La vía aérea difícil con recomendaciones para el manejo - La vía aérea difícil anticipada

Una planificación adecuada es crucial para evitar la morbilidad y la mortalidad cuando se anticipa dificultad con el
manejo de las vías respiratorias.
Los predictores publicados anteriormente de la laringoscopia directa difícil son ampliamente conocidos. Estudios más
recientes reportan predictores de ventilación difícil de máscaras faciales, laringoscopia, uso de un dispositivo
supraglótico y cricotirotomía. Todas son facetas importantes de una evaluación completa de las vías respiratorias y
deben considerarse cuando se anticipa dificultad con la gestión de las vías respiratorias.
Por lo tanto, cuando se anticipa dificultad, la intubación traqueal después de la inducción de la anestesia general debe
considerarse sólo cuando el éxito con los dispositivos elegidos se puede predecir en un máximo de tres intentos. La
dificultad predicha concomitante para usar la oxigenación mediante máscara facial o ventilación de dispositivos
supraglóticos como reserva hace aconsejable un enfoque despierto. También deben considerarse cuestiones
contextuales, como la cooperación con el paciente, la disponibilidad de ayuda especializada adicional y la experiencia del
médico para decidir la estrategia adecuada.

Con una evaluación y consideración apropiadas de las vías respiratorias de las cuestiones contextuales pertinentes, se
puede tomar una decisión racional sobre si un enfoque despierto de la intubación traqueal maximizará la seguridad del
paciente o si el manejo de las vías respiratorias puede proceder de forma segura después de la inducción de anestesia
general. Con la dificultad prevista, se debe prestar mucha atención a los detalles de la implementación del enfoque
elegido. Esto debe incluir tener un plan en caso de falla de intubación traqueal u oxigenación del paciente.

¿Qué otras declaraciones de recomendación están disponibles sobre este tema?

Muchos países desarrollados han publicado directrices y recomendaciones nacionales sobre la gestión de las vías
respiratorias difíciles. La mayoría de estas recomendaciones hacen hincapié en el manejo del paciente ya inconsciente
en el que se ha encontrado dificultad.

¿Por qué se desarrollaron estas recomendaciones?

Muchas de las directrices existentes sobre planificación y toma de decisiones para el paciente proporcionan poca
orientación. Estas recomendaciones se elaboraron para ayudar a abordar esta brecha.

¿En qué se diferencian estas declaraciones de las recomendaciones existentes?

Estas declaraciones tienen como objetivo abordar situaciones en las que el paciente con una intubación traqueal difícil
predicha puede ser manejado de forma segura después de la inducción de anestesia general o donde se debe considerar
un enfoque despierto.

¿Por qué estas declaraciones difieren de las recomendaciones existentes?

Estas recomendaciones difieren de las directrices de consenso existentes para reflejar la disponibilidad generalizada de
innovaciones recientes en equipos de gestión de vías respiratorias y la creciente familiaridad de los médicos con estos
dispositivos más nuevos.

Métodos
Evaluación de las vías respiratorias: anticipar las opciones de las vías respiratorias difíciles cuando se prevé una difícil
intubación traqueal
 Evitar la intubación traqueal
 Proceder con intubación traqueal: opciones
Decidir sobre la intubación traqueal despierta o post-inducción
El paciente quirúrgico electivo con una vía aérea difícil
El paciente no cooperativo con una vía aérea difícil
El paciente de emergencia con una vía aérea difícil

