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SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA

PARTE A
1. INFORMACION PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO
Apellido/Nombre Sexo Fecha de nacimiento Edad
Masculino Mes Día Año
Femenino / /
Lugar de nacimiento Estatura (Pies/Plgds. o Mts./Cms.) Peso (Kgs./Lbs.) No. de ID o Referencia Tributaria

Domicilio - Calle/Número/Ciudad/País/Código Postal Números de teléfono

________________________________________________________________ Casa ____________________________________________________
________________________________________________________________ Celular __________________________________________________

¿Es usted residente o ciudadano de los Estados Unidos? Sí No Nacionalidad

En caso afirmativo favor indicar número de seguro social
_________-______-_________ ____________________________________________________
Estado civil
Soltero(a) Casado(a)
Ingreso anual: $____________________________________ Divorciado(a) Separado(a) Viudo(a)
Dirección de correo electrónico Dirección postal
Domicilio Otra __________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________________

2. EMPLEADOR
Nombre de la compañía Ocupación

Razón o función social de la compañía Deberes (Favor detallar)

___________________________________________________________
Dirección - Calle/Número/Ciudad/País/Código Postal

___________________________________________________________

___________________________________________________________
Número de teléfono Página Web Años de empleo con la compañía

3. PLAN DE SEGURO
Nombre del plan Suma asegurada Fumador
US $ No fumador Iniciales___________________
Aplica solamente para el plan Para pólizas de vida universal - Opción A será automáticamente Forma de pago
indexado. Favor seleccionar índice: seleccionada si usted no hace su selección. Anual
S&P 500 Opción A - Suma asegurada Semestral
NASDAQ 100 Opción B - Suma asegurada más valor acumulado Otro_______________________
Prima programada Pago inicial con la solicitud
Cheque # _________ $___________ Tarjeta de crédito $_____________
US $ Transferencia bancaria $___________________ C.O.D.
Fuente de ingresos

4. ADITAMENTOS OPCIONALES
Beneficio por muerte accidental – Cantidad US $ ___________________________ Exoneración de cargos mensuales
Seguro temporal asegurado principal Si No Cantidad US $____________________________________
Renta familiar Si No Cantidad US $_____________________________________ Años _______
Ninguno Otro - Favor indicar plan y cantidad ___________________________________________________________________

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5. TITULAR DE POLIZA (SI NO ES EL ASEGURADO PROPUESTO)

Apellido/Nombre Titular contingente – Apellido/Nombre

Domicilio Domicilio
___________________________________________________________ _____________________________________________________________
Número/Calle Número/Calle

___________________________________________________________
Ciudad/País/Código Postal
Números de teléfono
Residencia__________________________________________________
Celular ____________________________________________________
Número de ID o Referencia Tributaria
_____________________________________________________________
Ciudad/País/Código Postal
Números de teléfono
Residencia____________________________________________________
Celular _______________________________________________________
Número de ID o Referencia Tributaria

Parentesco con el asegurado propuesto Dirección de correo electrónico Parentesco con el asegurado propuesto Dirección de correo electrónico

6. SEGUNDO DESTINATARIO
Apellido/Nombre Dirección - Calle/Número/Ciudad/País/Código Postal

Número de teléfono Dirección de correo electrónico

7. SEGURO(S) DE VIDA EN VIGOR SOBRE LA VIDA DEL ASEGURADO PROPUESTO

Si (Favor detallar a continuación) Ninguno

Compañía Fecha de emisión Suma asegurada Beneficio por muerte accidental

A
US $ US $
B
US $ US $
C
US $ US $
7.a ¿Reemplazará la póliza solicitada algún seguro en esta u otra compañía? En caso afirmativo, favor completar formulario “Exhibit A”
Sí No ¿Qué compañía? A B C
7. b ¿Tiene alguna solicitud pendiente en otra compañía? Sí No En caso afirmativo favor detallar a continuación.
Fecha_____________________ Compañía____________________________________ Cantidad US $____________________

8. BENEFICIARIOS
A. Primario(s) Fecha de nacimiento Cédula de
Parentesco Mes/Día/Año identidad Porcentaje

B. Contingente(s) Fecha de nacimiento Cédula de

Parentesco Mes/Día/Año identidad Porcentaje

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9. DISPOSICIONES ESPECIALES
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

