ANEXO I

DDJJ VACUNACIÓN COVID-19

A los ……...........….. días del mes de ……….………….….... del año 202....., quien suscribe……………..…………………………….................….
CUIL …………............……..........…….. con domicilio real en …….................……................................…………………., teléfono fijo/
celular……..............…………………................, en mi carácter de trabajador/a del Gobierno de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires de ……………………………………………………………………..(indicar repartición de revista), manifiesto lo siguiente:

(Marque con cruz lo que corresponda)

En caso de haber respondido afirmativamente, se solicita completar los siguientes campos:

Nombre de la vacuna recibida

Fecha de aplicación de la 1era dosis

Fecha de aplicación de la 2da dosis

En caso de no haber recibido la vacuna contra el COVID-19, ni en CABA ni en otra jurisdicción, se solicita
completar los siguientes campos: (Marque con cruz lo que corresponda)

Por indicación médica.

Otros.

En caso de haber indicado la opción “Otros”, explicar el motivo en el siguiente campo:

Manifiesto con carácter de declaración jurada que:

Toda la información suministrada en la presente es veraz y exacta, y asumo toda responsabilidad civil,
penal y administrativa, así como el descuento de los haberes correspondientes a las ausencias que
pudieran devenir en injustificadas en caso de detectarse cualquier falsedad, omisión u ocultamiento de lo
que aquí declaro.
En caso de recibir la vacuna COVID-19, pondré en conocimiento de manera fehaciente a la DGAMT y a mi
repartición, completando nuevamente la presente declaración jurada.
Por último, declaro estar en pleno conocimiento de que la dispensa enmarcada en los términos de los
incisos a), b) ó c) del artículo 11 del Decreto Nº 147/20 no me será aplicable, (con excepción de si me
encuentro comprendido/a dentro de los términos de los incisos c) y g) del artículo 1° del Anexo I a la
Resolución N° 2600-GCABA-SSGRH/21), si he recibido al menos la primera dosis de cualquiera de las
vacunas destinadas a generar inmunidad contra el COVID-19 autorizadas para su uso en la República
Argentina, y hubieran transcurridos al menos catorce (14) días corridos de la primera inoculación.

Firma: Aclaración: IF-2021-12403341-GCABA-DGAMT

DNI:

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MINISTERIO DE HACIENDA Y FINANZAS
 G O B I E R N O DE LA C I U D A D DE B U E N O S A I R E S
"2021 - Año del Bicentenario de la Universidad de Buenos Aires"

Hoja Adicional de Firmas

Anexo

Número: IF-2021-12403341-GCABA-DGAMT
Buenos Aires, Jueves 22 de Abril de 2021

Referencia: Anexo I- DDJJ VACUNACION COVID-19

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Date: 2021.04.22 17:30:33 -03'00'

Diego Carusoni
Director General
D.G. ADMINISTRACION MEDICINA DEL TRABAJO
MINISTERIO DE HACIENDA Y FINANZAS

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