TEMA 47 : TRAUMATISMOS OCULARES

INTRODUCCIÓN

Lesiones oculares debidas a agentes mecánicos. Frecuentes: 5% - 10% de los enfermos oftalmológicos. Son más frecuentes en
varones, con un pico máximo entre los 10 y 30 años (laborrales, deportes, etc.)

Se distinguen 3 tipos generales de traumatismos:

* Contusiones: producidos por objetos romos. Se puede producir daño en el punto de impacto (lesión directa), en el
interior del tejido o en la zona opuesta (contragolpe).
* Heridas: por objetos cortantes, punzantes o romos dotados de gran velocidad.
* Cuerpos extraños: pueden alojarse en cualquier parte del ojo.

Los traumatismos pueden producirse simultáneamente en varias estructuras oculares; sólo con fines expositivos se estudian
por separado.

METODOLOGÍA DE EXAMEN

Dada la amplia posibilidad de cuadros traumatológicos, desde banales a muy graves, con distintas condiciones del
paciente, es difícil indicar una metodología adecuada a todos los casos. Presentaremos una metodología general que debe
adecuarse a cada caso concreto.

1.-Anamnesis: - del propio traumatismo y de las condiciones en que ocurrió (durante el desempeño del trabajo,
existencia de protección ocular, etc.).
- antecedentes personales: enfermedades oculares anteriores (ametropía, ambliopia, estrabismo,
cataratas, etc.)

2.- Determinar la agudeza visual en ambos ojos, con su corrección óptica y/o agujero estenopeico. Forma y reflejos
pupilares.

3.- Examen externo:

* Reborde orbitario
* Búsqueda de signos de perforación del globo
* Inspección de la cámara anterior para detectar un posible hipema
* Exploración de córnea y conjuntiva
* Eversión de los párpados si se sospecha un cuerpo extraño (pero no si se sospecha una perforación)

4.- Exploración de la motilidad ocular: determinación si hay diplopia o restricciones

5.- Examen del fondo de ojo

6.- Rx de órbita o TAC si se sospecha un cuerpo extraño intraocular o intraorbitario.

7.- ECO

8.- Exploración bajo anestesia general en las lesiones más complejas

El tratamiento depende de la lesión / lesiones concretas de cada paciente: desde nada en una hemorragia subconjuntival
sectorial, a un tratamiento quirúrgico reconstructivo en varios tiempos y multidisciplinario (por ejemplo, herida palpebral con
fractura del suelo de la órbita y con hipema y subluxación de cristalino).

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TRAUMATISMOS DE LOS PARPADOS

1.- CONTUSIONES

HEMATOMAS
Por ser un tejido muy laxo, pueden albergar gran cantidad de sangre, con grandes colecciones hemáticas que
pueden estar limitadas por las estructuras vecinas (cejas, surco nasogeniano, surco malar) o pasar por encima del puente
de la nariz al lado opuesto (hematoma en anteojos).
Se presenta como párpado hinchado morado o negro, puede ser doloroso por la tensión en los tejidos.
Se forma inmediatamente si la sangre procede del párpado, o a las horas o días si procede de zonas cercanas.
No requiere tratamiento si no hay complicaciones, origen exclusivamente palpebral.

PTOSIS
Varios tipos: mecánica por edema o hemorragias; miogénica por afectación del EPS o neurógena por afectación del MOC
(irresolubles)

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS INTERNO Y EXTERNO

Acompañan a fracturas de huesos propios o del reborde orbitario. Requieren corrección quirúrgica inmediata.

2.- HERIDAS

Pueden ser consideradas en función de su:

PROFUNDIDAD
Superficiales: afectan a piel, tejido celular subcutáneo y plano muscular. Requieren sutura simple.
Profundas: afectan a piel, tejido celular subcutáneo, plano muscular y tarso. Requieren reconstrucción cuidadosa para
evitar malposiciones del párpado.Considerar daño de estructuras más profundas.

