Institución Educativa Particular “San Antonio de Padua”

Tarapoto

FICHA DE DATOS
1.- Datos del niño (a)
a) _______________________________________________________________________________________
1er. nombre 2do. nombre Apellido Paterno Apellido Materno

b) __________________________________________________ _____________________
Dirección Teléfono casa

c) Fecha de Nacimiento_____________________ Lugar_________________________________________

d) Nacionalidad_______________________________ Nº de Hermanos________________________

e) Nombre de hermanos: _____________________________________________________________________

f) Alergias______________________________ Temores______________________________________

g) Con quien vive el niño (a)?_________________________________________________________________

h) Cómo es su estado natural actual? ( ) bueno ( ) regular ( ) malo

i) Sufre de alguna enfermedad? ¿Cuál?________________________________________________________

j) Toma algún medicamento? ¿Cuál?_________________________________________________________

k) Necesita cuidados especiales?______________________________________________________________

l) A parte de los padres. ¿Qué otra persona pasa más tiempo con el niño (a)_________________________

2.- Datos del Papá

a) ________________________________________________________________________________________
1er. nombre 2do. nombre Apellido Paterno Apellido Materno

b) _______________________________ _________________ ___________________

Dirección Teléfono de casa Celular

c) _________________________ _____________________ _____________________

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucción Profesión

d) _________________________________ __________________________________
Centro de Trabajo Teléfono del centro de trabajo

e) Religión __________________________ correo electrónico: _____________________________

3.- Datos de la Mamá

a) ________________________________________________________________________________________
1er. nombre 2do. nombre Apellido Paterno Apellido Materno

b) ________________________________ _________________ ________________

Dirección Teléfono de casa Celular

c) _________________________ ______________________ _________________________

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucción Profesión

d) _______________________________________________ ____________________________
Centro de Trabajo Teléfono del centro de trabajo

e) Religión __________________________ correo electrónico: _____________________________

Estado Civil de los Padres Casados ( ) Separados ( ) Solteros ( )

Convivientes ( ) Divorciados ( )

Relación entre los Padres Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( )

Mala ( )
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4.- Evolución del Niño(a)

Motricidad: ¿A qué edad?
Se sentó: ______________ se paró: ________________

Gateó: ________________ Caminó: ________________

Preferencia manual: ___________________

Lenguaje: ¿Cuándo pronunció?

Primeras palabras: __________________ primeras frases: _____________________

No pronuncia algunas consonantes, ¿Cuáles? ______________

Cambia consonantes (4 años ó más), ¿Cuáles? ______________

Control de esfínteres: ¿Cuándo aprendió?

Antes del año Al año
Al año y medio A los dos años
Más tarde Todavía no lo consigue

Alimentación: Apetito actual:

Come bien Come sólo lo que le gusta
Come poco Come de todo

Sueño:
Duerme sólo Duerme bien (sueño prolongado)
Se despierta a menudo Tiene pesadillas, temores
Tiene su propia habitación Se siente desvelado por las mañanas
Duerme acompañado por ___________________________
Horario fijo: __________________________

Salud:
¿Su hijo(a) tiene a menudo…?
Dolores de cabeza Vómitos
Dolores de barriga Calambres
Manos sudorosas Problemas de visión
Problemas de audición Problemas al caminar (pie plano, etc)

¿Observan que con frecuencia su hijo(a)…?

Tartamudea Se chupa los dedos, el pelo
Se muerde las uñas Tiene tics nerviosos
Explora su cuerpo Está distraído(falta de atención)
Tiene transtornos en la lectura y escritura

Carácter:
Su hijo(a) es o está frecuentemente…
Tranquilo Temeroso Irritable
Inquieto Ordenado Engreído
Nervioso Cansado Muy callado
Muy sensible Muy hablador Activo

En caso de Emergencia
Llamar a ________________________________________________________________________________

Número de teléfono_______________________________________________________________________

Clínica ú Hospital _________________________________________________________________________

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