AGENTES DE SIGNIFICANCIA EN SALUD

Agentes de alta significancia

 Escherichia coli, Salmonella, Shigella,Vibrio cholerae,Yersinia enterocolítica, Campylobacter yeyuni,
 Virus
 Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica
 Dacunculus medinensis

Patógenos oportunistas

 Pseudomonas, Flavobacterium, Acinetobacter, Klebsiella y Serratia. Legionella y Aeromonas-

(individuos sanos)

Organismos fastidiosos

NO tienen significancia en salud

Indican que tanto el tratamiento del agua y el mantenimiento y reparación del sistema de distribución son
defectuosos

La amenaza mundial de los agentes patógenos transmitidos por el agua

Edwin . E. Geldreich
Agencia Para la Protección del Medio Ambiente de los Estados Unidos de América

Publicado en: la Calidad del Agua potable en América Latina. INSI PRESS, OPS, OMS, 1996.

Introducción:

Los recursos hídricos prístinos, tanto superficiales corno subterráneos, se están volviendo cada vez más escasos corno
consecuencia del aumento mundial de la población y de la activa intervención del ser humano en el ambiente. En este
proceso, los recursos hídricos han sido afectados cada vez más negativamente en su calidad, reservas disponibles, y
capacidad natural de autopurificación. Una vez que se ha determinado que un recurso hídrico puede satisfacer la máxima
demanda diaria de abastecimiento de agua de la comunidad, la siguiente consideración importante es la calidad del agua y
el grado de tratamiento que requiere El nivel de los contaminantes químicos y de los agentes microbianos en el agua
potable, el grado de riesgo para la salud que desean aceptar los usuarios de la comunidad y los reglamentos dictados por el
gobierno determinan los requisitos del tratamiento. La entrada de agentes patógenos en el recurso hídrico elegido para el
futuro abastecimiento de agua puede convertirse en una grave preocupación, cuando la protección dada por las barreras de
tratamiento es insuficiente.

Caracterización de la calidad del agua dulce

En zonas remotas donde las poblaciones humanas y de animales domésticos están dispersas, no es posible encontrar
muchas pruebas de contaminación fecal en los recursos hídricos superficiales. La baja contaminación fecal residual en
estas zonas proviene de la fauna silvestre que habita ocasionalmente en las cercanías, Las poblaciones de fauna silvestre
varían en diversidad y cantidad, y puede incluir castores y ratas almizcleras en la ribera de ríos, así como un número
considerable de aves, venados, alces y otros animales de caza que habitan en las reservas forestales, y agregan
contaminación fecal y agentes patógenos detestables. A medida que estas aguas descienden por la cuenca, aumenta la
actividad humana, incluidas la agricultura y la industria, y el río se va cargando con diversos desechos domésticos e
industriales. Además, las descargas fecales de seres humanos y animales que están retenidas en el suelo, se incorporarán
en gran medida en la cuenca de drenaje arrastradas por el agua de las lluvias.

En forma similar, los lagos y arroyos de las altas elevaciones que existen en partes remotas de la cuenca tienen agua de
alta calidad (a menos que habiten en ellos bandadas de aves acuáticas o castores), mientras que los que se encuentran en la
parte inferior de la cuenca son alimentados con drenaje superficial que a menudo refleja la contribución de áreas
metropolitanas y de intensa actividad agrícola. Para los grandes lagos, como los del Norte de los Estados Unidos, el
prolongado tiempo de retención del agua en el lago, y los grandes volúmenes de agua que diluyen los contaminantes se
tornan importantes para proteger estos magníficos recursos hídricos de los efectos de la escorrentía pluvial.
Lamentablemente, la contaminación alrededor de los puntos de descarga de las aguas residuales no se dispersa de
inmediato, y a veces se puede propagar a nuevas áreas como consecuencia de corrientes impulsadas por el viento. El
riesgo máximo para el deterioro de la calidad del agua lo afrontan los numerosos lagos pequeños que rápidamente son
rodeados de urbanizaciones residenciales, lo cual puede dar lugar en último término al drenaje esporádico de los sistemas
sépticos y la escorrentía estacional de los fertilizantes y otros contaminantes (herbicidas, plaguicidas y desechos de
animales domésticos) los céspedes y jardines del vecindario.

La calidad microbiana de las aguas subterráneas es a menudo superior a la de las aguas superficiales, debido a la eficaz
barrera constituida por la capa de suelo que recubre la parte superior del estrato rocoso impermeable que circunda el
acuífero. En consecuencia, la calidad es uniformemente excelente y poco influyen en ella los cambios climáticos y la
escorrentía pluvial a través de capas de tierra de poca profundidad. Lamentablemente, las características geológicas de
algunas áreas revela que los estratos rocosos son de piedra caliza, la cual es muy porosa, y a menudo dá lugar a la
formación de sumideros y cavernas a través de los cuales pasa el agua superficial sin que los microorganismos queden
eficazmente retenidos. En otras situaciones, un flujo superficial excesivo de aguas residuales con un tratamiento mínimo,
puede inundar la barrera natural constituida por el suelo (Kowal, 1982). Los rellenos sanitarios con desechos animales
provenientes del funcionamiento de corrales de engorde, los Iodos de las plantas de tratamiento de agua o residuos
domésticos que estén ubicados indebidamente, o mal diseñados también pueden contribuir a que haya considerables
descargas de agentes patógenos en los lixiviados que llegan a aguas subterráneas o superficiales. Una vez que el acuífero
se contamina, la restauración de la pureza del agua es a menudo muy lenta, aún con intervenciones tales como el bombeo
de agua a una estación de tratamiento y luego restituirla al acuífero.

Gran parte del problema de contaminación de las aguas subterráneas se encuentra en los pozos de menos de 60 pies (18m)
de profundidad. En estos gozos poco profundos, el agua de la fuente es a menudo escorrentía de agua superficial que se
filtra a través del suelo. Como en la parte superior no hay un estrato rocoso impermeable que impida el ingreso de los
contaminantes del agua superficial, la calidad del agua del pozo es muy variable, y fluctúa como consecuencia de las
lluvias torrenciales.

Situación mundial de los recursos de agua dulce

El proyecto del Sistema Mundial de Vigilancia del Medio Ambiente (SIMUVIMA), patrocinado por la Organización
Mundial de la Salud y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) ha brindado la
oportunidad de evaluar la calidad de los recursos de agua dulce en todo el mundo. Los datos de los laboratorios de
seguimiento de diferentes países han sido incorporados a una base de datos ubicada en el Centro Canadiense de Aguas
Fluviales (Meybeek et al., 1989). Aunque pueden presentarse algunos problemas con la precisión de los datos generados,
por laboratorios de distintos países que utilizan diferentes metodologías, las tendencias generales demuestran por qué los
agentes patógenos transmitidos por el agua constituyen una amenaza permanente para la salud pública en las aguas para
actividades de recreo, para abastecimiento público y para riego en cualquier parte del mundo. Tal información también
podría analizar las limitaciones específicas asociadas con la capacidad de los recursos hídricos ambientales de adsorber
contaminantes y posiblemente, para determinar problemas críticos de contaminación del agua que requieran atención
prioritaria por sus repercusiones en todos los usuarios.
El conjunto de los datos recolectados se puede analizar de varias maneras. Un enfoque (cuadro 1) es identificar en primer
lugar las estaciones de monitoreo en puntos referencia: sitios elegidos para definir el nivel mínimo de contaminación en
las aguas que no están muy expuestas a descargas importantes de excretas humanas. Estas estaciones se dividen en dos
categorías: las de aguas templadas (con temperaturas mínimas que llegan a < 10 °C) y las de aguas tropicales (con
temperaturas mínimas de > 10 °C). El otro grupo de monitoreo de los datos son los sitios de impacto conocido: áreas de
actividad humana intensa en zonas tanto templadas como tropicales. Aunque ninguno de estos conjuntos de datos incluye
información sobre la aparición y la densidad de agentes patógenos específicos transmitidos por el agua, existe una obvia
preocupación por la magnitud de la contaminación fecal con la cual puede asociarse la transmisión de enfermedades.

Los valores máximos de los coliformes fecales en las partes afectadas de un río, son mucho mayores en las regiones
tropicales que en las templadas. Las razones de esta diferencia residen en gran parte, en lo limitado del tratamiento que se
dá, a las aguas residuales en muchas naciones en desarrollo.

Los factores que exacerban este problema son las aguas receptoras con temperaturas ambientales superiores a 20 °C
durante la mayor parte del año y una descarga constante de materiales húmicos descompuestos; los cuales propician la
multiplicación microbiana. Esta situación no solo causa algunas distorsiones en las densidades de los organismos fecales
que se usan como indicador sustituto sino que también prolonga la persistencia de algunos agentes patógenos (Salmonella,
Vibrio cholerae, Leptospira, etc.) en estas aguas ricas en nutrientes. En contraste, otros agentes patógenos, como
Campylobacter, Yersinia, Giardia y Cryptosporidium persisten durante períodos prolongados en aguas frías de bajo
contenido de nutrientes (Fayer, 1994; Terzleva y McFeters, 199 1; Bingham et al., 1979).
Agentes patógenos transmitidos por el agua

Se han aislado numerosos agentes patógenos en las aguas que se tratan para abastecimiento de agua (Rose, 1990; Craun,
1988; Geldreich, 1972a). La grave naturaleza de estas apariciones de agentes patógenos en aguas residuales y las
consecuencias para las deficiencias del tratamiento del abastecimiento de agua pueden verse en el cuadro 2. La lista de los
agentes transmitidos por el agua tanto en las regiones templadas como en las tropicales seguirá aumentando, a medida que
se encuentren nuevas metodologías para detectar los microorganismos más esquivos que causan gastroenteritis u otras
enfermedades humanas. Quizás nuevas investigaciones continúen descubriendo otros agentes patógenos transmitidos por
el agua recién conocidos y emergentes.
Todos estos microorganismos pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: bacterias, virus, protozoos y helmintos
(cuadro 3). Varios gusanos parásitos encontrados en las aguas residuales y en el agua dulce excesivamente contaminada
constituyen un riesgo ocupacional potencial para los operadores de las plantas de tratamiento de aguas residuales, para los
peones agrícolas que trabajan en irrigación agrícola o para las familias campesinas que usan pozos excavados a mano para
recoger escorrentía superficial para su uso doméstico. Además de este grupo hay otros agentes patógenos que en general
son «no cultivables» en su mayor parte debido a sus requisitos exigentes de nutrientes únicos. En la naturaleza, estas
sustancias se encuentran en los desechos metabólicos de otros organismos de la flora acuática. Por ejemplo, la Legionella
es un microorganismo omnipresente en el ambiente pero que no se podía cultivar en el laboratorio hasta hace unos pocos
años. Giardia y Cryptosporidium son ejemplos de microorganismos que pueden identificarse bajo el microscopio pero
que no se pueden cultivar con éxito en el laboratorio para verificar su viabilidad.

Procedencia de los agentes patógenos transmitidos por el agua

Diversos desechos fecales de todos los animales de sangre caliente (seres humanos, animales domésticos, ganado y fauna
silvestre) llegan al agua y el suelo tanto directa como indirectamente por infiltración de los rellenos sanitarios, efluentes
de aguas residuales mal procesadas de las instalaciones de tratamiento municipales, y funcionamiento de tanques sépticos.
Las estimaciones del número de individuos, animales domésticos y fauna silvestre infectados varían de menos de 1% a
25% de la población total para un tipo dado de animal de sangre caliente (cuadro 4). Aunque se pueden encontrar
bacterias patógenas, protozoos y gusanos parásitos en una amplia variedad de huéspedes animales de sangre caliente, los
virus patógenos humanos solo son expelidos por los seres humanos. Algunos otros agentes patógenos significativos tales
como Legíonella y Naeglería, no tienen un reservorio animal pero parecen ser ubicuos en el ambiente (microorganismos
de vida libre) y comprenden cepas tanto patógenas como no patógenas (Thomsberry et al., 1984; Chang, 1970). El
motivo por el cual algunas cepas en el ambiente no son patógenas, mientras otras del mismo género o aún de la misma
especie (pero de diferente serotipo) son patógenas está poco claro. Estas cepas rápidamente pueden tomarse oportunistas
invadiendo el cuerpo humano en situaciones de estrés, sistema inmunitario debilitado o por la degeneración física general
del cuerpo asociada con la edad avanzada (Olson, 1993).

El grado y la frecuencia de la exposición a agentes patógenos se ven exacerbados por la expansión de la población
humana en el mundo. El hacinamiento tanto en las ciudades antiguas (México, D.F.) como en las modernas (Sáo Paulo)
sumado al desarrollo no reglamentado de las comunidades satélite (colonias) ejerce una presión excesiva sobre las
barreras infraestructurales de saneamiento (abastecimiento y distribución de agua, recolección y tratamiento de aguas
residuales, disposición de residuos sólidos). Se agrega a estos problemas la movilidad de las personas a escala
internacional, y resulta evidente que las enfermedades pueden alcanzar rápidamente proporciones epidémicas en sitios
muy alejados los unos de los otros.
La reciente epidemia de cólera en América del Sur y Central ilustra este problema de salud pública y el rol que desempeña
un agua de calidad deficiente en la transmisión de esta enfermedad en una comunidad. El agente patógeno, el Víbrio
cholerae serogrupo 01, biotipo Eltor, fue detectado por primera vez en Indonesia en 1934. Este agente patógeno siguió
apareciendo como pandemia regional en el sudeste asiático hasta el decenio de 1960, cuando se manifestó en varios países
del Cercano Oriente. Hacia 1970 fue detectado en los brotes registrados en Rusia y Corea del Sur. Hasta enero de 1991,
las Américas no habían estado expuestas a esta cepa patógena. Repentinamente, se identificaron los primeros casos de
cólera eltor en la ciudad portuaria de Lima, Perú, y a los pocos días la enfermedad se había propagado hacia las ciudades
costeras del norte de ese país y rápidamente a los países vecinos de América del Sur. En cuestión de semanas, se
notificaron casos de cólera en casi todos los países de Centroamérica.

Aunque se supuso que las exposiciones iniciales se debieron a la ingestión de pescado crudo contaminado, el agente
patógeno se diseminó rápidamente como consecuencia de las malas prácticas de saneamiento, y apareció en las aguas
subterráneas contaminadas y en el agua superficial utilizada para abastecimiento público. El tratamiento inadecuado de
este abastecimiento y el menoscabo de la integridad de la distribución del suministro de agua segura aceleraron luego el
aumento de los casos de enfermedad. La epidemia se propagó rápidamente a otras comunidades y países vecinos
sudamericanos como resultado directo del tránsito por autobús o avión de personas infectadas, a áreas que anteriormente
no habían sido afectadas. No se implantó ninguna cuarentena en las fronteras para reconocer a las personas enfermas, ni
se inspeccionaron los equipajes personales con el fin de detectar la presencia de productos de pescado crudo. Como
consecuencia, se comprobó que los casos aislados de cólera que se registraron en los Estados Unidos de América se
debieron al consumo de moluscos y crustáceos crudos traídos por viajeros desde lugares de América del Sur donde se
habían producido brotes.

El rápido avance de la enfermedad más allá de una determinada comunidad no es tan probable en las naciones
desarrolladas, pues hay en ellas una política de salud pública destinada a proteger los recursos hídricos del deterioro por
contaminación, así como barreras múltiples de tratamiento para proteger contra la migración de microorganismos
patógenos. El concepto de barreras múltiples comprende: la recolección y el tratamiento de las aguas residuales
municipales y de los desechos del procesamiento de alimentos para reducir el contenido de agentes patógenos; el
mejoramiento de la autopurificación natural de ríos y lagos mediante el ordenamiento de los efluentes de las fuentes
puntuales y las descargas de las fuentes no puntuales de la escorrentía pluvial; la aplicación de procesos de tratamiento
apropiados para las aguas crudas empleadas para el abastecimiento de agua, y la continua protección del agua potable en
los sistemas de distribución.

Las actividades agropecuarias, que comprenden corrales de engorde para bovinos y operaciones avícolas, traen aparejada
la concentración de estos animales y sus excretas en un espacio limitado. En los corrales de engorde, la densidad del
ganado vacuno por milla cuadrada puede llegar a 10 000 animales. Con tales restricciones de espacio, la eliminación de
sus desechos fecales es una acción muy importante. La estrecha proximidad de estos animales propicia la propagación de
enfermedades en los animales sanos. Algunos agentes patógenos de animales domésticos, como Salmonella, E. coli
0157:H7, Cryptosporidium, Leptospira interrogans (del ganado bovino) y Balantidium coli (del ganado porcino) lo son
también para el ser humano. A menos que se eliminen en forma adecuada los desechos animales en rellenos sanitarios, la
materia fecal en la escorrentía pluvial de los corrales de engorde y las explotaciones avícolas se convierten en una
importante fuente de contaminación fecal de las cuencas rurales, contaminado arroyos y lagos en su drenaje.

Los refugios de la fauna silvestre son otra fuente importante de contaminación fecal, a menudo según la estación, pues
muchos de estos animales migran estacionalmente en busca de alimento. La mayor amenaza de agentes patógenos
expelados por la fauna silvestre proviene de los animales de sangre caliente, tales como castores, venados, coyotes y
gaviotas que residen permanentemente en una cuenca. Estos animales son reservorios para Giardia, Cryptosporidium,
Salmonella, Campylobacter y Yersinia, entre los agentes patógenos bacterianos y protozoarios transmitidos por el agua.