10. DETALLES DEL ASEGURADO PROPUESTO

A. Usted: SI NO
1. ¿Ha participado o piensa participar en actividades de aviación en calidad de piloto o miembro de la tripulación, planeo, carreras, buceo
paracaidismo con o sin caída libre o cualquier otro deporte peligroso? En caso afirmativo especifique cual y complete el
cuestionario correspondiente……….…………………………………………………………………………………………………….
2. ¿Ha viajado o piensa viajar fuera de su país durante los próximos dos años?.En caso afirmativo, favor detallar en la página 6……...…
3. ¿Ha sido investigado, arrestado o declarado culpable de un crimen? En caso afirmativo, favor detallar en la página 6..........................
4. ¿Ha sido secuestrado, extorsionado o recibido alguna amenaza en contra de su vida o alguien en su familia? En caso afirmativo, favor
detallar en la página 6…………...………………………………………………………………………………………………….………
5. ¿Ha estado involucrado en un accidente de carro, declarado culpable de manejar bajo la influencia de alcohol o drogas o ha tenido más
de una infracción de tráfico?.. En caso afirmativo, favor detallar en la página 6....................................................................................
6. ¿Alguna vez ha solicitado o recibido beneficios por incapacidad?.. En caso afirmativo, favor detallar en la página 6.............................
7. ¿Alguna vez le han rechazado, diferido, ofrecido con sobreprima o modificado en cualquier forma una solicitud o rehabilitación de
seguro de vida o por incapacidad? En caso afirmativo, favor detallar en la página 6 …………………………………………………...
8. ¿Ha servido o piensa servir en las Fuerzas Armadas o en la Reserva Militar durante los próximos dos años?. En caso afirmativo, favor
detallar en la página 6..................................................................................................................................................................................
B. Durante los últimos doce meses, ¿ha fumado usted cigarrillos o ha usado otros productos derivados del tabaco?..........................................
En caso afirmativo, favor indicar cuál producto y qué cantidad.
a. Cigarrillos __________________ d. Pipa __________________
b. Tabaco ____________________ e. Mastica Tabaco __________________
c. Parche o Chicle de Nicotina __________________ f. Otro__________________
C. Durante los últimos diez años, ¿ha usado usted cocaína, marihuana, meta-anfetaminas, barbitúricos u otras sustancias controladas?...........
En caso afirmativo, favor completar el cuestionario de “Uso de Drogas”
D. ¿Consume bebidas alcohólicas?.........................................................................................................................................................................
En caso afirmativo favor indicar la cantidad que toma y con qué frecuencia____________________________________________

Todas las declaraciones contenidas en la solicitud como en cualquier cuestionario o declaración de asegurabilidad con relación a esta solicitud son precisas y
exactas. Queda convenido que estas declaraciones y respuestas formarán parte de la póliza. Solamente un funcionario autorizado de Best Meridian
Insurance Company puede modificar la solicitud en alguna manera. El asegurado propuesto tiene el deber absoluto de proveer la información correcta, sin
importar cualquier declaración a lo contrario hecha por el agente. La póliza entrará en vigor si: (a) el titular de la póliza la recibe y la acepta sin cambio
alguno, (b) si la prima inicial se pagó en su totalidad, (c) no ha habido ningún cambio en la asegurabilidad y el estado financiero del asegurado propuesto al
momento de la entrega de la póliza y (d) todas las declaraciones hechas en la fecha de la solicitud son todavía exactas en la fecha en que se entrega la póliza.
Sin embargo, si la prima es abonada de acuerdo al contrato de seguro de vida condicional adjunto y el recibo condicional es entregado al titular de póliza, las
condiciones del recibo condicional regirán. Cualquier cambio en la suma asegurada, edad, fecha de emisión de la póliza, clasificación de riesgo, plan de
seguro o beneficio debe acordarse por escrito en donde así se exija. El titular de póliza tiene el derecho de cambiar el beneficiario y de ejercer los demás
derechos sin el consentimiento del beneficiario, sujeto a cualquier restricción estatutaria y a los derechos de cualquier beneficiario designado con carácter
irrevocable.

Certifico que el dinero utilizado para pagar las primas para esta póliza proviene de fuentes lícitas.

He recibido la notificación referente a MIB, Inc. y he sido notificado que puede prepararse un informe sobre el consumidor con relación a esta solicitud.
Autorizo a Best Meridian Insurance Company o a sus reaseguradores para que realicen un breve informe de mi información personal de salud a MIB, Inc.

Cualquier persona que con conocimiento e intención de causar daño, defraudar o engañar a cualquier asegurador, presenta una reclamación o una solicitud
conteniendo información falsa, incompleta o engañosa será culpable de felonía, delito mayor de tercer grado.