FORMA
Incisas
Punzantes
Contusas: suelen ser heridas anfractuosas, con cuerpos extraños
Arrancamiento: por traumatismos oblicuos. Reconstruir conservando todos los fragmentos posibles.
ORIENTACIÓN
Horizontales: menos graves, salvo que se afecte el EPS. Si están en borde interno o externo, considerar
posible daño de ligamentos cantales. Si son profundas puede producirse un prolapso de grasa orbitaria.
Verticales: suelen afectar al borde libre y a las fibras musculares del orbicular. Generalmente profundas.
Requieren sutura cuidadosa para que no queden muescas en el borde libre. Si se localizan en ángulo interno, pueden
estar lesionadas las vías lagrimales, requiriendo tratamiento específico (sutura, intubación con silicona).

Complicaciones: inmediatas: infección, tétanos;

tardías: entropion, ectropion, triquiasis, ptosis.

HERIDAS DE LAS VÍAS LAGRIMALES

Aparecen fundamentalmente en heridas incisas o por arrancamiento del ángulo interno del párpado (superior o inferior).
Requiere una reconstrucción cuidadosa de la herida para evitar la inclusión del canalículo en la cicatriz. Si hay lesión del
canalículo, realizar una intubación con silicona (bicanalicular en rosquilla con la sonda en rabo de cerdo de Worst o
bicanalicular a fosa nasal con sonda de Crawford o análogas), dejándolo in situ durante 6 meses.

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TRAUMATISMOS DE LA ÓRBITA

Ante un traumatismo de la órbita se debe realizar una palpación del reborde y de los párpados, explorar la motilidad ocular, los
reflejos pupilares y, si procede, Rx, tomografías, TAC, RMN.

1.-CONTUSIONES

Puede haber afectación de

VASOS: dando hematomas orbitarios y retrobulbares que provocan proptosis y limitación de movimientos.

NERVIOS: parálisis motoras, zonas de anestesia e incluso ceguera por afectación del nervio óptico.

MÚSCULOS: desgarros musculares. Importante(frecuente) la afectación del oblicuo superior.

HUESOS: posible fractura de las paredes superior o interna, o del suelo o de los reborde orbitario. Tiene especial
importancia las fracturas del suelo de la órbita, ya que parte del contenido de la órbita cae al seno maxilar con el
consiguiente enoftalmos, y limitación de la motilidad (por el traumatismo y posiblemente por el atrapamiento del oblicuo
inferior).

2.- HERIDAS

Las manifestaciones dependen de las estructuras afectadas: hemorragias retrobulbares, desgarros musculares,
lesiones nerviosas (nervios sensitivos, motores o del nervio óptico). Facilidad de infección (celulitis orbitaria), por lo que
requieren profilaxis antibiótica.

3.- CUERPOS EXTRAÑOS

INORGÁNICOS : generalmente se toleran bien, salvo las lesiones que producen al entrar. Se dejan si su extracción es
complicada.

ORGÁNICOS: se deben extraer porque suelen provocar infecciones.

SÍNDROME TRAUMÁTICO DEL SEGMENTO ANTERIOR

Se produce por un traumatismo contuso que comprime bruscamente el ojo en dirección anteroposterior; como encuentra
resistencia en la parte posterior de la órbita, se añade un traumatismo por contragolpe. Las lesiones constitutivas son:

1.- CONJUNTIVA

HEMORRAGIAS: sectoriales o masivas. No requieren tratamiento, pero pueden ocultar heridas.

HERIDAS: verificar el estado de la esclera. Si son pequeños, no requieren tratamiento; si hay pérdida de sustancia,
suturar.

CUERPOS EXTRAÑOS: localización muy frecuente de cuerpos extraños que impactan con baja velocidad. Explorar
los fondos de saco y bajo el tarso superior.