La fauna silvestre también es atraída a las zonas protegidas de la cuenca porque las actividades humanas son más
restringidas en ellas (Walter y Bottman, 1967). En estas situaciones, los ambientes acuáticos cercanos a la costa abrigan a
menudo a grandes colonias de castores, algunos de los cuales están infectados por Giardia. Los coyotes, las ratas
almizcleras y los ratones de campo infectados son otros animales salvajes de zonas remotas que pueden también eliminar
quistes de Giardia y otros agentes patógenos en los entornos acuáticos. Las aves acuáticas y terrestres pueden ser fuentes
de bacterias patógenas. Las gaviotas son aves que se alimentan de carroña y frecuentan los botaderos de basura a cielo
abierto, comen los desechos alimentarlos contaminados y excretan Salmonella en la materia fecal que expulsan a los lagos
de las zonas costeras (Fennel et al., 1974; Alter 1954). En un caso, las gaviotas fueron la fuente de Salmonella en un
abastecimiento de agua superficial no tratada en una comunidad de Alaska y la causa de varios casos de salmonelosis
(Anónimo, 1954). Algunos pájaros cantores también pueden estar infectados por Salmonella. Se cree asimismo que la
fauna silvestre es la fuente de Campylobacter que contaminó el agua superficial de turbiedad baja no tratada o tratada en
forma inadecuada (arroyos y reservorios) en pequeñas comunidades de Vermont (Vogt et al., 1982) y Columbia Británica
(Health and Welfare Canada, 198l). Algunas personas que fueron de vacaciones a los parques nacionales de Wyoming se
enfermaron después de beber agua de los arroyos de la montaña, lo que representó un aumento de 25% de infecciones por
Campylobacter enteritis en todo el estado (Taylor et al., 1983). En consecuencia, las políticas de manejo de cuencas
deben incluir un programa anual destinado a avaluar la amenaza que significan los agentes patógenos potenciales e
identificar a los portadores en la población de fauna silvestre. Esta información puede ser inapreciable para el tratamiento
de los abastecimientos de agua y estrategias de laboratorio para la vigilancia de la calidad del agua en los sistemas de
distribución.
Vías de los agentes patógenos

Si bien los sistemas de recolección de aguas residuales han disminuido el riesgo para la salud pública en los centros
urbanos, con esta práctica solo se transportan los desechos recogidos a algún destino elegido, donde, con suerte, se aplica
tratamiento antes de descargarlos en una corriente de agua. Se ha verificado a menudo que las descargas de aguas
residuales crudas en las aguas receptoras contienen diversos agentes patógenos. La densidad y variedad de los agentes
patógenos humanos que se descargan están relacionadas con la población atendida por el sistema de recolección de aguas
residuales, las modalidades estacionases de ciertas enfermedades y el grado de las infecciones de la comunidad en un
momento dado. En el cuadro 5 se proporcionan algunos datos de las apariciones relativas de diversos agentes patógenos
en las aguas residuales crudas de dos ciudades de Sudáfrica (Grabow y Nupen, 1972). Como la metodología difiere con
respecto al amplio espectro de agentes patógenos que pueden estar presentes, estos resultados en aguas residuales
representan tan sólo una parte de la amenaza para la salud que se identificó. Es preciso llevar a cabo estudios
epidemiológicos para determinar si hay asociación entre la aparición de agentes patógenos en aguas residuales y la
incidencia de enfermedades en comunidades de diversa condición demográfica y socioeconómica. Así se obtendría
información sobre el uso de aguas resíduales que serviría de centinela ante posibles brotes y epidemias en la comunidad
(Jakubowski et al., 199 l).

Se ha formulado la hipótesis de que una red de recolección de aguas residuales de 50 a 100 hogares es el tamaño mínimo
que se necesita antes de que haya una perspectiva razonable de éxito en la detección de bacilos Salmonella (Callagan y
Brodie, 1969). Quizás esta densidad de población refleje el índice de frecuencia con que este agente patógeno se esparce
normalmente por la comunidad. Se encontraron regularmente cepas de Salmonella en el sistema de aguas residuales de
una área residencial de 4 000 personas (Harvey et al., 1969). En otro estudio, se encontraron 32 serotipos de Salmonella
en muestras de afluentes de aguas residuales en localidades situadas aguas abajo en el río Oker de Alemania (Popp, 1974).

En los sistemas fluviales importantes que reciben descargas de desechos del procesamiento de la carne, aguas residuales
crudas y efluentes de plantas ineficaces de tratamiento de aguas residuales, las densidades de la especie Salmonella
pueden ser considerables. Se ha calculado que los ríos Rin y Mense llevan aproximadamente 50 millones y 7 millones de
bacilos Salmonella por segundo (Kampelmacher y Van Noorle Jansen, 1973), respectivamente. El río Míssouri es otro
ejemplo de un conducto de contaminación, que transporta una carga de contaminación fecal de aguas residuales crudas,
efluentes de plantas de tratamiento primarias y secundarias de dispar eficiencia, escorrentía de numerosos corrales de
engorde de ganado y descargas de desechos de plantas de procesamiento de carne y aves. En consecuencia, no sorprende
que se hayan detectado diversos serotipos de Salmonella y virus en las tomas de la planta de tratamiento de
abastecimiento público de agua en Omaha, St. Joseph y la ciudad de Kansas (cuadro 6).
Aunque documentación sobre contaminación general de la calidad del agua superficial en los países en desarrollo es un
tanto escasa, esta contaminación representa una amenaza aún mayor, porque el tratamiento de los desechos domésticos y
del procesamiento de alimentos es a menudo mínimo o inexistente. En la India, por ejemplo, la alta densidad de la
población que se apiña a lo largo de los valles de ríos ha provocado considerables problemas de contaminación. De 3 119
ciudades de la India, solo 209 llevan a cabo un tratamiento parcial de las aguas residuales, y solo ocho disponen de
sistemas de tratamiento secundario (World Resources Instítute, 1986). En esta situación, no resulta sorprendente observar
que, en un tramo de 48 km del río Yamuna (más arriba de Nueva Delhi), puede haber por lo menos 7 500 coliformes por
100 ml. Después de recibir una descarga estimada en 200 millones de litros de aguas residuales crudas de Nueva Delhi, la
densidad de coliformes en el río Yamuna aumenta repentinamente a 24 millones de coliformes por 100 ml. Se tiene
también la certeza de que, junto con un aumento tan notable en las descargas de desechos fecales, hay descargas continuas
de diversos agentes patógenos expelidos por personas infectadas que viven en esta zona densamente poblada.

La escorrentía pluvial y las inundaciones regionales son la causa principal del deterioro transitorio de la calidad del agua
en los recursos hídricos. La repercusión de la escorrentía pluvial en la calidad del agua guarda relación con los usos de la
tierra en toda la cuenca hidrográfica. Estas escorrentías en las zonas rurales pueden aportar contaminación considerable
por Giardia, Cryptosporidium, Campylobacter y Yersinia provenientes de la fauna silvestre y el ganado que viven en la
cuenca. La contaminación fecal intensa es común en la escorrentía proveniente de los corrales de engorde bovinos y
avícolas. En un estudio del funcionamiento de corrales de engorde próximos a Herelord, Texas, en los que se calcula que
hay unos 180 000 animales, los datos bacteriológicos relativos a la carga de contaminación que llevaban las aguas
receptoras indicaron que estos desechos eran equiparables a la descarga de aguas residuales crudas de una ciudad de
aproximadamente 10 000 personas (Geldreich, 1972b). Los agentes patógenos prevalentes que libera el ganado bovino
infectado son Salmonella, E. coli OI57:H7 y Cryptosporidium, los cuales son también patógenos para el hombre.

La escorrentía pluvial de las zonas urbanas puede ser un importante factor en la calidad fluctuante de las aguas
superficiales. En las ciudades que recogen los desechos tanto pluviales como domésticas en un mismo sistema de
tuberías, la capacidad de tratamiento es el problema fundamental. Las entradas grandes y súbitas de escorrentía
procedente de grandes tormentas, pueden superar la capacidad de tratamiento, lo cual hace necesario desviar una parte de
los desechos mezclados directamente en las aguas receptoras. En los últimos años, Chicago y varias otras ciudades
grandes han construido o están diseñando enormes túneles subterráneos de almacenamiento, para guardar las aguas
residuales combinadas no tratadas durante unos cuantos días hasta que pueda realizarse el tratamiento del excedente. Los
sistemas de recolección separada de aguas residuales domésticas y pluviales son también una alternativa común (cuadro
7), pero a menudo el desagüe pluvial se descarga a menudo en las aguas receptoras sin ningún tratamiento. Se encontró
que los agentes patógenos oportunistas más concentrados en desagües pluviales urbanos alrededor del área de Baltimore
eran Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus a niveles de 103 a 105 /mL y de 101 a 10 4/mL respectivamente
(Oliverí et aL, 1977). Con frecuencia se aislaron Salmonella y enterovirus, pero a densidades mucho menores, que varían
de 101 a 104 /10 L en la escorrentía urbana. Estos agentes patógenos se originaron en aguas residuales diluidas con aguas
pluviales en las alcantarillas pluviales y a través de los rebosamientos combinados de la red de alcantarillado.

La inundación de la zona central de los Estados Unidos que sucedió en 1993, es un ejemplo de desastre natural que tuvo
una tremenda repercusión en la calidad del agua. Entre las preocupaciones para la salud pública estuvieron el estiércol y
los animales muertos en los corrales de engorde del ganado bovino y avícola, los fertilizantes, los herbicidas, los
plaguicidas y otros productos industriales químicos. Una de las más extrañas preocupaciones causadas por esta
inundación fue el desplazamiento de ataúdes y partes de cadáveres fuera de un cementerio. Un total de 707 ataúdes
fueron arrastrados por el agua y llevados de un viejo cementerio rural cerca de Hardin, Míssouri a 14 millas (25 km) de
distancia. Cuando la inundación llegó a su máximo nivel, 18 plantas de aguas residuales en la cuenca del río Missouri
quedaron cubiertas por el agua. En Janesville, Wisconsin, la planta de tratamiento de aguas residuales de la ciudad se
inundó y vertió más de 1 millón de galones (4,5 millones de litros) de aguas residuales crudas en el río Rock. Las aguas
de la inundación rebasaron los sistemas de abastecimiento de agua en Des Moines (lowa), St. Joseph (Missouri) y varias
plantas de tratamiento de aguas más pequeñas a lo largo de los ríos Des Moines y Missouri (McMullen, 1994). En las
zonas inundadas de Missouri, Kansas, Illinois e lowa, hubo 250 sistemas de suministro de agua contaminados (Reid,
1994). Los filtros de arena se atascaron con una espesa capa de sedimento fino, y las redes de las tuberías de distribución
tuvieron que desatacarse de los sedimentos antes de aplicar altas dosis de cloro para descontaminarlas. Después de que la
inundación llegó a un punto máximo, el efecto de dilución de las aguas pluviales y el estado de reposo relativo de las
aguas que retrocedían lentamente produjeron una mayor sedimentación de cieno fino y de los microorganismos conexos.
únicamente la heroica labor de los funcionarios de salud pública en operaciones de emergencia impidió que hubiera brotes
de enfermedades transmitidas por el agua. Se proporcionaron agua potable embotellada e inodoros herméticos portátiles
a un público consciente de la importancia del saneamiento.

Las inundaciones, las aguas residuales y las aguas pluviales no solo contaminan los sistemas de aguas superficiales sino
también los de aguas subterráneas. Muchos pozos particulares pueden convertirse en abastecimientos inseguros de agua
potable debido a que la barrera de tierra se interrumpe. En el transcurso de los años, diversos brotes de enfermedades
transmitidas por el agua han sido atribuidos a pozos y manantiales contaminados mal protegidos de la escorrentía
superficial y de las descargas de aguas residuales. En algunos casos se han contaminado los acuíferos, especialmente
cuando había estratos de piedra caliza. Entre las bacterias patógenas específicas que se han aislado de las aguas de pozos
figuran E. coli, V. cholerae, Shigella flexnerí, Shigella sonnei, Salmonella typhimuriam, Yersinia enterocolítica y
Campylobacter (Mentzing, 1981; Schieman, 1978; Highsmith et al., 1977; Dragas y Tradnik, 1975; Woodward et al.,
1974; Lindel y Quinn, 1973; Evison y James, 1973; Centers for Disease Control, 1973, 1974, 1980; Larsen, 1972;
Schroeder et al., 1968; Greenberg y Jongerth, 1966). Se han aislado poliovirus y otros enterovirus en el agua de un pozo
utilizada para abastecer a los clientes de restaurantes (Vander Velde y Mack, 1973).

Los métodos alternativos de eliminación de desechos también pueden constituir reservorios concentrados de agentes
patógenos que contaminan el medio acuático. Las aplicaciones en el terreno de aguas residuales con un tratamiento
mínimo pueden contaminar las aguas subterráneas en zonas donde hay infiltración rápida de los suelos (altas tasas de
percolación), y las aguas superficiales también pueden contaminarse como consecuencia de una fumigación excesiva en la
cuenca de drenaje (Kowal, 1982). En estas condiciones, los procesos naturales de autopurificación (desecación, contacto
con el suelo ácido, exposición a la luz solar, competencia, antagonismo y depredación de microorganismos del suelo), se
toman inoperantes o ineficaces. Los rellenos sanitarios indebidamente ubicados o mal diseñados que reciben desechos
animales de los corrales de engorde, el lodo de las plantas de tratamiento de agua, o la basura también pueden contribuir
con una descarga significativa de agentes patógenos a las aguas subterráneas y superficiales (Geldreich, 1978). Los
residuos sólidos urbanos (basura) no solo contienen desperdicios de alimentos, plásticos, telas, artículos de cartón,
estiércol, piedras y restos de ceniza sino también materia fecal. Esta proviene de los pañales desechables de los bebés y
de excrementos de los animales domésticos. Se agregan a estos desechos fecales las heces de roedores y aves (gaviotas,
cte.) que hurgan en busca de alimentos en los vertederos de desechos al aire libre. Se ha observado que el dragado de los
cauces de ríos, también contribuye a recircular los agentes patógenos viables de los bancos de lodo que se acumulan
alrededor de los emisores de aguas residuales y los puertos (Grimes, 1980).

Persistencia de los agentes patógenos en las aguas

Una vez que los agentes patógenos se descargan en los cursos de agua su persistencia será variable y estará determinada
por muchos factores. Por ejemplo, se detectó Salmonella con regularidad en aguas superficiales hasta 250 metros
corriente abajo de una planta de tratamiento de aguas residuales, pero nunca en los sitios de muestreo ubicados entre 1,5 y
4 km corriente arriba (Kampelmacher y Van Noorle Jansen, 1976). En una playa apta para natación, ubicada a 800 m
aguas abajo de una explotación agrícola experimenta] de la Universidad de Wisconsín, se aisló regularmente Salmonella
transportada por desagües pluviales a través de una alcantarilla (Claudon et al., 1971). La excesiva demanda bioquímica
de oxígeno (DBO) o carbono orgánico total (COT), las bajas temperaturas de los cursos de agua, y una fuente de descarga
de Salmonella en el efluente de aguas residuales pueden producir un efecto que disminuirá los procesos de
autopurificación del curso de agua. Por ejemplo, se aisló Salmonella en el río Rojo del Norte (entre Dakota del Norte y
Minnesota) a 22 millas corriente abajo de las descargas de aguas residuales de Fargo, Dakota del Norte y Moorhead,
Minnesota, durante septiembre y antes de la temporada de procesamiento de la remolacha azucarera (U.S. Department of
Health, Education and Welfare, 1965). En noviembre se encontraron cepas de Salmonella a 62 millas aguas abajo de
estos dos sitios. En enero, cuando el río quedó cubierto por una capa de hielo, un mayor procesamiento de remolachas
azucareras introdujo altos niveles de nutrientes bacterianos, lo que permitió detectar Salmonella a 73 millas aguas abajo
del punto más cercano de descarga de contaminación fecal.

La sedimentación es uno de los factores naturales de autopurificación que puede desplazar rápidamente agentes patógenos
del agua de la superficie, a depósitos del fondo. Esta acción se produce en los sectores tranquilos de un curso de agua, o
durante períodos de prolongada retención en los lagos y embalses. En un período de un año, aproximadamente 90% de las
especies de Salmonella obtenidas del río Oconee Norte en Georgia fueron recuperadas de los sedimentos del fondo, La
adsorción de los microorganismos en la arena, la arcilla y las partículas de sedimento dio lugar a que se concentraran en
los depósitos del fondo (Hendricks, 1971). Se detectó una densidad máxima de 11 microorganismos Salmonella/1 00 mL
en el agua del canal, mientras que en sus sedimentos se encontraron densidades de Salmonella que variaban de tres a 150
microorganismos /1 00 g de peso húmedo (André et al., 1967),

Brotes transmitidos por el agua: ejemplos de historias de casos

¿Cuán serias son las exposiciones a agentes patógenos en el medio acuático? Varias historias de casos que comprenden
exposición a abastecimientos de agua contaminados ilustran al respecto. Cuando se producen brotes transmitidos por el
agua, las tasas de enfermedad en la comunidad aumentan por encima de lo normal, y algunas personas pueden morir de la
enfermedad. Quizás la lección más importante que se debe aprender de los brotes, es que los agentes patógenos
transmitidos por el agua constituyen un problema mundial que necesita control urgente mediante la protección ambiental
para evitar que aumente su frecuencia.
Muchos de estos brotes no se notifican en los países en desarrollo; por lo tanto, gran parte de la documentación describe
antecedentes en América del Norte y Europa occidental. Cuatro historias de casos ilustran las consecuencias de fallas de
las barreras, sea como resultado de un cambio de tratamiento o de la pérdida de la integridad protectora de la red de
distribución.

Brote por Cryptosporidium

La ciudad de Milwaukee, Wisconsin, experimentó un brote transmitido por el agua que comenzó en abril de 1993 y fue
causado por Cryptosporídium. Aproximadamente 403 000 personas contrajeron diarrea con síntomas similares a los de la
gripe: náuseas y retortijones de estómago. El brote fue precedido por una serie de fenómenos meteorológicos, que
incluyeron el cambio estacional del lago en las zonas cercanas a la costa, fuertes precipitaciones que superaron la
capacidad del colector pluvial, y un aumento primaveral de la escorrentía agrícola. Todos estos fenómenos produjeron un
aumento del flujo de los pequeños cursos de agua que desaguaban en el lago Michigan y un desplazamiento del penacho
de contaminación hacia la toma de agua cruda de las dos plantas de tratamiento.

