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Objetivo docente
Es una secuencia que no siempre se utiliza de rutina en los protocolos del estudio
craneal. En nuestro centro la utilizamos de rutina: bajo tiempo empleado en su
adquisición (aproximadamente 3 minutos) y gran aportación de información.
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Table 2: Diagnóstico diferencial de múltiples lesiones intracraneales hipointensas en
secuencia ecode gradiente T2.
Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro,
Alcazar de San Juan, SPAIN
• Edad
• Contexto clínico (vascular, demencia, traumático, tumoral o
infeccioso)
• Aspecto y localización de las lesiones
• Hallazgos asociados
• Correlación con otras secuencias de resonancia
• Correlación con otras pruebas de imagen (tomografía computarizada)
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Angiopatía hipertensiva
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Las microhemorragias únicamente son visibles en la secuencia T2* y no son detectables
en el resto de secuencias (Figura 1). Las macrohemorragias son detectables en todas
las secuencias (Figura 2).
Puntos clave:
• Edad media/avanzada.
El depósito de #-amiloide debilita la pared de los vasos y por tanto los predispone a su
ruptura y consecuente hemorragia. Además se producen estenosis de los mismos lo que
aumenta el riesgo de eventos isquémicos.
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Puntos clave:
• Edad avanzada.
En casos con alta sospecha diagnóstica clínica y arteriografías negativas puede ser
necesario recurrir a la biopsia cerebral para confirmar el diagnóstico.
Enfermedad de CADASIL
Del inglés: Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and
Leucoencephatopathy. Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante causada
por una mutación en el gen NOTCH3 del cromosoma 19.
Se produce una degeneración progresiva de las células del músculo liso de las arterias
de pequeño calibre con estenosis de las mismas y patología isquémica secundaria en
sustancia blanca periventricular, tronco y ganglios basales. La edad de los pacientes
suele ser menor que en los casos de isquemia de etiología arterioesclerótica (jóvenes
y adultos de mediana edad).
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En esta enfermedad es muy sensible y específica la afectación isquémica de la
sustancia blanca anterior de los lóbulos temporales y la sustancia blanca frontal superior
paramediana. Pueden existir microhemorragias en secuencia T2* en el seno de las
lesiones isquémicas (Figura 4).
Puntos clave:
Cavernomatosis múltiple
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Table 4: Teoría para la formación de un cavernoma cuando existe una anomalía del
desarrollo venoso.
Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro,
Alcazar de San Juan, SPAIN
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"florecimiento" de pequeñas lesiones en relación al efecto de susceptibilidad magnética
condicionado por depósitos milimétricos de hemosiderina (Figura 7).
Puntos clave:
• Debut en infancia/adolescencia.
Muchos autores consideran a ambas dentro del espectro de una misma patología. En
primer lugar se desarrollarían las telangiectasias capilares (entre 3 y 9 meses de media
tras la radiación) y posteriormente los cavernomas (entre 1 y hasta 25 años tras la
radiación).
Puntos clave:
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• Considerar a las telangiectasias capilares y los cavernomas en el diagnóstico
diferencial de una lesión hemorrágica cerebral en cualquier paciente que haya
recibido previamente irradiación sobre el sistema nervioso central.
Las localizaciones típicas de las contusiones corticales son: los polos anteriores de
los lóbulos temporales y las regiones frontobasales. Mucho menos frecuentes son las
contusiones cerebelosas.
En los casos agudos puede existir edema asociado y signos de hipertensión intracraneal,
siendo en estos casos de elección la TC. En RM encontraremos restos hemáticos en
secuencia T2* en las localizaciones típicas (Figura 9). Pueden existir otras lesiones
postraumáticas asociadas: daño axonal difuso, hemorragia subaracnoidea, hematomas
epidurales y hematomas subdurales.
Puntos clave:
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La lesión axonal difusa (LAD) o daño axonal difuso es la 2ª lesión intraparenquimatosa
más frecuente tras TCE cerrado y es la causa más frecuente de coma post-traumático
y de estado vegetativo persistente.
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Table 5: Clasificación de Gentry (Adams) del daño axonal difuso hemorrágico
Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro,
Alcazar de San Juan, SPAIN
Las lesiones que afectan a la interfase sustancia gris-blanca son las más frecuentes y a
la vez las que conllevan un mejor pronóstico. Tienen predominio en los lóbulos frontales
y temporales, una localización parasagital cuando afectan a los lóbulos frontales y una
morfología ovoidea, paralela al eje de los axones (Figura10).
Las lesiones del cuerpo calloso son más frecuentes en la zona del cuerpo y del
esplenio. Habitualmente son unilaterales, excéntricas y suelen ir asociadas a lesiones
en la interfase sustancia gris-blanca. La lesión del cuerpo calloso puede extenderse por
víaa transependimaria (posiblemente por laceración de venas ependimarias) al sistema
ventricular asociándose por tanto a hemorragia intraventricular (Figura 11).
La LAD es la lesión traumática más frecuente del tronco del encéfalo y típicamente
se localizan en el cuadrante dorsolateral del mesencéfalo. Cuando se producen
lesiones en el tronco en los pacientes con LAD indican un TCE severo, son
lesiones predominantemente hemorrágicas y casi siempre con lesiones supratentoriales
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asociadas (lesiones en la interfase sustancia gris-blanca y cuerpo calloso). Son las
lesiones que conllevan un peor pronóstico.