2.- CÓRNEA

HERIDAS NO PERFORANTES: la más frecuente es la erosión simple de la córnea, limitada generalmente al

epitelio. Clínica: dolor, sensación de cuerpo extraño, blefarospasmo, lagrimeo, fotofobia, inyección ciliar. Buscar un
posible cuerpo extraño. Tratamiento: oclusión, midriáticos, posiblemente antibióticos. Complicaciones: infección
(rara), leucoma (si es profunda), queratalgia recidivante.

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 HERIDAS PERFORANTES: descartar un cuerpo extraño intraocular que haya podido entrar por esa vía y valorar el
estado de estructuras más profundas (iris, cristalino). Requieren, en general, sutura (en heridas puntiformes o valvuladas
puede utilizarse solo una lentilla terapéutica) y tratamiento antibiótico.

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES: frecuentes. Clínica: dolor, sensación de cuerpo extraño, blefarospasmo,
lagrimeo, fotofobia, inyección ciliar. Tratamiento: extracción, oclusión, midriáticos, posiblemente antibióticos.

3.- IRIS

Miosis o midriasís traumática, ruptura del músculo esfínter, iridodiálisis, cuerpos extraños, hernias y leucoma adherentes
a heridas coméales, iritis traumática, hipemas.
Los HIPEMAS son importantes por las frecuentes complicaciones (glaucoma, impregnación hemática de la comea),
lesiones asociadas (alteraciones en el cristalino, hemorragias de vitreo) y recidiva espontánea (20% en < 7 días). Si son
de intensidad media o grande pueden requieren hospitalización.

4.- CRISTALINO

CATARATA TRAUMÁTICA: por contusión (suele apareceer al 1 - 2 meses) o por perforación de la cápsula (suelen
salir masas a cámara anterior -> glaucoma que requiere tratamiento inmediato).

LUXACIÓN: por rotura total (LUXACIÓN) o parcial (SUBLUXACION) de la zónula. Cursa con disminución de la
agudeza visual, iridodonesis, irregularidad de la profundidad de la cámara anterior y un cristalino subluxado o luxado a
cámara anterior y sobre todo, a cavidad vitrea. Tratamiento: quirúrgico.

5.- ÁNGULO

La RECESION ANGULAR TRAUMÁTICA puede cursar con un glaucoma de aparición años después del
traumatismo.

SÍNDROME TRAUMÁTICO DEL SEGMENTO POSTERIOR

1.-RETINA

HEMORRAGIAS: pronóstico bueno en general, porque se reabsorben. Las maculares tienen peor pronóstico por la
toxicidad para los fotorreceptores.

EDEMA DEL POLO POSTERIOR (BERLÍN): aparece de forma inmediata, con pérdida de visión. En el fondo de ojo la
retina es tá blanca lechosa, salvo la mácula, que conserva su color. Posteriormente puede degenerar, apareciendo un
agujero macular. Requiere tratamiento con corticoides.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

2.-VÍTREO

HEMORRAGIA VITREA

DESPRENDIMIENTO DE VITREO

3.- COROIDES

HEMORRAGIA DE COROIDES: generalmente en periferia. El pronóstico depende de su localización.

DESGARROS DE COROIDES: raros. No suelen plantear problemas salvo que afecten a mácula.
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 4.- NERVIO ÓPTICO

AVULSIÓN

ROTURAS

HEMATOMAS

CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES

Penetran a través de una herida perforante de córnea o esclera. Producen daños en función del tamaño, velocidad,
localización y composición (plásticos, acero, plomo o cristal son inertes, se puede plantear el dejarlos en algunos casos;
hierro o cobre son muy tóxicos y deben extraerse siempre).

Diagnóstico: sospecharlo en toda herida perforante o, si no es visible una herida, si el paciente refiere que le ha saltado algo al
ojo. Si no se observan directamente, solicitar una Rx de órbita o TAC.

Tratamiento: quirúrgico: extracción mediante electroimán o vitrectomía si en cámara vitrea o retina

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