CONSORCIO ALCANTARILLADO 2019

CÓDIGO:
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
FECHA:
CONDICIONES DE SALUD
PÁGINA:

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el
Trabajo y el contenido de la misma es información clasificada.

NOMBRE COMPLETO:
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
FECHA:

Marque con una X la respuesta, que considere más apropiada:

1. EDAD 2. GENERO
a. 18 – 30 años a. Masculino
b. 31 - 40 años b. Femenino  
c. 41 - 50 años  
d. 51 años o más

3. ESTADO CIVIL 4. NÚMERO DE HIJOS

a. Soltero a. NINGUNO  
b. Casado b. 1-3  
c. Unión libre c. 3-6  
d. Separado/Divorciado d. Más de 6
e. Viudo

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. CARGO

a. Primaria a. Representante legal
b. Secundaria b. Ingeniero residente
c. Técnico/ Tecnólogo c. Ingeniero auxiliar
d. Universitario     d. Supervisor
e. Postgrado   e. Social
f. HSEQ
g. Secretaria
h. Maestro general
i. Oficiales de obra
j. Ayudantes de obra

7. VIVIENDA 8. USO DE TIEMPO LIBRE

a. Arrendada   a. Hobbies
b. Familiar   b. Labores domésticas
c. Propia   c. Recreación y deporte  
  d. Estudio  
  e. Otros  
 
 
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9. ¿FUMA? 10. ¿FRECUENCIA CON LA QUE FUMA?

a. Si a. Semanal
b. No b. Quincenal
c. Mensual  
d. Ocasional  

11. ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS? 12. ¿FRECUENCIA CONSUMO BEBEIDAS

ALCOHOLICAS?  
a. Si a. Semanal
b. No b. Quincenal
c. Mensual
d. Ocasional

13. ¿CONSUME SUSTANCIAS 14. ¿Qué DEPORTE PRACTICA?

ALUCINOGENAS? a. Gimnasio
a. Si b. Baloncesto
b. No c. Futbol
d. Otros
e. Ninguno

15. ¿FRECUENCIA CON LA QUE 16. ¿PRACTICA HABÍTOS DE VIDA

PRACTICA DEPORTE? SALUDABLE?
a. 1 hora diaria a. Si
b. 3 horas cada 8 días b. No
d. Cada 15 días
e. Ocasionalmente
f. Otros
g. Ninguno

17. ¿CONSIDERA QUE EN GENERAL SU 18. ¿CONOCE LOS RIESGOS PRESENTES

ESTADO DE SALUD ES? EN SU LUGAR DE TRABAJO?
a. Excelente a. Si
b. Muy buena b. No
d. Buena
e. Regular
f. Mala

19. ¿HA RECIBIDO CAPACITACIÓN SOBRE LOS

RIESGOS PRESENTE EN SU LUGAR DE
TRABAJO?
a. Si
b. No