Puntos clave:
Metástasis hemorrágicas
En la mayoría de los casos suele existir neoplasia sistémica conocida. Las lesiones van
a ser múltiples en aproximadamente el 50% de los casos. Suelen ser de predominio
supratentorial y en la interfase cortico-subcortical. Las lesiones hemorrágicas van
a presentar hipointensidad de señal en secuencia T2* y habitualmente va a existir
intensidad de señal heterogénea en el resto de secuencias así como importante
edema vasogénico asociado. El tipo de realce tras la administración de contraste
intravenoso es variable (homogéneo, heterogéneo, anular) pudiendo asociarse a signos
de carcinomatosis meníngea (Figura 12).
Puntos clave:
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• Más tendencia a la hemorragia en metástasis de coriocarcinoma, melanoma,
pulmón, riñón y tiroides.
Embolismos sépticos
Existirá diseminación de los émbolos a los vasos del parénquima cerebral (produciendo
abscesos cerebrales que aunque es raro pueden asociar áreas hemorrágicas) o a
los vasos meníngeos (produciendo meningitis). Puede producirse también patología
isquémica por oclusión vascular o más raramente la formación de aneurismas micóticos.
Puntos clave:
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Fig. 1: Paciente con múltiples microhemorragias hipertensivas en región central de la
protuberancia y en ganglios basales (flechas) en la secuencia T2*. Las microhemorragias
no son detectables en la secuencia FLAIR la cual si pone claramente de manifiesto la
patología isquémica por afectación de vaso de pequeño calibre en los ganglios basales
y en la sustancia blanca periventricular.
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Fig. 2: Pequeñas microhemorragias apreciadas en el tálamo izquierdo en secuencia T2*
que no son detectadas ni en FLAIR ni en T2. La macrohemorragia talámica derecha si
que es visible en las tres secuencias.
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Fig. 3: Paciente de edad avanzada con diagnóstico de angiopatía amiloide cerebral.
Cuatro cortes axiales de secuencia T2* en los que se aprecian microhemorragias
periféricas en lóbulos occipitales y parietales, signos de hemosiderosis superficial
en región parietal posterior derecha y restos de un gran hematoma periférico en la
convexidad izquierda.
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Fig. 4: Paciente con diagnóstico confirmado de enfermedad de CADASIL. En secuencia
FLAIR se aprecia extensa patología isquémica bilateral con la típica afectación de
la sustancia blanca de los polos temporales anterior y de la sustancia blanca frontal
superior paramediana. En la secuencia T2* se aprecian microhemorragias difusas supra
e infratentoriales en el seno de las lesiones isquémicas.
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Fig. 6: Cavernoma típico en RM con imagen en "palomita de maiz" en T1 y T2 (núcleo de
señal heterogéneo en ambas secuencias y anillo hipointenso periférico de hemosiderina
en T2), ausencia de edema en FLAIR y "florecimiento de la lesión" en secuencia T2*.
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Fig. 7: Cavernomatosis múltiple típica donde se aprecia la superioridad de la secuencia
T2* en la demostración de las lesiones. Existen varias lesiones hiperintensas en T1
(flechas) indicando hemorragia reciente de las mismas.
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Fig. 8: Paciente intervenido de germinoma de la glándula pineal en la infancia y
posterior tratamiento con radioterapia . Presenta múltiples imágenes hipointensas en
secuencia T2* por todo el parénquima cerebral en relación a pequeñas telangiectasias
y cavernomas post-RT. Las telangiectasias realzan tras la administración de gadolinio
intravenoso (estudio T1 axial). Además se aprecian múltiples mengiomas bilaterales de
pequeño tamaño (estudio T1 coronal), tumor que también se ha demostrado que puede
ser radioinducido.
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Fig. 9: Múltiples contusiones hemorrágicas corticales bilaterales en secuencia T2* en
localizaciones típicas: polos temporales y regiones frontobasales. En los dos últimos
cortes se aprecian también lesiones por contragolpe en el lóbulo occipital derecho.
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Fig. 10: Daño axonal difuso hemorrágico en unión sustancia gris-blanca de la convexidad
en el momento agudo en la TC (obsérvese en la reconstrucción coronal como las lesiones
son de morfología ovalada y siguen la orientación de los axones). En la RM en secuencia
T2* posteriormente realizada además del daño axonal difuso hemorrágico también se
aprecian secuelas de contusiones corticales hemorrágicas.
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Fig. 11: Daño axonal difuso hemorrágico en el cuerpo calloso. En la TC se aprecia
lesión hemorrágica en el lado derecho del esplenio del cuerpo calloso asociándose a
hemorragia intraventricular y a otra lesión hemorrágica talámica derecha. En la RM de
otro paciente en secuencia T2* se aprecian varias lesiones hemorrágicas en esplenio y
cuerpo del cuerpo calloso.
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Fig. 12: Paciente con carcinoma de celulas renales que presenta múltiples metástasis
supra e infratentoriales. Presentan restos hemáticos en secuencia T2* (primera
columna). Existe heterogenicidad en las distintas secuencias, importante edema
vesogénico asociado y efecto de masa sobre la línea media en FLAIR (columna central).
Existen realces de tipo variable tras la administración de gadolinio intravenoso (tercera
columna).
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Fig. 13: Paciente con cuadro séptico y desorientación que en la RM craneal presenta
múltiples lesiones hemorrágicas bilaterales, que asocian edema vasogénico, realce
anular tras la administración de gadolinio intravenoso, asocian zonas de realce meningeo
y restricción en la difusión. Hallazgos en relación a abscesos cerebrales múltiples con
meningitis asociada. Se demostró posteriormente con ecocardiograma que el paciente
presentaba una endocarditis mitral.
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Conclusiones
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