Coincidentemente con los fenómenos meteorológicos, el proceso convencional de tratamiento de agua se estaba
modificando con el fin de elevar el pH para que las tuberías liberasen menos plomo en las líneas de servicio. Para
conseguirlo, el tradicional coagulante de alumbre fue reemplazado por hidroxicloraro de polialuminio. Los cambios
combinados de la calidad del agua cruda y el tratamiento químico produjeron irregularidades súbitas de la turbiedad del
agua, aunque todavía dentro de los límites determinados por los reglamentos federales. Con estos «picos» en la turbiedad
sobrevino la penetración de oocistos de Cryptosporidium en el efluente del filtro. Es posible que el reciclado del agua del
contraflujo del filtro haya exacerbado la descarga de más oocistos. Como la poscloración no es eficaz para la inactivación
de Cryptosporídium, el agente patógeno pasó al sistema de distribución y de ahí al grifo del consumidor.

Brote por Escherichia coli 0157-H7

Un brote de E. colí hemorrágico del serotipo 01 57:H7 ocurrió en la pequeña comunidad agrícola de Cabool, Missouri (2
090 habitantes) del 15 de diciembre de 1989 al 20 de enero de 1990 (Geldreich et al., 1992), y tuvo como resultado cuatro
defunciones, 32 hospitalizaciones y un total de 243 casos de diarrea conocidos. Este microorganismo patógeno se
encontró en las heces de algunos individuos infectados y la investigación inicial procuró ubicar un origen común en la
carne vacuna contaminada o en la leche agria. Estos alimentos figuraban como fuente de este agente en varios estudios ya
publicados (Borczyk et al., 1987; Martín et al., 1986). Cuando esta investigación resultó negativa, la atención se centró
en el abastecimiento de agua. Sobre la base de una encuesta domiciliaria efectuada por los Centros de Control y
Prevención de Enfermedades, se llegó a la conclusión de que era 18,2 veces más probable que tuvieran diarrea
sanguinolenta las personas que vivían dentro de la ciudad (y usaban el agua municipal durante el brote), que las personas
que vivían fuera de la ciudad y empleaban suministros de agua de pozos privados. Entonces se impartieron instrucciones
de hervir el agua y el número de nuevos casos de la enfermedad disminuyó rápidamente.

La investigación reveló que el abastecimiento de agua de Cabool consistía en aguas subterráneas sin tratar provenientes de
cuatro pozos municipales perforados a una profundidad de 1 000 a 1 300 pies en un acuífero cubierto por una formación
de piedra caliza y sumideros. Aunque este tipo de barrera edafológica fracturada es siempre uno de los primeros
sospechosos, la observación de los datos no reveló la presencia de conformes en ninguna de las muestras examinadas
durante el período del 9 de noviembre de 1989 al 1 1 de enero de 1990. Como control adicional de la calidad del agua del
acuífero, los registros efectuados en los pozos de propiedad de la lechería local, perforados a 1 000 pies en el propio
acuífero, revelaron que el abastecimiento de agua satisfacía las normas en cuanto al número total de conformes. Estos
resultados indicaron que la calidad del agua de la fuente estaba protegida adecuadamente por los revestimientos de 400
pies del hoyo de cada pozo. Se concluyó pues que las aguas subterráneas no eran un factor en el brote de la enfermedad
transmitida por el agua.

La atención se centró entonces en el sistema de distribución. El clima al comienzo del brote alcanzó temperaturas bajas
récord que produjeron la obstrucción por hielo de 43 medidores del servicio y dos importantes roturas de la línea de
distribución cerca del centro de la comunidad. Se informó que algunas cajas de los medidores estaban sumergidas
parcialmente en agua de drenaje superficial durante su reemplazo, lo cual pudo haber introducido la contaminación. Con
base en lo recordado por los usuarios, se estableció que las dos roturas de la línea no redujeron la presión del agua del
sistema, aunque una baja presión localizada creó oportunidades de retrosifonaje a través de las roturas y, en consecuencia,
fueron un camino para la infiltración de contaminantes durante las varias horas que transcurrieron antes de que se
repararan. No hubo desinfección de las tuberías después de las reparaciones ni del reemplazo de los medidores.

Se pensó que una fuente posible de contaminación de agentes patógenos era el deteriorado sistema de recolección de las
aguas residuales, que proporcionaba oportunidades para la infiltración de la escorrentía pluvial durante los períodos de
fuertes precipitaciones. Las inspecciones in situ de los buzones de visita revelaron que existían problemas de
rebosamiento. Diversos productos de papel transportados por las aguas residuales se veían esparcidos cerca de las tapas
de los buzones y varias otras estructuras de entrada mostraron grietas de erosión en su periferia, lo que indicó que habían
ocurrido condiciones para el rebosamiento. Era evidente que los problemas en la infraestructura del sistema de
recolección de aguas residuales habían permitido la entrada del agua de la tormenta en las tuberías rotas. Esta red de
tuberías necesitaba reemplazo con una capacidad de carga más grande. Como consecuencia del insuficiente tamaño del
sistema de recolección de aguas residuales, persiste la amenaza constante para la salud a las viviendas y establecimientos
comerciales, si ocurre el desbordamiento de las aguas residuales sobre las calles durante tormentas. Esta situación es
también vehículo de contaminación fecal por el drenaje superficial a la red de distribución no desinfectada, durante
reparaciones de la tubería maestra o el reemplazo de los medidores del servicio.

Para mostrar mejor el problema, se empleó en primer lugar un modelo hidráulico para visualizar las características del
movimiento del agua en la red del sistema en condiciones de demanda «normales» o promedio, en tiempo frío. Sobre la
base de los gráficos del flujo de agua generados por computadora, resultó evidente que ni las fuentes públicas de agua
(pozos 5 y 6) ni una posible interconexión con la leche eran la vía de contaminación. Una hipótesis más probable era una
falla del sistema, como consecuencia de los reemplazos de medidores y las dos roturas de la línea, poco antes de que se
manifestaran la mayor parte de los casos del brote. Empleando el programa de computadora para simular las condiciones
del flujo del agua durante las roturas de la línea, e introduciendo luego, una dosis de hipotética contaminación por E. col¡
0157:H7 (suponiendo que los microorganismos no fueran muriendo durante las cuatro horas de tránsito en la red de
tuberías), fue posible vincular la localización de 85% de los casos de enfermedad en el camino seguido por una dosis de
agentes patógenos desde los dos puntos de rotura de la línea de distribución. La contaminación del sistema durante el
reemplazo de los medidores no contribuyó mucho al brote de la enfermedad, pero pudo haber sido la explicación de varios
casos antes de que se produjeran las rupturas de la línea.

Brote por Salmonella typhimurium

Se han notificado brotes de infección por Salmonella transmitidos por aguas subterráneas no tratadas (Boring et al., 1971;
Seligmann y Reitte, 1965; Collet et al., 1953), aguas superficiales crudas (Alter, 1954) y aguas superficiales mal
desinfectadas (Ahmed et al., 1967). El reciente brote de Salmonella typhimurium en Gideon, Missouri (Clark et al., en
preparación; Angulo et al., 1994) fue excepcional en el sentido de que las aguas subterráneas no tratadas eran
satisfactorias, pero el almacenamiento del agua había sido contaminado por palomas establecidas en la estructura del
tanque.

Una investigación en el terreno reveló que unas 600 personas enfermaron de gastroenteritis; fueron hospitalizadas 15 y se
atribuyeron cinco defunciones a contaminación por Salmonella. El examen de la materia fecal de 30 individuos reveló la
presencia de Salmonella typhimurium. Se encontró el mismo serotipo en una muestra de agua recogida en hidrante de
incendio. Se detectó otra cepa S. typhimurium, de diferente fagotipo y electroforesis de gel mediante campo de impulsos,
en el sedimento de la tubería ascendente que suministraba agua a un tanque privado de almacenamiento de agua conectado
a la tubería, pero con la válvula cerrada para impedir el reflujo al sistema de distribución.

La inspección de los dos tanques de abastecimiento de agua de la ciudad, y el agua almacenada para la supresión de
incendios en cuatro depósitos, reveló que todas las estructuras de almacenamiento presentaban una grave corrosión interna
y tenían respiraderos mal diseñados que no impedían que las aves encontraran el calor del interior del tanque durante la
temporada invernal. El techo casi plano del tanque más grande de la ciudad (con una capacidad de 100 000 galones ó 370
000 litros) también proporcionaba una área ideal para que se posaran las palomas. Además se observaron indicios de
plumas de aves en el interior del gran tanque municipal y en la estructura privada de almacenamiento del agua. La
extracción de la válvula de control de la red de tubería de distribución al tanque privado de almacenamiento reveló que el
dispositivo funcionaba correctamente y había estado en posición de cerrado, de modo que la fuente de contaminación
estuvo probablemente en las zonas de suministro de los dos tanques de almacenamiento de agua de la ciudad. La
investigación consideró diversas condiciones que pudieron haber conducido al retrosifonaje del agua superficial en el
sistema mientras la presión era baja: los dispositivos de prevención del reflujo entre los pozos de reserva, la presencia de
drenaje superficial que inundaba el medidor de agua entre los dos pozos, rupturas importantes de la tubería, fugas de la
red, el olvido de desconectar efectivamente el abastecimiento de agua a edificios abandonados y la continua afluencia de
agua en las mangueras del jardín para impedir el congelamiento de los grifos externos. Aunque con el transcurso de los
años, todo esto pudo haber constituido una amenaza a largo plazo estas interconexiones no pudieron asociarse con los
brotes masivos y repentinos que se produjeron del 12 de noviembre a diciembre de 1993. La atención se centró luego al
único y notable programa de limpieza a chorro que se efectuó el 10 de noviembre de 1993.

Este programa de limpieza se llevó a cabo como respuesta a numerosas quejas por el gusto y el olor, provocadas
posiblemente por una inversión térmica del agua estratificada del tanque, que fue desencadenada por un súbito cambio de
las condiciones climáticas, que dio lugar a temperaturas frías sin precedentes. Esta inversión de la temperatura hizo que
se mezclaran el agua estratificada y la estática en todo el tanque, se intensificara la homogeneidad de los contaminantes,
incluidos los conformes y Salmonella, y aparecieran problemas de sabor desagradable y olor a sulfuro de hidrógeno. Dos
días después comenzaron a aparecer casos de la enfermedad y; el punto máximo de nuevos casos ocurrió el 20 de
noviembre de 1993.

Con la aplicación de un modelo hidráulico que simulaba el movimiento del agua en la red de tuberías como consecuencia
del programa de limpieza a chorro, se puso de manifiesto que el agua almacenada en los dos tanques de la ciudad había
sido enviada hacía las partes norte y oeste del sistema de distribución, Estas fueron las zonas donde empezaron los casos
de enfermedad. La provisión normal de agua en las partes norte y este del sistema se hacía por lo general, directamente de
un pozo y los casos de enfermedad en esta zona se Produjeron unos días después, una vez que la contaminación se hubo
propagado por toda la red de tuberías desde los tanques de almacenamiento contaminados. Se impartieron instrucciones
urgentes de hervir el agua del sistema de abastecimiento público y finalmente se ordenó desinfectarlo, con lo que la crisis
finalizó el 27 de diciembre de 1993.

Brote de Vibrio cholerae

La generalizada propagación del cólera en América Latina desde 199 1, es consecuencia en su mayor parte de la falta de
control ambiental de las descargas de aguas residuales crudas, el tratamiento inadecuado de los abastecimientos de agua y
el deterioro de la infraestructura de los sistemas de distribución. V. cholerae, al igual que otros agentes patógenos
intestinales, se transmite por la ingestión de alimentos o agua contaminados. Se supuso que la fuente inicial de la cepa
eltor del cólera pudo haber sido un marinero enfermo a bordo de un barco de carga chino que arrojaba aguas servidas en el
puerto de El Callao, Perú. De allí el agente patógeno se propagó rápidamente a la cercana Lima y a otros pueblos
costeros, infectando a millares de personas que habían consumido pescados y mariscos crudos procesados en agua
contaminada o bebido agua insuficientemente protegida de los desechos fecales. Una falla de la integridad del sistema de
distribución contribuyó a que el cólera se propagara en Lima, Perú.
El abastecimiento público de agua de Lima se obtiene de una fuente de agua superficial y de una serie de pozos ubicados
en diferentes zonas de la ciudad. La calidad del agua del río a la altura de la toma de agua de la planta es deficiente,
debido a la descarga de aguas residuales no tratadas procedentes de diversas comunidades agrícolas situadas aguas arriba
y de la excesiva erosión del suelo en la cuenca durante las grandes tormentas. Si bien hay 1 00 descargas de fuentes
puntuales en un radio de 20 millas alrededor de la toma, son 30 las causantes de cerca de 90% de la contaminación del río.
Durante marzo de 1991, la turbiedad del agua sin tratar en la toma de la planta variaba de 400 a 60 000 unidades
nefelométricas (UNT); 20% de los valores de turbiedad fueron de más de 10 000 UNT. La calidad microbiana era
también deficiente y las densidades de conformes fecales variaban de 50 000 a 130 000 microorganismos/IOOmL. No
sorprendió que se detectara el agente del cólera en el agua recogida en la toma. Considerando que se utiliza agua cruda de
una fuente sumamente contaminada, es notable que la planta de tratamiento haya podido producir agua que satisficiera las
normas internacionales para el agua potable, de menos de 1 coliforme/100 ml durante el período estacional de
inundaciones relámpago de marzo de 1991. No se detectó V. cholerae en el agua tratada que entraba en el sistema de
distribución. No solo fue eficaz la superabundancia de las barreras de tratamiento del agua para el control microbiano,
sino que la turbiedad del agua se redujo a 0,5 UNT aproximadamente durante el mismo período.

Lamentablemente, la calidad del abastecimiento de agua de Lima se deterioraba durante la distribución. En un estudio
sobre la calidad del agua del sistema de distribución, la Organización Panamericana de la Salud recogió 183 muestras de
agua y encontró bacterias conformes fecales en un 18,7% de ellas; la presencia de conformes fecales aumentaba con la
distancia hasta la planta de tratamiento. Durante este estudio de dos semanas, ninguna de las muestras especiales
recogidas del sistema de distribución tenía microorganismos detestables del cólera, aunque se comprobó que dos pozos
del sistema estaban contaminados con V. cholerae.

Hay diversos factores que pudieron haber contribuido al deterioro de la calidad del agua. Tuvieron importancia la pérdida
cotidiana de presión de la línea, la infiltración de la contaminación por el retrosifonaje de las roturas de los caños y una
mayor demanda de cloro en las tuberías cargadas de sedimentos. Se hizo el intento de aplicar 0,5 mg/1 de cloro libre en
diferentes áreas del sistema, pero a menudo no se pudo detectar en muchas áreas cloro libre residual corfi0 consecuencia
del ingreso de contaminantes en las tuberías rotas durante los períodos en que no había presión de agua. Esta situación
generó muchas oportunidades de inversión del flujo y succión, lo cual produjo rebosamientos de agua superficial
contaminada y de aguas residuales en la red de abastecimiento de agua.

Conclusiones

Se han encontrado muchos agentes patógenos en aguas dulces utilizadas como fuentes de los abastecimientos de agua
potable. Entre estos agentes hay bacterias patógenas, virus entéricos, varios protozoarios y helmintos parásitos (huevos)
más comúnmente en aguas tropicales. Aunque los seres humanos infectados son una fuente importante de agentes
patógenos, el ganado (bovino, ovinos y cerdos), los animales domésticos (perros y gatos) y la fauna silvestre son
reservorios significativos que no se deben menospreciar. El rango de individuos infectados en un determinado reservorio
animal de sangre caliente puede variar de 1 a 25%. La supervivencia de los agentes patógenos en el medio acuático puede
fluctuar mucho, desde unos pocos días a un año en el suelo o en el agua (huevos de Ascaris y Taenia), y los niveles de la
dosis infectante varían desde 1 a 10 células viables hasta millares de microorganismos.

Las vías por las cuales los agentes patógenos llegan a los individuos susceptibles incluyen la ingestión, la inhalación de
vapores de agua y el contacto corporal. Importantes contribuidores a la propagación de diversos agentes patógenos
transmitidos por el agua, son las aguas residuales, las aguas superficiales contaminadas y la escorrentía pluvial.

Las aguas residuales de origen doméstico y de escorrentía pluvial constituyen el conducto para el paso de agentes
patógenos a las aguas superficiales y, a través de barreras edafológicas inadecuadas, a algunos acuíferos subterráneos.
Todas estas fuentes de contaminación intensifican su acción durante períodos de inundaciones importantes. Varias
historias de casos recientes transmitidos por el agua son citad os como ejemplos de fallas en la protección de la salud
pública.

Para proteger el abastecimiento público de agua es esencial un manejo cuidadoso de la cuenca protegiendo los recursos de
aguas subterráneas, e incluir procesos de tratamiento para mejorar la calidad del agua, lo cual permitiría aplicar
desinfectantes en concentraciones mínimas con resultados eficaces.

Por ejemplo, puede ser necesario precondicionar el agua cruda con filtración en los casos en que aparece una gran
turbiedad. Ahora estamos aprendiendo que un diseño y operación adecuados del proceso de filtración son también partes
importantes de la barrera. Todas estas condiciones, desde luego, hacen que la desinfección resulte más eficaz. Por último,
el mantenimiento de un residual desinfectante es fundamental para proteger los sistemas de distribución de agua tanto en
bajas presiones, como cuando hay roturas de las líneas, o cuando particulares efectúen conexiones no autorizadas.

Dado que la descarga de agentes patógenos en el agua es una amenaza constante que jamás se eliminará, un manejo
adecuado de la cuenca, el tratamiento de las aguas residuales, el control de la escorrentía superficial y el tratamiento y la
distribución adecuados del abastecimiento de agua, incluida la desinfección, son esenciales para prevenir riesgos
inadmisibles para la salud pública.

