras el control de ésta alineación no es posible, particularmente
cuando los reflejos primitivos orales dominan relativamente el funcionamiento de la boca. Durante las primeras fases de
la preparación, como se destacan en la Preparación del Tratamiento para Mejorar el Funcionamiento de la Boca, será
importante para el fonoaudiólogo palpar suavemente el alineamiento de la tráquea, el esófago y las estructuras que los
rodean en la parte frontal del cuello.

Muchos de los tratamientos sugeridos en los objetivos y técnicas para el tratamiento de la boca resultarán un mejor
control de la saliva, el tono de la lengua será normalizado y la mandíbula se volverá más móvil. Es importante que los
labios puedan aceptar la experiencia sensorial de tocarse con la mandíbula cerrada, cuyo resultado será un movimiento
mejorado de la mucosa y de lengua dentro de la boca cerrada, lo cual a su vez facilita el reconocimiento y control de la
saliva. El fonoaudiólogo querrá estar seguro de la aproximación de la mandíbula superior e inferior y que el contacto de
los dientes pueda mantenerse por uno o dos minutos. Esto asegura que la lengua es capaz de adaptarse al
confinamiento de la boca cerrada.
Otra práctica para adquirir más control involucra el uso de cubos de hielo. Este trabajo fue desarrollado inicialmente con
el grupo de Margaret Rood, una fisioterapeuta que usó información sensorial con el fin de activar una respuesta motora.
Rood usó a veces hielo para activar sensorialmente un área y luego la tocaba ligeramente, inicialmente con un pincel de
pelo de camello. Al mismo tiempo Hellen Muller, una terapeuta del lenguaje suiza, encontró que el contacto específico
con el hielo producía una respuesta de deglución activa en niños que tenían problemas de “babeo” importantes. Helados
con sabor se usaron con frecuencia para propagar el frío e inducir la deglución repetida. Con el tiempo, el trabajo de
estas dos especialistas fue combinado por los fonoaudiólogos que trabajan con niños discapacitados neurológicamente.
Técnica de Rood / Mueller para el tratamiento oral:

Una de las técnicas para adquirir un mayor control involucra el uso de cubos de hielo. Este trabajo fue desarrollado
inicialmente con le grupo de Margaret Rood, una fisioterapeuta que uso información sensorial con le fin de activar una
respuesta motora. Rood empleo en ocasiones hielo para activar sensorialmente un área y a continuación la tocaba
ligeramente con un pincel de pelo camello. Al mimo tiempo Hellen Mueller, una terapeuta de lenguaje suiza, encontró
que el contacto específico con el hielo producía una respuesta de deglución activa en niños que tenían importantes
problemas de “babeo”.
La ilustración que sigue, guía al fonoaudiólogo en la aplicación de golpes con cubos de hielo. Hay que tener en cuenta,
que los golpes deben ser aplicados en un lado, y luego en el otro, sin cruzar la línea media de la cara. La mandíbula está
controlada durante la aplicación del hielo, de modo que no ocurre una apertura excesiva. Un control físico muy
cuidadoso de la cabeza y la mandíbula es esencial durante toda la secuencia del tratamiento.
La alineación del cuello debe mantenerse con el brazo del fonoaudiólogo en un lado de la cabeza, con el lado opuesto
de la cabeza contra el cuerpo del mismo. El fonoaudiólogo debe estar de pie y mirando hacia el mismo lado que el
paciente sentado. La cabeza se flexiona levemente hacia adelante sobre el cuello. La mano del fonoaudiólogo controla
la mandíbula, con el dedo medio bajo ella y el dedo índice el mentón.

Una forma alternativa de controlar la posición de la cabeza es encarar al niño y usar la palma de la mano para controlar
la mandíbula. Esto requiere que el niño esté seguro, sentado con un espaldar que se extienda por encima de su
cabeza. Un niño pequeño puede estabilizarse contra un cojín firme.
1. Con un pincel suave y redondeado (para acuarela) pasar por las áreas mostradas en el diagrama 1; Cada área
es recorrida 10 a 12 veces, muy rápida y suavemente.
2. Con un helado hecho en casa, deslizarlo hasta llegar a la boca del niño. Frote firmemente, tres veces, las
misma áreas mostradas. Seque cada área inmediatamente después con un pañuelo facial o tela suave, usando
una presión firme en un movimiento difuso. No lo frote. La mandíbula y los labios deben permanecer cerrados
durante todo el proceso.
3. Con el dedo intermedio y el índice se controla la mandíbula, la boca debe ser llevada suavemente. Sin tocar los
dientes, se debe presionar la lengua con el helado y luego se saca éste rápidamente.
4. La boca es cerrada inmediatamente y el fonoaudiólogo espera una deglución espontánea con el mentón del
niño flexionando contra el cuello. Si el niño ha sido capaz de aceptar la secuencia previa de estimulación sin
sobre-reaccionar, el fonoaudiólogo puede aplicar una segunda secuencia, mientras mantiene la mandíbula y los
labios bien cerrados para deglutir cada vez. Se recomienda un máximo de tres aplicaciones.

Este tratamiento oral es usado una vez al día justo antes de la alimentación, y en la misma posición sentada que se usa
para alimentar al niño. El tratamiento regular diario debe continuar por un período de cuatro meses. El tratamiento se
suspende por casi dos semanas y luego es retomado por un período más corto, seguido por una pausa mayor. Aún con
una respuesta exitosa, el tratamiento debe darse de nuevo debido a algunos eventos de tensión. El encargado del niño
es entrenado en el proceso de modo que se mantenga la mayor consistencia posible.

2.6.2.4 EXPRESION FACIAL COMO META DEL TRATAMIENTO

Si bien el objeto de esta investigación fue el de estimular la función motriz oral, también es importante rescatar que en
la medida en que esta función mejore de igual forma lo hará la expresión facial, aspecto significativo en la comunicación
de estos niños quienes no poseen realmente una comunicación efectiva a nivel facial.
Así por ejemplo el bajo tono postural deja el rostro con muy poca o ninguna expresividad para comunicar sentimientos o
humores. La espasticidad o aumento del tono comúnmente crea una retracción del labio superior. Esta expresión
consistente puede mal interpretarse con una sonrisa. Cuando los músculos de la expresión facial comienzan a
funcionar de forma más disociada el niño tiene mayor control sobre la expresividad social, y por supuesto gana
coordinación en la función oral.
Así mismo una parte significativa de la expresión facial normal es la libertad de mover los labios hacia adelante para
poner mala cara, presionar los labios firme o suavemente. Esta adaptación de los labios debe ocurrir con los dientes
unidos o separados. Ahora, es importante que la lengua se mueva fuera de los labios, pero lo es aún más, que el
sujeto posea la habilidad de usar la punta de la lengua para ir por fuera de las encías, durante esta maniobra los labios
se relajaran y acomodaran para cambiar la presión y el movimiento.
Finalmente es importante resaltar que al trabajar con el rostro es importante tener en cuenta los músculos y nervios de
la expresión facial y por ende de las estructuras orofaciales, de esta manera se podrá establecer más claramente el
porque y que se estimulara durante una actividad o técnica específica en un área determinada.