TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO:

DEPRESIÓN

Los trastornos depresivos tienen en común:

 Disminución del estado de ánimo.
 Alteraciones neurovegetativas.
 Anhedonia.
 Alteraciones cognitivas
Clasificación: las clasificaciones clásicas describen diferentes variantes de la depresión
(ya no es que sean muy útiles en la clínica moderna):
 Primaria vs Secundaria: dependiendo de si existe o no una causa orgánica
identificable causante del cuadro depresivo. Siendo las primarias
 Endógena vs Reactiva: las depresiones endógenas (hoy llamadas melancólicas)
son aquellas en las que no es posible determinar un origen psicológico del cuadro
depresivo, o, que en cuyo caso haya existido se ha independizado de este, por
otro lado, las reactivas (neuróticas) son debidas a factores o a causas plenamente
identificables como el origen de la depresión. La clínica de ambas resulta
diferente:
o Endógena: predominio matinal, insomnio de mantenimiento, anhedonia
muy marcada, mayor carga genética, AP, AF, ritmo estacional, mayor
inhibición psicomotora, mayor riesgo de sintomatología psicótica y mayor
riesgo de suicidio.
o Reactiva: predominio vespertino, insomnio de conciliación, mayor
componente ansioso, rasgos de personalidad desadaptativos.
 Psicótica vs Neurótica: son clasificaciones parcialmente obsoletas, básicamente
dependen de la presencia o ausencia de sintomatología que representa la pérdida
de contacto con la realidad (delirios o alucinaciones) junto a un cuadro depresivo.
 Unipolar vs Bipolar: los pacientes con una depresión unipolar NUNCA presentan
episodios maniacos, a diferencia de los pacientes con trastorno Bipolar.

Manifestaciones Clínicas: podemos clasificar la sintomatología depresiva en cuatro

grandes grupos de síntomas:

 Emocionales: tristeza, anhedonia, apatía, irritabilidad, anestesia emocional,

pérdida de la ilusión, constreñimiento del afecto, llanto fácil, incapacidad para
llorar, ansiedad, disforia, disminución de la reactividad emocional.
 Psicomotores: retardo psicomotor, estupor depresivo, fatiga, abulia, Hipobulia,
renuencia a aceptar responsabilidades, dificultad para tomar decisiones, adinamia,
en algunos casos agitación psicomotora.
 Cognitivos: pensamiento rumiativo, ideas de muerte, ideas suicidas, ideas de
culpa, ideas de minusvalía, ideas de desesperanza, ideas sobrevaloradas, ideas
deliroides, alteraciones sensoperceptivas, alteraciones de la atención, de la
memoria.
  Neurovegetativos: alteraciones del sueño, disminución de la libido, disminución o
aumento del peso corporal (no buscado por el paciente), molestias somáticas
diversas (dolores, constipación, alteraciones de los órganos de los sentidos), en
algunos casos estos pueden configurar un cuadro denominado depresión
enmascarada.

Etiologías: groso modo, la patología psiquiátrica resulta de una serie de factores diversos
que confluyen para tener como resultado la clínica evidenciada en el paciente. Dichos
factores son de índole: biológico, psicológico y social.

 Biológicas: existen diversas teorías, desde las genéticas, las cuales nos
demuestran que las probabilidades de heredar un trastorno depresivo aumentan
con el grado de consanguinidad de los familiares del paciente. Por otro lado,
existen las teorías sobre las aminas biogenas, nos indica que existen deficiencias
a nivel de diversos neurotransmisores que van a ser responsables de la clínica
evidenciada. Los principales neurotransmisores involucrados en la depresión
serían:
o Noradrenalina.
o Serotonina.
o Dopamina.

Así mismo se relacionan en menor medida los siguientes neurotransmisores:

o GABA.
o Acetilcolina.
No se sabe si el problema son las cantidades de neurotransmisor, si son las
cantidades de receptor o su sensibilidad, o si es la velocidad de recaptación.

Por otro lado existen teorías neuroendocrinológicas que relacionan la depresión

con alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, teniendo en cuenta
que en muchos pacientes con trastornos depresivos existen elevaciones en los
nieves de cortisol. Otros relacionan con la depresión alteraciones en el eje
hipotálamo-hipófisis-tiroides teniendo en cuenta que 33% de los pacientes
deprimidos no tienen una función tiroidea normal.

Las teorías funcionales indican que existe algún grado de disfunción en la corteza
prefrontal, en la cingulada anterior y en el hipocampo. (Algunos lo asocian al
exceso de cortisol mencionado previamente).