PATOGENO EXCRETADO
DESCRIPCION
RUTAS DE EXPOSICION
SIGNIFICANCIA EN AGUA DE CONSUMO HUMANO

Salmonella
Aislada de humanos y animales de sangre caliente
 S. tiphy y S. Paratyphi A: Portadores humanos
 S. paratyphi B: Leche
 Pueden estar presentes en todas las clases de alimentos que crecen en ambientes contaminados por material fecal
 Persona a persona
 Brotes de origen acuático: S. Typhi
 Dosis infecciosa baja; Fiebre tifoidea
 Dosis infecciosa alta: Gastroenteritis
 Se puede encontrar en pozos abiertos
 Tiempo de sobrevivencia: 100 días

Yersinia
Enterobacteria, Yersinia enterocolítica: Gastroenteritis con diarrea. Puede ser un m.o transmitido por aguas contaminadas
Comportamiento psicrofílico
 Reservorios: Animales salvajes (liebres, zorras y castores)
 El cerdo es el mayor reservorio de las que causan infecciones en humanos
 Carne y leche mayores vehículos
 Persona a persona
 Entra al agua de consumo por Contaminación de aguas superficiales o por contaminación con aguas servidas
 25% de las muestras son negativas para coliformes y coliformes fecales
 Sobrevivencia: 18 meses a 4 °C
Campylobacter
Causa gastroenteritis, gastritis y otras
Microaerofílico
La mayoría termofílicos
Algunos son patógenos para hombres y animales
Epidemias por consumo de alimentos, leche y agua
 Los termofílicos son transmitidos por vía oral
 Reservorios: pájaros y aves de corral. Otros: cerdos, cabras, perros y gatos ( Carne de ave de corral y leche no
pasteurizada)
 En paises desarrollados: Heces de animales infectados
 Es reducido por tratamiento de aguas residuales.
 En aguas superficiales: depende de lluvia, temperatura y excretas de aves
 Aguas superficiales no clorinadas y contaminación fecal por pájaros salvajes de reservorios de almacenamiento del
agua.
 Sobreviven a bajas temperaturas. El agua fría puede ser un vehículo de transmisión.
 Vive varias semanas

Escherichia coli
Es encontrado en heces de humanos y de aproximadamente todos los animales de sangre caliente.
Indice de contaminación fecal reciente.
Cuatro E. coli patogénicas: Enteropatogénica, enteroinvasiva, enterotoxigénica y Verocytotoxigénica
 Habitante normal del intestino humano y la mayoría de las cepas son no patogénicas. Se conocen cepas que causan
enfermedad gastrointestinal
 En suministros de agua: Contaminación fecal

Vibrio cholerae
Vibrios No 01 se han encontrado en ambientes acuáticos.
Produce enterotoxina
 Asociado a epidemias por contaminación del agua. Transmisión persona a persona. Pobre higiene
 En algunas circuntancias V. Cholerae 01: flora autóctona de aguas naturales
 Evidencia de contaminación fecal. Otros serogrupos diferentes al 01 : flora normal de algunas aguas

Shigella
Enterobacteria, crece en condiciones aeróbicas y anaeróbicas facultativas.
 Produce diarrea sanguinolenta. El humano es la única efectiva fuente de infección.
 La transmisión directa entre individuos susceptibles es la ruta usual de infección
 La dosis infectiva es baja.
 Indica contaminación fecal reciente y es de crucial significancia en salud pública.

PATOGENOS QUE CRECEN EN LOS SUMINISTROS DE AGUA

DESCRIPCION
RUTAS DE EXPOSICION
SIGNIFICANCIA EN AGUA DE CONSUMO HUMANO
Legionella
Legionella pneumófila: Bacilo gram positivo
 En de los Legionarios: 40 - 70 años, . Neumonía. Factores de riesgo.
 Distribución ambiental- suelo. Sistemas de agua caliente y sistemas de enfriamiento de agua
 Ingerida por trofozoitos de amebas
 Prevenir acumulación de lodos, algas y biocapas.
 Mantenimiento de la temp del agua caliente por debajo de 60 °C y subiendo a 70 °C
 Seleccionar material que no libere nutrientes al agua
Aeromonas
Bacilos gram negativos, no esporoformadores
Mesofílicos, patógeno para animales de sangre fría.
Ha ganado atención como patógeno en humanos.
Produce infecciones sistémicas, en heridas y diarrea.
Agua, suelo y alimentos ( carne, pescado y leche)
 Puede recrecer en el sistema de distribución de la mayoría de las plantas de tratamiento
 El control debe ir enfocado al control de este recrecimiento
 Su presencia en agua potable es un riesgo para la salud.
Pseudomona aeruginosa
Bacilo gramnegativo, produce pigmento verde fluorescente (piocianina). Aun en aguas naturales. Capaz de crecer a 41 -
42 °C , produciendo fluoresceina
Es un patógeno oportunista
 Se encuentra en suelo, heces, agua y aguas residuales
 No es usado como indicador de contaminación fecal.
 Se multiplica en el agua enriquecida y en la superficie de materiales en contacto con agua

 La mayoría de las enfermedades son por contacto y no por ingestión

 En agua potable indica serio deterioro de su calidad bacteriológica y amenudo es asociado con aparición de olor,
sabor y turbidez con bajas ratas de flujo en los sistemas de distribución.

PROTOZOARIOS PATOGENOS DE ORIGEN ACUATICO

Traducido del : Clinical Microbiology Reviews, Jan 1997, p. 67 - 85. Vol 10 No 1
Marilyn M. Marshall, Donna Naumovitz, Ynes Ortega and Charles R. Sterling

Introducción

Las enfermedades infecciosas que alguna vez se les consideró eliminadas de los problemas de salud pública, siguen siendo
la causa principal de muerte en todo el mundo. Los cambios dramáticos en la sociedad; la tecnología, los viajes, y el
medio ambiente, conjuntamente con el efecto reducido de ciertos enfoques al control de las enfermedades, han impulsado
a los Estados Unidos y al resto del mundo hacia una nueva era. El espectro de las enfermedades infecciosas se encuentra
en expansión, y la incidencia de muchas enfermedades infecciosas que alguna vez se les consideraron como conquistada,
sigue creciendo (38a).

Varias actividades de desarrollo han afectado la prevalencia y detección de los parásitos intestinales en los Estados
Unidos. Estos incluyen (i) aumento de la inmigración del sudeste de Asia, el Caribe y América Central; (ii) la epidemia
de SIDA y la prevalencia de las infecciones oportunistas en estos pacientes; (iii) la rápida expansión de la industria de
cuidados diarios, con creciente reconocimiento de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum como patógenos comunes
en la incubación; (iv) el desarrollo de técnicas mejoradas para el examen de excrementos para identificar la especie
Criptosporidium y, (v) el reconocimiento de estos parásitos como patógenos de individuos inmunológicamente
competentes (92).

El sistema de salud pública de los Estados Unidos está siendo retado por muchos patógenos y síndromes recientemente
identificados, tales como la criptosporidiosis, la microsporidiosis y la ciclosporidiosis. Estas infecciones emergentes las
cuales pueden ser transmitidas por alimentos contaminados, aguas recreacionales, agua de superficie, y agua subterránea
considerada apta para beber, ponen a comunidades enteras en riesgo. En la Primavera de 1993, la contaminación del
suministro de aguas municipales con Cryptosporidium spp causó el brote más grande reconocido de enfermedad de origen
acuático en los Estados Unidos (115).

Un creciente porcentaje de nuestra población es mayor de edad y cada día un número más creciente de personas son
inmunoinsuficientes debido a la infección del virus de inmunodeficiencia humana (HIV), a los transplantes de órganos o a
la quimioterapia para el cáncer. Estas poblaciones se encuentran ante un riesgo más creciente con relación a las
infecciones emergentes. Específicamente, estas poblaciones son altamente susceptibles a las infecciones oportunistas, y
una siempre creciente cantidad de tales infecciones se está viendo en los pacientes de SIDA y en otras formas de
inmunosupresión. La identificación de ciertos patógenos oportunistas en poblaciones comprometidas con la inmunidad
también han llevado al reconocimiento de estos agentes en personas con inmunidad normal; ésto ha sucedido con la
Cryptosporidium spp (38a).

Desde 1971, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en colaboración con la Agencia para la
Protección Ambiental (EPA), han tabulado datos relativos a los brotes de enfermedades de origen acuático (WBDOs) de
manera separada de aquellos que tienen que ver con brotes de enfermedades de origen alimenticio. En 1989, la
responsabilidad sobre el sistema de vigilancia se cambió de CDC a la División de Enfermedades Parasitarias, Filial de
Enfermedades Parasitarias, primordialmente debido al papel de la Giardia lambia como el agente etiológico en la
WBDOs desde 1984 hasta el presente.

La identificación del agente etiológico de una WBDO es dependiente del oportuno reconocimiento del brote de manera
que las muestras clínica y ambientalmente apropiadas puedan ser obtenidas. Los intereses y la experiencia de los
investigadores y las prácticas de rutina de los laboratorios locales también influencian la identificación de los agentes
causantes. Por ejemplo, en la mayoría de los laboratorios, el examen rutinario de excrementos en busca de huevos y
parásitos no incluye los procedimientos especiales que son necesarios para identificar la Cryptosporidium spp, la
microsporidia o la recientemente reconocida Cyclospora sp. Con base en métodos de diagnóstico rutinarios, el número de
WBDOs probablemente representa solamente una fracción del número total que ocurren. La posibilidad de que un brote
llame la atención de las autoridades de salud varía considerablemente de un sitio a otro y depende en gran medida en la
prevención de los consumidores, del interés de los médicos, de los procedimientos de los laboratorios clínicos y de las
actividades de vigilancia de la enfermedad por parte de las dependencias de salud y ambientales locales y estatales.

La falta de vigilancia y la disponibilidad limitada de pruebas apropiadas de diagnóstico han dificultado los esfuerzos de la
salud pública para prevenir y controlar los brotes. La Cryptosporidium parvum fue inicialmente reconocida como un
patógeno humano significativo a principio de la década de 1980, pero no ha recibido una adecuada atención por parte de
la salud pública. Los casos no tienen que ser reportados al Sistema de Nacional de Vigilancia de Enfermedades
Reportables de CDC, y la mayoría de los laboratorios estatales no llevan a cabo de manera rutinaria pruebas para detectar
Cryptosporidium spp, o llevan cabo tales pruebas solamente si específicamente se les solicita que lo hagan así (92).

Los parásitos protozoarios fueron los mas frecuentemente identificados agentes etiológicos en las WBDOs en 1991 a 1992
(130) y en 1993 a 1994 (98). De 1978 a 1991 la Giardia lambia fue el patógeno mas comúnmente implicado. En 1992,
fueron reportados los mismos números de brotes de giardiasis y de cryptosporidiosis. El aumento en la identificación de
cryptosporidiosis puede deberse al aumento en la prevención de que el organismo sí causa WBDOs. Los brotes causados
por Cryptosporidium spp, sin embargo, todavía son sub-reconocidos. Un factor importante para el reconocimiento de los
brotes de 1992 fue el seguimiento rutinario de las muestras de excrementos en busca de Cryptosporidium spp, por parte de
ciertos laboratorios locales (130). En el brote de Milwaukee de 1993, dos laboratorios identificaron corrientes de
Cryptosporidium en muestras de excrementos de siete adultos residentes en al área; no fueron reportadas evidencias de
patrones de aislamiento aumentados o inusuales de cualquier otro patógeno entérico. Esta información, conjuntamente con
una evaluación de los registros de la planta de tratamiento de aguas de la ciudad, señaló al suministro de agua como la
posible fuente de infección y condujo a las recomendaciones de “agua hervida” (115).

La magnitud del brote de Milaukee (130),unido a su asociación con el agua obtenida de una planta municipal de agua que
se encontraba operando dentro de las regulaciones estatales y federales existentes, puso énfasis en la necesidad de (i)
aumento en la vigilancia por parte de las entidades de salud pública para detectar y prevenir tales brotes, (ii) reporte de la
cryptosporidiosis al CDC, y (iii) el envío a los encargados de prevención de salud de muestras de excrementos para ser
examinadas y provenientes de personas que tengan síntomas compatibles con la cryptosporidiosis. También fue enfatizada
la importancia de la cooperación entre los grupos interesados y de las entidades para responder de manera apropiada a
tales brotes. (5, 90). No es de sorprender que los procedimientos de los laboratorios clínicos se encuentren bien
adelantados en la metodología para chequeos de agua para detectar la presencia de tales organismos. Debido a que la
amenaza potencial de infección por la vía de origen acuático ésta ya está siendo reconocida por parte de muchos de estos
organismos, es imperativo que la industria de agua también fije su atención con el fin de detectar vías para detectar estos
emergentes y bien reconocidos patógenos protozoarios en el agua.

Esta recopilación está diseñada a suministrar información sobre patógenos protozoarios de origen acuático en un formato
que será útil para los microbiólogos clínicos y al personal interesado en salud pública. La detección e identificación de
parásitos representan un reto para el microbiólogo. La identificación correcta del organismo depende el entrenamiento y la
experiencia del personal, particularmente involucrados con el microscopio. Esta área crucial de la microbiología se ha
vuelto más importante a medida que los laboratorios clínicos se han visto bajo presión para que analicen mas muestras, se
mantengan constantemente prevenidos del factor de costos y entrenen y actualicen al personal. En muchas formas, el
laboratorio clínico es la primera línea de defensa al suministrar una prevención en el sentido de que una enfermedad
infecciosa está amenazando a la comunidad. Este trabajo incluye la historia, ciclo vital, período de incubación, síntomas,
incidencia, terapia, métodos actuales de detección y los métodos de detección en desarrollo para cada parásito importante.
También conlleva las regulaciones de prueba de calidad del agua para Giardia spp y aquellas propuestas para
Cryptosporidium spp con el fin de ofrecer un cuadro completo de los complejos sucesos que tienen que ver con los
parásitos de origen acuático.

GIARDIA LAMBLIA

Historia
Leeuwenhoek describió en 1681 parásitos similares a G. lambia en sus propia heces pero su primer reporte fue acreditado
a Lambl en 1859. G.lambia es el flagelo intestinal mas comúnmente reportado en el tracto intestinal. Todavía existe
debate acerca de la apropiada clasificación y nomenclatura de la especie Giardia. Han sido sugeridos por parte de Filice
tres grupos relativos a las variaciones estructurales : Giardia spp, el grupo ágil de los anfibios; el grupo muris, de los
roedores, pájaros y reptiles; y el grupo intestinal de una variedad de mamíferos (incluyendo los humanos), pájaros y
reptiles (64). Dentro de los Estados Unidos el término ‘Giardia lambia” ha sido comúnmente utilizado por trabajadores
de la salud y probablemente continuará siendo reportado como tal.

Ciclo vital

El ciclo se encuentra compuesto de dos etapas; un trofozoito activamente multiplicante y un quiste resistente. Los quistes
sobreviven en los alimentos y el agua. Cuando se ingiere el quiste pasa a través del estómago, donde el ambiente ácido
impulsa el enquistamiento, el cual generalmente se lleva a cabo en el duodeno. Los trofozitos se adhieren a la mucosa
duodenal o yeyunal más próxima, probablemente por vía de la contracción del disco ventral, y se reproduce por divisiones
binarias repetidas. La formación del quiste tiene lugar a medida que los trofozoitos se mueven a través del colon (68, 107)

Incidencia

G.lambia es el parásito intestinal mas comúnmente aislado en todo el mundo y se encuentra esencialmente prevaliste en
los niños de los países en desarrollo (29). En un estudio reciente enfocado a la documentación de los patrones de
parasitismo intestinal en los Estados Unidos, G.lambia fue el parásito mas frecuentemente identificado (92). Utilizando la
microscopía, los rangos de detección para este parásito varían entre 2 y 5% en países industrializados y entre 20 y 30% en
las naciones en desarrollo. En contraste con la población general, las bolsas de alta o baja prevalencia han sido descritas y
aparece que son más comunes en áreas urbanas que en poblaciones rurales (66).

Síntomas

El período de incubación generalmente es de 1 a 2 semanas. El primer acceso de la enfermedad generalmente empieza con
una sensación de incomodidad intestinal, seguido por náusea y anorexia. También pueden ser síntomas tempranos la
fiebre de bajo grado y los escalofríos. Los síntomas subsiguientes pueden incluir diarrea explosiva, acuosa, mal oliente;
ruidos abdominales marcados y distensión asociada con el paso de gas maloliente; y posiblemente eructos con sabor
desagradable. También pueden ocurrir epigastrios en la parte alta o media. El estado agudo, que dura de 3 a 4 días, puede
también tener a menudo similitud con otras causas de la diarrea del viajero y con frecuencia no se le reconoce como que
es una causa de la giardiasis (197).

Terapia

Los regímenes de tratamiento mas comúnmente utilizados para la giardiasis son Quinacrine, metronidazole, tinidazole
(no disponible en los Estados Unidos), furazolidone, y paromomicina (4).

Métodos actuales de detección

El examen de los excrementos frescos en busca de quistes y trofozitos y el examen de muestras con solución permanente
son todavía los métodos mas ampliamente utilizados. Debido a que los parásitos se adhieren mecánicamente a la mucosa
intestinal por el disco ventral, puede que sean examinadas cinco o seis series de excrementos sin que se logren capturar los
organismos (68). Los procedimientos que utilizan la enzima inmunoensayo (EIA) han sido desarrollados para detectar el
antígeno de Giardia spp en las heces. Una evaluación de un juego de EIA disponible comercialmente por medio de la
utilización de muestras de excrementos de los pañales de niños que asisten a un centro de cuidados comparó el examen
microscópico de las muestras de excrementos para parásitos con el EIA. El EIA fue por lo menos tan sensible a G.lambia
como lo fueron los exámenes microscópicos húmedos, y fue 100% específico. Debido a que muchas especies pueden ser
leídas por un simple técnico en un período corto, el EIA es también potencialmente menos caro que el examen
microscópico de los excrementos (6). Un método de anticuerpo fluorescente directo (DFA) que utiliza anticuerpos
monoclonales puede detectar números muy bajos de organismos en un tiempo de examen más corto que el necesitado para
el examen de muestras de mancha permanente. No se reportaron resultados falso-positivo (69). Este examen puede ser
utilizado para detectar tanto Giardia como Cryptosporidium spp en la misma plaqueta. En el cuadro 3 se encuentra un
resumen de los juegos comerciales de DFA y EIA.