Al planificar cómo abordar las vías respiratorias difíciles previstas, el enfoque principal debe centrarse en garantizar una
oxigenación y ventilación adecuadas y no simplemente en intubar la tráquea. La gestión de las difíciles vías respiratorias
previstas sigue a una evaluación del probable éxito de la ventilación mediante mascarilla facial o dispositivo supraglótico
(SGD), así como la laringoscopía directa o indirecta (por ejemplo, vídeo), intubación traqueal y acceso quirúrgico a las
vías respiratorias. Por desgracia, predecir la dificultad con estas medidas sigue siendo una ciencia imperfecta. Además,
las encuestas sugieren que las opciones de gestión de los médicos varían ampliamente incluso cuando se predice una
dificultad significativa.
Hay acuerdo en muchas directrices nacionales de consenso sobre la importancia de realizar una evaluación de las vías
respiratorias para predecir la dificultad con la gestión de las vías respiratorias. Desafortunadamente, una vez
identificadas, algunas directrices no proporcionan suficientes orientaciones sobre cómo proceder, lo que simplemente
implica que intubación debe realizarse despierto cuando se anticipa dificultad. Ciertamente, como lo destaca la 4ª
Auditoría Nacional Proyecto (NAP4) del Reino Unido, la morbilidad y mortalidad de pacientes relacionadas con las vías
respiratorias puede ocurrir después de la inducción de anestesia general cuando se predice una difícil intubación
traqueal Patrocinada por la Sociedad de Vías Respiratorias Difíciles y el Royal College of Anesthetists, el estudio NAP4
reportó complicaciones en el manejo de las vías respiratorias asociadas con casi tres millones de intervenciones en las
vías respiratorias en el Reino Unido durante un período de 12 meses. Se había anticipado dificultad en la mayoría de los
43 pacientes operativos en los que los intentos iniciales en la intubación traqueal fallaron. El problema más común
identificado fue el "fracaso en la planificación del fracaso". Cuando dificultad se anticipa, la gestión de las vías
respiratorias después de la inducción de anestesia general sólo puede justificarse cuando el riesgo de falta de
oxigenación es bajo y cuando un plan de respaldo adecuado se puede implementar rápidamente.

Históricamente, la evaluación de las vías respiratorias se ha centrado principalmente en pruebas predictivas de

laringoscopia directa exitosa. Estos las pruebas tenían una sensibilidad y especificidad limitadas, lo que dio lugar tanto a
fallos imprevistos para obtener una visión de la laringe12 como a intubaciones traqueales despiertas innecesarias.
Seguridad del paciente se le asignó una prioridad más alta que la comodidad, por lo que las intubaciones despiertas se
defendieron apropiadamente cuando existía incertidumbre. Sin embargo, con innovaciones recientes (por ejemplo,
laringoscopios) y métodos alternativos de proporcionar oxigenación (por ejemplo, vías supraglotéticas), puede ser que
más pacientes pueden ser manejados de forma segura después de la inducción de anestesia general.
Este artículo, el segundo de dos publicaciones, busca abordar el enfoque hacia un paciente con unas vías respiratorias
difíciles previstas, así como la implementación del enfoque elegido. El primer artículo de la serie abordaba la difícil
intubación traqueal encontrada en el paciente ya inconsciente13 Las dos publicaciones tienen como objetivo
proporcionar recomendaciones y un marco cognitivo para informar la toma de decisiones de los médicos en interés de la
seguridad del paciente, independientemente de su especialidad o entorno de práctica.

