GUÍAS DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS

SÍNCOPE EN ADULTOS
Rocío Eiros, Ignacio García Bolao

Pérdida transitoria de la conciencia acompañada de pérdida del tono postural, con rápido inicio
y recuperación completa y típicamente rápida secundaria a una disminución abrupta o un cese
del flujo sanguíneo cerebral.
Su prevalencia aumenta con la edad. La incidencia en aquellos con cardiopatía estructural es
dos veces más frecuente con respecto a los que no la tienen. La morbimortalidad asociada al
síncope es de 18 a 33% en el caso de los síncopes cardíacos, es del 10% para los síncopes de
origen desconocido e igual a la población general en el caso de los síncopes reflejos mediados
neuralmente.
Son frecuentes las recurrencias. El número de episodios durante la vida es el predictor más
importante. Las recurrencias tienen un impacto sustancial en la calidad de vida de la persona.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia estructurada y examen físico
1. Circunstancias previas al evento.
2. Inicio del ataque o síntomas prodrómicos.
3. Características del ataque, que incluyan lo visto por testigos.
4. Fin del ataque (duración y recuperación de conciencia).
5. Antecedentes personales y comorbilidades: diabetes, parkinson, medicación
concomitante, cardiopatía isquémica, estenosis aórtica, historia familiar de muerte súbita
o sangrado digestivo.
6. Exploración física completa que incluya la medición de tensiones arteriales y valoren la
existencia de ortostatismo.

Exploraciones complementarias
1. Electrocardiograma de 12 derivaciones.
2. Masaje de seno carotídeo.
3. Ecocardiograma: en caso de sospecha de cardiopatía estructural o hipertensión pulmonar.
4. Tomografía cerebral: en caso de focalización neurológica o sospecha de lesión por

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trauma craneoencefálico.
5. Analítica que incluya glucosa, hemograma, iones y enzimas cardiacas (si la sospecha es
de síncope cardiogénico).
6. Tilt-test: si sospechamos un síncope de origen neurogénico. También es útil para el
diagnóstico diferencial entre síncope convulsivo y epilepsia en pacientes seleccionados.

TIPOS DE SÍNCOPE
Síncope reflejo mediado neuralmente
Descritos como vasovagal o situacional debido a un reflejo neural anómalo desencadenado por:
1) un temor a sufrir lesión, 2) estímulo doloroso o nocivo, 3) venopunción, 4) permanecer de pie,
5) exposición a calor, 6) ejercicio extenuante, 7) tos, deglución o pujo miccional o defecatorio.
La respuesta puede ser de 3 tipos:
1. Cardioinhibitoria: bradicardia sinusal, prolongación de PR o bloqueo avanzado de
conducción.
2. Vasodepresora: Inducción de ortostatismo.
3. Mixta.
El síndrome del seno carotídeo es un tipo inusual de síncope reflejo mediado neuralmente que
ocurre en adultos con 50 años o más debido a una manipulación accidental mecánica de los
senos carotídeos. La prueba de masaje se considera positiva si produce asistolia > 3 segundos
o una caída de ≥ 50 mmHg en la presión arterial sistólica.

Síncope ortostático y disautonomías

Caída en la presión arterial sistólica ≥20 mmHg o en la diastólica ≥10 Hgmm asociada a
síntomas o síncope a los 3 minutos que la persona se pone de pie. Puede ser primario (disfunción
autonómica o disautonomía por parkinson) o secundario (alcohol, diabetes, amiloidosis,
depleción de volumen, diuréticos o vasodilatadores). En caso de sospecha, se recomienda la
realización de mesa basculante.

Síncope cardiogénico
La existencia de alguno de los siguientes factores de riesgo requieren la valoración pronta por
un especialista en cardiología.
Factores de riesgo mayores:

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1. Anormalidades electrocardiográficas: bradi o taquiarritmias, trastorno de conducción,

isquemia o infarto antiguo, pre-excitación, alteración de QTc.
2. Historia de cardiopatía: isquémica, arrítmica, obstructiva, valvular ó congénito.
3. Hipotensión: PAS < 90 mmHg.
4. Insuficiencia cardíaca: previa o actual.
Otros factores relevantes son:
1. Edad > 60 años.
2. Disnea, dolor torácico o palpitaciones previas al evento.
3. Historia familiar de muerte súbita.
4. No existencia de pródromos.
5. Ocurrencia en reposo o durante el ejercicio.
6. Pocos episodios previos.
Las causas más frecuentes:
1. Bradicardia severa diurna (<40 lpm).
2. Bloqueo sinoauricular o pausas sinusales (> 3 segundos).
3. Bloqueo auriculoventricular de 2o o 3o grados, paroxístico o persistente.
4. Taquiarritmias supra o ventriculares.
Otras causas incluyen:
1. Trastornos genéticos (QT largo, QT corto, Cardiomiopatía arritmogénica, CMH obstructiva,
Brugada).
2. Disfunción de dispositivos de estimulación cardíaca.
3. Cardiopatía estructural (estenosis aórtica, disección aórtica, cardiomiopatía isquémica y
dilatada, embolismo pulmonar, mixoma atrial, taponamiento pericárdico).
4. Proarritmogenicidad secundaria a drogas (antiarrítmicos, antipsicóticos, antidepresivos,
antihistamínicos, antibióticos).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ANTE SOSPECHA DE SÍNCOPE DE ORIGEN CARDIOGÉNICO