Métodos de detección en desarrollo

La detección de quistes de G.lambia y trofozoitos basada en ácido nucleico en las muestras fecales se ha convertido en un
reto debido en parte a la dificultad de agotamiento de los quistes y, de manera más importante, la gran cantidad de otro
DNA y de sustancias inhibidoras que se encuentran presentes en estos especímenes clínicos. Solamente un estudio
reportado ha aplicado PCR a la evaluación de muestras fecales humanas. La sensibilidad del ensayo de la pequeña
subunidad rRNA PCR dio resultados falso-positivo y positivo-falso comparado con la detección microscópica (193).

Asociación con el agua

Los quistes de Giardia han sido detectados en el 81% de muestras de agua cruda (103) y 17% en muestras de agua filtrada
(104) en los Estados Unidos. G.lambia continúa siendo el agente etiológico mas frecuentemente identificado en WBDOs.
Como en el pasado, los brotes de giardiasis están asociados con la ingestión de agua superficial no filtrada,
inadecuadamente clorinada o agua subterránea influenciada por agua de superficie (82). La transmisión de origen acuático
ha sido implicada como una causa de giardiasis en los viajeros. Los caminantes que beben agua no filtrada de corrientes
también se encuentran en riesgo (4) . Los brotes de gastroenteritis asociados con las piscinas también han sido atribuidos a
Giardia spp. (130)
 NAEGLERIA FOWLERI

Ciclo vital

Hay tres etapas en el ciclo vital de Naegleria : El trofozoito, el flagelo y el quiste (184). Los trofozoitos son activos y
generalmente elongados con procesos ampliamente redondeados llamados lobopodia. Su citoplasma es granular y
contiene vacuolas, y se alimentan de bacterias tales como Escherichia coli (123, 124, 184). El estado de flagelo es de
forma de pera y movible y eventualmente revierte al estado trófico (25, 123, 124, 184). Los quistes son generalmente
esféricos, suaves, de doble pared y retráctiles que miden aproximadamente 10 u.m de diámetro (124, 184). Las
condiciones ambientales adversas hacen que los organismos se enquisten (123). Los portales de entrada para la infección
humana son el neuroepitelio olfatorio y los pasajes nasales, los cuales están generalmente expuestos al estado de flagelo
durante los períodos de natación o de baño en baños calientes o en fuentes termales (95, 123, 184). La infección también
puede presentarse al aspirar quistes infecciosos presentes en el polvo o en las partículas de capa vegetal (123, 124, 185).
Una vez que el organismo ha sido inhalado, se presenta el enquistamiento y el trofozoito penetra la mucosa nasofaríngea,
migra hacia los nervios olfatorios, e invade el cerebro a través de la platina cribiforme (25).

Incidencia

Mientras que hay seis especies en el género, Naegleria fowleri es el patógeno humano principal, produciendo
primariamente meningoencefalitis amebiana (PAM), una meningoencefalitis progresiva que es casi siempre fatal.
N.australiensis puede ser patogénica en una menor extensión (95, 123, 184). A la fecha han habido mas de 192 casos
reportados de la enfermedad en todo el mundo y más de 64 casos en los Estados Unidos. Aunque el número de casos
pueda aparecer bajo, la exposición a los organismos puede ser relativamente común ya que los anticuerpos para Naegleria
spp se encuentran ampliamente expandidos en la cera humana (25, 164).

Síntomas

No hay factores predisponentes que sean necesarios para que se presenten las infecciones (124). Después de un período de
incubación de 2 a 7 días, se hacen evidentes los síntomas de PAM. El ataque es abrupto, con dolores de cabeza
rápidamente progresivos, fiebre, náusea, vómitos, faringitis y obstrucción o descarga nasal (123, 124). A medida que los
síntomas persisten, se desarrollan letargos, confusión y cuello adolorido. También pueden ocurrir convulsiones con
deterioro progresivo hacia el coma y muerte dentro de 1 a 14 días. El intervalo de tiempo promedio desde el ataque a la
muerte es de 6.4 días (95, 114,123, 184, 186). Otros síntomas incluyen anormalidades en el gusto y el olfato,
engarrotamientos, ataxia cerebral, rigidez en la nuca, fotofobia, parálisis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto, y
aumento de la presión intracraneal. Pueden desarrollarse anormalidades cardíacas (114). Son posibles las infecciones
subclínicas en personas saludables cuando estos protozoarios colonizan la nariz y la garganta (114, 124).

Terapia

La Anfotericina B ha sido utilizada exitosamente en dos infecciones humanas (164).

Métodos actuales de detección

Naegleria spp puede ser aislada del agua por centrifugación y filtración (59, 120). Con el monitoreo ambiental como
forma de prevención el objetivo es el de distinguir la N.fowleri patógena de la Naegleria spp termofílica no-patógena
(174, 175). La identificación de la N.fowleri del agua se basa en la morfología, la tolerancia a la temperatura y la
patogenicidad (114) con el uso de anticuerpos monoclonales (175) isoenzimas de perfiles electroforéticos y polimorfismos
de restricción de longitud del fragmento de DNA (RFLP) (95). Aunque estas pruebas pueden discriminar entre especies
son caros y consumidores de tiempo y requieren de la presencia de grandes números de organismos (95, 174).

El diagnóstico clínico de N. fowleri y la subsiguiente supervivencia del paciente depende de manera muy importante de la
prevención inicial del organismo y la interpretación de laboratorio precisa la cantidad húmeda del fluido cerebro-espinal
(CSF) (25, 26). Se deberá sospechar de un diagnóstico de PAM en todo caso de meningoencefalitis purulenta en el que no
sean encontradas bacterias. Se hace obligatorio el examen de CSF fresco cuando la presión de CSF no sea suficientemente
alta para contraindicar una punción lumbar. Las amebas móviles pueden ser vistas en el CSF que aparezca nublado y
ligeramente hemorrágico con números crecientes de eritrocitos y leucocitos, especialmente neutrófilos polimorfonucleares
(114). En cantidades húmedas puede ser observado el movimiento de los trofozoitos de 8 a 20 m y acantopodias de
forma de aguja, y algunas veces se pueden ver los flagelos en forma de pera que nadan en el CSF (124, 184). El nivel de
proteína en el CSF generalmente se encuentra aumentado; los niveles de glucosa son normales o ligeramente bajos (114,
123).
Alternativamente un instrumento Cytospin (Shandel Scientific) puede utilizarse para preparar las muestras manchadas,
que pueden ser ajustadas en fijador Schaudinn por hasta 1 hora. Teñir con Giemsa el tinte revela los trofozoitos (114, 123,
184). Cuando se encuentra coloreada la ameba puede ser fácilmente confundida con monocitos y linfocitos, de manera
que es importante notar que los leucocitos tienen núcleos más grandes y los linfocitos tienen citoplasma estrecho. Otros
fijadores y colorantes tales como el modificado Wheatley o Masson tricromo, hematoxylin-eosin y hematoxylina de hierro
también pueden ser utilizados (114, 124). La tinción rutinaria de Gram generalmente no es útil (124). Los quistes de N.
fowleri no son factibles de ser vistos en los tejidos o en el CSF debido a que la infección es rápidamente fatal y el
paciente muere antes de que el trofozoito se pueda enquistar (114).

Para el cultivo de sedimento de CSF, de muestras de biopsia de cerebro o de muestras ambientales, se pre-siembra agar no
nutritivo al 1.5% con una cepa de E. Coli y se permitirá el crecimiento de los trofozoitos (124, 184). Las plaquetas se
incuban durante 10 días 37 grados C. Dentro de los cuatro a cinco días los trofozoitos pueden ser observados por medio de
un aumento de X 10. Como las células alimentadoras bacterianas se encuentran eliminadas, los quistes también pueden ser
observados (124). N. Fowleri también crecerá en caldo de extracto de peptona sin bacterias agregadas (cultivo axénico) y
en cultivos de células mamarias tales como fibrosidades humanas (MRC-5). Las células de riñón del mono Vero y las
células Hep-2 (114, 120). En los cultivos celulares se puede ver un efecto citopático; Esto ha sido confundido
erróneamente con el efecto citopático inducido (114, 124). El diagnóstico retrospectivo puede hacerse en muestras de
tejido obtenidas en la autopsia utilizando el método de anticuerpo inmuno-florescente (IFA) o inmunoperoxidasa o
colorantes estándar (124). Las pruebas serológicas no suministran ayuda en el diagnóstico de PAM (114).

Una característica distintiva de N. Fowleri es su habilidad para convertirse en un flagelo con forma de pera. Para
distinguir entre Naegleria y Acanthamoeba sp, la forma de flagelo puede ser inducida al mezclar una pequeña cantidad de
cultivo que tenga amebas de la plaqueta de agar, con un mL de agua destilada. En el agua la mayoría de los trofozoitos de
N. fowleri se transforman en flagelos que viven libremente (123, 124).

Métodos de detección en desarrollo

Los métodos de rutina para detectar, identificar y cuantificar la Naegleria spp a partir de muestras ambientales pueden ser
reemplazados por métodos tales como digestión endonucleasa de DNA, PCR, citometría de flujo, o probetas DNA (96,
114). Las limitaciones de PCR incluyen factores ambientales tales como la interferencia por parte de ácidos de humo, que
son productos de descomposición de materia orgánica en el suelo (174). El sistema API ZYM (Productos Analytab) ha
sido utilizado para ensayos de diferencias de isoenzimas para distinguir entre las tres especies termofílicas (N. Fowleri, N.
lovanensis y N. australiensis) (120).

Asociación con el agua

El ambiente preferido por N. fowleri es la capa vegetal; sin embargo, las lluvias fuertes y las corrientes de agua
introducen este organismo en los lagos, estanques y aguas superficiales (59, 120). Naegleria spp se encuentra distribuida
en todo el mundo en corrientes termales contaminadas y tolera temperaturas de 40 a 45 grados C (25, 123, 174, 184).
También se le encuentra en aguas costeras, agua potable, alcantarillas, unidades de calefacción y ventilación, piscinas
deficientemente clorinadas, lagos artificiales y agua tibia cerca de salidas de descarga de plantas eléctricas (123). En
Australia, un caso fatal por PAM condujo a la detección de Naegleria spp en el suministro de agua de la casa. Este caso
enfatiza que la PAM puede estar asociada con el lavado y el baño como también con la natación (120). La distribución
vertical de agua potable ha sido correlacionada con parámetros físicos, químicos y biológicos. Fueron encontrados
números significativos de Naegleria spp en charcos de agua que contenían cianobacteria filamentosa y eubacteria, que
sirven como fuentes de alimentación. Adicionalmente, se han aislado grandes cantidades de organismos de agua con
concentraciones altas de hierro y manganeso. Como se esperaba, Naegleria spp ha sido encontrada en números crecientes
en aguas contaminadas con coliformes. Igualmente, algunas especies de Naegleria interactúan con Legionella spp y se
piensa que desempeñan un papel posible en la diseminación de Legionella en el agua (114).

ACANTHAMOEBA SPP.

Ciclo vital

El ciclo vital de la Acanthamoeba spp, tiene dos etapas, la de trofozoito y la de quiste. Los trofozoitos son delgados con
procesos de forma de espina llamados acantopodia, los cuales sobresalen desde la superficie y capacitan al organismo para
proseguir con movimientos escurridizos lentos. La Acanthamoeba spp son ligeramente más grandes que las Naegleria
spp, que miden entre 10 a 50  de diámetro y se dividen espontáneamente de manera binaria (25, 123, 124, 184). No
existe estado de flagelo (184). Los quistes son arrugados, de doble pared, en forma de estrella, hexagonales, poligonales o
esféricos y de aproximadamente de 15 a 20 .m de diámetro, con dos o más poros, opérculos u ostioles (123, 124, 184).
 incidencia

Las Acanthamoeba spp son patógenos oportunistas que producen una encefalitis multifocal llamada encefalitis amebiásica
granulomatosa (GAE), una enfermedad del sistema nervioso central de hospederos inmunocomprometidos (120) y varios
otros sistemas de enfermedad incluyendo la keratitis y la neumonitis (11,25, 124). Una historia reciente de contacto con el
agua no es generalmente vista en los pacientes con GAE. Algunas fuentes citan el tracto respiratorio inferior como una
posible ruta de invasión a través de la inhalación de quistes del aire, aerosoles y polvo. Otra ruta puede ser por vía de
infecciones de la piel (25, 70, 123, 124). La keratitis es el único síndrome relacionado con el agua causada por
Acanthamoeba spp (184).

Los anticuerpos en la cera humana son ampliamente dispersados, correlacionándose con la naturaleza ubicua de este
organismo (25). A. castelllaini, A. culberstoni y A. polifaga son mas comúnmente asociados con la keratitis y con GAE
(185). Los organismos han sido encontrados como miembros de la flora normal y han sido cultivados desde las vías aéreas
superiores de personas aparentemente saludables, sugiriendo que la infección puede ser común y auto-limitada en un
hospedero competente (11, 123).

Síntomas

Los usuarios de lentes de contacto pueden desarrollar la keratitis, una ulceración crónica del epitelio corneal, produciendo
síntomas que pueden ser no específicos y falsamente diagnosticados como keratitis de virus herpes simplex. La gravedad
de la condición puede fluctuar y luego progresar rápidamente como un absceso corneal caracterizado por una morfología
exclusiva de forma de anillo con un área central relativamente clara (114, 123). El período de incubación varía
dependiendo de un número de factores de hospederos. Cuando una infección en un ojo involucra un trauma previo, el
ataque aparece ser más rápido que en infecciones relacionadas con el uso de lentes de contacto (68).

Terapia

Los regímenes de tratamiento incluyen ketoconazole y clotrimazole para varias lesiones; el isotionato de propamidine se
utiliza para tratar la keratitis (68, 123).

Métodos actuales de detección

El procesamiento, almacenamiento y cultivo de los especímenes de muestras ambientales para Acanthamoeba spp son
similares a aquellos descritos para Naegleria spp (68, 124, 184). Los muestreos directos y las raspaduras corneales pueden
realizarse para detectar el organismo (123). Los trofozoitos de Acanthamoeba son ligeramente más grandes que los de
Naegleria spp y se caracterizan por citoplasmas granulares finos con vacuolas, un único núcleo rodeado por un halo claro
y que contiene un núcleo central grande y denso y un gran kariosoma o endosoma. La motilidad es lenta (114, 123, 124).
Los colorantes Giemsa y Gram son típicamente utilizados para teñir el organismo. Con el colorante Gram los trofozoitos
son solamente ligeramente visibles y tienen un contorno celular disparejo. Si se utiliza fucsia básica en la etapa de contra-
teñido y el colorante es sobre-teñido por dos minutos, los trofozoitos se hacen más visibles (25). Los quistes son
arrugados, de doble pared y retráctiles; en forma de estrella, hexagonales, poligonales o esféricos, y de aproximadamente
de 15 a 20  de diámetro. Se tiñen muy superficialmente o no lo hacen (24, 114, 123, 124, 184). Otros colorantes
utilizados son hematoxylina-eosina, ácido periódico Schiff, plata metenamina de Gomore, colorante Wright, azul de
metileno, rojo Congo, verde Janus, tricromo Masson, tricromo Wheatley’s y naranja acridina (25). También se ha
utilizado exitosamente el colorante blanco Calcofluor debido a que su afinidad con la quitina y la celulosa revela la pared
del quiste como verde fluorescente y el protoplasma como rojo-naranja (25, 87, 114). El método de Calcofluor también se
ha utilizado para revelar numerosos quistes Acanthamoeba adherentes a las superficies de los lentes de contacto,
estableciendo un diagnóstico en casos en los cuales otras muestras secas fueron negativas. Al utilizar este método una
fracción del lente de contacto es extraída con unas tijeras estériles, se agrega colorante, y el lente es enjuagado en agua
estéril y se monta en una placa del microscopio bajo cubierta deslizante (87).

En cultivo monoxénico con E. coli, el organismo generalmente crece en 2 a 3 días, pero los cultivos deberán ser incubados
durante dos semanas antes de que los resultados sean reportados como negativos (114). Adicionalmente, uno puede llevar
a cabo cultivos en células de riñón de mono E6 y en células de pulmón embriónicas humanas (184). Aunque la
Acanthamoeba spp puede crecer en agar de sangre y agar de chocolate, produciendo pistas en la superficie de agar, estas
pistas pueden ser fácilmente no miradas sin examen microscópico de las platinas (25). Debido a estas dificultades, el
método típico de cultivo monoxénico para Acanthamoeba spp continúa siendo 1.5% de agar no nutritivo asentado en una
cama de E. coli .(112, 177, 190).
 Métodos de detección en desarrollo

Ha habido reportes delineando el valor de filtrar raspaduras de córnea en salino de ameba de Page (13) colocando el filtro
en una cama de E. coli y examinando diariamente en busca de trofozoitos a aumento de X10 (25). En otra técnica de
cultivo monoxénico recientemente descrita, las raspaduras de córnea son colocadas dentro de 2.5 mL de salino fisiológico
estéril el cual ha sido precultivado con 0.5 mL de una suspensión turbia de Stenothrophomonas (anteriormente
Xanthomonas) malthophilia. Los trofozoitos son visualizados con mayor facilidad en el medio líquido que en el medio
sólido, y las cantidades húmedas del líquido pueden ser preparadas y examinadas a mayores aumentos de lo que se puede
con la contratare de cultivo de agar (25, 114). Desafortunadamente la identificación por morfología no es siempre posible,
ya que la morfología del quiste puede variar con las condiciones de cultivo. El criterio no morfológico utilizado para la
identificación incluye electroforesis de isoenzimas, patrones en banda de proteínas separadas electroforéticamente, RFLP
de DNA mitocondrial o genómico, PCR, e inmunofluorescencia (25, 174, 183, 189).

