FECHA DE RADICACIÓN No. CONTRATO ANTERIOR No.

CONTRATO NUEVO

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DÍA 7
MES 2020
AÑO 37382
Formulario de Afiliación y Registro de Novedades al PAC
I. Información General de la Solicitud
TIPO DE TRÁMITE TIPO DE CLIENTE CÓDIGO ASESOR VALOR MES (con iva)

X Afiliación Novedad Reingreso X Individual Colectivo Asociado Empleado 436 $105.301

II. Información del Colectivo

NIT EMPRESA COLECTIVO NOMBRE EMPRESA COLECTIVO

III. Información del Contratante

TIPO DE ID NÚMERO DE ID PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CC 1019067629 SOTO GOMEZ ARIEL
SEXO FECHA DE NACIMIENTO CIUDAD DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
MX F 26DÍA 1
MES 1992
AÑO Montería Córdoba COLOMBIANO
FECHA DE EXP. DOCUMENTO DEPARTAMENTO DE EXPEDICIÓN DE DOCUMENTO CIUDAD DE EXPEDICIÓN ESTADO CIVIL ESTRATO

9DÍA MES
2 AÑO
2010 Cundinamarca Bogotá d. c. Unión libre 1
CORREO ELECTRÓNICO FACTURACIÓN TELÉFONO DE RESIDENCIA TELÉFONO MOVIL
arielsoto14@hotmail.com 3103529466 3107861898
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD DE RESIDENCIA DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA EPS

mz 4 lt 6 villa ana 1 Montería Córdoba Coomeva E.P.S. S.A

DIRECCIÓN DE TRABAJO CIUDAD TRABAJO DEPARTAMENTO TRABAJO CICLO DE PAGO USUARIO PAC

CALLE 41 14C 81 BRR EL MORA Montería Córdoba 30 SI

SI/ NO
DIRECCIÓN DE COBRO CIUDAD DE COBRO DEPARTAMENTO DE COBRO PLAN PAC TARIFA (con iva)

mz 4 lote 6 villa ana 1 Montería Córdoba ESENCIAL $35.100

IV. Información Laboral del Contratante
EMPLEADO X JUBILADO/PENSIONADO INDEPEDIENTE PROFESIÓN
TIPO DE ACTIVIDAD AMA DE CASA
PROPIETARIO/SOCIO ESTUDIANTE INVERSIONISTA/RENTISTA Administracion
NIT ORGANIZACIÓN DONDE
NOMBRE ORGANIZACIÓN DONDE TRABAJA CARGO/OCUPACIÓN
TRABAJA
AGOFER SAS 800216499 AUXILIAR ADMINISTRATIVO
REALIZA TRANSACCIONES SI EXPORTACIONES IMPORTACIONES PAGOS SERVICIOS POSEE CUENTAS CORRIENTES EN MONEDA EXRANJERA SI NO
X
EN MONEDA EXTRANJERA X
NO TRANSFERENCIAS PRÉSTAMOS INVERSIONES BANCO PAÍS

V. Información Financiera del Contratante

INGRESOS OTROS INGRESOS DETALLE OTROS INGRESOS EGRESOS ACTIVOS PASIVOS

$877.803 $0 no tiene $600.000 $0 $0

VI. Identificación Persona Expuesta Públicamente
REPRESENTA LEGALMENTE UNA
HA EJERCIDO UN CARGO PÚBLICO SI NO
X FECHA INICIO FECHA FIN SI/NO
NO FECHA INICIO FECHA FIN
ORGANIZACIÓN
INDIQUE CARGO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO INDIQUE CUÁL DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

¿TIENE VÍNCULOS DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD CON PERSONAS QUE SI INDIQUE CARGO PÚBLICO INDIQUE PARENTESCO / AFINIDAD
HAYAN EJERCIDO CARGOS PÚBLICOS?
X
NO

VII. Información de Beneficiarios

FECHA NACIMIENTO SEXO
TIPO ID NÚMERO ID PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
DÍA MES AÑO F M
B1 RC 1063178491 11 9 2014 X SOTO MORA SEBASTIAN
B2 RC 1138030147 26 6 2014 X SOTO SANCHEZ SAMUEL DAVID
B3

B4

B5
TELÉFONO MOVIL PARENTESCO TELÉFONO RESIDENCIA DIRECCIÓN RESIDENCIA CIUDAD RESIDENCIA EMAIL PLAN PAC TARIFA (con iva)
B1 3116443910 Hijo (a) 3103529466 MZ 4 LT 6 VILLA ANA 1 Montería arielsoto14@hotmail.com ESENCIAL $35.100
B2 3103529466 Hijo (a) 3103529466 mz 4 lt 6 villa ana 1 Montería arielsoto14@hotmail.com ESENCIAL $35.100
B3

B4

B5

DECLARACIONES
Después de haber leído atentamente mi respuesta, reconozco y declaro que doy mi consentimiento a Coomeva E.P.S S.A. Para otorgar el Servicio de Salud. Hago constar que, si se comprobare en cualquier
tiempo que en mis declaraciones e informes precedentes ha habido de mi parte error, falsedad, omisión o reticencia, que de haber sido conocidos por Coomeva E.P.S S.A., estará en libertad de rechazar la
afiliación y me someto a la anulación del contrato.

Declaro que la presente solicitud no contrae obligaciones con Coomeva E.P.S. S.A. y que sólo estará obligada cuando se perfeccione el vínculo contractual, que he sido informado clara y totalmente de los
servicios que voy a recibir, las fechas, lugares y la manera como debo solicitar el servicio. Se me ha explicado las condiciones de proporcionalidad las cuales admito conocer y declaro aceptar.

Declaro que conozco y acojo la Política de seguridad del Grupo Coomeva, así como los derechos en cuanto a seguridad y protección de la información que me asisten, declaro que conozco y entiendo los
mecanismos que la entidad ha definido para poderlos legitimar en calidad de titular de los mismos; como son: el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi información personal, y el derecho de
revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos personales de acuerdo a lo señalado en la Ley 1581 de 2012 literal b) del artículo 2 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013. Así como los
mecanismos para solicitarlos a través de la página web www.eps.coomeva.com.co desde la opción Contáctenos.

Declaro que, como representante legal de los beneficiarios y menores relacionados en este documento, autorizó en nombre de ellos, su uso y tratamiento de datos, a sabiendas que los mismos están
proscritos por la ley, sin embargo, se autorizan para asegurar una óptima atención y garantizar su derecho fundamental a la salud.

Declaro que mis ingresos no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano. Así mismo, que los recursos que se deriven de reintegros y reembolsos no se destinarán a la
financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. (Circular Externa 000009 de 2016, Ley 1474 de 2011 y demás normas legales).

AUTORIZACIONES
X Autorizo a Coomeva E.P.S S.A. que como consecuencia de mi pérdida de la calidad de asociado de la Cooperativa Coomeva o empleado del Grupo Coomeva me traslade al Plan Individual y se me
aplique la tarifa que para el mismo estuviere vigente al momento de mi retiro como Asociado y Colaborador; A no ser que mediante comunicación escrita a Coomeva E.P.S S.A. notifique oportunamente mi
decisión de retiro del PAC.
X Autorizo a Coomeva EPS S.A. para dar el tratamiento de los datos personales consignados en este formulario , incluso los de carácter sensible acorde con su política de tratamiento de datos
personales, la cual acepto, conozco y entiendo, y permite entre otras que con fines estadísticos, comerciales, financieros, se consulte, transfiera, comparta, solicite, procese, reporte y divulgue a las
entidades autorizadas, la información que resulte de todas sus operaciones que directa o indirectamente se hayan otorgado o se otorguen en el futuro en virtud de sus servicios de esta relación comercial o
contrato que declaro conocer y aceptar en todas sus partes. Además me comprometo a actualizar toda mi información de forma anual.

X Autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a Coomeva EPS S.A y al Grupo Empresarial Corporativo Coomeva, para tratar mis datos personales y los de mis beneficiarios
de acuerdo con los fines relacionados con su objeto social y en especial con las finalidades descritas en la política de tratamiento de la información personal del GECC

Ariel Soto Gómez

Firma del Solicitante Huella índice derecho Firma Representante Legal Empresa Firma Asesor Comercial

EPS-FT-1385 Mod. Agos/2018