Natalia Miño

HISTORIA CLINICA Fecha: 21/4

Datos personales

Nombre y Apellido: Amalia Flora Rodríguez DNI: 0.840.135

Edad: 86 años Fecha de nacimiento: 22/10/1934 Sexo: Mujer Género: Femenino

Domicilio: Carriego 1045 – Godoy Cruz Teléfono: 4273022

Estado civil: Viuda Ocupación: Jubilada / Odontóloga Obra social: PAMI

Persona responsable: Sus cuatro hijas Convivientes: Sola por el momento

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos tóxicos: tabaco, varias veces al día

Hábitos alimentarios: 4 comidas al día (desayuno, almuerzo, media tarde, cena). Dieta balaneada

Actividad física: No realiza

Horas de sueño: 6-7 horas Animales: 1 gata

Vivienda: antisísmica. Dos pisos: planta alta dos habitaciones y un baño, planta baja dos habitaciones,
un baño, cocina comedor, living.

Medicamentos:

- Altansil, en la mañana
- Simultan A 160/5, después de almuerzo
- Alplax 2mg (media pastilla), por la noche

Calendario de vacunación: completo

Antecedentes personales patológicos

- HTA
- Arritmia (leve)
- Hepatitis, en 3er año de la secundaria

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Antecedentes heredo-familiares

- No relevantes

Antecedentes de la enfermedad actual

- Evaluación

Examen físico
Impresión general

Fascie: Compuesta Actitud: Cifotica Habito constitucional: Mesomorfo

Estado de conciencia: vigilia. Orientada en tiempo y espacio

Peso: 46kg Talla: 1,48m PA: 136-80mmHg FC: 64 lpm FR: 13 rpm Pulso: 64/min

Inspección

Sistema cardiovascular Sin presencia de edemas, color de piel normal

Sistema respiratorio Mecánica respiratoria norma, sin esfuerzos aparente

Sistema digestivo Sin signos

Sistema renal Sin signos

SOMA Presenta cifosis, hallux valgus

Palpación

Sistema cardiovascular Pulsos centrales y periféricos normales. Signo de Godet negativo

Sistema respiratorio Vibraciones vocales presentes. Expansión torácica simétrica

Sistema digestivo Palpación no dolorosa

Sistema neurológico Tono normal

SOMA Trofismo normal

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Auscultación

Sistema cardiaco R1 y R2 normal.

Sistema respiratorio Sibilancias

Sistema digestivo Ruidos hidroaereos presentes

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Examen funcional Fecha 21/04

Examen de movilidad articular

Articulación Movimiento Derecho Izquierdo

AROM PROM AROM PROM
Cadera Flexión 110 115 115 115

Extensión 15 15 15 15
Abducción 35 35 35 35

Aducción 35-0 35-0 35-0 35-0

Rotación externa 30 35 35 35

Rotación interna 30 35 30 30

Rodilla Flexion 110 115 135 140

Extensión 160 160 180 180
Tobillo Flexion dorsal 5 5 5 5

Flexion plantar 10 10 10 10

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Examen de la fuerza muscular

Articulación Movimiento Derecho Izquierdo

Hombro Flexion 4 4

Extensión 4 4

Abducción 4 4

Aduccion 4 4

Rotación externa 3 3
Rotación interna 3 3

Codo Flexión 4 4
Extensión 4 4

Pronacion 3(+) 3(+)

Supinación 3(+) 3(+)

Muñeca Flexion 4 4
Extensión 4 4

Desviación radial 4 4

Desviación cubital 4 4

Cadera Flexion 3 3
Extensión 3(+) 3(+)

Abducción 3 3
Aducción 4 4

Rotación externa 4 4
Rotación interna 3 3

Rodilla Flexion 3 3
Extensión 3 3

Tobillo Flexion dorsal 4 4

Flexion plantar 4 4

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Timed Up & Go
Indicaciones:

A la orden de partida, se pide al paciente:

1. Se levante de la silla, camine a paso normal los tres metros hacia la pared
2. Dé la vuelta, y regrese a la silla, volviendo a retomar la posición sentado.
3. Cronometrar el tiempo desde que se da la orden de partida, hasta que el sujeto tras caminar el
recorrido de seis metros retorna a su silla y apoya su espalda contra el respaldo de ésta.

Puntuación

<10 Normal

10 20 Riesgo leve

>10 Alto riesgo de caída

Puntuación obtenida: 19 segundos (riesgo leve de caída)

Observaciones: Utiliza mucho apoyo al levantarse de la silla, camina lento pero con seguridad.

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Test de marcha y equilibrio de Tinetti

Evaluación de la marcha

Indicación de la marcha Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0

No vacila 1 x

Movimientos del pie derecho

No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0

Sobrepasa al pie izquierdo 1 X

El pie derecho no se separa completamente del suelo 0 x

con el paso
Longitud y altura del El pie derecho se separa completamente del suelo con el 1
paso paso
Movimientos del pie izquierdo
No sobrepasa el pie derecho con el paso 0
Sobrepasa al pie derecho 1 X

El pie izquierdo se separa completamente del suelo con 0 x

el paso
El pie derecho se separa completamente del suelo con el 1
paso
Simetría del paso La longitud entre los pies no es igual 0

La longitud parece igual 1 x

Fluidez del paso Paradas entre pasos 0

Los pasos parecen continuos 1 x

Trayectoria Desviación grave de la trayectoria 0

Leve moderada desviación o usa ayudas para mantener la 1

trayectoria
Sin desviación o ayudas 2 x

Tronco Balanceo marcado o usa ayudas 0

No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o 1

separa los brazos
No se balancea, flexiona, no usa los brazos, ni usa otras 2 x
ayudas
Postura al caminar Talones separados 0

Talones casi juntos al caminar 1 x

Puntuación marcha: 8/12

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Evaluación del equilibrio

Equilibrio sentado Se inclina o desliza hacia adelante 0

Se mantiene seguro 1 x
Levantarse Imposible sin ayuda 0
Capaz pero usa los brazos para ayudarse 1 x
Capaz sin usar los brazos 2
Intentos para Incapaz sin ayuda 0
levantarse
Capaz, más de un intento 1
Capaz de levantarse con un solo intento 2 x

Equilibrio en Inestable 0
bipedestación
Estable pero usa andador, bastón o se agarra para 1
inmediata
mantenerse
Estable sin andador bastón u otro soporte 2 x

Equilibrio en Inestable 0
bipedestación
Estable con apoyo amplio 1 X

Apoyo con estrecho sin soporte 2

Empujar Empieza a cerse 0

Se tambalea, se agarra pero se mantiene 1 x

Estable 2

Ojos cerrados Inestable 0 X

Estable 1
Vuelta de 360° Pasos discontinuos 0
Continuos 1 x

Inestable 0
Estable 1 x

Sentarse Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla 0

Usa los brazos o el movimiento es brusco 1 x
Seguro, movimiento suave 2
Puntuación equilibrio: 11/16