 Psicológicas: existen teorías así como escuelas.

o Psicodinámica: la depresión sería consecuencia de la pérdida de un
objeto, el cual ha sido parcialmente introyectado como mecanismo de
defensa ante su ausencia, sin embargo, al poner en marcha este
mecanismo, el objeto termina convirtiéndose en una parte del yo, por tanto,
aquellas críticas y acusaciones que se dirigían originalmente hacia el
 objeto terminan redirigidas hacia el YO, o mejor, “la sombra del objeto cae
sobre el yo”
o Conductista: las conductas depresivas han sido aprendidas por tres
mecanismos:
 Condicionamiento.
 Reforzamiento.
 Modelamiento.
 Indefensión Aprendida.
o Cognitivista: desde el modelo de Beck el paciente posee una serie de
distorsiones cognitivas (esquemas errados para interpretar los
acontecimientos), este autor propone una triada que consiste en:
 Autopercepción negativa.
 Experimentación del Mundo como Hostil.
 Expectativa de sufrir de fracasar.
o Sociales: actúan de manera sinérgica entre los factores predisponentes a
nivel biológico y psicológico.
 Acontecimientos Vitales Estresantes.
 Adversidades Sociales.
 Malas Condiciones de Vida.
 Ambiente Familiar Disarmónico.
 Maltrato o Abuso.
o Rasgos de Personalidad: pueden actuar en el trastorno mental de dos
maneras: directa, en la cual directamente modifican la función cerebral, o
indirecta, influyendo en la manera de afrontar los factores sociales e
impidiendo poner en marcha mecanismos de adaptación. Los rasgos de
personalidad que más influyen son:

 Neuroticismo.
 Hipersensibilidad.
 Dependencia Emocional.
 Perfeccionismo.
 Elevada Eutoexigencia.
 Introversión.
 Inhibición Conductual.
 Baja Autoestima.
 Poca Tolerancia a la Frustración.

Tipos de Trastornos Depresivos: se pueden clasificar según el DSM o la CIE. Según el

DSM 5:

 Trastorno Depresivo Mayor: es el más común de los trastornos depresivos, y

uno de los trastornos mentales más prevalentes a nivel occidental. El DSM 5
establece una serie de criterios clínicos para realizar el diagnóstico:
 A. 5 de los siguientes síntomas por mínimo 2 semanas, uno debe ser Anhedonia o Estado de
Ánimo Deprimido:
1. Estado de Ánimo Deprimido (autopercibido o percibido por los demás).
2. Anhedonia.
3. Alteración del Apetito y el Peso.
4. Alteraciones del Sueño.
5. Agitación o Retraso Psicomotor.
6. Fatiga o Pérdida de Energía.
7. Ideas de Culpa o de Minusvalía.
8. Alteraciones en la Atención y la Memoria.
9. Ideas de Muerte, Ideas, Planes o Intentos Suicidas.
B. Malestar y Deterioro Laboral, Social o de Otras Áreas.
C. No se debe a Sustancias o a Patología No Psiquiátrica.
D. No se debe a Tx Psicótico.
E. Nunca ha Habido Manía o Hipomanía. (A no ser que sea inducida por fármacos).

El estado de ánimo deprimido puede ser referido por el paciente de diferentes

maneras, algunos podrían referir encontrarse bajos de ánimo, así como tristes,
desalentados, llenos de desesperación, abatidos, desanimados, en algunos casos
referir la incapacidad para sentir emociones, percibirse a sí mismos como sosos,
y negar abiertamente estar tristes, sin embargo, por medio del examen del estado
mental se puede determinar la tristeza. Puede existir un predominio de irritabilidad
y ansiedad (especialmente en niños y adolescentes donde predomina una
irritabilidad y un mal humor más que el abatimiento).

La anhedonia es la incapacidad para sentir placer, el paciente refiere que ya las

actividades que antes disfrutaba o lo llenaban no tienen ningún efecto sobre él, ya
no le importan sus actividades recreativas, y esto lleva a un aislamiento que puede
ser percibido por los miembros de su contexto social.

En muchos pacientes puede haber un predominio de lo que llamábamos

previamente como síntomas neurovegetativos o también denominados como
síntomas somáticos dentro de los que podemos destacar la existencia de
alteraciones en el peso corporal que no resultan voluntarias, es decir, el paciente
como consecuencia de alteraciones en el apetito gana o pierde peso, no se trata
por tanto de un resultado buscado sino más bien una consecuencia involuntaria.

