Fecha elaboración:

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y Abril 2019

ACCIDENTES DE TRABAJO
Versión: 01

ACCIDENTE: X ACCIDENTE GRAVE: ACCIDENTE MORTAL: ACCIDENTE LEVE: X INCIDENTE:

FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

09/03/2021 MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
Medimas SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
Colpensiones SEGURO SOCIAL SI NO ✘ CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR ✘ (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Comercio al por mayor de desperdicios, desechos y chatarra CÓDIGO 4665
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
RECICLADORA J&M SAS NI ✘ CC CE N.U PA 901246447-3
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
KM 2 vvia Cajica Zipaquira CR 6 # 21-30 BDG porton gris 8666845
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
recicladorajm@gmail.com Cundinamarca Cajica U ✘ R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI ✘ NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA ✘ (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Delgado Ramirez Juan Sebastian

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC ✘ CE N.U TI PA 1006658580 1 5 0 9 2 0 0 1 M ✘ F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
3166176499
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Cundinamarca Cajica U ✘ R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
HABITUAL
Empleado TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 2 5
M M
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

0 8 0 2 2 0 2 1 908.526 (1) DIURNA ✘ (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
0 3 0 3 2 0 2 1 1 1 5 0 LU MA MI X JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL ✘ (2) EXTRA (1) SI ✘ (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
0 4 2 0
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO ✘

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE U R
✘
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO __ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN ALERGIA
✘

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
✘ (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO ✘
(2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO ✘
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
(3) APARATOS
✘

✘
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES
✘
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ ✘ EN CASO AFIRMATIVO,
(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué) HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NODILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
✘

Le cayo la uña de la montacarga, el mismo la halo y se le inflamo el pie, no se Oscar Alexander Ibañez CC CE N.U TI PA
acerco a la oficina y cuando salio a la hora de almuerzo no regreso al trabajo CARGO No:
luego llamo para avisar que habia ido para el medico sin previo aviso o
conocimiento del empleador. DECLARACIÓN: El se encontraba halando la extencion de la uña de la
montacarga, no comento en la oficina lo sucedido y posteriormene se fue almorzar.
FIRMA:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO
✘
DE IDENTIDAD

GIOVANNI ANDRES MURCIA CC CE N.U TI PA

CARGO
No. 1053329714

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME

DEL ACCIDENTE

0 8 0 3 2 0 2 1
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
No hubo comunicación directamente al encargado del sistema o a la oficina administrativa

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DE DIAGRAMA ISHIKAWA (COLOQUE EL DIAGRAMA ISHIKAWA EN ESTE SITIO O ANEXAR)

Malas posturas en la ejecucion

de la actividad

Falta de capacitacion en Falta de pin de seguridad de las Exceso de confianza en la Le cayo la uña de la montacarga, el mismo
identificacion de peligros y extenciones con las uñas ejecucion de actividad la halo y se le inflamo el pie, no se acerco a
riesgos la oficina y cuando salio a la hora de
almuerzo no regreso al trabajo luego llamo
PERSONAS MAQUINARIA METODOS para avisar que habia ido para el medico sin
previo aviso o conocimiento del empleador.
MEDICIÓN MATERIA PRIMA MEDIO AMBIENTE

- - -

- - -
- - -
 VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Acomulacion de residuos por la misma exceso de confianza en las actividades Malas posturas
actividad de la empresa Operación exporativa
Peligros de incendios y explosiones
Levantar de forma incorrecta la pieza
Ejercer una fuerza excesica

Adoptar posiciones incorrectas

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en
donde aplica) FECHA AREA O PERSONA RESPONSABLE
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD
VERIFICACION DE VERIFICACION DE LA
DE CAUSAS DD/MM/AA DE LA MEDIDA
DD/MM/AA EMPRESA
FUENTE MEDIO PERSONA
Realizar capacitacion en identificacion de peligros y uso de herramientas
y equipos X
3/12/2021
Amarre en la extencion para la uña de la montacarga
X
3/30/2021
Capcitacion en manejo de cargas y posicion adecuada
X
3/30/2021

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
KM 2 vvia Cajica
Cundinamarca Cajica Zipaquira CR 6 # 21-30
Maritza Romero REP. COPASO (Necesario) 3/8/2021 08:00a. m.
BDG
KM 2porton gris
vvia Cajica
JEFE INMEDIATO Cundinamarca Cajica Zipaquira CR 6 # 21-30
(Necesario) 3/8/2021 08:00a. m.
BDG
KM 2porton gris
vvia Cajica
COORDINADOR SO Cundinamarca Cajica Zipaquira CR 6 # 21-30
Giovanni A. Murcia (Necesario)
BDG porton gris 3/8/2021 08:00a. m.

REPRESENTANTE DE KM 2 vvia Cajica

MAIRALEJANDRA
LA EMPRESA Cundinamarca Cajica Zipaquira CR 6 # 21-30
LAVAO ESCOBEDO
USUARIA O CLIENTE BDG porton gris
(Si aplica) 3/8/2021 08:00a. m.
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

MAIRALEJANDRA LAVAO ESCOBEDO

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

POR
Giovanni Andres Murcia Res. 3894 Secretaria Distrital de
Bogota
1053329714

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR
LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___