Asociación con el agua

Acanthamoeba spp invade todo el ambiente y puede encontrarse en agua purificada, potable, costera y mineral
embotellada; en las soluciones de lentes de contacto y en los sitios lavaojos; en la capa vegetal, el polvo, el aire,
alcantarillados, unidades de calefacción, ventilación y aire acondicionado, máquinas de diálisis y unidades dentales,
tuberías calientes y lavatorios gastrointestinales (123, 124, 166). La mayoría de los episodios de keratitis se presentan
durante el estado del clima tibio y a menudo siguen a la exposición al agua o a una historia de natación en piscinas y pozas
y lagunas mientras se están utilizando lentes de contacto (25, 184). Las infecciones de Acanthamoeba también estuvieron
ligadas a las soluciones salinas no estériles hechas en el hogar para lentes de contacto y tuvieron vigencia hasta que las
prevenciones de la Administración de Alimentos y Drogas hicieron que se aumentaran los cuidados y se redujera la
enfermedad (184).

ENTAMOEBA HISTOLYTICA

historia

El trofozoito de la Entamoeba histolytica fue descrito por Lösch en 1875 a partir de organismos encontrados en un
paciente con disentería crónica. La evidencia clínica de la asociación de este organismo con la disentería fue descrita por
Councilman y LaFleur en 1891. Quincke y Roos describieron la forma de quiste en 1893, y Schaudinn le dio al organismo
el nombre de Entamoeba histolytica en 1903 (27). En 1925 Brumpt demostró que los quistes cuadrinucleares de E.
histolytica eran un complejo de dos especies. Él diferenció una forma patogénica, invasora de una no-patogénica no-
invasora a la que le llamó Entamoeba dispar. Su explicación obtuvo poco apoyo hasta recientemente, cuando Sargeaunt
y Williams realizaron estudios de grabado de isoenzimas que diferenciaron entre las corrientes de A. histolytica
patogénica y no patogénica (160). Clark y Diamond re-examinaron la queja de Brumpt a la luz de estudios bioquímicos,
inmunológicos y genéticos recientes. Ellos re-describieron el parásito invasor conservando el nombre de E. histolytica y la
pusieron aparte del parásito no invasor, E. Dispar (43, 45).

Ciclo vital

El ciclo vital, tal como es descrito por Dobell, incluye las etapas de trofozoito, prequiste, quiste, metaquiste y trofozoito
metaquístico. El estado de quiste es la forma infecciosa para los humanos. Los quistes sobreviven en el agua y en los
alimentos. Después de que los quistes son ingeridos, no se presentan cambios en un ambiente ácido, pero cuando el pH se
vuelve neutro o ligeramente alcalino, el organismo enquistado llega a ser activo, siendo el resultado la emergencia de
pequeños trofozoitos metaquístico. Estos organismos se desarrollan hacia trofozoitos normales cuando se asientan en el
intestino grueso. La formación del quiste se presenta únicamente dentro del tracto intestinal. Los quistes de uno, dos y
cuatro núcleos son la forma infecciosa que se transmite de un hospedero a otro.

Incidencia

Las infecciones con E. histolytica se presentan en todo el mundo, y se ha sugerido que el 12% de la población mundial se
encuentra infectada con este organismo. Cerca del 10% de los infectados cada año tienen síntomas clínicos; del 80 al 98%
de estos pacientes presentan síntomas relacionados con la mucosa intestinal y en el restante 2 al 20% la ameba invade
mas allá de la mucosa intestinal. Una vez que la infección haya sido desalojada, la recurrencia de colitis invasiva o de
abscesos amebiásicos es inusual (152). Los grupos en riesgo de amebiasis en los países en desarrollo incluyen a los
viajeros, inmigrantes, trabajadores migratorios, individuos inmunocomprometidos, individuos institucionalizados, y
homosexuales varones sexualmente activos.
 Síntomas

El período de incubación puede variar de unos cuantos días a meses, dependiendo del área endémica. Normalmente el
marco de tiempo se encuentra en el rango de 1 a 4 meses. E. histolytica es única dentro de las amebas intestinales debido a
que es capaz de invadir los tejidos. La presentación de la enfermedad puede variar desde una infección sintomática hasta
una enfermedad fatal diseminada. Los cuatro síndromes intestinales principales causados por la infección son la
colonización sistemática, colitis amébiana aguda, la cual se presenta con dolor abdominal bajo, excrementos
frecuentemente sanguinolentos por un período de varias semanas, y fiebre, colitis fulminante, la cual se presenta mas a
menudo en los niños que se reportan con dolor abdominal difuso, diarrea profusamente sanguinolenta, y fiebre, y
ameboma, que se presenta como una lesión completamente asintomática o como una masa suave acompañada de
disentería sintomática (152).

Terapia

El Iodoquinol y el fluoroato de diloxanida actúan sobre los organismos en el lumen intestinal pero no son altamente
efectivos contra los organismos en los tejidos. Metrodinazole, cloroquina y dehidrometina son efectivos en el tratamiento
de la amebiasis invasiva. (68, 152).

Métodos actuales de detección

El diagnóstico de laboratorio se realiza por medio de un mínimo de tres muestras de excrementos, utilizando la
concentración y técnicas de teñido permanente. La importancia de la filmina coloreada no puede ser sobre enfatizada,
particularmente cuando hay tan pocos organismos en una muestra de excrementos (27).

Métodos de detección en desarrollo

Con el reconocimiento de E. histolytica patógena y de E. dispar no-patógena, se han desarrollado ensayos en probeta con
ácido nucléico. Varios genes que contienen secuencias de DNA que difieren entre las corrientes patógena y no-patógena
son la base para los ensayos basados en DNA para detectar e identifica la E. histolytica. Se han probado dos ensayos con
muestras de pacientes en estudios limitados. Un ensayo PCR se utilizó para estudiar la epidemiología de las corrientes
patógena y no-patógena en una comunidad rural de Méjico. Muestras de excrementos fijadas con formalina fueron
utilizadas para las extracciones de DNA. Las amplificaciones PCR fueron llevadas a cabo con dos grupos de primarios
que discriminaban entre las corrientes patógena y no-patógena. Este ensayo tuvo una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 98% (3). El segundo método PCR puede ser realizado a temperatura ambiente en un formato de tubo de
microcentrífuga de 1.5 mL. No se requiere de hibridizaciones laboriosas o del uso de radionucleótidos. Todo el
procedimiento puede ser llevado a cabo en un día. Se pudo detectar un trofozoito por mg de muestra de excrementos y
diferenciado en 0.1 g de muestra (93). También se ha reportado un EIA para distinguir la corriente patógena de la no-
patógena directamente en las muestras de excrementos. Se utilizaron anticuerpos antinucléicos dirigidos contra la reacción
cruzada y epítopes específicos de la galactosa adhesiva amebiana de E. histolytica para detectar tanto la E. dispar como
la E. histolytica dando una especificidad y sensibilidad del 97 y 87% respectivamente (78). Este EIA se encuentra
disponible comercialmente en TechLab, Inc., Blacksburg, Va. Otro EIA comercialmente disponible (Alexon,l Inc.,
Sunnyvale, Calif) detecta el antígeno de las corrientes patógena y no-patógena. Recientemente fue probado un equipo de
detección de antígeno comercial (TechLab, Inc.) diseñado para detectar rápidamente y diferenciar E. histolytica de E.
dispar en muestras de excrementos. El equipo estuvo en capacidad de diferenciar E. dispar de E. histolytica por medio de
la prueba específica de E. histolytica y obtuvo un 95% de sensibilidad y 93% de especificidad comparado con el análisis
zymodeme (77). No se tenían reportes disponibles al momento de escribir este trabajo sobre las comparaciones y
evaluaciones de estos equipos en relación con los procedimientos clínicos.

Asociación con el agua

La transmisión a través del agua es común en los países en desarrollo, donde mucho del suministro de agua para consumo
no es tratado y se encuentra fecalmente contaminado. El uso de las heces humanas para fertilización es otra fuente
importante de infección (27). En los Estados Unidos, seis WBDOs fueron atribuidos a E. histolytica entre 1946 y 1980
(108).

CRYPTOSPORIDIUM PARVUM

Historia
En 1910 Tyzzer propuso el nombre de género Cryptosporidium para el parásito protozoario que frecuentemente
encontraba en las glándulas gástricas de ratones de laboratorio. En 1912 sugirió una nueva especie, C. parvum para un
organismo más pequeño que se desarrollaba solamente en el intestino delgado de los animales. En 1976, dos grupos
independientes reportaron los primeros casos de cryptosporidiosis humana (52).

Ciclo vital

Cuando son ingeridos los maduros de pared gruesa en los alimentos o en el agua, el enquistamiento del ooquiste se
presenta dentro del intestino delgado y los esporozoitos depositados parasitan las células epiteliales del tracto gastro-
intestinal. El procedimiento de enquistamiento generalmente requiere de condiciones reducidas, enzimas pancreáticas y
sales biliares; sin embargo, es posible para los ovoquistes de Cryptosporidium enquistarse en soluciones acuosas tibias sin
ningún estímulo especial. Los esporozoitos penetran los enterocitos y se desarrollan dentro de los trofozoitos. El estado de
trofozoito es intracelular dentro de la membrana de la célula hospedera pero es extracitoplasmático. Esta etapa se divide
por multiplicación asexual en formas de seis a ocho núcleos, cada una madurando hacia un merozoito de tipo 1 merontes.
Esta etapa de merozoito puede evolucionar a un tipo II meronte e iniciar la multiplicación sexual y desarrollo del ooquiste
o puede reiniciar la multiplicación asexual hacia tipo Y meronte. Los zigotes formados después de la fertilización se
desarrollan hacia ovoquistes de pared gruesa ambientalmente resistentes que pasan por la esporogonia para formar
ovoquistes esporulados que contienen cuatro esporozoitos. Estos ovoquistes esporulados son liberados en las heces y
pueden transmitir infección de un hospedero a otro. Aproximadamente el 20% de los zigotes se desarrollan hacia
ovoquistes de pared delgada, que representan formas del ciclo de vida autoinfecciosa que puede mantener al parásito en el
hospedero. Esta etapa y los merontes persistentes se cree que sean responsables de la enfermedad que amenaza la vida de
las personas inmunodeficientes que no tengan exposición repetida a formas ambientalmente resistentes (52, 176).

Incidencia

La incidencia de la cryptosporidiosis es desconocida. La enfermedad generalmente no es reportable a los departamentos

de salud locales o estatales y muchos médicos no están familiarizados con el parásito. También, muchas personas no
buscan atención médica para las enfermedades diarréicas (22). La rata de prevalencia media para la infección por
Cryptosporidium es de 1 a 3% en Europa y América del Norte pero es considerablemente mas alta en los continentes
subdesarrollados, en el rango de 5% en Asia a aproximadamente 10% en Africa (51). De interés para el personal clínico es
que varias infecciones nosocomiales han sido reportadas (66, 159). En un estudio, la infección nosocomial ocurrió en mas
de un 10% de los pacientes y dos o tres de los niños infectados murieron (159). Los pacientes con SIDA en su última
etapa, son altamente susceptibles a la cryptosporiosis, y después de la exposición, la mayoría desarrollan diarrea
prolongada, grave y amenazante de la vida (51).

Síntomas

El período de incubación es de 5 a 28 días con una media de 7.2 días. La diarrea, la cual característicamente puede ser de
apariencia colérica, es el síntoma mas común. Otros síntomas incluyen dolor abdominal, náusea, fiebre y fatiga.

Terapia

No hay quimioterapia disponible para este organismo. El cuidado de apoyo con rehidratación oral o intravenosa es el
tratamiento a ser escogido para pacientes inmunocompetentes. Para los individuos inmunocomprometidos, la enfermedad
puede ser amenazante para la vida. Los intentos de tratar la infección con numerosas drogas antiparasíticas y
antimicrobianas no han probado su efectividad, pero en un ensayo controlado de 54 pacientes con SIDA y
cryptosporidiosis la eficacia no fue demostrada (52). Una prueba doble en pacientes con SIDA ha sugerido que el
tratamiento con paromomicina puede dar como resultado una mejoría en los parámetros tanto clínicos como
parasitológicos (195). Actualmente se encuentran en progreso pruebas clínicas que involucran la inmunoterapia.

Métodos actuales de detección

Los métodos rutinarios de diagnóstico incluyen concentración fecal con formulado de azúcar de Sheather o acetato de
formalin-etil y muestras teñidas con ácido rápido realizadas múltiples veces (68). Este enfoque es de labor intensa y es
limitado por la habilidad del microscopista. La necesidad de técnicas de diagnóstico rápidas y sensibles ha visto la
aparición de equipos de detección comerciales. Estos equipos utilizan las técnicas EIA y DFA. El cuadro cuatro
suministra un resumen de los estudios publicados de estos equipos comerciales (1, 53, 69, 74, 93,133, 156, 178) y
proporciona una lista de las ventajas y desventajas de cada uno tal como se discuten en las referencias indicadas.

Métodos de detección en desarrollo

Un ensayo reverso pasivo de hemoaglutinación ha sido desarrollado por Farrington et al.. El ensayo involucra un
anticuerpo monoclonal antiooquiste acoplado para estabilizar eritrocitos de oveja. Se reporta que este procedimiento
podría ser utilizado como una prueba de verificación; sin embargo, no ha sido comparado con los procedimientos de
prueba EIA o IFA (12, 60). En 1991, Laxer et al. desarrollaron un procedimiento altamente sensible y específico
involucrando las técnicas PCR para la identificación y detección de C. parvum y reportaron en 1992 que era posible
detectar DNA de C. parvum en tejido impregnado de parafina por medio de PCR (100, 101). Webster et al. reportaron la
habilidad de detectar reproduciblemente 20 ovoquistes bajo condiciones óptimas por medio del procedimiento PCR (191).
En esta oportunidad no ha sido descrito ensayo de PCR para detectar Cryptosporidum spp en unas instalaciones clínicas.
Weiss reporta que las principales ventajas de las técnicas de detección basadas en ácido nucléico son su sensibilidad para
detectar patógenos y la velocidad a la cual ellos pueden identificar definitivamente un organismo (193). La aplicación del
ensayo de diagnóstico PCR dependerá de muchos factores, incluyendo costo, velocidad, facilidad de realización,
disponibilidad, sensibilidad y especificidad en comparación con otros ensayos de diagnóstico, el volumen o tamaño de la
muestra que pueda ser económicamente analizada, y la necesidad de detectar directamente e identificar el parásito (158).
Ortega et al. determinaron si el análisis RFPL sensible de DNA genómico podría distinguir aislamientos de C. parvum de
origen humano y bovino. Un fragmento de 4.3 kbp estuvo presente en todos los aislamientos humanos y ausente en los
bovinos (141). Otra técnica basada en PCR amplificaba al azar análisis de DNA polimórfico (RAPD), ha demostrado la
posibilidad de distinguir entre los aislamientos de C. parvum y puede encontrar aplicación para estudios epidemiológicos
(34).

Asociación con el agua

Los ovoquistes de Cryptpsporidium spp se encuentran ampliamente distribuidos en el agua. LeChevallier et al.
encontraron ovoquistes en el l87% de muestras de agua cruda (103) y 27% en muestras de agua potable (104).
Cryptosporidium spp ha sido responsable de ocho WBDOs asociados con agua supuestamente destinada para tomar en los
Estados Unidos (22, 82, 130). Estos brotes se han presentado en sistemas de agua que utilizan agua de pozo y corriente
tratada únicamente por medio de clorinación y sistemas de agua superficial que ha sido filtrada. Cryptosporidium spp se
hizo cargo del mayor número de individuos que se enferman debido a agua en la cual el agente etiológico del brote pudo
ser identificado. En el brote masivo de Milwakee, los investigadores encontraron que la gravedad de la enfermedad en los
residentes de Milwakee, tal como se definió por más frecuentes molestias abdominales, náusea, vómito y fiebre, fue
mayor que en los casos esporádicos previamente descritos. Adicionalmente, la gravedad de la enfermedad fue mayor en
los visitantes que en los residentes de Milwakee. De ambos, visitantes y residentes con cryptosporidiosis confirmada por
el laboratorio, el 39% presentaba ataques recurrentes de diarrea acuosa que duraba en promedio dos días después de haber
tenido excreciones normales entre 2 a 14 días (115, 116, 171). Los brotes de cryptosporidiosis asociados con piscinas
también han sido ampliamente reportados (19, 39, 86, 125, 173). La naturaleza altamente transmisible de
Cryptosporidium spp supera el riesgo de adquirir diarrea cryptosporidial en áreas de alta endemicidad, especialmente por
parte de los viajeros de regiones donde la rata de exposición a los parásitos es baja (51).

CYCLOSPORA CAYETANENSIS

Historia

Las ciclosporas fueron reportadas primero por Eime en 1870 en el intestino de los topos. Desde entonces han sido
encontradas en los topos, otros roedores y culebras (140). Los organismos similares a las ciclosporas en los humanos
fueron primeramente observados en 1979 en tres individuos en Papua, Nueva Guinea (14). Los ovoquistes tienen estrecha
similitud con los de Cyclospora spp pero se pensó de ellos que representaban una nueva especie de Isospora. A partir de
1985, fueron aislados organismos de 8 a 10 .m de tamaño que se tiñen de rojo con colorantes modificados de ácido
rápido y autofluorescentes bajo rayos UV, con una frecuencia creciente en los humanos en todo el mundo. Fueron
frecuentemente descritos como cuerpos de apariencia cyanobacterial (algas azul-verde) o cuerpos con apariencia coccidia
(CLBs) y fueron determinados como responsables de enfermedades diarréicas (110-138).

Debido a la similitud de los “CLBs” con coccidianos no esporulados en heces frescas de niños peruanos, se hicieron
intentos exitosamente para esporular y enquistar el organismo, conducente a la clasificación de los ovoquistes en el género
coccidia Cyclospora. Las características morfológicas, los síntomas de los pacientes y el fracaso de la terapia
antimicrobial convencional ligaron este organismo Cyclospora recientemente descrito a reportes previos de infecciones
CLB en humanos en diferentes partes del mundo (37, 38, 110, 146, 169). Esta unión entre CLBs y Ciclospora spp fue
confirmada por medio de experimentos en los cuales los CLBs de diferentes partes de los Estados Unidos y del resto del
mundo donde mostraron que esporulaban y enquistaban, identificándolos así como Cyclospora spp.

