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CARTAS AL DIRECTOR
cateterismos, malformaciones vasculares, aneurisma pre-
vio, como es el caso presentado, y raramente en el endo-
telio normal 2,4. Las manifestaciones clínicas son muy varia-
das dependiendo de la zona que se afecta, aunque siempre
suele estar presente la fiebre, la afectación del estado ge-
neral y la leucocitosis, pudiéndose acompañar de síntomas
muy variados como dolor cólico abdominal inespecífico, ic-
tericia, déficit neurológico, disminución de pulsos, etc. 5.
Para el diagnóstico se emplea la TAC como en el caso que
hemos presentado, también puede ayudar la angiorreso-
nancia y la arteriografía en los casos de sospecha de aneu-
rismas intracraneales. Los genes más usuales son: Staphy-
lococcus, Streptococcus y Salmonella spp. El tratamiento
más adecuado es la antibioterapia; cuando se realiza de for-
ma empírica debemos cubrir los gérmenes más usuales, te-
niendo en cuenta si existe o no un posible foco infeccioso.
La cirugía se realizará antes de que se produzca la ruptura
del aneurisma micótico que se produce en torno a las dos
semanas desde el primer hemocultivo positivo y alcanza
una mortalidad en torno al 80%. La cirugía debe resecar el
aneurisma y cualquier trombo intraluminal y reestablecer
el flujo sanguíneo, al ser posible mediante un by-pass extra-
anatómico (en los casos que no sea posible y persista la fie-
bre se debe emplear una prótesis) y por supuesto continuar
con antibioterapia entre 6 y 8 semanas después 6,7.
Podríamos concluir diciendo que los aneurismas micóticos
son una patología poco frecuente, pero no por ello des-
preciable, debiéndose pensar en ella en todos los pacientes
con sospecha de proceso infeccioso, ya que es una entidad
en la que si se retrasa el diagnóstico empeora el pronósti-
co, aumentando las complicaciones y la mortalidad. Por
tanto, la rapidez de la instauración de antibioterapia previa
a la cirugía y después de ésta disminuye la mortalidad, aun-
que ésta sigue siendo todavía cercana al 30%.
BIBLIOGRAFÍA
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F. M. Gómez Sotoa, I. Tárraga Rodríguezb,
J. J. Blanch Sanchob, A. I. Franco Morenoa,
E. Martínez Alfarob y F. Mateos Rodríguezb
a
Servicio de Medicina Interna.Hospital Nuestra
Señora del Prado. Talavera de la Reina (Toledo).
b
Servicio de Enfermedades Infecciosas de Medicina Interna.
Hospital General Universitario de Albacete.
Síndrome de Paget-Schroetter
Sr. Director:
El síndrome de Paget-Schroetter es una trombosis venosa
axilosubclavia primaria o de esfuerzo. Su diagnóstico es por
exclusión y suele relacionarse con actividades que implican
un uso excesivo de la extremidad superior o tras un ejerci-
cio extremo 1, aunque también puede aparecer espontánea-
mente. Afecta a dos de cada tres de los casos a hombres
menores de 40 años, con una edad media de 34 años 2. Pre-
sentamos un nuevo caso diagnosticado mediante técnicas
no invasivas.
Varón de 28 años de edad que como único antecedente
personal refiere asma en tratamiento con antileucotrienos
orales. Acude al Servicio de Urgencias por presentar desde
hace 48 horas aumento de tamaño del brazo izquierdo,
con dolor en el mismo. En la exploración física el miem-
bro superior izquierdo se encuentra tumefacto, caliente y
con circulación colateral. La analítica habitual es normal,
así como la radiografía de tórax. Se solicita un eco-doppler
(fig. 1), observándose trombosis de vena subclavia y axilar.
El paciente es ingresado en el Servicio de Cirugía Vascular,
iniciándose tratamiento con heparina. Se descartaron alte-
raciones en la coagulación con estudio de trombofilia nor-
mal. También se realizó una tomografía computarizada torá-
cica donde no se encontraron alteraciones estructurales que
justificaran el cuadro. Reinterrogado el paciente, relacionó el
cuadro con un exceso de actividad física, dado que era muy
aficionado a la práctica de artes marciales.
Los movimientos de hiperabducción y rotación externa
producen microtraumatismos en la íntima de la vena con
activación de la coagulación. Esto puede favorecerse si
existen otras estructuras que comprimen la vena como li-
gamentos, huesos, etc. 3, o presencia del factor V Leiden 4,5,
que en algunas series alcanza hasta el 13% de los pacien-
tes y se asocia a un mayor índice de fracaso terapéutico.
El diagnóstico de trombosis venosa en la actualidad se rea-
liza mediante estudio ecográfico con doppler, que permite
a su vez un control evolutivo de forma no invasiva y sin ra-
diaciones ionizantes. El diagnóstico ecográfico de la trom-
bosis venosa profunda aguda se basa en la visualización di-
recta del trombo y la ausencia de compresión venosa.
Mediante eco-doppler se identifica el defecto de repleción
en la columna de color y la ausencia de flujo 6.