Fecha _________/_________/_________ Firma del testigo/agente________________________________________

Mes Día Año

Firma del asegurado propuesto _____________________________________ Firma del titular de póliza_____________________________________

(Si no es el asegurado propuesto)

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Si no es el Asegurado Propuesto

PARTE B

1. Nombre del médico y/o médico personal que lo atendió últimamente Dirección

Fecha Motivo Tratamiento recibido

2. ¿Ha tenido algún cambio de peso durante los últimos doce meses? Sí No En caso afirmativo: Aumento Pérdida
Favor proveer detalles a continuación __________________________________________________________________________________________

3. HISTORIAL CLINICO
¿Ha sido usted diagnosticado o tratado por alguna de las siguientes condiciones? SI NO
a. ¿Enfermedad de los ojos, oídos, nariz, o garganta?................................................................................................................................
b. ¿Mareos, desmayos, convulsiones, dolor de cabeza, afección del habla, parálisis, apoplejía, trastorno mental o nervioso?.................
c. ¿Ahogos, ronquera, tos persistente, esputos de sangre, bronquitis, pleuresía, asma, enfisema, tuberculosis o trastornos respiratorios
crónicos?.................................................................................................................................................................................................
d. ¿Dolor en el pecho, palpitaciones, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataque cardíaco u otra enfermedad del
corazón o los vasos sanguíneos? ………………………………………………………..……………………..……………………..
e. ¿Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestión recurrente u otro
desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar?.................................................................................................................
f. ¿Azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedades venéreas, cálculos u otros trastornos renales, de la vejiga, próstata u
órganos reproductivos?..........................................................................................................................................................................
g. ¿Diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino? …………………………………….………………………………………………….
h. ¿Neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota o desorden de los músculos o huesos, incluso de la columna vertebral, la espalda y las
articulaciones?.......................................................................................................................................................................................
i. ¿Deformidad, cojera, o amputación?.......................................................................................................................................................
j. ¿Enfermedad de la piel, ganglios linfáticos, quiste, tumor o cáncer?.....................................................................................................
k. ¿Alergias, anemia u otro desorden sanguíneo?.......................................................................................................................................
l. ¿Está usted actualmente tomando medicamento, bajo observación o tratamiento prescrito por un médico?.........................................
Además de lo arriba mencionado, durante los últimos cinco años, usted:
m. ¿Ha sufrido alguna enfermedad mental o física?....................................................................................................................................
n. ¿Ha tenido un examen médico, consulta, enfermedad, lesión u operación?...........................................................................................
o. ¿Ha sido paciente en un hospital, clínica, sanatorio u otra institución médica? ………………………………………………………
p. ¿Se ha hecho un electrocardiograma, radiografía u otra prueba diagnóstica?........................................................................................
q. ¿Se le aconsejó alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no se ha llevado a cabo?.....................................................
4. ¿Ha tenido resultados positivos por haber sido expuesto a la infección del VIH o ha sido diagnosticado con el Complejo relacionado
con el SIDA o el SIDA por causa de infección del VIH u otra enfermedad o condición derivada de dicha infección?..............................
5. ¿Han padecido alguna vez sus padres, hermanos o hermanas de diabetes, cáncer, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, renal y/o
mental?..........................................................................................................................................................................................................
6. Para mujeres solamente.
a. ¿Ha tenido usted algún trastorno en la menstruación, en el embarazo, en los órganos reproductivos o en los senos?..........................
b. ¿Está usted embarazada? ¿Cuántos meses tiene de embarazo?______________________________
Detalles de las respuestas afirmativas 3(a-q), 4, 5 y 6. Favor indicar fechas, diagnósticos, nombre y dirección de todos los médicos e instituciones que
prestaron sus servicios. Si necesita espacio adicional, favor continuar en la página 6._______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

Todas las declaraciones y respuestas contenidas en esta solicitud y cualquier cuestionario o declaración de asegurabilidad con relación a esta solicitud son
precisas y exactas. Autorizo a cualquier médico licenciado, hospital, clínica o cualquier otro establecimiento de servicios médicos o relacionados,
compañía de seguros y de reaseguros, MIB, Inc. o agencia de información sobre el consumidor que posea datos o conocimiento de mi o de mi salud
referentes al diagnóstico, tratamiento o prognosis de alguna enfermedad y/o tratamiento físico o mental, o que posea información que no sea médica sobre
mi persona para que suministre a Best Meridian Insurance Company, o reaseguradores toda la información que le sea solicitada. Esta autorización será
valida por dos años y medio a partir de la fecha que se indica a continuación. Una fotocopia de esta autorización será tan válida como el original.

Fecha _________/_________/_________ Firma del testigo/agente______________________________________

Mes Día Año

Firma del asegurado propuesto ______________________________ Firma del titular de póliza_____________________________________

(Si no es el asegurado propuesto)

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REPORTE DEL AGENTE

PARTE C
1. ¿Cuánto tiempo hace que conoce al asegurado propuesto? ___________________________________________

2. ¿Cuánto tiempo hace que conoce al titular de póliza? ____________________________________________

3. ¿Cómo conoce al asegurado propuesto? Muy Bien No muy bien Recién conocido

4. ¿Quién inició los trámites para este seguro? El agente Asegurado propuesto Titular de póliza

5. ¿Cuál es el propósito de este seguro?__________________________________________________________________________________

6. ¿Sabe algo sobre la salud, pasatiempos o estilo de vida que pueda afectar la asegurabilidad del asegurado propuesto? Sí No
En caso afirmativo, favor explicar a continuación _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

7. ¿Sabe si el asegurado propuesto o alguien en su familia ha sido secuestrado, extorsionado o amenazado? Sí No

8. ¿Reemplazará el seguro solicitado cualquier otro seguro? Sí No

En caso afirmativo, ¿ha cumplido con las disposiciones de reglamento para el reemplazo? Sí No

9. Ingreso anual del asegurado propuesto US $_________________________________

10. Fuente de ingreso_______________________________________________________________________________________________

11. Cantidad de seguro en vigor sobre la vida del cónyuge y/o socio US $___________________________________

12. Si el cónyuge no está asegurado, explique por qué _____________________________________________________________________

13. ¿Dio la notificación referente a MIB, Inc.? Sí No

14. ¿Si aplica, dio el recibo condicional al titular de póliza? Sí No

15. ¿Vio personalmente al asegurado propuesto, le hizo cada una de las preguntas en esta solicitud y anotó las respuestas correctamente?
Sí No

Fecha _________/_________/_________ Firma del agente_________________________________________

Mes Día Año Agente local autorizado, si la ley lo exige

Nombre del agente _____________________________ Código del agente______________ No. de licencia de la Florida _______________
(En letra de molde)

Nombre/código del agente general, si lo hubiese ____________________________________________________________

REQUISITOS SOMETIDOS CON ESTA SOLICITUD

Prueba de Saliva Perfil de Sangre Completo Mini Perfil de Sangre Examen Médico

EKG Prueba de Esfuerzo Radiografía de Tórax Examen de Orina

Reporte Financiero Suplemento Pólizas Grandes Fotocopia de Cédula/Pasaporte Ilustración firmada por el cliente

Otro(s)

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SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA

Por favor utilice este espacio para suministrar detalles adicionales a cualquier respuesta “afirmativa”.

Las firmas aquí solicitadas son necesarias solamente si el asegurado propuesto está suministrando detalles en esta página.

Fecha _________/_________/_________ Firma del testigo/agente______________________________________

Mes Día Año

Firma del asegurado propuesto ______________________________ Firma del titular de póliza_____________________________________

(Si no es el Asegurado Propuesto)

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RECIBO CONDICIONAL
CONTRATO DE SEGURO DE VIDA CONDICIONAL

Recibo y condiciones sujeto a las cuales el seguro puede entrar en vigor. No es válido a menos que sea firmado por el agente y el titular de póliza. Todas
las condiciones enumeradas en el epígrafe A deben ser satisfechas para que el seguro pueda entrar en vigor antes de la entrega de la póliza. Ningún agente
puede cambiar, modificar o prescindir ninguna de estas condiciones.

Recibí de (titular de póliza) _________________________________________ La cantidad de US $____________________________