Ciclo vital
Cyclospora cayetanensis pertenece a los subfilum Apicompexa, familia Eimeriidae. El nombre de la especie se deriva de
la universidad donde fue estudiado inicialmente (Universidad Peruana Cayetano Heredia). Los ovoquistes esféricos son de
8 a 10 .m de diámetro, y cada ooquiste tiene dos esporozoitos ovoides con dos esporozoitos cada uno. Los esporozoitos
tienen estructuras típicas de los coccidianos como se muestra en los estudios de microscopía electrónica (140).

El ciclo vital de esta especie ciclospórica todavía no ha sido completamente dilucidado. Los ovoquistes no esporulados
son vertidos en las heces y hasta el 40% de los ovoquistes esporularán dentro de los 7 a los 13 días bajo condiciones de
laboratorio óptimas (140). En muestras de biopsia intestinal de pacientes excretando CLBs, se han observado parásitos
con características coccidianas definidas en los enterocitos intestinales (21). Las variaciones de ciclo vital entre la especie
Cyclospora hacen difícil predecir el ciclo vital completo de C. cayetanensis de humanos, aunque la esporulación exógena
se parece en gran medida a la de C. talpae (140). También está pendiente por ser definido si los humanos son el único
hospedero natural.

Incidencia

Organismos similares en apariencia a Cyclospora spp han sido encontrados en pacientes con enfermedad diarréica
prolongada en América del norte, centro y sur, el Caribe, Africa, Bangladesh, Sureste de Asia, Australia, Inglaterra y
Europa del Este. La mayoría de las infecciones han sido reportadas en turistas o expatriados que visitan países que tienen
normalmente altas ratas de enfermedades diarréicas (7,23, 48, 56, 71, 84, 89, 102, 111, 126, 145, 148, 153, 169, 170, 182)
aunque también se han reportado casos de personas que no tienen historia de viajeros en muchos países y en los Estados
Unidos (40, 91, 122, 135). Sin que sea sorpresa, recientemente se han reportado casos de cyclosporidiasis incluyendo
pacientes inmunocomprometidos con SIDA (91, 149, 161, 200). En 1996 fueron reportados a CDC mas de 850 casos de
cyclosporidiasis confirmada en el laboratorio. La mayoría de los brotes eran provenientes de estados al oriente de las
montañas Rocallosas. Estos brotes fueron ligados epidemiológicamente al consumo de moras (40). En estudios
conducidos en Lima, Perú fueron detectadas C. cayetanensis y Cryptosporidium parvum en verduras compradas en un
mercado en un área de infecciones endémicas causadas por ambos organismos (139).

Síntomas

El ataque de la enfermedad causada por Cyclospora spp han sido reportados como abruptos en el 68% de pacientes
adultos, con síntomas que duran un promedio de 7 semanas (35, 84, 170). En pacientes con SIDA las infecciones tienden a
durar hasta cuatro meses (80). Los síntomas son similares a aquellos causados por cryptosporidiosis, incluyendo náusea,
anorexia, descomposición abdominal, diarrea acuosa y pérdida de peso (43). Comúnmente ha sido reportada la diarrea
alternada con constipaciones.

Terapia

Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) parece ser la droga de selección. La disminución de los síntomas y la

excreción de ovoquistes en pacientes peruanos (un adulto y cuatro niños) se presentaron entre el primero y el tercer días
de posttratamiento (117). Un estudio de 43 pacientes con SIDA y con ciclosporidiasis mostró que TMP-SMX a 960 mg
(160 mg de TMP/800 mg de SMX) cuatro veces al día por 10 días resultaba efectivo. La diarrea y el dolor abdominal
desaparecieron después de 2.5 días. La recurrencia de los síntomas se observó después de 1 a 3 meses de posttratamiento
en un 44% de los pacientes (143). En un ensayo de placebo controlado de doble blindaje de TMP-SMX para infecciones
de Cyclospora en 40 expatriados de Nepal, los ovoquistes y los síntomas desaparecieron después de 7 días de tratamiento
en el 94% de los pacientes. Después de 7 días de terapia cruzada, el 91% de los pacientes en el grupo de placebo
sobrepasaron la infección (83).

Métodos actuales de detección

Los ovoquistes no esporulados se encuentran en muestras de excrementos recientemente recolectadas. Los ovoquistes
pueden ser vistos por medio de microscopio de luz. Las mediciones de tamaño preciso de los ovoquistes de C.
cayetanensis (8 a 10 m) los distinguen de los ovoquistes de Cryptosporidium parvum (4 a 6 m). Los ovoquistes de
Cyclospora se tiñen variablemente por medio de una técnica de ácido rápido modificado. Se tiñen mejor por el método
modificado carbol-fucsia (199). Los ovoquistes pueden ser teñidos por los métodos Kinyoun, Ziehl-Neelsen y Safranina,
pero éstos no se tiñen bien con hematoxilina de hierro, tricromo, nitrato de plata metenamina Grocott-Gomori, iodo o
colorantes peryódicos ácido de Schiff. Los ovoquistes autofluorescen en verde bajo iluminación epifluorescente UV con
filtro de 450 a 490 excitaciones y fluorecen azules con un filtro de excitación 365 (140). Los ovoquistes pueden ser
concentrados por etapas de centrifugación secuencial diferencial, con acetato de formalina-etil en solución Sheather (48).
Un método PCR (202) ha sido utilizado en algunas áreas de investigación, pero los protocolos todavía no han sido
reportados para los laboratorios clínicos o ambientales.

Asociación con el agua

Mientras que la transmisión de origen acuático de C. cayetanensis permanece sin probar con excepción de un solo caso
reportado (151), existe una alta sospecha de que éste sea el mayor modo de transmisión. La mayoría de los reportes de
transmisión han venido de ciudades y regiones en países que son predominantemente costeros, cerca tanto de agua simple
como de agua salada. El prolongado lapso de esporulación, de 1 a 2 semanas, apoya adicionalmente la idea de que el
organismo puede ser transmitido a través del agua (142). Los reportes de casos suministran evidencia creciente de que el
agua se encuentra involucrada en la transmisión de la enfermedad. Algunos pacientes reportaron consumo de agua no
tratada o de leche reconstituida (35, 75,82, 84, 199). En un brote de 1990 que involucró a 20 individuos en un hospital de
Chicago, la mayoría de los cuales eran médicos residentes, la evidencia epidemiológica sugirió que el agua de un tanque
localizado encima del techo era la responsable de las infecciones (37). En Utah un hombre resultó infectado después de
haber limpiado el sótano inundado después de fuertes lluvias (175). En otro incidente un niño se reportó enfermo y pasó
CLBs en sus heces una semana después de nadar en el Lago Michigan. Las muestras de agua tomadas de las entradas de
agua del sistema de suministro municipal mostraron la presencia de organismos bien parecidos a CLBs, pero su identidad
no fue confirmada. En Nepal, 12 de 14 soldados británicos y sus dependientes desarrollaron diarrea y 6 fueron
confirmados de estar incubando Cyclospora spp. Una muestra de dos litros sacada de un tanque de almacenamiento en la
época del brote fue concentrada, y los ovoquistes fueron observados. Este es el único reporte confirmado de transmisión
de Cyclospora a través del agua (151). Otras fuentes potenciales de infección incluyen viajeros y nativos infectados con
Cyclospora spp, alimentos contaminados y posiblemente insectos como hospederos transportadores. Los estudios
epidemiológicos ayudarán a verificar estas versiones de transmisión y a delinear estrategias de control y tratamiento
contra la infección con Cyclospora spp.

ISOSPORA BELLI

Historia

Isospora belli es un parásito coccidiano taxonómicamente relacionado con Cryptosporidium spp, Cyclospora spp y
Toxoplasma spp (119). Se piensa que es la única especie Isospora que infecta a los humanos, los cuales son los únicos
organismos hospederos conocidos (68). Fue descrita inicialmente en 1915 y se encuentra implicada en la diarrea de los
viajeros, mas a menudo en áreas tropicales de endemicidad tales como Sudamérica, Africa y Sudeste Asiático (119, 196).
El compromiso intestinal y los síntomas son generalmente transitorios a no ser que el paciente sea inmunocomprometido.
(119).

Ciclo vital

Después de que sea ingerido un ovocito esporulado infeccioso, éste se enquista, liberando esporozoitos dentro del
intestino delgado, donde penetran las células epiteliales de la mucosa intestinal del duodeno distal y enterocitos del
duodeno y se desarrollan para convertirse en trofozoitos (68, 119, 196). Se presentan tanto etapas sexuales como asexuales
de desarrollo. Los ovocitos son producidos, pasados en las heces y luego maduran por fuera del cuerpo en dos o tres días
dependiendo de las condiciones ambientales (196). Los ovocitos son muy duraderos y pueden permanecer viables en el
ambiente durante meses (68).

Incidencia

I. belli ha sido asociado con brotes de diarrea en hospitales mentales, centros de salud, Veteranos de la segunda guerra
mundial que estuvieron en el pacífico, inmigrantes y personas con infección por el virus de inmunodeficiencia. Las ratas
de infección varían de 0.2 a 3.0% en pacientes con SIDA en los Estados Unidos hasta de 8 a 20% en pacientes con SIDA
de Haití y Africa (20, 119). Estas tazas muy bien pueden estar desestimadas (68, 119).

Síntomas

El período de incubación en un hospedero es de unos cuantos días (164). Aproximadamente una semana después de la
ingestión del ovocito se presentan una variedad de síntomas que incluyen diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal,
desarreglos y fiebre de grado bajo (68, 196). En el hospedero inmunocompetente, el síntoma cardinal de la isosporiasis es
diarrea profusa entre 6 a 10 de acuosa, blanda, espumosa, y gases ofensivamente malolientes por día, lo que sugiere un
proceso de mala absorción (68). Clínicamente la enfermedad es casi indistinguible de la giardiasis, la criptosporidiasis y la
microsporidiasis, presentando una diarrea sin sangre o leucocitos (68, 196). La enfermedad es generalmente auto-limitante
dentro de un período de 2 a 3 semanas; sin embargo los ovocitos atacantes pueden persistir por 2 a 3 semanas después de
que el paciente se recupera (68, 99, 196). Ocasionalmente ocurre enfermedad crónica en infantes o en adultos de otra
forma saludables (20). Los hospederos inmunocomprometidos, especialmente pacientes con SIDA muestran síntomas mas
severos que pueden persistir por meses, años o indefinidamente; la deshidratación y la debilidad pueden ser amenazas para
la vida (20, 68, 119). pueden ocurrir presentaciones atípicas tales como colecistitis acalculosa y artritis reactiva (20, 73).
Se piensa que el organismo no se disemina, pero la ingestión de números crecientes de ovocitos puede crear lo que parece
ser una infección diseminada (119, 121).

Terapia

La droga de selección es TMP-SMX (68).

Métodos actuales de detección

Se recomiendan para examen muestras directas o concentradas de especímenes de excremento fresco o concentrado, mas
bien que muestras ya establecidas y coloreadas, debido a que las paredes de los ovocitos delgadas, transparentes son
difíciles de detectar en muestras preservadas de excrementos bajo polivinil-alcohol (68, 196). Aún en muestras húmedas,
los ovocitos son pálidos, transparentes y fácilmente son pasados por alto bajo condiciones normales de microscopía. Al
reducir el nivel de luz en el microscopio ayuda a hacer visibles los ovocitos. Los ovocitos frescos son ovalados, miden de
20 a 33 m por 10 a 19 m y generalmente contienen uno o dos esporontes inmaduros. El desarrollo continuado por fuera
del cuerpo produce un ovocito maduro que contiene dos esporozoitos, y cada uno tiene cuatro esporozoitos de forma de
cresta. Esta etapa es ocasionalmente recuperada del excremento y es la forma infecciosa del parásito. (68, 119, 196). El
colorante de ácido rápido es otro método probado de detección. Con estos colorantes los ovocitos se tiñen de rojo. Los
colorantes Auramina-rodamina también pueden ser útiles en el diagnóstico, pero la identificación debe ser confirmada con
las muestras húmedas o con colorante de ácido rápido, especialmente si el excremento contiene otras células o exceso de
artefactos (68, 119). Una muestra de biopsia intestinal es algunas veces la única muestra en la cual el organismo se
encuentra, debido a las pequeñas cantidades y a los ataques intermitentes del organismo en los excrementos (68, 119).
Los ovocitos Y. belli muestran autofluorescencia bajo iluminación UV epifluorescente utilizando un filtro de 450 a 490 de
excitación (139).

Asociación con el agua

La sanidad deficiente y la contaminación fecal de los alimentos y el agua son las explicaciones más factibles para la
diseminación de la infección con Y. belli (47, 68, 119, 196). Los centros de prevención de la enfermedad deben mejorar la
higiene personal y la sanidad para eliminar la posible transmisión fecal-oral a partir de la comida, el agua y de las
superficies del ambiente (68).

MICROSPORIDIA

Historia

El término “microsporidia” es un término no taxonómico utilizado para describir organismos en el orden Microsporidia de
la philum Microspora. Esta philum contiene mas de 100 géneros y 1.000 especies que son ubicuas en naturaleza e infectan
un amplio rango de hospederos vertebrados e invertebrados. Hasta recientemente estaba en falta la prevención sobre el
significado de estos organismos como patógenos humanos. Desde el primer caso documentado en 1985, cinco géneros han
sido implicados en enfermedad humana: Encephalitozoon, Enterocytozoon, Septata, Pleistophora y Vittaforma. Debido al
análisis de DNA, Septata intestinalis puede ser colocada en el género Encephalitozoon, y con base en los estudios
ultraestructurales Nosema comeae ha sido reclasificada como Vittaforma comeae (30, 79). Una sexta, agrupadora de
todas, llamada microsporidium, se utiliza para acomodar las microsporodias que todavía no han sido clasificadas (28,
137). Ha sido documentada a especificidad de los hospederos es considerada sólo moderadamente selectiva, ya que las
infecciones humanas con géneros no mamíferos . Igualmente, la especificidad de tejidos y órganos no aparece ser
restrictiva, con una excepción. A la fecha, Enterocytozoon bieneusi aparece ser como el único microsporidio humano con
algún grado de especificidad de tejidos, habiendo sido documentada únicamente en el tracto intestinal humano (28, 33,
109).

Ciclo vital

Las microsporidias son protozoarios intracelulares obligados que forman esporas altamente especializados,
ambientalmente resistentes, que varían en tamaño, forma, y método de división celular dentro de diferentes especies. Las
especies humanas son ovoides o piriformes y mas pequeñas que las aisladas de otras especies, variando en tamaño de 1 y
2 m de diámetro (68).
Los ciclos vitales microsporidiales, aunque variados, pueden ser divididos en tres fases generales: la etapa infecciosa,
merogonia y esporogonia. La etapa infecciosa empieza con la ingestión o posiblemente inhalación de las esporas por parte
de un posible hospedero. Siguiendo la ingestión es estimulada a liberar su filamento polar bajo la influencia de
condiciones ambientales tales como variaciones de pH o cambios en l concentración iónica. Una vez extrusado, el
filamento se convierte en un tubo polar, a través del cual el organismo puede infectar las células hospederas susceptibles
inyectándolas con material infeccioso de espora conocido como esporoplasma (28). Una vez inyectado, el esporoplasma
prosigue con la merogonia, desarrollándose hacia merontes, que son las etapas proliferativas del organismo. Los merontes
se multiplican por fisión binaria repetida o fisión múltiple, dando forma a formas plasmodiales multinucléicas. Sigue la
esporogonia, a medida que las membranas celulares del meronte se engrosan para formar esporontes, los cuales se dividen
para dar salida a esporoblastos. La pared gruesa del esporablasto, con una capa inferior de quitina, sirve para proteger la
etapa infecciosa, la cual se piensa que es ingerida o inhalada por los hospederos (28, 68). Sin pasar por una multiplicación
adicional los esporoblastos se desarrollan hacia esporas maduras, las cuales se acumulan en la célula infectada hasta que la
célula se rompe, liberando esporas infecciosas. La combinación de merogonia y esporogonia como un medio de
multiplicación le suministra a la microsporidia un gran potencial reproductivo y produce como resultado infestaciones
fuertes en el hospedero y la subsiguiente contaminación ambiental. Las esporas liberadas, reinfectan otras células vecinas
o entran en el ambiente por vía de los excrementos, la orina o las secreciones respiratorias (28, 167).

Incidencia

Los casos reportados de infección humana van en crecimiento. Aunque se han detectado varios reacciones cruzados entre
la microsporidia, los seguimientos serológicas sugieren que pueden ocurrir infecciones humanas latentes (85, 136, 167).
Aunque el papel de las microsporidias como patógenos humanos fue cuestionado en alguna oportunidad, el organismo
continúa siendo aislado del 18 al 70% de las muestras de excrementos y muestras de biopsia duodenales y yeyunales de
casos de diarrea crónica no explicable de otra forma en pacientes con SIDA (16, 63, 97, 137, 150, 162). E. bieneusi ha
sido reportada en infecciones mixtas con Cryptosporidium parvum en 28% de pacientes con SIDA presentándose con
cryptosporidiosis(28, 127, 128, 132, 190).

Síntomas

Debido a que la ruta de la infección humana no ha sido completamente caracterizada, el período de incubación todavía es
desconocido. Diarrea crónica, deshidratación y pérdida de peso mayor del 10% del peso del cuerpo son los síntomas más
comunes de la microsporidiasis. Mientras existen casos raros de infecciones agudas auto-limitantes en individuos
inmunocompetentes, la mayoría de las infecciones se encuentran en asociación con infección humana de virus de
inmunodeficiencia. Ha sido reportada diarrea prolongada hasta por 48 meses, y aunque no es siempre la única causa de
muerte, las tazas de mortalidad de pacientes infectados son mayores de 56% (28, 150).

