HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

FECHA:………………………………………HORA:………………………………………… H.CL.Nº:……………………………

1.- FILIACIÓN

Nombre y apellidos: ………………………………………………………………………………………………………………….

Lugar y fecha de nacimiento:…………………………………………………………………………………………………….

Edad:………………………………… Sexo: ( F ) ( M ) Raza:……………………………

Documento de identidad:…………………………………. Estado civil:……………………………………………………

Grado de instrucción:……………………………………… Ocupación:……………………………………………………..

Domicilio actual: ……………………………………………………………………………………………………………………….

Lugar de procedencia:………………………………………………………………………………………………………………..

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE O RESPONSABLE…………………………………………………………………………

Fecha de ingreso:…………………………………………. Emergencia: ( ) Consulta externa ( )

Paciente referido: SI ( ) NO ( )

Fecha de elaboración de historia clínica: …………………………………………………………………………………..

HISTORIA CLINICA ELABORADA POR: …………………………………………………………………………………………

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2.- ENFERMEDADES ACTUALES Y ANTECEDENTES

A. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad:……………………………………………………………………………………………………………..

Forma de inicio:………………………………………………………………………………………………………………………….

Curso de la enfermedad:…………………………………………………………………………………………………………….

Signos y síntomas:

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Relato cronológico de la enfermedad:

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FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito:…………………………………………………..……….. Sed:……………………………….……………………….......

Orina: Ritmo urinario:…………………………………Aspecto:…………………………….Color:……………………….

Sudor:……………………………………………………………….. Sueño:………………………………………………………….

Deposiciones:……………………………………………………………………………………………………………………………

Si el paciente es de sexo femenino: (…………… corresponde) FUR: ……………/………………/……………

HABITOS NOCIVOS

Alcohol:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Alergias:…………………………………………………………………………………………………………………………
 Traumatismos:………………………………………………………………………………………………………………
 Enfermedades:………………………………………………………………………………………………………………
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 Hospitalizaciones:…………………………………………………………………………………………………………
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 Cirugías:…………………………………………………………………………………………………………………………
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 Hemorragias:
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……………………………………………
 HTA:………………………………………………………………………………………………………………………………
 Convulsiones:…………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: ……………………………………………………………….. Madre:………………………………………………………….

Hermanos:…………………………………………………………. Conyugue:…………………………………………………….

Hijo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

Contacto con tosedores:…………………………………………………………………………………………………………….

Viaje a zonas endémicas:……………………………………………………………………………………………………………

Crianza de animales:…………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN FISICO GENERAL

1.- CONTROL DE FUNCIONES VITALES

 Temperatura:…………………………………………………………………………
 Frecuencia respiratoria:………………………………………………………….
 Frecuencia cardiaca:……………………………………………………………….
 Presión arterial:……………………………………………………………………….
 Saturación arterial hemoglobina- oxigeno:………………………………
 FiO2:……………………………………………………………………………………….
 Peso:………………………………… Talla:………………… IMC:………………..

Estado general:………………………………………….. Estado de hidratación:…………………………………………

Estado de nutrición:………………………………….Estado de conciencia:……………………………………………..

Piel y anexos:………………………………………………………………………………………………………………………………

Diuresis:……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Habito defecatorio:…………………………………………………………………………………………………………………….

Apetito:………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sueño:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Pupilas:………………………………………………………Conjuntivas:……………………………………………………………

Pab. Auricular:………………………………………CAE:………………………Audición:………………………………………

Pirámide nasal:…………………………………………………… Fosas nasales:………………………………………………

Mucosas:…………………………………………………..Lengua:…………………………………………………………………..

Orofaringe:………………………………………………… Amígdalas:…………………………………………………………….

Cuello:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ingurgitación yugular:…………………………………………………………………………………………………….

Ganglios:………………………………………………………………………………………………………………………..

3.- TORAX

Inspección:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Tirajes:……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Palpitaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………….

Amplexaciones:………………………………………………………………………………………………………………………….

Percusión:………………………………………………………………………………………………………………………………….

Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………………..

4.- NEUROLOGICO

Conciencia:…………………………………………………………………………………………………………………………………

GLASGOW:……………………………………………… ( AO………………….. RV…………………RM………………………)

Fuerza y tono muscular:……………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSTICO

Diagnostico sindrómico:

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Diagnósticos definitivos:

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PLAN DE TRABAJO: