“LA MEDICINA HACE UNOS AÑOS HABÍA

SIDO SIMPLE, INEFECTIVA Y

RELATIVAMENTE SEGURA, AHORA ES
COMPLEJA, EFECTIVA Y POTENCIALMENTE
PELIGROSA”

CHANTLER, LANCET 1999; 353:1178-81

D

NUTRICIÓN
•Valoración adecuada del riesgo nutricional
•Aporte precoz de nutrición con preferencia
de la vía enteral
•Control adecuado de la glucemia
•Integración de nutricionistas
ACTIVIDAD
•Alineación corporal adecuada
•Movilización y deambulación precoz
•Integración de fisioterapeuta en el
equipo multidisciplinar
ÚLCERAS POR PRESIÓN
•Énfasis en la prevención
•Valoración del riesgo de desarrollo UPP
•Higiene de la piel
•Nutrición
•Levantar de forma temprana
•Cambios posturales frecuentes
•Utilización de colchones para prevención
de UPP
 “EQUIVOCARSE ES HUMANO,
OCULTAR LOS ERRORES UNA
ESTUPIDEZ, NO APRENDER DE
ELLOS, IMPERDONABLE.”

L. Donaldson
(Alianza Mundial por la Seguridad
del paciente de la OMS)
 DIRECTIVAS: PRACTICAS SEGURAS Y GESTION
DEL RIESGO - ESSALUD
DIRECTIVA N°007-GG-ESSALUD 2013 DIRECTIVA N°008-GG-ESSALUD 2013
“PRACTICAS SEGURAS Y GESTION DEL “PRACTICAS SEGURAS Y GESTION DEL
RIESGO PARA LA ADMINISTRACION RIESGO PARA LA PREVENCION DE
CORRECTA DE MEDICAMENTOS” CAIDAS DE PACIENTE”

DIRECTIVA N°009-GG-ESSALUD 2013

DIRECTIVA N°010-GG-ESSALUD 2013
“PRACTICAS SEGURAS Y GESTION
“PRACTICAS SEGURAS PARA LA
DEL RIESGO PARA LA
PREVENCION Y REDUCCION DE
IDENTIFICACION CORRECTA DEL
RIESGO DE ULCERA POR PRESION”
PACIENTE”
 EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN UCIs
1. Extracción accidental de dispositivos biomédicos (tubos endotraqueales, tubos de drenaje,
sondas, accesos venosos centrales y periféricos, catéteres de presiones intracardíacas o
intracraneales).
2. Errores de medicación de alto riesgo (incidentes con medicamentos de alto riesgo
administradas en infusión continua , equivocación de frascos de insulina, dosis de fármacos
incorrectamente prescritos o administrados, errores en la dilución de medicamentos
vasoactivos, errores en la conservación de medicamentos con condiciones especiales de
almacenamiento, y medicamentos administrados al paciente incorrecto).
3. Administración errónea de sangre y hemoderivados.
4. Extracción de muestras por métodos invasivos a pacientes equivocados.
5. Errores en la comunicación de indicaciones o resultados críticos.
6. Monitoreo o interpretación inadecuado de parámetros vitales y alarmas de equipos
biomédicos.
7. Caídas y lesiones producidas a los pacientes.
8. Infecciones asociadas al cuidado de la salud.
9. Fallas en el funcionamiento de equipos de soporte vital como ventiladores mecánicos, BIPAP y
ECMO.
10. Falla en el manejo avanzado de la vía aérea.
11. Falla en los cuidados de pacientes con patologías o procedimientos complejos.
1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE
 1.- IDENTIFICACION DEL 6.- CAIDA DE PACIENTE
PACIENTE

7.- INFECCIONES
2.- MANEJO DE NOSOCOMIALES
MEDICAMENTOS

3.- COMUNICACIÓN 8- FACTORES HUMANOS

CLARA

4.- USO DE 9.- HAGA CO-RESPONSABLE AL

PROTOCOLOS O GUIAS PACIENTE DE SU ENFERMEDAD
DIAGNOSTICAS Y TRATAMIENTO

5.- LAS 4 “C” DE LA CIRUGIA 10.- CLIMA DE SEGURIDAD

PARA EL PACIENTE
10 datos sobre seguridad del paciente
10 datos sobre seguridad del paciente
 COMO AVANZAR
Construyendo una cultura de seguridad en cada organización, en cada
unidad:
•ABIERTA para hablar de EA
•Que APOYE AL PROFESIONAL cuando se produce un EA
•Que APRENDE utilizando el enfoque sistemático, no preguntado ¿QUIÉN? si
no ¿POR QUÉ?
•FLEXIBLE para adoptar los cambios que sean necesarios
Utilizando herramientas de gestión de riesgos:
IDENTIFICAR A PRIORI donde están nuestros riesgos y cuales son sus causas
Aprender cuando un EA se produce ¿QUÉ ha fallado del SISTEMA?
REGISTRAR para analizar causas y toma de decisiones
Introduciendo defensas en el sistema
 DE A
Atención centrada en el profesional Atención centrada en el Paciente

Atención centrada en el profesional Práctica clínica en equipo

Miedo de los profesionales Serenidad y Seguridad

Sistema defensivo Sistema Comprensivo

Secreto, Silencio Transparencia y reflexión

Humillación Respeto mutuo

Culpabilización Análisis del sistema

➢Confidencial
➢No punitivo
➢ Independiente de cualquier autoridad que pudiera castigar al profesional o al
centro
➢Análisis por expertos que conocen el contexto clínico y están formados para
identificar las condiciones latentes
➢ Análisis a tiempo: se analizan inmediatamente y las recomendaciones se
difunden rápidamente a todos aquellos que deben conocerlas, especialmente
cuando se identifican riesgos importantes
➢ Enfoque a sistema: las recomendaciones se centran en cambios en los sistemas,
en lugar de en los comportamientos de los individuos
➢ Eficaz: las personas que reciben las comunicaciones son capaces de difundir las
recomendaciones
Leape L. Reporting of adverse events. N EnglJ Med, Vol347 Nº20: 1633-38
 DIFICULTADES PARA NOTIFICAR
✓Falta de confianza sobre la confidencialidad de los datos
✓Definición poco clara de qué es un incidente.
✓Desconocimiento de qué se debe documentar y por qué
✓Falta de familiaridad con los mecanismos de notificación
✓ No se percibe el beneficio
✓Falta de feedback
✓ Miedo a las repercusiones médico-legales
✓Profesionales demasiado ocupados para documentar
La Seguridad del Paciente NO ES una prioridad
Es una condición previa