Las alteraciones en el patrón de sueño pueden verse de dos maneras, por una
lado el insomnio (sea de conciliación, de mantenimiento o terminal) o por la
hipersomnia, en la cual el paciente va a referir encontrarse somnoliento todo el
tiempo.

Los cambios a nivel psicomotor se evidencian por la agitación psicomotora

(característica de las llamadas depresiones agitadas) en la cual hay un aumento
generalizado de la actividad psicomotora del individuo, que puede notarse tenso o
ansioso. Por otro lado el retardo psicomotor se evidencia una disminución de la
actividad motora, en general podríamos decir que toda la actividad mental tiende
hacia la baja, viéndose reflejado en el psicomotor.
 Dentro de la clínica de la depresión es común que el paciente manifieste no tener
energías para la realización de actividades sin que previamente no haya realizado
algún tipo de actividad, ante esta situación las actividades de la vida cotidiana
toman más tiempo en cuanto a su realización.

Las alteraciones a nivel del sensorio pueden llegar a configurar un cuadro similar a
uno demencial denominado pseudodemencia depresiva, que a diferencia de una
demencia verdadera se resuelve con el tratamiento de los síntomas depresivos.

Los pacientes que configuran un mayor riesgo de suicidio son aquellos que dejan
organizada su vida, aquellos que adquieren los medios para cometer el acto, y los
que tienen planeado el día y la hora para hacerlo. ¿Qué lleva a suicidarse?:

o El deseo de acabar con el sufrimiento.

o La incapacidad de disfrutar la vida.
o El no querer ser una carga para los demás.

Los síntomas deben estar presentes la mayor parte del día casi todos los días.

 Distimia (Trastorno Depresivo Persistente): es un tipo de depresión de menor

intensidad pero de mayor cronicidad, de diagnóstico tardío y que, en muchos
casos, puede evolucionar hacia un trastorno depresivo mayor. Los criterios del
DSM V para el trastorno distímico son:
A. Estado de ánimo deprimido por 2 años la mayor parte del tiempo (niños y adolescentes
1 año)
B. Presencia durante la depresión de dos o más de los siguientes:
1. Alteraciones del Apetito.
2. Alteraciones del Sueño.
3. Poca Energía o Fatiga.
4. Baja Autoestima.
5. Alteraciones en la Concentración y Dificultad para la Toma de Decisiones.
6. Ideas de Desesperanza.
C. Nunca ha estado más de 2 meses asintomático.
D. Criterios para TDM por dos años.
E. Nunca ha habido manía o hipomanía.
F. No se debe a Tx Psicótico.
G. No se debe a Sustancias o a Patología No Psiquiátrica.
H. Malestar y Deterioro Laboral, Social o de Otras Áreas.

La principal característica es la cronicidad, durante el trastorno distímico pueden

ocurrir episodios depresivos mayores, también estos pueden preceder su
aparición. Cuando un paciente lleva dos años de Trastorno Depresivo Mayor se le
debe añadir este Dx.

 Trastorno Disfórico Premenstrual: es un tipo de depresión muy relacionado con

los cambios hormonales del ciclo sexual femenino. Algunos días antes de la
menstruación la paciente manifiesta sintomatología afectiva.
 A. Mayoría de los ciclos menstruales, cinco síntomas presentes antes de la menstruación y
disminuir o desaparecer una semana después.
B. Uno o más de los siguientes:
1. Afecto Lábil.
2. Irritabilidad.
3. Estado de Ánimo Deprimido, Ideas de Desesperanza, Ideas de Autodesprecio.
4. Ansiedad.
C. Uno o más de los siguientes:
5. Anhedonia.
6. Disprosexia.
7. Letargo, fatiga fácil, falta de energía.
8. Alteraciones del sueño.
9. Sensación de agobio o falta de control.
10. Síntomas físicos: tumefacción mamaria, mialgias, altralgias, aumento de peso,
sensación de hinchazón.
D. Malestar y Deterioro Laboral, Social o de Otras Áreas.
E. No se debe a una exacerbación de un Tx Depresivo Mayor, Tx Distímico o Tx de
Personalidad.
F. Evaluación de dos Ciclos (se acepta provisionalmente con uno).
G. No se debe a Sustancias o a Patología No Psiquiátrica.