Las infecciones parecen estar asociadas con deficiencia celular inmune como se establece en los conteos de linfocito CD4
de menos de o iguales a 100 células/mL (33, 147, 162). Otras infecciones documentadas incluyen keratitis, conjuntivitis,
hepatitis, peritonitis, miositis, infección del sistema nervioso central, enfermedad renal, sinusitis y enfermedad diseminada
(31, 33, 129, 147, 150, 162). En casos de infección intestinal, se pasan de 1 a 20 excrementos por día, los excrementos son
acuosos, no sanguinolentos y con leucocitos fecales negativos. Aparecen dolor abdominal, vómito y fiebre cuando se
encuentra presente la ocurrencia de infección biliar concomitante. La diarrea es agravada por la mayoría de los alimentos
y aparece que es mas grave en la mañana. La evidencia de laboratorio de D-xilosa y mala absorción de grasa es casi
universal. E. bieneusi también ha sido aislado en pacientes sin diarrea, pero en todos los casos en los que existió un
seguimiento, la diarrea sí se desarrolló cuando el conteo de linfocito CD4 cayó, y ha sido encontrada evidencia de
enteropatía en pacientes en los cuales fue buscada. Se piensa que este parásito produce infecciones suaves en poblaciones
humanas normales o se encuentra presente en niveles bajos y se activa cuando el individuo se vuelve
inmunocomprometido (24, 28, 127, 128, 132, 190). La patología de la infección microsprodial varía dependiendo de los
órganos que sean afectados (165).

Terapia

A la fecha, albendazole es el único tratamiento efectivo para varios grados de Encephalitozoon spp. No se ha logrado un
éxito obvio en el tratamiento con las infecciones de Enterocytozoon, aunque metronidazole, octreotide, prymethamina y
TMP-SMX han sido probadas con algún éxito (15, 109, 113, 132). El fomagillin tópico parece haber sido exitoso en el
tratamiento de keratoconjuntivitis microesporodial (155, 201)

Métodos actuales de detección

La microsporodiasis es difícil de diagnosticar. Los organismos pueden ser detectados en secciones de tejido con el uso de
hematoxilina-eosina, Gram, ácido peryódico de Schiff, plata metenamina de Gomori, War-thin-Starry, ácido rápido y
colorantes de Giemsa. Blanco Calcofluor, Uvitex -2B, luz polarizada, y el método mas comúnmente utilizado, tricromo
modificado con Cromotrope 2R, son utilizados para detección en muestras de excrementos (28, 32, 54, 57, 68, 127, 128,
132, 136, 190, 198). Las laminillas deben ser preparadas con una capa delgada de muestra, coloreadas, y examinadas bajo
al menos X1000 aumentos. Las esporas son ovales y se tiñen ligeramente rosadas con el colorante de tricromo
modificado; desafortunadamente lo mismo hacen los fermentos y otros materiales presentes (68). El examen de tres
muestras al día durante 3 días se hace necesario para establecer un diagnóstico (17). La cuantificación de las esporas en
muestras entéricas no parece tener correlación con los patrones de diarrea (46).

La trampa del diagnóstico se centra alrededor del tamaño de los organismos. Las muestras líquidas de excrementos deben
ser centrifugadas por 10 minutos completos a 500 X g para sedimentar estos organismos (68). Alternativamente, puede ser
utilizado para preparar las muestras un instrumento Cytospin. Históricamente, la identificación a nivel de gene ha
requerido electrones microscópicos para determinar el tamaño de la espora y el número característico de bobinas de
filamento polar (28, 50, 196).

Métodos de detección en desarrollo

Recientemente el Western-blot y al análisis de RNA han sido utilizados en combinación con otras técnicas para ayudar a
confirmar la identificación del organismo (28, 49, 50, 196, 203, 204). E. bieneusi es el microsporidio más difícil de
diagnosticar. A la fecha ha sido crecido sólo transitoriamente en cultivo de células y no se conocen modelos animales para
la enfermedad intestinal humana (136, 168).

En la actualidad, no se encuentran disponibles anticuerpos específicos para ser utilizados en su detección; sin embargo,
hay una reactividad cruzada entre los anticuerpos de Encephalitozoon y antígenos de E. bieneusi . A través de esta
reacción cruzada han sido utilizados mas bien exitosamente los anticuerpos policlonales para conocer las esporas de E.
bieneusi en las muestras de excrementos y en tejidos de biopsia intestinales (8, 28, 57, 194, 196, 205). Debido a que no se
encuentran disponibles métodos de cultivo in vitro para E. bieneusi, parece que el diagnóstico futuro para este organismo
puede estar limitado al uso de probetas diagnósticas rRNA y PCR (55, 62, 65, 187, 203, 204). Los anticuerpos
monoclonales han sido desarrollados para otras especies microsporodiales y muchos han probado su utilidad para su
diagnóstico (8, 18, 55, 172, 179, 188, 205).

Asociación con el agua

Las fuentes ambientales comunes de la microsporidia incluyen aguas de alberca y otras aguas superficiales. Bajo
condiciones ambientales rutinarias, las microsporidias son capaces de sobrevivir y mantener su capacidad de infectar por
días a semanas y pueden infectar hospederos no humanos a través de la ingestión o inoculación directa. A 4 grados C, los
organismos pueden sobrevivir en el agua por mas de 1 año. A la fecha, las especies conocidas como infectantes de
humanos no han sido o identificadas de las fuentes de agua (28, 33, 192). La ruta de infección para la microsporidia
también es desconocida. Se postula que E. bieneusi es un parásito humano natural que contrario a otras microsporidias no
tiene un origen zoonótico. Se ha postulado un papel potencial para la transmisión humano a humano, bien sea a través de
vía ambiental fecal-oral o la ruta urinaria-oral o directamente vía inoculación óptica, transmisión sexual, o transmisión
trans-placental (72, 131, 180). En la actualidad, la ruta para adquirir la infección respiratoria también es desconocida, pero
puede involucrar la inhalación, aspiración de contenidos gastrointestinales, diseminación hematógena, u otros medios (28)

CHEQUEO PROTOZOARIO Y MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA

Método de la Sociedad Americana de Chequeos y Materiales

Desde principios de la década de 1980, muchas organizaciones grandes y pequeñas de suministro de agua han establecido
bien sea laboratorios propios para el chequeo de la calidad del agua o han contratado con empresas de chequeo
comerciales para la detección de Giardia y Cryptosporidium spp, en el agua procesada. El procedimiento analítico de la
Sociedad Americana para Pruebas y Materiales (ASTM) (10) es considerado ser el método de elección en los Estados
Unidos para detectar estos parásitos a partir de las fuentes de agua (42). El método es de labor intensiva, consumidor de
tiempo, complejo y dependiente del grado de control de calidad del laboratorio (5, 42, 105). Las variaciones en la
recolección de muestras, la turbidez del agua (calidad del agua) y las condiciones climáticas locales y actuales pueden
influenciar los resultados. El método ASTM involucra el muestreo de por lo menos 380 litros de agua a través de un filtro
de 1.0 m de cartucho de polipropileno de porosidad nominal, extrayendo las partículas del filtro del cartucho al cortarlo
en partes y lavar las fibras, y concentrando las partículas extraídas por medio de centrifugación. Las partículas
concentradas son luego procesadas para concentrar selectivamente los quistes y los ovocitos por flotación en tubos de 50
mL sobre un gradiente de Percoll-sacarosa. Las partículas recuperadas son coloreadas con anticuerpos fluorescentes en
filtros de acetato de celulosa y montadas en laminillas. Estas laminillas son rastreadas con microscopio de
epifluorescencia UV para los patrones característicos de coloreado de quistes de Giardia y ovocitos de Cryptosporidium.
Esta presunta identificación IFA es confirmada por contraste diferencial de interferencia o por ópticas de contraste de fase
para identificar las características morfológicas internas del parásito.

Regla para la recolección de información

El monitoreo de protozoarios como parte de la Regla para la Recolección de Información, propuesta en el Registro
Federal sobre Requerimientos para los suministros públicos de agua potable (61), está programado para iniciar en Enero
de 1997 para los sistemas de agua superficial que sirven a mas de 100.000 personas. Este método difiere del método de
ASTM en el volumen de agua cruda requerida y el uso de modulación Hoffman o microscopía de contraste de
interferencia diferencial en lugar del microscopio de contraste de fase para la confirmación de las características
morfológicas para los quistes y los ovocitos.

Limitaciones del método de monitoreo

Las limitaciones de los métodos de ASTM y de la Regla de la Recolección de Información son las de que las tazas de
recuperación son bajas (5, 42, 105) y que algunos laboratorios comerciales carecen de proficiencia en el chequeo de los
parásitos, lo que sugiere que los ovocitos y los quistes pueden pasar inadvertidos. En 1993, Cleancy et al. (42) condujeron
un chequeo ciego de 16 laboratorios comerciales, probando su habilidad para hacer ensayos en Giardia y
Cryptosporidium spp, por medio del método ASTM. Los filtros cargados con quistes y ovoquistes fueron enviados a los
laboratorios. 36% de los laboratorios reportaron resultados falso-negativo para Giardia spp y 55% reportaron resultados
falso-negativo para Cryptosporidium spp. El reporte recomendaba que fuera desarrollado un mejoramiento de los métodos
para la recolección de estos parásitos. Recientemente, 54 especies de algas fueron chequeadas por fluorescencia por medio
del ASTM para Giardia y Cryptosporidium y 24 mostraron un grado de fluorescencia. La adición de cera de cabra a la
mezcla IFA bloqueó la fluorescencia de la mayoría de los organismos que no eran objetivo en este estudio (154); sin
embargo, no fue reportado si los organismos de alga autoflorescentes tuvieron fluorescencia en estas muestras.
Recientemente, Graczyk et al. evaluaron los equipos comerciales EIA e IFA para la detección de ovocitos de
Cryptosporidium spp mas bien de que C. parvum. Este estudio sugiere que los equipos comerciales de diagnóstico para C.
parvum deberán ser examinados críticamente para identificación de especies cruzadas antes de que sean recomendados
para su utilización en las muestras de prueba ambientales (74).

Nieminski et al. compraron el método ASTM a un método alternativo desarrollado por Hansen y Ongerth (76). El método
alternativo involucra el filtrado de volúmenes mas pequeños de muestras a través de un filtro de 2.0 m de membrana de
policarbonato, recuperando las partículas por enjuagado y retorcido y concentrándolas por medio de centrifugación. Los
quistes y ovoquistes son luego concentrados selectivamente de otras partículas por medio de flotación en gradiente
seguida por detección por medio de coloreado de anticuerpos inmunofluorescentes. Los hallazgos de este estudio
indicaron que la ventaja principal del método ASTM es su habilidad para confirmar presuntivamente los quistes y
ovoquistes identificados. El método alternativo fue atractivo debido al método de muestreo por filtro de membrana, los
volúmenes de muestras pequeños y la flexibilidad. La mayor limitación es la falta de una etapa de confirmación. Otro
método sugerido por Vesey et al. (181) para la detección de Cryptosporidium y Giardia spp en el agua es una
concentración por floculación seguida por citometría de flujo con selección de las células por activación de la
fluorescencia. Esta técnica suaviza muchas de las etapas consumidoras de tiempo y laboriosas del método ASTM. Sin
embargo, cuando se utiliza la técnica de flujo citométrico, se recomienda que los resultados sean confirmados por medio
del microscopio. El flujo citométrico también es una adición cara para cualquier laboratorio. Un mejoramiento de la
metodología ASTM actualmente en evaluación incorpora una preparación directa de laminilla y método de coloreado para
reemplazar el procedimiento de teñido de filtro de acetato de celulosa de ASTM (7). Otras tecnologías en desarrollo en el
Reino Unido incluyen el método de ensayo de electro-rotación, filtración por flujo vortex y separación inmunomagnética
y la separación de partícula inmunomagnetizable (IMS) PCR. Otro producto comercial que se encuentra bajo evaluación
es la electroquimioluminiscencia. Esta tecnología se basa en atraer los organismos objetivo a una superficie de electrodo y
marcarlos con moléculas de rutenio re-utilizables, las cuales emiten luz a niveles directamente correlacionados con el
número de organismos objetivo en la muestra (41). Los métodos para detección de quistes y ovoquistes de Giardia y
Cryptosporidium en muestras de agua con probetas de cDNA y aplicaciones de PCR también se encuentran en una etapa
de desarrollo (2, 88, 118).

Aún con métodos de chequeo de agua mejorados para la detección de parásitos, los reportes de prueba indican únicamente
el número de parásitos en una muestra específica de agua, pero la viabilidad de los organismos es desconocida. En la
actualidad esta siendo financiada la metodología para estimar la viabilidad de los parásitos encontrados en las muestras de
agua por parte de la Asociación Americana para Trabajos sobre el Agua y EPA, ya que en un estudio reciente en el cual
voluntarios saludables recibieron ovocitos de C. parvum, la dosis media infectiva se calculó estar en 132 (58). La
ingestión de tan poco como 10 quistes viables de Giardia se sabe también que causa infección (197).

Ley de Agua Potable Segura

Todos los sistemas públicos de agua de la actualidad caen bajo la regulación de la Ley de Agua Potable Segura de 1974.
El contenido microbial del agua para beber se encuentra regulado por la EPA a través de las normas de Coliforme Total y
de los Requisitos para el Tratamiento de Agua Superficial. Un nivel máximo de contaminación para coliformes totales
especifica el porcentaje de muestras que pueden contener cualesquiera coliformes durante un mes. La turbidez del agua
tratada debe cumplir con los estándares máximos y mensuales. Todos los sistemas públicos que utilicen aguas
superficiales o aguas subterráneas bajo la influencia directa de aguas superficiales deben proveer desinfección. Los
sistemas deben igualmente filtrar el agua a no ser que cumplan con condiciones específicas, incluyendo criterios sobre
calidad de la fuente de agua en relación a turbidez y coliformes totales o fecales en un programa de control de corrientes
de agua para disminuir la contaminación potencial con virus entéricos humanos y quistes de Giardia spp (130).

Conclusiones

En la actualidad, la metodología disponible para laboratorios comerciales y de pruebas en los sistemas de suministro de
agua puede que no evalúen con precisión y detecten la presencia de Cryptosporidium y Giardia spp en el suministro de
agua. Los brotes sí se presentan como resultado de los suministros de agua tratada. El laboratorio clínico puede ser el
primero en detectar un aumento en el número de muestras positivas para parásitos. El método de detección disponible para
los laboratorios clínicos puede que tenga que ser evaluado para cumplir con las necesidades de identificación de
infecciones emergentes en grupos de pacientes de alto riesgo y monitorear estas infecciones en la población general de
pacientes. El cuadro 5 muestra un resumen de los métodos clínicos de detección actuales para patógenos de origen
acuático.

El reconocimiento oportuno de las infecciones emergentes requiere de sistemas de prevención anticipados para detectar
las nuevas amenazas para la salud antes de que se conviertan en crisis de salud pública. La investigación de enfermedades
infecciosas seleccionadas en los Estados Unidos se basa en leyes estatales y regulaciones que requieren el reporte de estas
enfermedades a los departamentos de salud. En un reciente taller CDC programado para analizar la Cryptosporidiosis de
Origen Acuático, que incluyó representantes de 40 estados y de entidades de regulación y de salud pública y de servicios
de suministro de agua y grupos solicitantes preocupados, se recomendó que los casos de infección por Cryptosporidium
fuera reportable como una enfermedad infecciosa al Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades Notificables (5).
Esta medida fue apoyada y aprobada por el Consejo de Estado y por Epidemiólogos Territoriales. Aunque tal acción
podría no mejorar el diagnóstico o el reporte de la cryptosporidiasis por parte de los médicos, suministra autoridad legal
para la recolección de información necesaria. Es de interés el que este tipo de vigilancia es en mayor medida el reflejo de
la ocurrencia de cryptosporidiasis en poblaciones inmunocomprometidos, debido a que los proveedores de cuidados en
salud son mas inclinados a solicitar que tales pacientes que tienen diarrea sean chequeados en busca de cryptosporidia.
Otro enfoque sugerido fue monitorear los datos de laboratorio para la detección de Cryptosporidium spp. Este enfoque
aumentaría nuevamente la detección de Cryptosporidium en pacientes con SIDA y no suministraría información acerca
del parásito en la población en general, debido a que los médicos no solicitan rutinariamente pruebas de Cryptosporidium
spp en adición a los exámenes rutinarios de ova y parásitos (90).

Tal como lo afirman los directores de laboratorios clínicos evalúan los métodos para la detección del número creciente de
infecciones emergentes, también necesitan aumentar la frecuencia de su diálogo con la administración de salud, con los
funcionarios de salud pública, con los médicos y con su personal de laboratorio. Los temas sobre costo, eficiencia del
personal y necesidades en equipos deben ser evaluados para asegurar que el reto del diagnóstico de estas infecciones
emergentes será cumplido. No es sorprendente que los laboratorios clínicos se encuentren bien adelante de la industria del
agua en su habilidad para detectar la presencia de tales organismos. Debido a que la amenaza potencial de infección por la
vía de origen acuático apenas está siendo para la mayoría de estos organismos, es imperativo que la industria del agua
también preste su atención a las formas de detectar estos patógenos protozoarios emergentes y bien reconocidos,
particularmente en el agua completamente tratada y terminada.
 INFECCIONES PROTOZOARIAS

PRINCIPALES
INFECCION ETIOLOGIA TRANSMISION CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO
CLINICAS
Diarrea Trofozoitos o quistes en
Fecal – Oral
AMIBIASIS Entamoeba Histolytica Abceso Hepatico las heces
En el agua por alimento
Gastroenteritis Serologia
Fecal – Oral
Trofozoitos o quistes en
BALANTIDIASIS Balantidium Coli En el agua por alimento Diarrea Sanguinolenta
las heces
Zoonosis
Fiebre
Examen de liquido
MENIGOENCEFALITI Cefalea
Naegleria Fowleri En el agua por alimento cefaloraquideo
S AMEBOICA Vomito
Serologia
Rigidez de Cuello
Inadecuado lavado de
lentes de contactos.
KERATITIS Acanthamoeba Aguas de piscinas Erupción de piel u ojos Examen ocular general
clorinadas
inadecuadamente