Métodos
Los métodos presentados son idénticos a los descritos en el artículo complementario13 y se reproducen aquí en
beneficio del lector. El Grupo de Enfoque de las Vías Aéreas canadienses (CAFG) se formó originalmente a mediados de
la década de 1990 y publicó recomendaciones para la gestión de las difíciles vías respiratorias imprevistas en 1998.5
Cuatro de los miembros originales del CAFG se reincorporaron a la iteración actual, y el primer autor invitó a otros 14
médicos con interés en gestión de las vías respiratorias para participar. El grupo focal actual incluye representantes de la
anestesiología,
medicina de emergencia, y cuidados críticos.
Los temas para su revisión se dividieron entre los miembros, y los participantes llevaron a cabo una revisión de la
literatura sobre sus temas. Las búsquedas de literatura electrónica no se llevaron a cabo de acuerdo con
a un protocolo estricto, pero se instruyó a los participantes a buscar, como mínimo, bases de datos Medline y EMBASE
juntas con el Registro Central cochrane de ensayos controlados (CENTRAL). Las cadenas de búsqueda fueron
determinadas por individuos participantes. Se completó una hoja de trabajo para cada tema con detalles de la estrategia
de búsqueda, una sinopsis de los estudios, un resumen general de los hallazgos, la calidad percibida de la evidencia y la
sugerencia del autor para la fuerza de la recomendación (véase más adelante). Una vez terminadas, las hojas de trabajo
se pusieron a disposición de la membresía cafg en un servicio de hospedaje de archivos.
El Grupo de Enfoque convocado regularmente por teleconferencia, y las reuniones cara a cara se produjeron en dos
ocasiones durante los 24 meses que se tardan en completar el proceso.
Los autores de la hoja de trabajo presentaron sus temas a los miembros, quienes luego llegaron a un consenso sobre la
calidad general de evidencia y cualquier recomendación. Por último, se distribuyó un borrador de los manuscritos
completados a todos los miembros para su examen antes de su presentación.
La fuerza de una recomendación y asignación de nivel de evidencia se modeló después del sistema GRADE,
según los criterios publicados anteriormente.14,15 Cuando se hace, la fuerza formal de las recomendaciones se adhiere
a los siguientes descriptores:
• Fuerte recomendación para – la mayoría de los pacientes deben recibir la intervención; la mayoría de los pacientes en
esta situación querrían el curso de acción recomendado;
• Recomendación débil para – la mayoría de los pacientes querrían el curso de acción sugerido, pero algunos no lo
harían; la elección apropiada puede variar para pacientes individuales.
• Fuerte recomendación en contra – la mayoría de los pacientes no deben recibir la intervención; la mayoría de los
pacientes en esta situación no querrían el curso de acción sugerido;
• Recomendación débil en contra – la mayoría de los pacientes no querrían el curso de acción sugerido, pero algunos lo
harían; la elección apropiada puede variar para pacientes individuales.

Se aplicaron tres niveles de pruebas,14 de la siguiente manera:

• Nivel de evidencia A (Alto) – revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (TR), TR sin limitaciones
importantes, o estudios observacionales
proporcionar pruebas abrumadoras;
• Nivel de evidencia B (Moderado) – TR con limitaciones, estudios observacionales con efecto terapéutico significativo;
• Nivel de evidencia C (Bajo) – TR con limitaciones significativas, estudios observacionales, serie de casos o opinión de
expertos publicados.
Cuando no se proporciona específicamente un nivel de pruebas, las recomendaciones reflejan la opinión consensuada
de los autores.
Evaluación de las vías respiratorias: anticipar las difíciles vías respiratorias
Se debe realizar una evaluación de las vías respiratorias en cada paciente que requieren la gestión de las vías
respiratorias (Fuerte recomendación para, nivel de evidencia C). Para el paciente que requiere tráquea intubación, se
realiza una evaluación de las vías respiratorias principalmente para ayudar a decidir si la intubación se puede realizar de
forma segura después de la inducción de anestesia general (con o sin mantenimiento de ventilación espontánea) o si la
intubación debe proceder con el paciente despierto. Incluso si la falta de cooperación del paciente impide una
evaluación completa de las vías respiratorias o la opción de intubación despierta, realizar este paso sirve como una
"estrategia de forzamiento cognitivo"'16 para fomentar una planificación y preparación adecuadas para las vías
respiratorias intervención, sin embargo, emprendida.
Una evaluación completa de las vías respiratorias debe incluir una evaluación no sólo de la facilidad o dificultad prevista
de intubación traqueal (Cuadros 1 y 2), sino también del éxito previsto de las opciones de reserva para lograr la
oxigenación, como la ventilación de máscara facial (Tabla 3), el uso de SGD (Tabla 4) y las vías respiratorias quirúrgicas
(Tabla 5) 1 (Recomendación fuerte para, nivel de evidencia C). A medida que aumenta el número de predictores de
dificultad, también aumenta la probabilidad deproblemas.17,18 Además del examen físico y un historial de dificultades
previas proporcionados por el paciente, registros de intervenciones previas en las vías respiratorias, los estudios por
imágenes, las bases de datos electrónicas y las cartas transportadas por el paciente deben considerarse si se pueden
obtener permisos de tiempo y registros. También deben considerarse otras cuestiones contextuales, como la
cooperación del paciente, la habilidad y experiencia del médico, la disponibilidad de ayuda adicional especializada y si el
equipo deseado es accesible.