Tipos de Depresión Según el DSM 5:

 Ansiosa: hay presencia de síntomas ansiosos (al menos dos en un TDM o una
Distimia)
1. Tensión.
2. Inquietud.
3. Dictratibilidad Intrapsiquica.
4. Miedo a que suceda algo terrible.
5. Sensación de poder perder el control.
 Mixta: hay presencia de síntomas maniacos o hipomaniacos (al menos tres) en un
TDM:
1. Afecto Expansivo.
2. Grandiosidad.
3. Logorrea.
4. Fuga de Ideas/Taquipsiquia.
5. Hiperbulia.
6. Conductas de riesgo.
7. Disminución en la necesidad de sueño.
 Catatónica: presencia de características catatónicas la mayor parte del tiempo.
 Psicótica: cuando hay delirios o alucinaciones que pueden ser:
 Congruentes con el Afecto.
 No Congruentes con el Afecto.
 Atípica:
A. Reactividad emocional.
B. Dos o más de las siguientes:
1. Aumento de Peso y Apetito.
2. Hipersomnia.
3. Parálisis Plumbea.
4. Sensibilidad al Rechazo Interpersonal.
C. No es ni melancólico ni catatónico.
  Melancólica: deben estar presentes:
A. Uno de los siguientes durante el periodo más grave de la enfermedad:
1. Anhedonia frente a todas las actividades.
2. Falta de reactividad emocional.
B. Tres o más de los siguientes:
1. Estado de ánimo Vacío: desaliento profundo, mal humor, desesperación.
2. Depresión Matutina.
3. Insomnio Terminal.
4. Inquietud o Retardo Psicomotor.
5. Anorexia o Pérdida de peso.
6. Ideas de culpa excesivas.
 Periparto: ocurre durante el embarazo o en las cuatro semanas posteriores al
parto.
 Estacional:
A. Relación temporal regular entre un TDM y un momento del año.
B. Las remisiones o un ciclaje a mania o hipomanía también tienen relación temporal.
C. Al menos en los dos últimos años.
D. Sucede en la mayoría de los casos.

Diagnóstico Diferencial:

Siempre se debe hacer el diagnóstico diferencial con un trastorno orgánico de base, para
esto se requiere la valoración física y clínica del paciente, así como una adecuada
anamnesis. Son muchas las patologías que pueden manifestarse con síntomas
depresivos, y dichos síntomas en la mayoría de los casos se resuelven con la resolución
del cuadro orgánico, así mismo existen fármacos dentro de los cuales podemos encontrar
como efecto adverso la producción de sintomatología concordante con una depresión:
Tratamientos:

 Farmacológicos: Inicialmente ISRS como tratamiento de primera línea. Si no

mejora cambiar de fármaco, si tampoco mejora cambiar de grupo farmacológico
(ISRSN, ATC, ISRN). Si tampoco mejora considerar antidepresivos de última
generación, o combinar dos para potenciar efecto, reforzar con otros grupos
farmacológicos. Si se necesita tto rápido pasar a TEC.

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

Se trata de una serie de trastornos en los cuales el paciente presenta ciclos de elevación
del estado de ánimo seguido de periodos de eutimia y en algunos casos periodos de
depresión con características muy similares a las descritas en los trastornos depresivos,
por otro lado, es posible que se presenten episodios afectivos de características mixtas
entre depresión y manía o hipomanía.

Las mujeres presentan más episodios depresivos que los hombres, el TAB I es igual en
hombres y mujeres, el TAB II es mayor en mujeres que en hombres. La edad de inicio
promedio suele ser desde la tercera década de vida, aunque es posible que se presente
después.

Manifestaciones Clínicas: dependen del tipo de episodio afectivo que se presente, en el

caso de un episodio depresivo no existe mucha diferencia con los trastornos mencionados
previamente, mientras que un episodio maniaco puede manifestar síntomas en las
mismas esferas que la depresión:
  Emocionales: euforia, expansividad, irritabilidad, labilidad emocional, disforia,
hostilidad.
 Psicomotores: Hiperbulia, hiperquinesia, hipermimia, impulsividad, desinhibición,
toma de conductas irresponsables, riesgosas o dolorosas.
 Cognitivos: taquipsiquia, logorrea, fuga de ideas, autoestima elevada, ideas
delirantes congruentes con el estado de ánimo elevado, distractibilidad,
hipomnesias.
 Neurovegetativos: disminución del apetito, disminución en la necesidad de
sueño, aumento de la libido y del umbral de fatiga.

Un episodio hipomaniaco puede tener características clínicas muy similares, sin embargo
la intensidad de los síntomas es mucho menor, por lo que no alcanzan a generar un
deterioro en las actividades habituales del individuo, no requiere hospitalización ni
presenta síntomas psicóticos (que pueden estar presentes en el paciente maniaco puro).
Sin embargo la sintomatología es reconocida por parte del grupo social, que nota una
diferencia respecto al estado basal del paciente.

