INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR ACTA DE AUDITORIA INTEGRAL

Condiciones del formato:

1.El tipo de letra permitido Calibri
2. El tamaño permitido de la letra sera numero: 11
3. No eliminar fórmulas del formato porque afectará las funciones del mismo

Para tener en cuenta:

1.Todos los campos que se encuentran relacionados deberán ir debidamente diligenciados
2. Si se va a llenar el documento a mano es importante hacerlo con letra legible
3. Al final de cada formato encontraran la firma de las dos partes involucradas es indispensable
su registro ya que sin esa firma no será válido el soporte.
4. Recuerde: Si va a entregar el formato en pdf, agregar un listado en excel con los números de las cédulas digitadas especific
as cédulas digitadas especificando el Municipio
 ASSALUD PROCESO: Nefroprotección
PROGRAMA INTEGRAL DE NEFROPROTECCIÓN CODIGO:
FECHA: 10 de Mayo de 2018
AUDITORIA INTEGRAL DE HISTORIAS CLÍNICAS
VERSION: 7
NOMBRE DE LA IPS: NIT: CODG HABILITACION:
DIRECCION: TEL: E-MAIL:
FECHA DE REALIZACIÓN: REGIONAL: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
INTRUCCIONES: En forma objetiva y conciente asigne el puntaje correspondiente. La escala de valores para ser utilizada por el evaluador corresponde a un nivel MAXIMO y un nivel MINIMO, donde el valor maximo corresponde al
cumplimiento total del aspecto evaluado y el valor minimo corresponde al incumplimiento parcial o total del aspecto evaluado. Del item 1 al 20 los valores permitidos son 2 ó 0 y del item 21 al 30 los valores permitidos son 6 ó 0.
Si el aspecto evaluado no aplica en la HC, se debe registrar el valor MAXIMO. Recuerde que no existen valores intermedios, en la Auditoria de Historia Clinica se evidencia o no se evidencia, pero no es intermedio.

ASPECTOS CRITICOS DE LA PUNTAJE

ITEM N. HC N. HC N. HC N. HC N. HC N. HC N. HC N. HC N. HC N. HC TOTAL PROMEDIO
HISTORIA CLÍNICA 40% Max Min
IDENTIFICACION Y ENCABEZADO HC
En la ultima evolucion de la Historia clinica se evidencia los
datos de identificación del paciente: Nombres y apellidos
1 completos, # de identificación y edad del paciente. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2

En la Historia Clinica se Evidencia datos de ubicación del

2 usuario: dirección y telefono. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
Se evidencia registro de la Fecha y hora de la Atención.
3 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
COMPONENTES HC
En la ultima evolucion HC se describe Motivo de Consulta.
4 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
En la ultima evolucion de HC se evidencia registro de
5 Enfermedad Actual. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
6 En la historia clinica Se Describe Antecedentes Personales y
Familiares. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
En la ultima evolucion de HC se Describe la Revisión por
7 Sistemas. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
En la ultima evolucion de HC se observa descripción de
8 Hábitos y Factores de riesgo. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
En la ultima evolucion se evidencia la toma de signos
9 vitales (TA, FC, FR, talla y peso). 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
En la ultima evolucion hay registro de IMC y Circunferencia
10 Abdominal 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
En la ultima evolucion se evidencia registro de examen
11 fisico completo. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
En la ultima evolucion de historia clinica se cuenta con
12 analisis donde se describe la condicion clinica del paciente. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2

Verifique registro de laboratorio clinicos del primer nivel:

Glicemia, perfil lipídico (HDL, LDL, Colesterol total y
13 triglicéridos), CREATININA y uroanálisis, con su respectiva 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
fecha de realización.

Si en la evolucion de historia clinica evaluada se registran

14 examenes esta cuenta con un analisis e intrepetacion de los 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
mismos.
En la evolucion de HC evaluada se encuentra registro de
Impresión Diagnostica de Enfermedades precursora para
15 Enfermedad Renal DX de HTA y/o DM. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2

En la evolucion de HC evaluada hay registro de Impresión

16 Diagnostica de Enfermedad Renal Crónica. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2

En la evolucion de HC evaluada la prescripción de

17 Medicamentos Cumple con nombre de medicamento, 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
dosis y frecuencia.
En la evolucion de HC evaluada se registra conducta no
Farmacológica (Acciones educativas, Actividades para el
18 Enfoque de Riesgo y Valoración Nutricional) 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2

19 Hay Legibilidad de la evolucion de HC evaluada. 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2

Hay Identificación del Profesional en la HC evaluada
20 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
 ASSALUD PROCESO: Nefroprotección
PROGRAMA INTEGRAL DE NEFROPROTECCIÓN CODIGO:
FECHA: 10 de Mayo de 2018
AUDITORIA INTEGRAL DE HISTORIAS CLÍNICAS
VERSION: 7
NOMBRE DE LA IPS: NIT: CODG HABILITACION:
DIRECCION: TEL: E-MAIL:
FECHA DE REALIZACIÓN: REGIONAL: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
Subtotal 40 0 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 400 40
PROCESOS PRIORITARIOS
ITEM PROGRAMA NEFROPROTECCION 60%
Max Min

Verificar si en el ultimo año el usuario cuenta en la

21 historia clinica con solicitud y reporte de creatinina.
6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6

Si en la evolucion de historia clinica auditada hay registro

de creatinina, verificar que se registro y se calculo la Tasa
22 de filtrado glomerular. 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6

Verifique si en la HC se evidencia solicitud/ remisión de

exámenes de laboratorio especializado tales como:
23 Hemoglobina Glicosilada (DM) y Albuminuria para 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6
HTA/DM.

Dentro del analisis realizado en la evolucion de historia

evaluada se observa registro sobre el estudio de
enfermedad renal para confirmarla o descartarla. (TFG,
24 Estadio ERC y nivel de Albuminuria). 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6

Se evidencia que los pacientes clasificados con ERC 3B, 4 y

25 5 son remitidos al programa de Nefroprotección de 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6
COMPARTA
En la evolucion de historia clinica auditada se observan en
26 pacientes HTA cifras tensionales < ó = a 140/90. 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6

En la evolucion de historia clinica auditada se observa en

27 pacientes Diabeticos niveles de HbA1c < 7. 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6

Si la historia clinica auditada corresponde a un paciente

Diabetico en estadio 3B, 4 y 5, verifique que dentro de su
tto farmacologico NO estan incliidos los hipoglicemiantes
28 orales (glibenclamida y/o Metformina). 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6

Si la Historia clinica auditada tiene diagnostico de ERC HTA

ó DM con proteinuria, verifique que dentro del tto cuenta
29 con el uso de bloqueadores del sistema renina- 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6
angiotensina (IECA ó ARAII).

Verifique si en la historia clinica auditada se registra dentro

de la prescripción farmacologica el uso simutaneo o
combinado de IECA y de ARAII; recuerden que la
30 combinación esta contraindicada. 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 60 6

Subtotal 60 0 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 600 60
TOTAL 100 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1000 100

OBSERVACIONES:

RESULTADO EVALUACION HC
NOMBRE: NOMBRE: OPTIMO 90 -100
CC: CC: ACEPTABLE 70-89
CARGO: CARGO: INACEPTABLE < 70
ASSALUD IPS