Opciones cuando se anticipa una difícil intubación traqueal

Evitar la intubación traqueal
Cuando se prevé una intubación traqueal difícil en el paciente quirúrgico, puede ser factible proceder sin
anestesia general o con anestesia general pero sin intubación traqueal. Sin embargo, si normalmente se produjera
anestesia general con intubación traqueal para el procedimiento, deberá realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo
de beneficio antes de proceder sin una vía aérea asegurada por un tubo tráquea. Se pueden considerar las siguientes
opciones:
Proceder con anestesia regional o de infiltración:
La anestesia regional (por ejemplo, bloqueo neuraxial o periférico del nervio) o la anestesia de infiltración (local) puede
ser una opción para la cirugía,
con las siguientes salvedades:
• Se recomienda un fácil acceso a las vías respiratorias durante el caso;
• El bloqueo nervioso debe ser compatible con la duración estimada del procedimiento quirúrgico;
• Interrumpir la cirugía debe ser factible en caso de que se requiera una intubación intraoperatoria o re-hacer del
bloque;
• El equipo y la experiencia necesarios deben estar disponibles para manejar las vías respiratorias en caso de
complicaciones del bloque que resulten en pérdida de conciencia o compromiso respiratorio.
Si se elige anestesia regional o local en el paciente con intubación traqueal difícil prevista, la información de seguridad
quirúrgica debe incluir la estrategia prevista del anestesiólogo para la conversión a anestesia general, si
requerido intraoperatoriamente.
Anestesia general utilizando SGD o ventilación de máscara facial: Se ha notificado un uso exitoso de SGD en pacientes
que se sabe o se sospecha que son difíciles de
Intubado por laringoscopia directa.56-60 Sin embargo, el estudio NAP4 documentó casos en los que el uso inadecuado
de un SGD para evitar la difícil intubación traqueal resultó en morbilidad del paciente.61 Si se predice una intubación
traqueal difícil, pero la intubación no es absolutamente necesaria para el
conducta segura de anestesia general, el uso de un SGD puede considerarse siempre que el paciente tenga bajo riesgo
de aspiración
y se ha elaborado un plan para la gestión de fallos intraoperatorios de ventilación u oxigenación.
Aplazamiento de la cirugía: Para el paciente quirúrgico electivo con intubación traqueal difícil predicha, la opción de
no proceder con cirugía en ese momento (o en absoluto) debe ser considerado. Esta elección puede ser especialmente
relevante si
trabajar en condiciones desfavorables (por ejemplo, carecer de acceso a equipos de vías respiratorias difíciles y/o ayuda
especializada adicional), como puede ser el caso en algunos lugares remotos. En virtud de tales circunstancias, la gestión
de las vías respiratorias podría aplazarse hasta que se haya puesto en marcha el equipo adecuado y/o la experiencia.
La emergencia fuera de funcionamiento (QUIRÓFANO):
No se puede aplazar el manejo del paciente de emergencia con intubación traqueal conocida o presuntamente difícil.
Sin embargo, puede ser posible mantener la oxigenación utilizando cánulas nasales con altos flujos de oxígeno
humidificado, ventilación no invasiva (por ejemplo, positivo continuo o de biliar
presión de las vías respiratorias), ventilación asistida de máscaras faciales o colocación de un SGD a la espera de la
llegada de experiencia o equipo para intubación traqueal.
Ocasionalmente, esto puede permitir una afección subyacente (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva o
insuficiencia respiratoria aguda) para ser tratado hasta el punto de que la intubación traqueal ya no es necesaria.62-65
Proceder con intubación traqueal: opciones
Cuando se predice dificultad y no se puede evitar la intubación traqueal, existen una serie de opciones para cómo
proceder.
En las secciones posteriores aparecen más detalles sobre las siguientes opciones.
Intubación traqueal despierta: Esto puede ocurrir a través de la vía transglottica oral o nasal, traqueotomía despierta o
despierto cricotiroidtomía. Esto es generalmente facilitado por anestesia local, con o sin sedación juiciosa.
Intubación traqueal después de la inducción de anestesia general:
• Inducción con ablación de ventilación espontánea utilizando una dosis de bolo de sedante-hipnótico y optimizando
condiciones intubadoras con un agente de bloqueo neuromuscular;
• Inducción manteniendo la ventilación espontánea por inhalación de anestésico volátil o perfusión de un sedante-
hipnótico como el propofol.
Especialmente en entornos fuera de quirófano para casos urgentes o de emergencia, la intubación tráquea a veces se
facilita sólo mediante sedación moderada a profunda. Mientras a menudo exitoso, este enfoque puede resultar en
apnea del paciente, condiciones de intubación subóptimas (incluyendo reflejo de cierre glótico con instrumentación de
las vías respiratorias), y regurgitación / aspiración debido a la activación reflejo de la mordaza. Muy raramente, el
establecimiento de bypass cardiopulmonar femorofemoral bajo anestesia local puede indicarse antes de la inducción de
anestesia general, principalmente cuando la enfermedad intrínsic66-68 o extrínsecos a los lúmenes traqueales
amenazan la obstrucción tráquea completa con la aparición de anestesia general.