Una situación particular es la manía con características mixtas, en esta, el paciente

presenta sintomatología cuyas características son una combinación entre depresión y
manía.

La depresión bipolar es virtualmente indistinguible de la unipolar, sin embargo existen

características que pueden hacernos sospechar que se trate de un episodio depresivo de
un posible TAB. Inicio muy temprano, características psicóticas, mixtas o atípicas,
postparto, temperamento hipertímico, pérdida rápida del efecto de los antidepresivos que
antes eran efectivos, antecedentes familiares de TAB, duraciones cortas.

Etiologías:

 Biológicas: existe un gran componente genético asociado al TAB, entre familiares

de primer grado aumenta el riesgo de desarrollo de la enfermedad entre 8 a 10
veces, 50% de px con TAB tienen un familiar con la patología. Hijos de un px TAB
tienen 25% de probabilidades de heredar la patología, cuando son ambos padres
el riesgo aumenta entre 50 - 75%. La concordancia entre gemelos criados en
hogares diferentes llega al 67%, estos valores aplican para el TAB I
principalmente, sin embargo en el TAB II también existe un riesgo asociado a
genética.

Dentro de los factores a nivel de neurotransmisión se encuentran involucrados los

mismos neurotransmisores que en los trastornos depresivos, sin embargo en este
caso se trataría de una actividad aumentada de los mismos. Se cree que los
antidepresivos convencionales desencadenan un episodio maniaco por la
desinhibición de las neuronas dopaminergicas.

 Psicológicas: desde la Psicodinámica nos indican que al igual que en la

depresión la pérdida del objeto, sin embargo en este caso el conflicto entre dicho
 objeto y el yo se niega, y por tanto, toda la energía psíquica que se disponía sobre
este queda libre, por otro lado, la negación del mismo lleva a una celebración del
yo que ha triunfado.

Tipos de Trastorno Bipolar:

TAB I: en este tipo de trastorno existe la presencia de un episodio maniaco, el episodio

depresivo no es requisito diagnóstico, sin embargo la mayoría de pacientes hacen
depresión en algún momento de sus vidas, en algún momento pudo haber hecho una
hipomanía, no puede explicarse mejor por un trastorno psicótico. Criterios para el episodio
maniaco:

A. Estado de ánimo elevado, irritabilidad o expansividad junto con aumento de la energía al menos una
semana. (Si requiere hospitalización se ignora el tiempo).
B. Tres o más de los siguientes síntomas (cuatro si el afecto es irritable):
1. Grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de sueño.
3. Logorrea.
4. Fuga de ideas o taquipsiquia.
5. Distractibilidad.
6. Aumento de la actividad o agitación.
7. Conductas de riesgo.
C. Deterioro importante laboral o social, requiere hospitalización debido al riesgo para sí mismo o para
otros.
D. No se debe a sustancias o a otra patología médica.

TAB II: para este diagnóstico el paciente requiere la presencia de un episodio depresivo y
un episodio hipomaniaco. En su vida nunca ha presentado un episodio maniaco, no se
explica mejor por un trastorno psicótico, hay malestar por los ciclos. Criterios para el
episodio hipomaniaco:

A. Estado de ánimo elevado, irritabilidad o expansividad junto con aumento de la energía mínimo cuatro
días.
B. Tres o más de los siguientes síntomas (cuatro si el afecto es irritable):
1. Grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de sueño.
3. Logorrea.
4. Fuga de ideas o taquipsiquia.
5. Distractibilidad.
6. Aumento de la actividad o agitación.
7. Conductas de riesgo.
C. No es característico del paciente dicho comportamiento.
D. Los cambios son percibidos por los demás.
E. No causa deterioro laboral o social, no requiere hospitalización, no hay síntomas psicóticos.
F. No se debe a sustancias o a otra patología médica.

Ciclotimia: es un tipo de trastorno bipolar con síntomas de menor intensidad y mayor

cronicidad. Criterios:

A. Dos años de síntomas subclínicos de hipomanía y depresión.

B. La mayoría del tiempo sintomático, no ha estado más de dos meses asintomático.
 C. Nunca ha cumplido los requisitos de un episodio depresivo mayor, de una manía o de una
hipomanía.
D. No se explica mejor por un trastorno psicótico.
E. No se debe a sustancias o a otra patología médica.

Diagnóstico Diferencial: siempre descartar la posible organicidad del cuadro afectivo, de

manera similar a como sucede en los trastornos depresivos. Así mismo descartar la
presencia de un trastorno psicótico que explique mejor la causa del cuadro.