Monitorización mediante Holter ECG
Se utiliza cuando el paciente tiene episodios únicos o múltiples en forma diaria. Cuanto mayor
sea el tiempo de monitorización, mayor la probabilidad de lograr un diagnóstico. Rentabilidad
diagnóstica del Holter de 24 a 48 horas es de 4%.

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Prueba de esfuerzo: indicaciones.

• Presentación de síncopes durante o inmediatamente posterior al ejercicio.
• Presencia de dolor torácico previo al episodio de síncope o en paciente con riesgo
moderado de enfermedad arterial coronaria.
Holter implantable: indicaciones.
• Síncope recurrente de causa desconocida que ocurren en forma infrecuente.
• Síncope único no explicado que produjo lesión física o que ocurrió en alguien con una
profesión de alto riesgo (ej. piloto).
• Sospecha de taqui o bradiarritmia no evidenciada a pesar de realización de estudio
electrofisiológico.
Estudio electrofisiológico: indicaciones.
• Valorar la necesidad de implantación de marcapaso en pacientes sin cardiopatía
estructural pero con anormalidad en el ECG, tales como: bradicardia sinusal en ausencia
de medicación cronotrópica negativa, bloqueo auriculoventricular Mobitz I o bloqueo
bifascicular.
• Protocolo de inducción de arritmias en pacientes con historia de palpitaciones previas
al síncope o porque tienen cardiopatía estructural sin depresión severa de fracción de
eyección ventricular izquierda.
• Administración de bloqueantes de canales de sodio para inducir trastornos de
conducción de Sistema His-Purkinje.

TRATAMIENTO
Síncope reflejo mediado neuralmente y ortostático
Los objetivos de tratamiento para el síncope reflejo mediado neuralmente y el ortostático deben
ser: 1. prevenir las recurrencias, 2. evitar lesiones y 3. mejorar la calidad de vida.

Estrategias de prevención
1. Educación y reaseguramiento: educación sobre la naturaleza del cuadro, sobre los
síntomas prodromales y el evitar las condiciones desencadenantes.
2. Maniobras de contrapresión isométrica: acuclillamiento, cruzar las piernas y brazos,
tensionar los músculos, uso de medias de compresión.
3. Ingesta abundante de líquidos y aumentar la ingesta relativa de sal.
4. Considerar medicación en caso de recurrencia de síntomas: betabloqueadores,

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mineralocorticoides, inhibidores de recaptura de serotonina o vasoconstrictores alfa-

agonistas.
5. En los casos en que el mecanismo predominante sea cardioinhibitorio, podría considerarse
el uso de marcapasos bicameral.

Síncope de origen cardiogénico

Se deberá corregir el trastorno arrítmico o estructural diagnosticado. En caso de presentar
bradicardia se deberá seguir el siguiente algoritmo, siempre y cuando se haya avisado a
cardiología previamente.

Síncope de origen incierto

Pacientes en quienes no se encuentre la causa del síncope a pesar de un abordaje convencional
adecuado.
Se sugiere el siguiente abordaje:
Clínica FEVI% ECG Cardiopatía Manejo
estructural

Episodio único >55% Normal Negativo No más pruebas

Tres o más episodios o >55% Normal Negativo ILR

síncope traumático

Palpitaciones >35% <55% QRS >120 ms EEF - : ILR

TVnS EEF +: DAI

Bradicardia sinusal, EEF - : ILR

bloqueo AV tipo I o EEF +: MCP
bifascicular

WPW Ablación
TSV
TV idiopática

<35% Displasia Isquémica DAI

arritmogénica, o no
CMHO, SQTL, isquémica
Brugada tipo 1

CMHO: Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, DAI: desfibrilador automático implantable, ILR: Holter subcutáneo
implantable, EEF: estudio electrofisiológico, MCP: marcapaso, SQTL: Síndrome de QT largo.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO

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ALGORITMO TERAPÉUTICO

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ALGORITMO TERAPÉUTICO

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