Mantenimiento de Información de Cliente Persona Natural

Fecha: Número de cliente: Número de cuenta:

Cuenta a nombre de :
INFORMACIÓN GENERAL DEL CLIENTE

Nombre del titular/cotitular:

(Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Primer Apellido) (Segundo Apellido)

Cédula: Pasaporte: Nacionalidad:

Fecha de expiración
DD/MM/AA
de Pasaporte

Teléfono: Celular 1: Celular 2:

Nivel de educación: Estado civil: Número de dependientes:
Correo electrónico 1: Correo electrónico 2:
Tiene otra(s) nacionalidad (es) y /o residencia(s) : SI NO

En caso afirmativo, indique cuál(es):

DIRECCIÓN RESIDENCIAL
País: Región: Estado:
Municipio: Ciudad: Parroquia:
Urbanización: Calle/Ave:
Casa/Edif: Ofic/Local: Piso/Nivel:
Forma más fácil de localizar la residencia:
INFORMACIÓN DE EMPLEO
Lugar de empleo: Tel. Oficina:
Dirección de la empresa:
Profesión/ocupación: Fuente de ingresos:
Ingreso mensual: Otros ingresos: Años de servicio:

¿Es usted una figura política, tiene algún familiar o allegado? Sí No

En caso afirmativo favor indicar el nombre:

Declaro (amos) bajo gravedad de juramento y libre de toda coacción física y/o moral, que la información aquí suministrada es verdadera, asumo (imos) toda responsabilidad que
pueda generar cualquier falsedad. Autorizo(amos) al banco para que verifique la información aquí detallada. A la vez declaro (amos) que la totalidad de los fondos para depositar
en esta cuenta, provienen de fuentes legítimas.

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Nombre y apellido Cédula/Pasaporte Firma

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Nombre y apellido Cédula/Pasaporte Firma

PARA USO EXCLUSIVO DE BANESCO, S.A.

Procesado por: ________________________________ Fecha de procesamiento: ____________________________

Verificado en Lista de Vigilancias: __________________ Aprobado por: _____________________________________

PAN-421-VER.02-30-JUN-14