El tratamiento se solía realizar con heparina o trombolíti-
cos, fundamentalmente urocinasa seguidos de anticoagu-
lantes orales con buena resolución del episodio agudo 2,
aunque con tendencia a la retrombosis al reincorporarse al
trabajo, por lo que algunos grupos proponen la realización
de tratamiento trombolítico seguido de resección de la pri-
mera costilla en el primer mes tras el diagnóstico 7, que se
puede completar con angioplastia posterior y en caso de
estenosis residual superior al 50% la colocación de un
stent 5. Sin embargo, Lokanathan et al 8 proponen usar
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Fig. 1. Imagen de ecografía axial en modo doble (izquierda) y
doppler-color (derecha), apreciándose el aumento de tamaño de
la luz de la vena axilar, que se encuentra ocupada por material
hiperecogénico.
un cuestionario como herramienta para identificar a aquellos
pacientes con síntomas menores, en quienes una estrategia
no quirúrgica después de la trombosis inicial puede ser
apropiada y de este modo evitar procedimientos agresivos
que pueden provocar morbilidad.
Otra posible complicación es el desarrollo de un episodio
de tromboembolismo pulmonar que puede afectar hasta al
12% de los pacientes 9,10.
En el caso de nuestro paciente la respuesta al tratamiento
anticoagulante fue favorable y se decidió no realizar trata-
miento descompresivo y limitar el ejercicio físico sin nue-
vos episodios de retrombosis. Hay que recalcar la impor-
tancia de la historia clínica para identificar actividades
laborales o recreativas que puedan desencadenar esta pa-
tología.
BIBLIOGRAFÍA
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F. J. de Castro Garcíaa, P. García Íñigob,
J. A. Santos Sánchezb y J. C. Díez Hernándezb
a
Centro Diagnóstico Recoletas Plasencia. Plasencia. Cáceres.
b
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital
Universitario de Salamanca. Salamanca.
580 Rev Clin Esp. 2005;205(11):576-81
Calidad de vida a largo plazo en pacientes
con cáncer de mama y linfedema
Sr. Director:
He leído con mucho interés el artículo original de Arraras
Urdaniz sobre la evaluación de la calidad de vida a largo pla-
zo en pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales
mediante los cuestionarios de la EORTC 1, que publicó en su
revista en el número 12 de diciembre de 2003.
La evaluación de la eficacia de los programas de detección
precoz del cáncer de mama y los tratamientos aplicados en
términos de calidad de vida se reaviva con las técnicas de de-
tección del ganglio centinela. Según las últimas publicacio-
nes, con dichas técnicas el beneficio es doble. Por un lado
se logra mantener la precisión en el estadiaje oncológico,
determinante a la hora de establecer el tratamiento. Por
otro lado se reducen llamativamente las complicaciones de
las linfadenectomías clásicas: infecciones, seromas, linfede-
ma del miembro superior, dolor de brazo y limitación esca-
pulohumeral, al preservar la cadena ganglionar 2. Éste es un
tema importante en los Servicios de Rehabilitación, donde
se trata a diario con estas patologías y sus consecuencias di-
rectas en la calidad de vida de las pacientes.
El linfedema secundario al tratamiento del cáncer de mama
es causa de incapacidad del miembro superior, motivo de
complicaciones (infecciosas y circulatorias) y constituye no
sólo un problema estético (como la caída del pelo), sino la
complicación más angustiante y grave a largo plazo de la ci-
rugía de mama por la merma en la calidad de vida 3. De he-
cho, ahora que disminuye el tamaño del tumor primario en
el momento del diagnóstico y que se ha igualado la espe-
ranza de vida para una mujer con y sin cáncer de mama de
la misma edad, a medio-largo plazo, el único recuerdo dia-
rio de que padeció cáncer es la inflamación del brazo.
El linfedema postmastectomía tiene una incidencia variable,
entre el 6% y 30%, según las publicaciones 4,5. Se señalan co-
mo factores que influyen en dicha incidencia, la fibrosis post-
quirúrgica, las complicaciones cutáneas posteriores a la in-
tervención y la fibrosis postradioterápica. Se sospecha una
relación con la quimitorapia (no en la aparición del linfedema,
sino con el mantenimiento del mismo una vez establecido) 6.
Además, la afectación del bienestar está relacionada con el
grado del linfedema. Grado I o subclínico, si el edema me-
jora simplemente elevando el miembro o si el aumento de
volumen es menor del 20%. Grado II, en el que ya puede ha-
ber fibrosis, con aumento entre el 20% y el 40% de volumen
comparativo con el brazo sano. Grado III o linfedema mag-
no, con cambios tróficos dérmicos, cuyo incremento de vo-
lumen se halla por encima del 40%. En el Documento de
Consenso de la International Society of Lynphologhy 7 se
plantea por algunos autores el empleo de la Clasificación In-
ternacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF)
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la valo-
ración de la discapacidad que supone el linfedema en deter-
minados casos. En esa clasificación se incluyen cambios en
las estructuras y funciones corporales, capacidad, realiza-
ción y barreras ambientales.
Finalmente, dada la progresiva incorporación de la mujer al
mundo laboral, también habría que tener en cuenta la domi-
nancia y el trabajo que se desarrollaba antes del diagnóstico
y tratamiento del cáncer de mama. La vivencia de la limita-
ción, mostrar el brazo con linfedema o manguito ortopédico
y la relación interpersonal se ve alterada. Existe un porcen-
taje de mujeres que no pueden seguir ante los requerimien-
tos de su puesto laboral previo (bien por un dictamen de in-
capacidad permanente, bien por otras circunstancias
relacionadas con el linfedema).
Quizás enriquecería los resultados conocer cuántas de las
pacientes del estudio fueron diagnosticadas de linfedema y
el grado de los mismos, así como si las pacientes fueron se-
00