FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (F. U.

T)
SOLICITA:

1. SUMILLA
2. DESTINATARIO, DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIENES SE DIRIGE:

SEÑOR DIRECTOR DE LA I.E. NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA – PIO PATA

3. DATOS DEL PADRE / MADRE Y/O APODERADO LEGALMENTE RECONOCIDO:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

4. RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE: PADRE ( ) MADRE ( ) APODERADO ( ) OTRO ( )

5. NÚMERO DE CELULAR:
PADRE / MADRE Y/O APODERADO: …………………………………………………………
DEL ESTUDIANTE: …………………………………………………….. D.N.I: ………………………………………...
8. DOMICILIO (CALLE. JR. DISTRITO, PROVINCIA)

9. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO.

Señor Director recurro a su despacho para SOLICITARLE RATIFICACION DE MATRÍCULA 2021 EN EL
…………………………………….. grado de secundaria, sección “…………”, en la especialidad de
…………………………………………………………., de mi menor hijo (a):
………………………………………………………………………………………………………………………….

10. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

-Copia de DNI:
PADRE ( ) MADRE ( ) APODERADO LEGALMENTE RECONOCIDO ( )
-Copia de DNI del ESTUDIANTE
-Anexos: I, II y III
-CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD (para estudiantes con Necesidades Educativas Especiales)

12. Pio Pata 25 de enero de 2021

13. FIRMA:
 ANEXO I
EXPRESIÓN FORMAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo …………………………………………………………………………, identificada/o con DNI N°

……………………………, mamá ( ), papá ( ) o apoderado ( ) de mi menor
hija/o……………………………………….…………………, identificada/o con DNI N°……………………………..,
estudiante del nivel inicial ( ) primaria ( ) secundaria ( ) del …….… grado, sección ………de la Institución
Educativa “NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA”, en pleno uso de mis facultades dejo constancia de haber
recibido y entendido la información sobre los beneficios, seguridad y posibles reacciones de:

 Administración del Mebendazol/Albendazol para la parasitosis.

 Vacuna contra el VPH

 Vacuna DT contra la difteria y tétano

 Suplementación preventiva con sulfato ferroso y ácido fólico (tabletas).

Por lo tanto, OTORGO MI CONSENTIMIENTO, para que el personal de salud realice el procedimiento que
corresponde:
N° PRESTACIÓN AUTORIZO (**) NO AUTORIZO (**)
01 Desparasitación
Vacuna del Virus de Papiloma Humano
02
(VPH)
03 Vacuna contra la Difteria y Tétano (DT)
04 Suplementación de hierro y ácido fólico
05 Tamizaje de salud mental.
(**) Marcar con una X

DE NO AUTORIZAR, POR FAVOR EXPLICAR MOTIVO:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Firma de la madre/padre/apoderado
Huella digital

Pio Pata, …….. de …………………… 2021

 INFORMACIÓN PARA LA FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA
A. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
NOMBRE: IEIT “NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA”
RESOLUCIÓN DE CREACIÓN: CÓDIGO DE I.E.: 223294
CÓDIGO MODULAR: 0919480
B. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
………………………………………. …………………………………. ……………………………………….
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
 SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
 FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………………………………………………………………………………
DEPARTAMENTO: ………….…………………….. PROVINCIA: ……………… DISTRITO: ………………………
 CÓDIGO DE UBIGEO DEL UGAR DE NACIMIENTO: …………………………… D.N.I. ……..…………
 LENGUA MATERNA: CASTELLANO ( ) QUECHUA ( ) OTRO ( ) ………………… SEGUNDA LENGUA: ……
 AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA:
QUECHUA ( ) AIMARA ( ) INDIGENA U ORIGANRIO AMAZÓNICO ( ) AFRODESCENDIENTE ( )
 TIENE DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( )
 TIPO DE DISCAPACIDAD:
INTELECTUAL ( ) FÍSICA ( ) TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA ( )VISUAL ( )
AUDITIVA ( ) SORDOCEGUERA ( ) MULTIDISCAPACIDAD ( ) OTRAS ( )
 GRADO DE DISCAPACIDAD: …………………………………………………………………………………………………
 CÓDIGO O NUMERACIÓN DEL CERTIFICADO O INFORME: ……………………………………………………
 N° DE CELULAR: DEL PADRE, MADRE DE FAMIIA Y/O APODERADO: ……………………………………
 N° DE CELULAR: DEL ESTUDIANTE: …………………………… CORREO ELECTRÓNICO: …………………
C. DOMICILIO ACTUAL DEL ESTUDIANTE:
 DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CUENTA CON DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS (CELULAR): SI ( ) NO ( )
 CUENTA CON ACCESO A INTERNET: SI ( ) NO ( )
D. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTUDIANTE:
………………………………………. …………………………………. ……………………………………….
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
 SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
 FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………………………..… D.N.I: ……………………………………
 DEPARTAMENTO: ………….…………………….. PROVINCIA: ……………… DISTRITO: ………………………
 RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE:
PADRE ( ) MADRE ( ) ABUELO ( ) ABUELA ( ) HERMANO ( )
HERMANA ( ) OTRO PARIENTE ( )
 DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………………………………………
 VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )
 N° DE CELULAR: …………………………………………..
 FIRMA DEL PADRE/MADRE/APODERADO

Anexo III : DECLARACIÓN JURADA SOBRE SEGURO DE SALUD

Yo…………………………………………………………………………, identificada/o con DNI N°
……………………………, mamá ( ), papá ( ) o apoderado ( ) de mi menor
hija/o……………………………………….……, identificada/o con DNI N°……………………….., estudiante del
nivel inicial ( ) primaria ( ) secundaria ( ) del …….…… grado, sección ………. de la Institución Educativa
“NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA”, dejo constancia que mi menor hija/o:
INFORMACIÓN (MARCAR CON UNA X) SI NO
Seguro de salud: cuenta con
 Seguro de Salud SIS
 Seguro de Salud EsSalud
 Seguro de Salud de FFAA, FFPP
 Otro Seguro de Salud.
Discapacidad; presenta algún tipo.
Sigue un tratamiento médico.

Firma de la madre/padre/apoderado
Huella digital

Pio Pata, …….. de …………………… 2021