Decidir sobre la intubación traqueal despierta o postinducción Con la intubación traqueal difícil prevista que no se puede
evitar, el médico debe decidir si la intubación puede proceder de forma segura después de la inducción de anestesia
general o si se lograría de forma más segura en el paciente despierto. Aunque las complicaciones hasta e incluyendo la
pérdida de las vías respiratorias pueden ocurrir durante el intento de intubación despierta,71-73 un enfoque despierto
puede potencialmente conferir un beneficio de seguridad al hacer que el paciente mantenga la patencia de las vías
respiratorias, el intercambio de gas y la protección de las vías respiratorias contra la aspiración de contenido gástrico o
sangre durante el proceso de intubación. El siguiente análisis y diagrama de flujo adjunto (Figura) intentan identificar los
factores relevantes que deben sopesarse al crear una estrategia de vías respiratorias específica del paciente. Ni la
discusión ni el diagrama de flujo están destinados a ser prescriptivos. Muchos factores afectan la decisión, incluyendo la
cooperación del paciente, el consentimiento y la experiencia del médico. Se deben abordar dos preguntas principales: Si
se induce anestesia general, ¿se predice que la intubación traqueal tendrá éxito con las técnicas elegidas? La orientación
para ayudar a responder a esta pregunta proviene de los estudios publicados sobre predictores de intubación traqueal
difícil. La mayoría de estos estudios se refieren a la laringoscopia directa (Tabla 1). Se han publicado menos estudios
sobre los predictores de dificultad para utilizar técnicas alternativas como la laringoscopia de vídeo (Tabla 2). Así, si la
técnica de intubación prevista ''Plan A' o ''Plan B'' incluye el uso de una alternativa a la laringoscopia directa, el médico
debe estimar la probabilidad de éxito en sus manos en las condiciones prevalecientes. Los datos de dentro de 74-76 y
fuera del quirófano (OR)77-81 apuntan a un aumento de la morbilidad con múltiples intentos de intubación. Cualquier
duda sobre si la intubación traqueal tendrá éxito en el paciente anestesiado en un máximo de tres intentos utilizando
laringoscopia directa o una alternativa a la laringoscopia directa favorecería un enfoque despierto.