Asegurado propuesto__________________________________________________

A - CONDICIONES PARA QUE EL SEGURO ENTRE EN VIGOR (por un máximo de 60 días y hasta por $100,000 – véase epígrafe B)
(1) El pago inicial debe hacerse cuando la solicitud es firmada. El cheque u otro instrumento de remesa debe ser aceptado al ser presentado para el
pago.
(2) El importe pagado con la solicitud debe ser por lo menos igual a la prima programada para una póliza por la cantidad y plan solicitado en la
sección 3 de la Parte A. Dicha cantidad debe de ser no menor de $100.00.
(3) El asegurado propuesto no debe ser mayor de los 65 años de edad en la fecha de emisión de la póliza.
(4) El asegurado propuesto debe ser en la fecha de emisión de la póliza, clasificado como riesgo aceptable según nuestras normas y límites para el
plan y cantidad de seguro solicitado.
Si todas las condiciones enumeradas previamente han sido satisfechas, la cobertura que provee la póliza solicitada entrará en vigor en la fecha de
emisión de la póliza, como se define a continuación; sin embargo, la cantidad del seguro no podrá exceder la cantidad estipulada en el epígrafe B. En
ninguna situación el seguro continuará en vigor por un período más largo que el cubierto por la prima pagada siendo aplicada en una forma
prorrateada para mantener la póliza en vigor y nunca por más de 60 días a partir de la fecha de esta solicitud. Fecha de emisión de la póliza significa
lo último en ocurrir de las siguientes fechas (a) la fecha de la Parte A de la solicitud; (b) la fecha de la Parte B de la solicitud, incluyendo el primer
examen médico si se requiere o (c) la fecha de emisión solicitada por el titular de póliza.
B – MAXIMA CANTIDAD DE SEGURO QUE PUEDE ENTRAR EN VIGOR ANTES DE SER ENTREGADA LA POLIZA. La cantidad
máxima de seguro, incluyendo el beneficio por muerte accidental que puede entrar en vigor sobre la vida de un asegurado propuesto bajo este recibo
condicional está limitada a la menor de: (a) la cantidad solicitada o (b) la cantidad que al añadirse a cualquier solicitud pendiente con nosotros ascienda a
$100,000 incluyendo el beneficio por muerte accidental.
C – DEVOLUCION DE LA CANTIDAD RECIBIDA. Si todas las condiciones enumeradas en el epígrafe A no son satisfechas pero ofrecemos una
póliza diferente a la solicitada, la cantidad recibida con esta solicitud se aplicará al pago de la prima si la póliza es emitida y aceptada. Dicha póliza
entrará en vigor únicamente cuando el total de la prima vencida sea satisfecha. Además, dicha póliza debe ser emitida y entregada mientras las
condiciones referentes a la asegurabilidad del asegurado propuesto permanezcan como aparecen en esta solicitud y en cualquier enmienda. El importe
pagado con la solicitud será devuelto al titular de póliza si no aceptamos esta solicitud o si no emitimos una póliza dentro de los 60 días subsiguientes a la
fecha de esta solicitud. Este importe también será devuelto si se emite una póliza diferente a la solicitada y la misma no es aceptada.

Fecha _________/_________/_________ Firma del agente_____________________________________________

Mes Día Año

Firma del titular de póliza ______________________________________

ESTE RECIBO DEBE SER PREPARADO Y FIRMADO POR EL AGENTE Y EL TITULAR DE POLIZA SI SE HACE UN PAGO A
CUENTA DEL PAGO INICIAL; DE LO CONTRARIO NO DEBE DESPRENDERSE.
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NOTIFICACION REFERENTE A MIB, INC.
La información concerniente a su asegurabilidad es de carácter confidencial. No obstante, nosotros o nuestros reaseguradores podemos presentar un breve
informe a MIB, Inc. MIB, Inc. es una asociación de compañías de seguro de vida, sin fines lucrativos, cuya función es permitir el intercambio de
información entre sus miembros. Si usted solicita un seguro de vida o salud, o si radica una reclamación a otra compañía miembro, MIB, Inc. suministrará
a tal compañía la información contenida en su expediente, de así solicitarse. Nosotros o nuestros reaseguradores, también podemos suministrar la
información contenida en su expediente, de así solicitarse. Nosotros o nuestros reaseguradores, también podemos suministrar la información contenida en
su expediente a otras compañías de seguro de vida a las cuales usted solicite cobertura o radique una reclamación de beneficios. Usted puede solicitar que
MIB, Inc. revele cualquier información que pueda tener en su expediente. Usted también puede solicitar que MIB, Inc. corrija cualquier información
contenida en su expediente que usted considere incorrecta. Los pasos a seguir se estipulan en la ley “Fair Credit Report Act” (Decreto de Informe de
Crédito Justo). La dirección de MIB, Inc. es 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, MA 02184-8734. Teléfono (866) 692-6901.

DEBE ENTREGARSE AL ASEGURADO PROPUESTO

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8950 SW 74th Court, Miami, Florida 33156
Tel. (305) 443-2898 ‫ ٭‬Fax (305) 442-8486 ‫ ٭‬e-mail: bmi@bmicos.com ‫ ٭‬web: www.bmicos.com

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